Una giornata di studio a Cagliari pone l’accento sulle sfaccettature del dismetabolismo glucidico
Il diabete nel terzo Millennio
Cagliari - Cecilia Ranza - Tratto da Corriere Medico, 8 Maggio 2008
Multiforme diabete. Dove l’autoimmunità del tipo 1, quello infanto-giovanile, emerge subdola, con sempre maggiore frequenza, anche ben oltre questa fascia d’età; in cui il tipo 2 non è soltanto in crescita tra i bambini, ma può mascherarsi inizialmente come tipo 1. Lo stesso tipo 2 che si conferma sempre più il segnale forte di una diabesità (diabete più obesità), in un quadro di sindrome metabolica. Epidemiologia e clinica sempre più sfaccettate, quindi, sono state ripercorse nel prologo alla giornata di studio “Il diabete mellito di tipo 1 - Oltre il futuro”.
Fortemente voluta da Marco Songini, responsabile della struttura complessa di diabetologia, ospedale Brotzu di Cagliari, la riunione ha preso le mosse dalla stranota anomalia sarda, che colloca la prevalenza e l’incidenza del diabete di tipo 1 nell’isola agli stessi livelli del Nordeuropa (Finlandia in testa): «La Sardegna è un laboratorio vivente di genetica e clinica, a fronte della realtà italiana del diabete di tipo 1, che sta invece nella fascia del basso rischio (tranne Liguria e Sicilia, in cui si sfiora il rischio moderato)» esordisce Songini.
L’autoimmune mascherato
Da questo osservatorio privilegiato Songini segnala la presenza di forme fruste di diabete autoimmune, a partire dai 30 anni, cioè ben oltre l’età tipica delle manifestazione del tipo 1 e, ancor più insolitamente, nell’anziano. «A insorgenza lenta, vengono erroneamente diagnosticate come diabete della maturità, anche perché spesso si manifestano in soggetti fenotipicamente classificabili nel classico diabete di tipo 2» spiega. «Ciò che li distingue e che va ricercato, invece, è la presenza di autoanticorpi anti-Gad (decarbossilasi dell’acido glutammico)». Queste forme fruste di diabete autoimmune sono note come Lada (Latent autoimmune diabetes in adults) o Nirad (Non insulin requiring autoimmune diabetes). «Attenzione: la prevalenza non cambia tra la Sardegna e il resto d’Italia e si colloca attorno al 4,5 per cento» precisa Songini. «Lo abbiamo verificato nello studio Nirad, condotto dalla Società italiana di diabetologia, che ha sottolineato come questi soggetti presentino, rispetto ai classici diabetici di tipo 2, un Bmi inferiore e un giro-vita più ridotto, un profilo lipidemico più favorevole, ma livelli di HbA1c maggiori e glicemia al basale superiore. Lo studio Nirad ha anche rilevato che un paziente su quattro presenta marcatori di autoimmunità tiroidea, ciò che accade invece soltanto in un paziente su dieci con diabete di tipo 2 classico».
Cellule dendritiche per bloccare l’autoimmunità RELATORI A CAGLIARI anche alcuni tra i ricercatori italiani più attivi all’estero sul fronte delle terapie in fieri contro il diabete di tipo 1. Tra loro Massimo Trucco, divisione di Immunogenetica al Children’s Hospital di Pittsburgh (Usa), che riferisce uno degli approcci più avanzati per superare il rigetto da allotrapianto di pancreas o isole del Langerhans: «Stiamo tentando di utilizzare cellule dendritiche (Dc) immature, ingegnerizzate a partire dai leucociti del paziente, per bloccare l’attacco autoimmune alle isole pancreatiche. Iniettate per via intradermica in un sito prossimale al pancreas, le Dc, note per la loro capacità di indurre un’iporisposta immune, migreranno verso la più vicina stazione linfonodale e da lì, acquisendo antigeni specifici per le beta-cellule da elementi in apoptosi, riuscirebbero a inviare un segnale di anergia alle cellule T, interrompendo lo stimolo infiammatorio contro le beta-cellule sane». Ottenere però le cellule dendritiche è un procedimento lungo e di scarsa resa: per questo Trucco spiega che si sta cercando di mettere a punto microsfere (vedi figura), che fungano da carrier di agenti immunomodulanti, quali gli oligonucleotidi antisenso, opportunamente modificati per riconoscere soltanto gli antigeni di superficie che interessano. Iniettate sottocute in un’area prossimale al pancreas del paziente, libererebbero gli oligonucleotidi in loco, in modo da rendere le Dc in grado di esplicare il loro effetto di spegnimento sullo stimolo autoimmune anti-betacellule. Nell’animale la dimostrazione di efficacia già c’è. |
Il tipo 2 dell’età più acerba
Raccomanda perciò Songini: «In un paziente oltre i 40 anni, diabetico di tipo 2, non obeso, ma che non risponde in modo soddisfacente ai farmaci, sarebbe opportuno valutare la presenza di autoanticorpi anti-Gad. Soltanto nelle fasi iniziali, in cui le insule sono ancora conservate, il Nirad non va trattato con insulina. Ma l’evoluzione, seppur lenta, approda inevitabilmente alla necessità di terapia insulinica». Speculare e altrettanto mascherata è la forma Mody (Maturity onset diabetes of the young): «Questo è invece il caso, ben più frequente di quanto si pensi, di diabete insorto nei più giovani, in genere prima dei 25 anni, e perciò ritenuto di primo acchito una forma di diabete di tipo 1» afferma Songini. «In effetti, si tratta di un gruppo di forme, ciscuna riconducibile a un’alterazione monogenetica. Attualmente, ne conosciamo sei, ma le più frequenti in assoluto (75-90 per cento) sono quelle identificate come Mody 2 e Mody 3. Il Mody 2 è associato a un difetto della glucochinasi: il soggetto non è obeso, ha una modesta iperglicemia a digiuno (110- 140 mg/dl) e tolleranza al glucosio normale, o solo di poco ridotta. In questi casi, dieta e stile di vita sono la terapia- cardine, in grado di tenere sotto controllo anche il rischio di complicanze. «Il Mody 3, invece, associato a un deficit dell’Hepatocyte nuclear factor -1a (Hnf-1a), conduce a progressiva riduzione della secrezione insulinica. I casi sono più gravi, perché possono esordire in chetoacidosi e necessitano di insulinoterapia, oltre a essere a maggior rischio di complicanze microvascolari».
Infine, l’obbligo di sbarrare la strada presto e bene alle alterazioni del metabolismo glucidico si impone, per salvaguardare non soltanto vasi e nervi in periferia, ma soprattutto a livello centrale. «L’insulina è un mediatore cerebrale. L’insulino-resistenza, già a fronte di glicemie di 105-110 mg/dl, si riverbera sul cervello ben prima che su gli altri organi-target. Qui induce un accumulo di beta-amiloide, nota proteina-chiave nello sviluppo dell’Alzheimer. Ecco perché chiamiamo questa forma diabete di tipo 3. Identificare precocemente e trattare in modo adeguato un soggetto anche con modesta iperglicemia significa proteggerne la cognitività».
Tratto da: Corriere Medico, 8 Maggio 2008
Ricerca a cura di Guido Seu
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 19 Maggio 2008 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/ras_2008/r2008_057.html
