Diagnostica
Standardizzazione dell’emoglobina glicosilata: un rischioso progresso scientifico
A cura di Carmelo D’Alessio
La valutazione del glucosio nelle urine, quale indice della gravità del diabete, ha avuto due importanti problemi che, fino a poco tempo fa, sono stati comuni all’emoglobina glicosilata (HbA1c), il suo equivalente contemporaneo. In primo luogo, sia la glicosuria che l’HbA1c sono misure sostitutive della concentrazione media del glucosio plasmatico, che è responsabile delle complicanze micro- e macrovascolari a lungo termine. Secondariamente, entrambi includono nelle loro misurazioni sostanze non-specifiche (non glucosio). Molto recentemente, la comunità scientifica ha standardizzato l’emoglobina glicosilata per rimuovere questa non-specificità, ma la commutazione a questo metodo più esatto, potrebbe indurre confusione e peggiorare il controllo del diabete.
La glicosuria rimane il solo parametro attendibile, laddove i costi dell’autocontrollo glicemico non sono sostenibili, ma l’emoglobina glicosilata è diventata centrale a tutti i livelli nella terapia del diabete. Poiché nei grandi studi DCCT e UKPDS, l’HbA1c era la misura utilizzata per definire la relazione tra controllo glicemico e complicanze croniche, ora i medici la usano allo stesso scopo in ogni paziente diabetico. Nonostante alcuni rischi di interpretazione dei risultati, l’emoglobina glicosilata assieme all’autocontrollo glicemico ed alla valutazione dell’ipoglicemia (che presentano entrambi problemi di affidabilità), probabilmente è destinata a rimanere un caposaldo nel controllo del diabete ancora per alcune decadi.
Negli anni ‘80, le difficoltà con le analisi nello studio Kroc (lo studio di fattibilità del DCCT) hanno portato con successo alla standardizzazione dell’esame, basata sui metodi del laboratorio David Goldstein di Minneapolis (USA). L’analisi dello studio UKPDS è stata, quindi, allineata a questa. Con il successo dei due studi, le comunità clinica e biochimica hanno cercato di allineare le analisi di laboratorio a quella standard, in un grande e pregevole esempio di cooperazione scientifica internazionale.
Tale armonizzazione è servita alle necessità di diabetici e diabetologi per avvicinarsi alla perfezione ma, purtroppo, l’ultimo standard di riferimento usato, include un elemento fisso non-specifico che ammonta a circa il 2.0% (unità di HbA1c) dell’emoglobina totale e, quindi, a circa un terzo di HbA1c al limite superiore del range di riferimento (6.1%). Grazie ai notevoli sforzi dell’International Federation of Clinical Chemists, che ha sviluppato uno standard di riferimento basato su analisi spettrografica di un frammento di peptide glicato dell’emoglobina, il margine d’errore è ora ben noto. Con la collaborazione dei produttori di diagnostici, i risultati specifici potrebbero essere disponibili per tutti i diabetici, clinici e ricercatori.
Ma ciò è auspicabile? Quasi tutte le linee guida per il diabete hanno basato i loro interventi ed obiettivi sugli standard del DCCT e, le relazioni tra HbA1c e complicanze, di questo studio e dell’UKPDS sono largamente riconosciute. Uno studio svedese mostra che le variazioni nella standardizzazione dell’HbA1c, mostrando numeri più piccoli, provocano un generale peggioramento del controllo glicemico. Pertanto, l’adozione dello standard dell’International Federation of Clinical Chemists nella determinazione dell’HbA1c, non solo potrebbe vanificare i benefici di anni di educazione professionale sulla relazione quantitativa fra controllo glicemico generale e complicanze, ma anche aumentare il rischio di cecità ed eventi cardiovascolari attraverso il raggiungimento di più elevati livelli glicemici.
Esiste una via d’uscita? Non fruire del progresso introdotto dall’International Federation of Clinical Chemists, sarebbe irragionevole. Le alternative, recentemente esaminate ad un meeting organizzato dall’International Diabetes Federation, comprendono una relazione continua con lo standard del DCCT (usando il rapporto definito tra i due standard), un cambiamento globale coordinato verso il nuovo, uno standard più basso dell’International Federation of Clinical Chemists, espresso in unità assolute (come g/kg piuttosto che in percentuale) o in equivalenti della glicemia media. Quest’ultima soluzione è interessante, visto che i diabetici misurano già le proprie glicemie con l’automonitoraggio domiciliare. Tuttavia, anche questo approccio necessiterebbe di una grande iniziativa educativa di cui, al momento, non s’intravedono le reali possibilità di successo.
Intanto, un messaggio sembra chiaro. L’adeguamento frammentario allo standard di riferimento da parte dei diversi laboratori o persino paesi, è possibile che possa generare confusione ed ignoranza tra pazienti ed operatori sanitari, mettendo seriamente a rischio i risultati terapeutici nei pazienti diabetici. Di conseguenza, i diversi professionisti devono rimanere sensibili a questi rischi, richiedendo alla comunità diabetologica internazionale di continuare a muoversi verso la realizzazione di un programma coordinato, che usi il nuovo standard.
Fonte: BMJ. 2004;329:1196-1197
Traduzione ed adattamento a cura di Carmelo D’AlessioData ultimo aggiornamento: Mercoledì, 1 Dicembre 2004 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/2004/n2004_078.html