È acceso il dibattito sulla nuova formulazione
Pro e contro dell’insulina inalabile
di Simonetta Pagliani - Tratto da Tempo Medico, n. 811, 11 Maggio 2006
In alcuni pazienti diabetici, allo sconforto di una malattia cronica e con potenziali complicanze si aggiunge l’avversione per le iniezioni, legata sia alla loro frequenza, sia al reperimento di siti diversi dove praticare l’iniezione, sia al dolore o all’imbarazzo di doverla fare fuori casa.
La formulazione inalatoria, alla cui creazione i laboratori farmaceutici stanno lavorando fin dal 1925 e che è finalmente approdata sul tavolo della FDA, sembrava essere l’ambita soluzione finché gli esperti del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), spulciando i trial presentati dalla casa produttrice Pfizer, hanno raffreddato gli entusiasmi. Incaricati dal Dipartimento della salute del governo inglese di valutare il trattamento del diabete di tipo 1 e 2 con insulina somministrata per via inalatoria, hanno prodotto un documento aperto alle opinioni di chi vuole intervenire sul sito dell’Istituto ( http://www.nice.org.uk) fino al 10 maggio.
Le conclusioni provvisorie sono che “I’insulina inalatoria non è raccomandata se non nel contesto di studi clinici disegnati per valutarne l’efficacia clinica e il bilancio costo beneficio in confronto con l’insulina iniettiva, in diabetici la cui glicemia non è controllata con la terapia corrente; tali studi devono avere tra gli obiettivi rilevanti la qualità della vita”.
Uno dei motivi di perplessità risiede nella qualità stessa dei trial (7 su diabetici di tipo 1 e 2 su diabetici di tipo 2), che, pur con un buon numero di pazienti arruolati, danno pochi dettagli sulle loro caratteristiche cliniche e impongono molti criteri di esclusione.
La strategia terapeutica più comune per i diabetici di tipo 1 (il 20 per cento circa del totale dei malati), si basa sul criterio “dose basale - dose bolo”, con una somministrazione di insulina pronta prima dei pasti e una di insulina long acting prima di coricarsi; in alternativa vengono usati anche mix predeterminati di insulina ad azione immediata e prolungata, più difficili, però, da titolare; in ogni caso, va spesso aggiustato il dosaggio dell’ormone per ottenere un controllo ottimale della glicemia. In circostanze gravi, di controllo instabile, si usa l’infusione continua tramite pompa. Anche i diabetici di tipo 2, con l’andare del tempo, passano dal controllo glicemico con la sola dieta ed esercizio fisico agli ipoglicemizzanti orali fino, a volte, all’integrazione della terapia con insulina long acting.
La vera pietra di paragone per la scelta dell’insulina spray, quindi, come è stato sostenuto anche in un editoriale su un recente numero di Lancet, è la soddisfazione dei pazienti per la migliorata qualità della vita e la loro preferenza accordata a questa via di somministrazione Agli esperti del NICE, però, anche questo dato appare fragile, soprattutto in virtù di una cattiva impostazione del confronto tra terapie. Inoltre, se va tenuta certamente in conto la fobia per gli aghi di molti pazienti o la percezione psicologica di aggravamento della malattia e d’insuccesso nel combatterla quando si è costretti a passare dalle sole compresse alle iniezioni, non va dimenticato che, nella maggioranza dei diabetici, la disponibilità di insulina inalatoria non rimpiazza completamente la necessità di iniezioni e che l’ago comunque resterà nell’orizzonte del paziente che deve aggiustare la dose di insulina sul test glicemico. Inoltre, tale aggiustamento è reso più difficile dall’erogatore spray che dalla siringa.
Fuori dal contesto dello studio clinico controllato, molti pazienti dimostrano una iniziale preferenza per la via inalatoria, ma alcuni si ricredono dopo aver valutato le dimensioni del dispositivo e il tempo necessario per la sua attivazione: il metodo di assunzione dell’insulina finisce per essere meno discreto e flessibile di quello abbandonato.
Pur essendo ancora incerta la sicurezza a lungo termine in termine di effetti sulla funzione polmonare e di aumento dei livelli di anticorpi anti insulina, il bilancio sulla formulazione inalatoria può però essere ancora positivo per gli irriducibili agofobi (e ne esistono) che preferiscono affrontare le complicanze di un diabete non controllato piuttosto che le quotidiane iniezioni sottocute.
A qualcuno piace spray
L’insulina in polvere, prodotta dalla tecnologia di DNA ricombinante, ha un’azione rapida e la somministrazione spray prima dei pasti deve essere comunque appoggiata da quella sottocutanea serale di tipo long acting. Il dispositivo usato permette di rilasciare l’ormone negli alveoli, dove viene assorbito nella circolazione.
I pazienti non devono soffrire di asma o di BPCO e devono aver smesso di fumare almeno sei mesi prima dell’inizio della terapia; l’effetto avverso più comune è la tosse, che tende via via a diminuire, ma non sono noti gli effetti a lungo termine sulla funzione polmonare.
Poiché la quota assorbita dell’insulina spray non supera il 30 per cento, la dose di ormone da inalare è superiore a quella da iniettare e questo dà conto della lievitazione dei costi.
Gli studi hanno mostrato un rischio di ipoglicemia appena lievemente inferiore rispetto a quello della via sottocutanea, ma un rischio lievemente superiore di singoli episodi di ipoglicemia grave.
È segnalata una maggiore produzione di anticorpi anti insulina, di significato clinico ancora incerto.
Cos’è il NICE
IL NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) si propone come una guida sulla salute pubblica (promozione della salute, prevenzione delle malattie), le tecnologie sanitarie (valutazione delle procedure d’intervento diagnostico o terapeutico e dei trattamenti già esistenti e nuovi) e la pratica clinica (linee guida, EBM, cura di specifiche condizioni morbose).
Ciascuna delle tre aree è sotto la responsabilità di un Centro dedicato: Centre for Public Health Excellence, Centre for Health Technology Evaluation, Centre for Clinical Practice.
Fonte: Lancet 2006; 29: 1372 - http://www.nice.org.uk
Tratto da Tempo Medico, n. 811, 11 Maggio 2006
Ricerca a cura di Guido SeuData ultimo aggiornamento: Venerdì, 12 Maggio 2006 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/ras_2006/r2006_038.html