Prevenzione delle complicanze

Aspirina per la retinopatia diabetica

A cura di Carmelo D'Alessio

Le più precoci lesioni nella retinopatia diabetica sono le occlusioni dei capillari retinici, rilevabili con la fluorangiografia, un esame standard usato per questa patologia. La risposta al blocco dei capillari retinici è la dilatazione dei capillari vicini, con conseguente rottura della barriera emato-retinica. Successivamente vengono interessati i vasi più grandi ed il risultato è l’ischemia retinica, responsabile della secrezione di citochine vasoattive, che portano alla formazione delle lesioni proliferanti, una seria minaccia per la vista.

Da quando si è visto che l’occlusione capillare è una lesione chiave, si sono cercate cause e terapie ad hoc per lungo tempo. L’aggregazione piastrinica è aumentata nel diabete ed è stata proposta come causa della retinopatia. Una vecchia monografia di Pope ed altri descriveva la presenza di trombi piastrinici nei capillari retinici di pazienti diabetici. Inoltre, l’evidenza osservazionale dimostrava che i pazienti trattati con acido acetilsalicilico (aspirina) avevano meno retinopatia di quella stimata in una popolazione diabetica generale. Più recentemente, in un dettagliato studio post-mortem su nove occhi, Boeri ed altri hanno trovato grossi trombi più frequentemente nella retina dei pazienti diabetici rispetto alla retina del gruppo di controllo ed un numero raddoppiato di segmenti vascolari. Ciò ha proposto l’uso dell’aspirina come intervento nelle fasi iniziali della retinopatia. Questo lavoro era confortato dai risultati di Kern ed Engerman, che avevano già riscontrato in cani diabetici trattati con aspirina un ridotto numero di capillari acellulari e di emorragie retiniche dopo cinque anni di diabete.

Nell’ultima decade si sono registrati importanti progressi nella comprensione della retinopatia diabetica. Non si pensa più che le piastrine siano da sole responsabili dell’ostruzione dei capillari retinici ma piuttosto le modificazioni nelle cellule endoteliali e nei globuli bianchi, come mostrato da Schroder ed altri nel review del loro ampio lavoro. Il gruppo di Adamis ha sottolineato la componente infiammatoria alla base della retinopatia diabetica background e, in una serie di eccellenti esperimenti condotti nei ratti diabetici, ha dimostrato che alte dosi di aspirina (2 mg/kg/die) riducono l’adesione di leucociti nei capillari retinici, nelle arteriole e nelle venule. L’aspirina ha anche ridotto altri parametri (ICAM-1, eNOS, citochine vasoattive, fattore necrosi tumorale ) solitamente elevati nella retinopatia diabetica. Ciò sembra una plausibile ragione per utilizzarla nella retinopatia diabetica.

Sono stati condotti solo due larghi studi sull’aspirina nella retinopatia. Lo studio congiunto franco-britannico su aspirina e dipiridamolo, che ha esaminato in modo randomizzato 475 pazienti con retinopatia background (almeno cinque microaneurismi o aree di non perfusione nella zona maculare) per cinque anni. La dose di aspirina usata era di 330 mg, tre volte al giorno, somministrata da sola o in associazione con dipiridamolo (75 mg tre volte al giorno). Dopo cinque anni, si sono formati un minor numero di nuovi microaneurismi nei pazienti trattati con aspirina (la riduzione era di 1-2 nuovi microaneurismi per paziente/anno). I risultati sono stati statisticamente rilevanti ma scarsamente importanti sul piano clinico, e perciò si è concluso che vi è solo un modesto effetto benefico e nessuna controindicazione all’uso dell’aspirina nei pazienti diabetici con retinopatia. Invece, nell’altro studio sul trattamento precoce della retinopatia diabetica (ETDRS), l’aspirina alla dose giornaliera di 650 mg non avuto alcun effetto in 3711 pazienti trattati attivamente o con placebo. In questo studio, la retinopatia era più grave rispetto allo studio franco-britannico. Inoltre, nello studio ETDRS, l’aspirina non ha avuto nessun effetto sia sullo sviluppo di cataratta sia sui problemi durante la sua estrazione chirurgica.

Manca l’evidenza che l’aspirina aumenti il rischio di emorragia nei diabetici con retinopatia proliferante. I pazienti trattati con aspirina non hanno interrotto l’assunzione del farmaco durante l’intervento di cataratta e, un recente lavoro, indica che tale trattamento non deve essere sospeso anche durante intervento vitreo-retinico. (Williamson, comunicazione personale, 2003)

Dovremmo somministrare aspirina ai diabetici per il trattamento della retinopatia? In un recente e dettagliato review di tutti i maggiori studi pregressi (precedenti la pubblicazione del lavoro del gruppo di Adamis), Berghoff ed altri ricercatori hanno asserito che non vi sono reali indicazioni né controindicazioni all’uso dell’aspirina nella retinopatia diabetica. In considerazione delle recenti ricerche, la questione deve essere riconsiderata e, l’aspirina ad alte dosi, potrebbe diventare una possibile opzione terapeutica per la prevenzione della retinopatia diabetica.

Bibliografia
  1. Colwell JA, Halushka PV, Sarji K, Levine J, Sagel J, Nair RM. Altered platelet function in diabetes mellitus. Diabetes 1976; 25: 826-31.
  2. Pope CH. Retinal capillary microaneurysms. Diabetes 1960; 9: 9-13.
  3. Powell EDU, Field RA. Diabetic retinopathy and rheumatoid arthritis. Lancet 1964 ,2: 17-8.
  4. Boeri D, Maiello M, Lorenzi M. Increased prevalence of microthromboses in retinal capillaries of diabetic individuals. Diabetes 2001; 50: 1432-9.
  5. Kern TS, Engerman RL. Pharmacological inhibition of diabetic retinopathy: aminoguanidine and aspirin. Diabetes 2001; 50: 1636-42.
  6. Schroder S, Palinki W, Schmidt-Schonbein GW. Activated leucocytes and capillary non-perfusion and neovascularisation in diabetic retinopathy. Am J Pathol 1991; 139: 81-100.
  7. Joussen AM, Poulaki V, Mitsiades N, Kirchhof B, Koizumi K, Dohmen S, Adamis AP. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs prevent early diabetic retinopathy via TNF- suppression. The FASEB journal 2002; 16: 438-40.
  8. Boudoin C, Passa Ph, Sharp P, Kohner EM. The DAMAD Study Group. The effect of aspirin alone and aspirin plus dipyridamole in early diabetic retinopathy. A multicentre randomised controlled clinical trial. Diabetes 1989; 38: 491-8.
  9. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Group. Effect of aspirin on diabetic retinopathy. ETDRS report no 8. Ophthalmology 1991; 98:5(suppl): S757-65.
  10. Bergthoff K, Clar C, Richter B. Aspirin in diabetic retinopathy. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 779-3.

Fonte: British Medical Journal 2003;327:1060-1061
Traduzione ed adattamento a cura di Carmelo D'Alessio

Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 12 Novembre 2003 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/news/2003/n2003_070.html