Terapia

Microinfusore ed iniezioni a confronto:
uno studio italiano su qualità di vita e grado di soddisfazione dei pazienti

A cura di Anna Manetti

Uno studio italiano ha confrontato la qualità di vita ed il grado di soddisfazione della terapia in adulti con diabete di tipo 1, curati o con infusione continua sottocutanea di insulina (CSII ) o con iniezioni multiple quotidiane.

Un certo numero di pazienti, di età fra i 18 e i 55 anni, che frequentava cliniche diabetologiche per le visite di routine, ha completato i seguenti questionari:

I casi reclutati in terapia con microinfusore (CSII) erano circa la metà di quelli di controllo in terapia multiniettiva.

Nell’insieme, sono stati coinvolti nello studio 1.341 pazienti in 62 reparti di diabetologia: 481 con microinfusore e 860 in terapia iniettiva. I primi avevano una durata del diabete più lunga e maggiori probabilità di complicanze renali e agli occhi. Erano simili per età, educazione scolastica, occupazione e valori di emoglobina glicata. Nel secondo gruppo, il 90% seguiva una terapia a base di glargine, mentre per il 10% era basata su insulina lenta (NPH).

Nelle molteplici analisi, tenendo conto delle caratteristiche cliniche e socio-economiche, i pazienti in CSII hanno attribuito un punteggio di gradimento più alto di quelli in terapia multiniettiva alle seguenti aree della Scala della Qualità di vita: restrizioni dietetiche, problemi quotidiani e timori di ipoglicemie.

La terapia con CSII era associata ad un punteggio decisamente più elevato anche nel questionario sul grado di soddisfazione della terapia diabetica a confronto con quella delle iniezioni multiple. I risultati non sono stati diversi quando si è messa a confronto la terapia CSII separatamente con regimi iniettivi a base di glargine o a base di NPH.

Da questo vasto studio, non randomizzato, sembra quindi che la qualità di vita di chi segue un trattamento con microinfusore presenti indubbi vantaggi (dovuti soprattutto a maggiore flessibilità nello stile di vita, a minore paura di ipoglicemie e a un grado di soddisfazione della terapia più elevato), rispetto a chi segue terapie con iniezioni multiple, sia a base di glargine, sia di NPH.

Abbiamo posto alcune domande alla dr.ssa Daniela Bruttomesso, coautrice dello studio e collaboratrice di Progetto Diabete, per chiarire meglio come interpretare i risultati di questo studio.

È ancora sotto studio l’uso di CSII in età pediatrica e adolescenziale?

La maggiore esperienza della terapia insulinica con microinfusore (CSII) è stata fatta con i diabetici di tipo 1 adulti, per i quali tale terapia è ormai riconosciuta come una valida alternativa alla terapia multi-iniettiva (MDI). Per quanto riguarda l’ambito pediatrico, la terapia con microinfusore inizialmente è stata poco usata a causa dei costi, delle dimensioni dei primi strumenti, delle difficoltà psicologiche legate al fatto di indossare uno strumento visibile a tutti e della non certezza circa l’efficacia dell’ottimizzazione del controllo glicemico. Dopo i risultati del DCCT e grazie anche ai miglioramenti tecnologici degli strumenti, si è assistito ad un maggiore interesse nei confronti di tale terapia anche in ambito pediatrico. Studi di tipo osservazionale coinvolgenti più di 760 bambini ed adolescenti hanno dimostrato una superiorità della CSII in termini di riduzione della HbA1c (da 0.2 a 0.7%) e delle ipoglicemie severe rispetto a terapia intensiva multi-iniettiva. Inoltre, recenti studi condotti a medio-lungo termine confermano che i benefici della CSII persistono nel tempo. Al contrario dei risultati ottenuti con gli studi osservazionali, la maggior parte degli studi randomizzati dimostrano che la CSII si associa ad una glicata simile o raramente inferiore rispetto a terapia multiiniettiva. Alcuni studi, ma non tutti hanno rilevato una riduzione della variabilità glicemica con microinfusore. Le discrepanze nei risultati degli studi osservazionali rispetto a quelli randomizzati dipende forse dal fatto che questi ultimi sono stati eseguiti su un piccolo numero di pazienti e che presentano alcuni fattori confondenti (per es. obiettivi glicemici volutamente mantenuti più altri della norma). In ambito pediatrico quindi sono necessari altri studi per confrontare l’efficacia sul controllo metabolico di CSII verso MDI con analoghi. La terapia con pompa pare invece essere più efficace della multiiniettiva nella riduzione del rischio di ipoglicemia in corso e successivamente all’attività fisica; essa inoltre migliora la qualità della vita e la soddisfazione per il trattamento. Un vantaggio clinico rilevante consiste nella possibilità di controllare se il paziente si somministra correttamente l’insulina controllando la memoria degli eventi del microinfusore. Gli effetti sul peso sono nulli nella maggior parte degli studi. I rischi di infezione possono essere minimizzati con adeguata preparazione e rotazione del sito di infusione, e con una corretta inserzione del catetere. Il rischio di chetoacidosi è un pericolo ancora presente perché viene infusa insulina ad azione rapida . L’evidenza indica che nei pazienti pediatrici la CSII dà un rischio di chetoacidosi simile o inferiore a quello associata a MDI. Il rischio può essere ridotto attraverso un attento monitoraggio della glicemia, dei chetoni ne sangue o nelle urine e un appropriato intervento in caso di malattie intercorrenti.

Vi è un’età massima per passare al microinfusore dopo i 55 anni e perché?

Di fatto non esiste un’età massima in cui iniziare terapia con microinfusore: se il paziente dimostra di avere le abilità tecniche di gestione dello strumento e della terapia insulinica può infatti iniziare tale terapia a qualsiasi età. Esistono infatti anche alcune evidenze relative all’uso della pompa nei diabetici di tipo 2. Dagli studi disponibili emerge che la pompa permette di ottenere simile o miglior controllo metabolico rispetto alla terapia multiiniettiva. Quindi, anche se i dati sono ancora troppo esigui per trarre delle conclusioni, non è escluso che la CSII possa diventare il metodo preferito di terapia insulinica intensiva nei pazienti di tipo 2 che desiderino ottimizzare il controllo glicemico.

Nonostante gli apparenti maggiori benefici, i pazienti che usano il microinfusore sono ancora una minoranza. Quali sono i principali motivi che impediscono a chiunque lo desideri di accedere a questo tipo di terapia?

Il microinfusore è attualmente considerato il gold standard della terapia del diabete mellito di tipo 1 perché migliora il controllo metabolico, riduce la frequenza delle ipoglicemie severe e migliora la qualità di vita del paziente. È tuttavia una terapia che richiede una attenta selezione del paziente, che, oltre ad essere motivato, disposto a fare almeno 4 controlli glicemici giornalieri e a recarsi periodicamente ai controllo, deve avere le adeguate abilità e conoscenze sulla gestione della terapia insulinica, della dieta e dello strumento, e deve poter contare su un team esperto nella gestione della CSII. La terapia con microinfusore, inoltre, ha costi molto maggiori rispetto alla terapia multiniettiva. Va quindi considerata come alternativa in quei pazienti che non riescano ad ottenere un buon controllo glicemico con la migliore terapia multiiniettiva oggi disponibile.

Credo che i pazienti destinati all’uso del microinfusore siano scelti anche in base alla loro adattabilità e capacità di imparare una tecnica diversa e più complessa per la terapia insulinica. Qual è in media il tempo di apprendimento e adattamento del paziente? E qual’è la percentuale di essi che dopo un periodo di prova rinuncia al microinfusore?

Il paziente candidato alla terapia con microinfusore deve essere in grado di gestire il suo diabete, conoscendo i concetti generali della glicoregolazione, l’azione dell’insulina, la conta dei carboidrati e il significato della somministrazione di insulina come infusione basale e come boli. Deve sapere come modificare la somministrazione di insulina e come comportarsi in caso di ipo- o iperglicemia. Se un paziente possiede già queste conoscenze, per iniziare la terapia con microinfusore deve solamente imparare la gestione tecnica dello strumento, che usualmente richiede qualche ora. Se invece il paziente non possiede queste conoscenze il processo educativo diventa più lungo (nel nostro centro i tempi per l’educazione variano tra i 3-6 mesi). Secondo la nostra esperienza solo il 2% dei pazienti, dopo un periodo di prova, scelgono di rinunciare alla terapia con microinfusore per intolleranza alla stessa.

Fonte: Diabetic Medicine, Vol.25 Pagg.213-220, Febbraio 2008 - A cura di Anna Manetti

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 20 Marzo 2008 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/2008/n2008_013.html