Cuore e diabete

I fattori di rischio cardiovascolare e la loro gestione in adulti con diabete di tipo 1

A cura di Angela Colosimo

Segue intervista al dr. Vincenzo Martinelli, Cardiologo

Il tasso di mortalità nei soggetti affetti da diabete di tipo 1 è oltre tre volte quello dei loro simili senza diabete. La ragione sottostante ciò nel modo sviluppato sta nella diffusione delle malattie cardiovascolari. Un rigoroso controllo dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, per il quale adesso esistono specifiche linee guida, riduce la morbilità e la mortalità .

L’obiettivo di questo studio era di determinare se queste linee guida stanno avendo successo. I dati sono stati raccolti su 1.282 adulti affetti da diabete di tipo 1 attraverso ospedali della città di Birmingham, in Gran Bretagna. Le linee guida erano quelle raccomandate dalle Joint British Societies: pressione sanguigna 130/80 mm/Hg, colesterolo totale 4 mmol/L, condizioni di non fumatori, emoglobina glicata 6.5% e indice di massa corporea (BMI) 25.

L’età media era di 46 anni e la durata del diabete di 21 anni. I dati sui fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono stati poco documentati, con un poco definito set di dati riguardanti il colesterolo totale, l’esperienza di fumo e l’emoglobina glicata, raccolti in modo completo solo nel 72% del campione. Gli obiettivi riguardanti il rischio di malattie cardiovascolari sono stati raggiunti in minima parte, con solo lo 0.7% dei pazienti che ha raggiunto tutti gli obiettivi minimi stabiliti dalle linee guida. Gli obiettivi sull’emoglobina glicata e il colesterolo totale sono stati quelli più difficilmente realizzati.

Questo è il più ampio studio svolto sui fattori di rischio per le malattie cardiovascolari in Gran Bretagna e l’unico a verificare lo standard di cura fornito rispetto alle recenti linee guida pubblicate dalle Joint Societies. I risultati mostrano che i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono poco documentati e gestiti in modo non ottimale negli adulti con diabete di tipo 1. Una gestione di gran lunga più aggressiva è essenziale per ridurre i tassi di mortalità per diabete di tipo 1.

Traduzione e adattamento a cura di Angela Colosimo
Fonte: Curr Med Res Opin. 2007 Oct 10

Intervista al dr. Vincenzo Martinelli, cardiologo

Caro Dr. Martinelli, ci spieghi la sua attività
Sono Cardiologo Ospedaliero (Tortona), dove mi occupo principalmente di impianto di Pace Maker e Defibrillatori. L’attività mia e di tutti i Colleghi è comunque condivisa anche tra Unità Coronarica, reparto ed Ambulatorio. Sino a quattro anni fa lavoravo nella Cardiologia dell’Ospedale di Alessandria, dove tra l’altro, mi sono occupato anche di Scintigrafie Miocardiche. I pazienti ischemici sono almeno la metà di quelli con cui un cardiologoi viene normalmente a contatto. Di questi un buon 25-30% sono diabetici, prevalentemente di tipo 2.

Qual è la correlazione più evidente tra diabete e malattie cardiovascolari? Esistono predisposizioni dettate dalla malattia? E dalla genetica?
Alcuni studi scientifici correlano la malattia cardiovascolare del diabetico con i livelli aumentati della glicemia. Relazioni dirette sono state valutate, ad esempio, con la retiniopatia diabetica o, meglio, con le alterazioni delle arterie della retina. Pare che ci sia però un effetto diretto sull’endotelio dei vasi da parte dell’insulina. L’endotelio (cioè la parete interna delle arterie, che è tappezzata da cellule disposte come piastrelle su tutto il loro lume) produce una sostanza, l’ossido Nitrico (NO), che è un potente vasodilatatore e protettore dello stesso endotelio. L’eccesso di insulina - come capita nel diabete sia di tipo 1 che di tipo 2 - riduce l’effetto dell’ NO, anzi, lo degrada più rapidamente, favorendo così la vasocostrizione dell’arteria ed il danno delle cellule endoteliali. Queste “cadono” dalla tappezzeria del vaso - come piastrelle che si staccano - facendo emergere la trama di tessuto connettivo sottostante che, assieme all’azione di alcune sostanze chimiche, attiva meccanismi che portano alla formazione di una placca aterosclerotica. In questa si accumulano grassi (soprattutto il Colesterolo), cellule infiammatorie, sangue, ecc., che la fanno aumentare di volume, riducendo in varia misura il calibro dell’arteria. Pertanto il diabete, per quanto detto sopra, predispone esso stesso alle malattie cardiovascolari, e viene considerato appunto uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare. Indubbiamente la sua azione di danno vascolare può essere aumentata da una predisposizione genetica del soggetto. Qui si apre un capitolo molto vasto ed ancora in parte sconosciuto, perchè la predisposizione può essere "invisibile”, cioè caratterizzata solo da una più facile formazione di placche aterosclerotiche, oppure decisamente più “evidente”, come nella cosidetta “Sindrome Metabolica”, che si manifesta anche con un aspetto fisico - obeso - del tutto tipico e che secondo le attuali vedute non solo è ereditabile, ma fortemente predisponente al diabete e/o alle malattie cardiovascolari. Il diabetico prima o poi incorre in una coronaropatia o in un ictus o in una nefropatia, se non in più di una di queste, ed ha una elevatissima probabilità di morirne.

Il rapporto fra malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2 è noto e molto studiato. Più controverso ed oscuro è invece quello col diabete di tipo 1. Perchè? È solo una questione dipendente dalla diversa età dei pazienti? È vero che le alterazioni cardiovascolari iniziano molto presto nel diabete di tipo 1?
La distinzione tra diabete tipo 1 e 2, a mio avviso, è semplificata da quanto accennato sopra: il danno sui vasi è probabilmente dovuto all’eccesso di insulina, che nel tipo 1 è dovuto ad una via di somministrazione innaturale (per cui una dose che normalizza la glicemia risulta essere eccessiva per l’endotelio, che viene quindi danneggiato) e nel tipo 2 al fatto che l’insulinoresistenza (cioè la difficoltà di utilizzare l’insulina per la regolazione della glicemia) rende necessario che il pancreas produca ad ogni pasto più insulina del necessario, con le stesse conseguenze per l’endotelio.
Naturalmente anche qui bisogna tenere conto degli altri fattori di rischio individuali: predisposizione genetica e familiare, fumo, colesterolo, ecc. (oggi sono stati individuati una decina di altri elementi, tanto per complicarci la vita).
Il diabetico nasce già diabetico, sia quello col tipo 1 che quello col tipo 2. Ma il tipo 1 se ne accorge prima e deve inziare sin da piccolo a farsi l’insulina. Visto il meccanismo perverso di cui sopra, inizia subito a martellare le sue arterie, anche se in giovane età i meccanismi di riparazione dei vasi pootrebbero essere effettivamente riparativi limitando i danni. Ma col tempo verrebbero sempre meno, portando ad un danno precoce ed esteso anche ai vasi più piccoli. Il diabetico di tipo 1 impara più presto a stare a dieta ed a fare dell’esercizio fisico, ma muore di morte improvvisa più spesso del tipo 2. Sembrerebbe un’incongruenza, ma ancora una volta questo potrebbe portare alla spiegazione dell’insulina in eccesso come causa dei suoi problemi cardiovascolari. Anche perchè il diabetico di tipo 1 è assolutamente normale in tutto il resto; gli manca “solo” la capacità di produrre l’insulina nel suo pancreas (e qui i trapianti delle insule Beta hanno forse più successo), ed i problemi glieli porta quella che gli viene somministrata come medicina!
Al contrario, il pancreas del tipo 2 è in grado di produrre tutta l’insulina che vuole, ma i suoi muscoli non sono in grado di utilizzarla perchè non la riconoscono e la utilizzano male (ecco la cosiddetta “insulinoresistenza”). È sempre l’eccesso di insulina a danneggiare le arterie, ma in questo caso è quella prodotta dallo stesso paziente. La terapia è logicamente basata sulla dieta: se mangi poco, hai bisogno di produrre meno insulina. Si aggiungono poi dei farmaci, alcuni in grado di “spremere” più insulina dal pancreas, altri, i più moderni, di utilizzare meglio l’insulina a livello muscolare,altri ancora riducono l’assorbimento di alcuni zuccheri.
Le ricordo che l’insulina non regola soltanto il metabolismo degli zuccheri, ma di tutte le sostanze alimentari, comprese le proteine ed i grassi.
Anche il tipo 2 è diabetico dalla nascita, ma fino a quando il suo pancreas sarà in grado di mantenere una glicemia normale, anche spremendosi al massimo, il paziente non si accorgerà di esserlo (a meno di fare alcuni semplici esami, come la glicemia e l’insulinemia a digiuno e due ore dopo pranzo). In questa fase potrebbero essere evidenti solo l’aspetto fisico ed alcuni tratti della “sindrome metabolica”, almeno in un terzo dei futuri diabetici. Quando però il suo pancreas incomincerà ad esaurirsi e non produrrà più la qunatità di insulina necessaria, la glicemia aumenterà e quella persona si accorgerà di essere diabetica.
I danni cardiovascolari hanno però iniziato a farsi strada molto prima e indubbiamente passando gli anni, con l’età, progrediranno sempre più rapidamente, sino a sfociare nelle malattie citate.

Oltre al controllo glicemico, pressorio, lipidico ed a un corretto stile di vita, esistono strategie terapeutiche in grado di ridurre il rischio, come aspirina e ACE-inibitori? E, da quale età è raccomandabile iniziare tale prevenzione?
Alcuni studi indicano l’uso di Aspirina come favorevole nel diabetico, e comunque meglio che nel non diabetico, per una prevenzione “primaria”, fatta cioè in un soggetto che non ha ancora avuto malattie di tipo cardiovascolare. Ma, come abbiamo detto, il diabete “è” una malattia cardiovascolare.
L’Aspirina (o meglio, l’acido Acetil salicilico) è gastrolesiva e in qualche soggetto ha determinato sanguinamenti gastrici importanti. Anche qui c’è probabilmente una predisposizione, ma oggi il Sistema Sanitario Nazionale riconosce la rimborsabilità di alcuni farmaci Gastroprotettori (in particolare il Lansoprazolo) se associati all’Aspirina. Non è però automatico questo fatto, perchè l’uso dell’Aspirina non mi sembra sia attualmente codificato per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (non essendo medico di famiglia, potrei sbagliarmi sull’interpertazione di alcune norme). In ultima analisi, chi fa uso dell’aspirina farebbe bene ad assumere anche un gastroprotettore (per quanto non esistano studi che ne confermino il reale beneficio), ma potrebbe doverseli pagare.
Stabilito che le linee guida danno all’Aspirina un ruolo rilevante nella prevenzione primaria della malattia cardiovascolare nel diabetico, nasce però un altro problema: l’Aspirina (che qui è utilizzato come “antiaggregante piastrinico”, cioè come anticoagulante in quella fase della coagulazione in cui sono coinvolte le Piastrine) nel diabetico funziona meno che nei soggetti non diabetici. Il motivo è nella struttura delle Piastrine del diabetico: sono più piccole più “appiccicose”, per cui l’Aspirina, che dovrebbe bloccare l’adesione tra una piastrina e l’altra, nel diabetico funziona al 60- 70%. Stiamo parlando di prevenzione primaria, dove comunque è risultata efficace. Nel caso invece della pervenzione “secondaria”, cioè dopo una malattia cardiovascolare (come ad esempio, dopo un ’infarto), è più utile una combinazione di due farmaci, vale a dire l’Asprina + il Clopidogrel (PLAVIX), che si danno una mano perchè bloccano le piastrine agendo su due siti diversi della stessa cellula.
Gli Ace-inibitori si sono rivelati molto utili soprattutto nella prevenzione di alcune complicanze relative alla permeabilità dell’endotelio, in particolare alle proteine. Le complicanze più evidenti sono a livello renale, dove questi farmaci si sono rivelati molto utili per pervenire la micro e la macroematuria, indici di danno del sistema di filtrazione.
Meglio di questi, e quindi più indicati nei diabetici, sono i SARTANI. Tanto gli Ace-inibitori come i sartani sono usati soprattutto come antiipertensivi e la loro poslogia deve aumenatre progressivamente senza abbassare troppo la pressione (tenedo conto però che la pressione ottimale è 120/80 e nel diabetico si deve cercare di avvicinarvisi il più possibile. Nel caso, gli Ace-inibitori ed i Sartani si possono associare tra loro).
A mio avviso, la prevenzione, fatta anche con questi farmaci, dovrebbe iniziare non appena sia stata fatta la diagnosi di diabete.

Intervista a cura di Angela Colosimo

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 8 Novembre 2007 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/2007/n2007_075.html