Dati rassicuranti

La mortalità associata al diabete

Traduzione di Carmelo D'Alessio

I soggetti con diabete di tipo 1 neo-diagnosticato o i loro familiari immancabilmente pongono domande sulla morbilità e la mortalità associate a questa nuova malattia. Spesso gli adolescenti usano come scusa per le loro inadempienze terapeutiche il fatto che essi sono destinati a morire giovani e che, quindi, non faranno nulla per modificare questo corso.

Quali sono i fatti? E, tali fatti, sono già superati dai recenti progressi nella terapia del diabete? Feudtner ha definito il diabete di tipo 1 "una malattia in movimento", citando la sua "trasformazione" da sicura condizione letale nell'era preinsulinica a seria malattia cronica nello stato attuale, connotata da morbilità e mortalità a lungo termine.

La mortalità per diabete dovrebbe essere considerata per due cause: morti all'esordio della malattia, invariabilmente associate alla chetoacidosi diabetica (CAD) o al coma ipoglicemico, e quelle causate dalle complicanze croniche micro- e macrovascolari. L'articolo di  Nishimura pubblicato su Diabetes Care   riporta la mortalità a lungo termine in circa 1.000 pazienti diabetici di tipo 1 diagnosticati prima dei 18 anni nella Contea Allegheny in Pennsylvania (USA), tra il 1965 e il 1979. I ricercatori hanno riscontrato un significativo miglioramento della sopravvivenza nella gran parte dei soggetti recentemente diagnosticati, concludendo che ciò è verosimilmente determinato dal miglior controllo glicemico e pressorio, resi possibili dalla disponibilità del monitoraggio domiciliare della glicemia, del test dell'emoglobina glicata (HbA_1c), e dai più recenti farmaci antipertensivi. 

Nelle tavole di mortalità elaborate da Nishimura, la sopravvivenza cumulativa era del 98% a 10 anni e del 79.6% a 30 anni. Recentemente, Matsushima ed altri hanno pubblicato i dati relativi alla mortalità mondiale di soggetti diabetici di età inferiore ai 24 anni. Adattando tali dati sulla base della frequenza del diabete di tipo 1 in varie popolazioni, si è riscontrato una variazione di 10 anni nella mortalità, con più bassi livelli in Canada e in Europa Occidentale, e i più elevati in Giappone, Europa dell'Est e Russia. Vi è da notare la stretta relazione inversa tra incidenza di mortalità ed incidenza del diabete di tipo 1, come anche la relazione diretta tra la mortalità infantile e l'aspettativa di vita alla nascita. Questi dati suggeriscono che la mortalità iniziale del diabete è connessa sia agli standard sanitari generali, sia a quelli specifici della terapia diabetologica.

La prevenzione di tale mortalità dipende da una completa comprensione delle relative cause. Scibilia ed altri hanno segnalato 55 morti in una coorte di bambini del Children’s Hospital di Pittsburgh (USA), diagnosticati tra il 1950 e il 1980: la chetoacidosi diabetica ha causato 17 (85%) dei 20 decessi all'esordio della malattia e 18 (54%) dei restanti si sono verificati da 2 mesi a 11 anni dopo la diagnosi. Nessun decesso è stato attribuito all'ipoglicemia. Invece, Sartor e Dahlquist, hanno riportato 33 morti in 4.919 bambini svedesi con diabete di tipo 1: solo 7 decessi (21%) sono stati dovuti alla chetoacidosi, con 9 (27%) "morti a letto",  alcune presumibilmente causate dall'ipoglicemia. Più recentemente, Edge ed altri hanno riportato nel Regno Unito 116 morti di diabetici con età inferiore ai 20 anni, di cui 83 per diabete. Di queste, la chetoacidosi ha comportato 69 decessi (83%) e l'ipoglicemia 7 (8%), fornendo un tasso standardizzato di mortalità di 2.3 per i giovani diabetici.

La maggior parte dei decessi per chetoacidosi diabetica (CAD) sono dovuti a sviluppo di edema cerebrale. In uno studio multicentrico di 6.977 ospedalizzazioni per CAD negli Stati Uniti, Glaser ed altri, hanno documentato 61 (0.8%) episodi di edema cerebrale. Fra questi erano coinvolti 61 bambini, di cui 13 (21%) morti ed altri 13 hanno avuto gravi sequele neurologiche. Altri due bambini sono morti durante un episodio di DKA ma non per edema cerebrale. Quindi, il tasso di mortalità complessiva per CAD era 0.21%, simile al tasso di 0.25%, precedentemente riportato dalle istituzioni pediatriche statunitensi. 

Il contributo dell'ipoglicemia alla mortalità iniziale del diabete è assai meno ben documentata. Il lavoro di Edge propone che i decessi associati all'ipoglicemia sono circa 1/10 rispetto a quelli più comuni associati alla CAD. Tuttavia, con la diffusione della terapia intensiva allo scopo di prevenire la comparsa o la progressione delle complicanze croniche, l'ipoglicemia è diventata più frequente. Nella coorte di adolescenti del  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), non solo era più difficile raggiungere un buon controllo rispetto alla coorte di adulti, ma l'ipoglicemia severa si presentava più spesso. Inoltre, il fatto che l'ipoglicemia grave era anche più comune nei bambini piccoli, può spiegare in parte il più alto tasso di mortalità standardizzata nella fascia d'età 1-4 anni segnalato da Edge. Chiaramente, l'ipoglicemia è il maggior limite nel raggiungimento di un eccellente controllo; il più frequente monitoraggio glicemico, gli analoghi dell'insulina, i microinfusori e, sensori continui per il glucosio, possono tutti contribuire a ridurre il rischio di ipoglicemia severa nel corso dei prossimi anni.

Poiché molte delle morti precoci per diabete sono attribuibili alla CAD o all'ipoglicemia, la prevenzione di queste condizioni dovrebbe abbassare la mortalità. Ci sono solo tre cause di CAD: esordio del diabete, malattie intercorrenti e omissione della terapia insulinica. Tutte sono potenzialmente evitabili. Vanelli ed altri di Parma, sono stati in grado di prevenire la maggior parte degli episodi di CAD all'esordio del diabete usando un approccio educativo diretto sia al personale scolastico sia ai medici. L'esperienza dimostra che la CAD durante malattie intercorrenti può essere prevenuta con linee guida per i pazienti ed assistenza telefonica 24 ore su 24. Infine, ricorrenti CAD sono inevitabilmente il risultato dell'omissione d'insulina. Garantendo le iniezioni d'insulina in queste persone, prevalentemente adolescenti, l'incidenza di CAD diminuirà significativamente.

Nell'attuare ogni sforzo per ridurre questa mortalità iniziale, i pediatri diabetologi non devono perdere di vista la sostanziale minaccia per i pazienti nei 20 anni successivi. Il rischio di morte per CAD ed ipoglicemia persiste nell'età adulta. Infatti, negli adulti i tassi di mortalità associati a CAD sono del 3.5–4.5%. Inoltre, l'ipoglicemia inavvertita aumenta con la durata della malattia e la relativa mortalità probabilmente segue un andamento simile. Tuttavia, col tempo, la minaccia delle complicanze micro- e macrovascolari supera di gran lunga quella di CAD e di ipoglicemia. I fattori di rischio modificabili per queste complicanze (per es.scarso controllo metabolico, ipertensione, fumo, iperlipidemia, obesità e stili di vita sedentaria) dovrebbero essere identificati presto. La conoscenza della relazione tra controllo e complicanze croniche ottenuta grazie al DCCT ed altri studi, ci permette di fornire ai pazienti e alle loro famiglie le basi per un eccellente controllo metabolico sin dal primo giorno di diabete. Ciò deve essere fortificato dall'età e dalla maturità del ragazzo, dalla sua esperienza con l'ipoglicemia, e da molti altri fattori. Egualmente dobbiamo fornire a questi giovani consigli rispetto alla prevenzione del fumo, il supporto per stili di vita attivi e per evitare l'obesità, la sorveglianza sia per l'iperlipidemia che per l'ipertensione, e lo screening per le prime alterazioni microvascolari.

Molte domande rimangono senza risposta. Quando iniziano ad instaurarsi le complicanze croniche? Mentre informazioni datate suggeriscono che gli anni pre-puberali sarebbero relativamente immuni da rischio, dati più recenti non sono così incoraggianti. Gli ACE-inibitori possono fornire la stessa renoprotezione agli adolescenti con microalbuminuria come fanno negli adulti? I dati di almeno cinque studi sulla storia naturale della microalbuminuria in adolescenti con diabete di tipo 1,  indicano che circa la metà torna  "spontaneamente" alla normalità in 3–10 anni di follow-up. Gli sforzi per uno stretto controllo nei bambini e negli adolescenti produrranno i benefici auspicati fra 10-30 anni? Queste ed altre questioni terranno impegnata la comunità diabetologica per molto tempo. Ma ci sono i motivi per essere ottimisti; Nishimura ed altri mostrano un decrescente rischio di mortalità in quei diabetici diagnosticati 20–25 anni fa rispetto a quelli di 30–35. Si è potuto ragionevolmente ipotizzare che i bambini diagnosticati oggi con diabete di tipo 1 affrontano un futuro ancor più roseo.

 

Bibliografia

1. Feudtner C: A disease in motion: diabetes history and the new paradigm of transmuted disease. Perspect Biol Med 39:158–170, 1996

2. Nishimura R, LaPorte RE, Dorman JS, Tajima N, Becker D, Orchard TJ: Mortality trends in type 1 diabetes: the Allegheny County (Pennsylvania) Registry 1965–1999. Diabetes Care 24:823–827, 2001

3. Matsushima M, LaPorte RE, Maruyama M, Shimizu K, Nishimura R, Tajima N: Geographic variation in mortality among individuals with youth-onset diabetes mellitus across the world: the DERI Mortality Study group. Diabetologia 40:212–216, 1997

4. Scibilia J, Finegold D, Dorman J, Becker D, Drash A: Why do children with diabetes die? Acta Endocrinologica 279 (Suppl.):326–333, 1986

5. Sartor G, Dahlquist G: Short-term mortality in childhood onset insulin-dependent diabetes mellitus: a high frequency of unexpected deaths in bed. Diabet Med 12:607–611, 1995

6. Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB: Causes of death in children with insulin-dependent diabetes, 1990–96. Arch Dis Child 81:318–323, 1999

7. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, Kaufman F, Quayle K, Roback M, Malley R, Kuppermann N: Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 344:264–269, 2001

8. Levitsky LL, Ekwo E, Goselink CA, Solomon IL, Aceto T: Deaths from diabetes in hospitalized children (1970–1988). Ped Res 29 (Suppl.):A195, 1991

9. DCCT Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 125:177–188, 1994

10. Mortensen HB, Hougaard P, Hvidore Study Group on Childhood Diabetes: Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with insulin-dependent diabetes from 18 nations. Diabetes Care 20:714–720, 1997

11. Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F: Effectiveness of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children: an 8-year study in schools and private practices. Diabetes Care 22:7–9, 1999

12. Daneman D, Frank M: Defining quality of care in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatrica 87(Suppl. 425):11–19, 1998

13. Golden MP, Herrold AJ, Orr DP: An approach to the prevention of recurrent diabetic ketoacidosis in the pediatric population. J Pediatrics 107:195–200, 1985

14. Persisting: mortality in diabetic ketoacidosis. Diabet Med 10:282–284, 1993

15. Sochett E, Daneman D: Early diabetes-related complications in children and adolescents with type 1 diabetes: implications for screening and intervention. Endocrinol Metab Clin North Am 28:865–882, 1999

16. Kostraba JN, Dorman JS, Orchard TJ, Becker DJ, Ohki Y, Ellis D, Doft BH, Lobes LA, La Porte RE, Drash AL: Contribution of diabetes duration before puberty to development of microvascular complications in IDDM subjects. Diabetes Care 12:686–693, 1989

17. Schultz CJ, Konopelska-Bahu T, Dalton RN, Carroll TA, Stratton I, Gale EA, Neil A, Dunger DB: Microalbuminuria prevalence varies with age, sex, and puberty in children with type 1 diabetes followed from diagnosis in a longitudinal study: Oxford Regional Prospective Study group. Diabetes Care 22:495–502, 1999

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Tratto da: American Diabetes Association - Fonte: Diabetes Care 24:801-802, 2001
Traduzione e adattamento a cura di: Carmelo D'Alessio

Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 2 Luglio 2001 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/n2001_058.html

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