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Sentenze
Servizio Sanitario Nazionale
Richiesta da parte di utente di rimborso per acquisto di vaccino per la cura di allergopatia
Diniego per non essere il farmaco incluso nel prontuario farmaceutico
Ricorso - Accoglimento.(Cassazione - Sezione Lavoro - Sent. n. 1665/2000 - Presidente S. Lanni - Relatore V. Castiglione)
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Confermando la decisione del 7 ottobre 1996 del Pretore della stessa città, il Tribunale di Lecce con la sentenza ora denunciata - negava il diritto di A. D.M., quale utente del servizio sanitario nazionale (in prosieguo: S.S.N.), ad ottenere dall'Azienda U.S.L. Le/1 il rimborso della spesa sostenuta per l'acquisto di vaccino antiallergico per la cura di allergopatia, in quanto non incluso nel prontuario farmaceutico.
Osservava, infatti, il giudice d'appello che la normativa in materia di assistenza farmaceutica ha previsto che i farmaci prescrivibili a carico del S.S.N. debbano essere inseriti in appositi elenchi, approvati dal Ministero della Sanità all'esito di una selezione sulla base dei criteri di efficacia terapeutica ed economicità, e che, nella complessa articolazione delle prestazioni farmaceutiche predisposte secondo il vigente sistema normativo, a fronte del fondamentale diritto alla salute garantito dall'art. 32 Cost.,la tutela assicurata dallo Stato non è senza limiti ma è variamente condizionata in relazione alle esigenze di pubblico interesse, di organizzazione e di spesa del S.S.N..Pertanto,l'acquisto del farmaco antiallergico, non inserito nel prontuario farmaceutico, non può essere posto a carico del S.S.N., poiché non si tratta di farmaco per il quale "sia imposta - in dipendenza della forma morbosa che ne risulti trattata - la generale esenzione oggettiva della compartecipazione alla spesa", posto che l'allergopatia da cui è affetta l'assicurata - pur esigendo terapia di lunga durata non costituisce condizione o sindrome morbosa connotata da gravità.
Avverso la sentenza di appello del 1° luglio 1997, A. D.M. propone ricorso per cassazione, articolato in due motivi.
Le intimate AUSL Le/1 e USL Le/1 non si sono costituite.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Con i due motivi, che, per la loro intima connessione, debbono essere esaminati congiuntamente, la ricorrente, denunciando violazione della legge regionale n. 17 del 1995 (primo motivo) e violazione della normativa in materia sotto diverso profilo (secondo motivo), sostiene che:
a) la legge 12 aprile 1995 n. 17 della Regione Puglia, nel riconoscere (art. 1) le allergopatie come malattie di particolare interesse, pone a carico delle U.S.L. l'erogazione diretta delle prestazioni diagnostiche, per tali dovendosi intendere proprio l'erogazione diretta dei vaccini antiallergici;
b) è irrilevante la circostanza che il vaccino non sia compreso nel Prontuario nazionale atteso che quest'ultimo non può escluderne l'erogazione, in quanto il vaccino desensibilizzante è l'unica terapia valida per la guarigione dell'allergopatia, da cui è affetta essa ricorrente;
c) il Tribunale ha, peraltro, trascurato di prendere in considerazione le risultanze della C.T.U., disposta in primo grado, che aveva "concluso per l'accoglimento della domanda di rimborso proposta dalla ricorrente".
Le censure sono fondate.
Come questa Corte ha ripetutamente affermato (ex plurimis: Cass n. 8661/96 ed altre), il diritto dei cittadini all'assistenza sanitaria (nelle sue varie articolazioni) trova il suo basilare fondamento nella norma dell'art. 32, comma 1, Cost., che ribadendo il principio della tutela della salute pubblica (già esistente nel diritto positivo), ha esplicitamente enunciato quello della tutela della salute quale "fondamentale diritto dell'individuo", come tale rientrante fra i diritti inviolabili della persona umana (art. 2 Cost.) ed oggetto, pertanto, di primaria e completa protezione (Cass. S.U. n. 12218/90).
Il diritto alla salute, nel solco di un indirizzo della Corte Costituzionale (che aveva formalizzato, già con la sentenza n. 184 del 1986, l'opinione con la quale è stata superata l'originaria lettura dell'art. 32 in chiave esclusivamente pubblicistica, riconoscendosi alla salute una posizione soggettiva autonoma, spiegantesi anche nei rapporti tra privati: Corte Cost n. 559 del 1987), viene a configurarsi, dunque, come un diritto primario fondamentale che impone piena ed esaustiva tutela (Corte Cost. n. 992 del 1988); la norma acquista così una diretta operatività, indipendentemente dall'intervento del legislatore ordinario.
Questa tutela piena ed esaustiva emerge sia sotto il profilo del valore dell'art. 32, che sotto quello dell'efficacia dello stesso: da un lato, "diritto primario ed assoluto" da ricomprendere come precisato - nella categoria generale dei diritti inviolabili, anche perché soltanto per il diritto alla salute la Costituzione, non a caso, usa l'espressione "diritto fondamentale"; dall'altro, diritto soggettivo perfetto, direttamente tutelabile di fronte al giudice ordinario.
È evidente, però, che, in considerazione dell'espansione della portata del diritto e, di conseguenza, delle implicazioni che tale dilatazione comporta, la norma di cui all'art. 32 Cost. deve sempre essere interpretata in aderenza al complessivo disegno costituzionale, in perfetta armonia con gli altri principi fondamentali. La stessa Corte Costituzionale, più volte, ha avvertito l'esigenza di marcare che la tutela del diritto alla salute può, ove necessario, incontrare limiti oggettivi e non soltanto nella stessa organizzazione dei servizi sanitari, bensì anche nell'esigenza della concomitante tutela di altri interessi, del pari costituzionalmente protetti (così, ad es., Corte Cost. n. 212 del 1983).
L'art. 32 Cost. configura indubbiamente un autentico diritto soggettivo inviolabile, che, tuttavia, trova nell'ordinamento una duplice differente valenza, sia per il suo carattere intrinseco, sia per la reale esigenza di applicarlo in conformità con altri fondamentali interessi, del pari costituzionalmente protetti.
Va, però, osservato al riguardo che la configurazione della salute individuale quale bene meritevole di immediata tutela (e, perciò, integrante un diritto soggettivo perfetto), stante la collocazione del suddetto art. 32 nel titolo II della parte I della Corte Costituzionale e data, altresì la sua stessa formulazione con l'attribuzione del dovere di tutela alla "Repubblica", al complesso, cioè, dell'ordinamento giuridico e della comunità organizzata, non significa che un tale dovere sia stato tradotto in un adempimento cui sia sempre tenuta, e sotto tutti i profili, la pubblica amministrazione attraverso gli organi del servizio sanitario (Cass. S.U. n.12218/90; Cass. n. 8661/96).
Il dettato costituzionale acquista sì operatività immediata e non limitata dall'organizzazione predisposta per l'attuazione del diritto alla salute, ma restano affidate al legislatore l'ampiezza e le modalità della tutela della salute attraverso anche la determinazione dell'entità dello sforzo finanziario, che la collettività deve sostenere a questo fine,limitando il citato art. 32 la erogazione delle cure gratuite a favore dei soli indigenti (così:Cass. n.3870/94; n.5593/94; n. 8661/96).
È lo stesso giudice delle leggi che, pur dichiarandosi in linea con la decisione n. 992 del 1988, ha ribadito che "considerato sotto il profilo del diritto a trattamenti sanitari, il diritto alla salute è soggetto alla determinazione degli strumenti, dei tempi e dei modi di attuazione della relativa tutela da parte del legislatore ordinario" (Corte Cost. n. 455 del 1990).
Per quanto attiene a controversie come quelle in esame, è sufficiente considerare che l'ordinamento ha affidato, conseguentemente, alla pubblica amministrazione, in base a un complesso di norme che nella legge 23 dicembre 1978 n. 833 (istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale) hanno trovato completa espressione, uno specifico compito di tutela concernente la salute fisica e psichica degli individui ed estrinsecantesi nell'ambito di una più ampia attività di ordine sociale afferenti ai diversi ambiti di vita e alle diverse situazioni nell'assistenza sanitaria (preventiva e terapeutica medico - generica, pediatrica, specialistica, infermieristica ed ospedaliera nonché farmaceutica)- a favore di tutti i cittadini indistintamente (Cass. S.U. n. 12218/90; n. 1003/93).
L'effettuazione delle relative prestazioni è stata, pertanto, affidata ad una rete completa di Unità Sanitarie Locali articolate, sull'intero territorio nazionale in presidi, uffici e servizi (artt. 10 e segg. l.n.833/78) che operano in attuazione di norme legislative emanate dallo Stato e dalle Regioni, nonché attraverso una complessa attività giuridica che investe distinte competenze e comporta, tra l'altro, l'emanazione di direttive e la stipulazione di convenzioni. Le Sezioni Unite di questa Corte, con la decisione n. 12218 del 1990, hanno specificato e chiarito che la legge n. 833 del 1978 e le sue successive modificazioni e integrazioni, nonché gli atti regolamentari, amministrativi e negoziali posti in essere in attuazione delle relative norme "sono le fonti che concretamente determinano le prestazioni di assistenza sanitaria che tutti i cittadini hanno il diritto soggettivo di ricevere.
Si tratta, quindi di una tutela non illimitata in relazione a tutte le possibili esigenze preventive e terapeutiche dell'individuo, ma circoscritta a quella che la normativa vigente (peraltro in larga misura) prevede, stabilendo quali prestazioni le strutture sanitarie pubbliche sono tenute a garantire". È evidente, dunque, che, nell'attività di tali strutture, vi siano necessariamente dei "limiti" definiti dalla giurisprudenza di legittimità "limiti esterni", oltre i quali, cioè, l'interesse individuale del cittadino cessa di essere direttamente garantito, il che va detto, in particolare, per le prestazioni farmaceutiche limitate alla somministrazione di medicinali prevista dal prontuario terapeutico. E tale è l'ipotesi che le stesse Sezioni Unite (seguite da questa Sezione Lavoro: Cass. n. 8661/96) hanno già esaminato (con la sentenza n. 1504 del 1985 in materia di richiesta di rimborso del prezzo dei medicinali esclusi dal prontuario). Esse, dopo avere considerato che, nell'ambito delle norme di azione, è configurabile - per il cittadino - soltanto un interesse legittimo (al corretto uso dei pubblici poteri), che non consente all'utente -: una pretesa incondizionata alle prestazioni del S.S.N., l'ottenimento delle quali è assoggettato all'esercizio di un potere discrezionale della P.A.(Cass. S.U. n. 347/82), hanno peraltro affermato: di fronte ad un'eventuale insopprimibile esigenza, rispetto alla quale le strutture organizzative del Servizio Nazionale Sanitario non offrono rimedi alternativi, il diritto fondamentale dell'individuo alla salute si impone nella sua integrità ed assolutezza senza limite e condizionamenti sorta" (v. anche: Cass. n. 1747/86).
Tale impostazione giuridica, che deve, in questa sede, essere ribadita, ha recentemente trovato ulteriori specificazioni. È stato infatti osservato che, se è vero che il diritto all'assistenza farmaceutica comprende la somministrazione gratuita di farmaci che - sebbene non inclusi nel prontuario terapeutico (contestualmente qualificato, talora, atto amministrativo di mero accertamento) - risultano, tuttavia indispensabili e insostituibili; è, altresì, vero che la limitazione dell'assistenza farmaceutica (che, in forza di disposizioni legislative - quali l'art. 10 D.L. n. 463 del 1983, convertito in legge n. 638/83 e successive modifiche e integrazioni -, è legittima, per cui i farmaci prescrivibili a carico del S.S.N. sono quelli indicati nel prontuario terapeutico in base al criterio dell'efficacia terapeutica e dell'economicità del prodotto) è stata ritenuta costituzionalmente legittima (Corte Cost. ord. N. 396/90). Sicché (Cass. n. 5593/94; 3370/94) risulta affidata alla discrezionalità del Ministro della Sanità - deputato all'approvazione del prontuario terapeutico - l'individuazione dei farmaci, prescrivibili a carico del Servizio Sanitario Nazionale in base ai suddetti due criteri: efficacia terapeutica ed economicità del prodotto.
Con la precisazione che il "criterio della economicità non può escludere la generale esenzione de1la compartecipazione alla spesa (restando vincolata, nel prontuario terapeutico, almeno parzialmente, la formazione dell'elenco di farmaci per i quali non è dovuta alcuna quota di partecipazione: art. 10, comma 2, D.L. n. 463 convertito in legge n. 638 del 1983, cit.), ove il farmaco risulti indispensabile ed insostituibile per il trattamento di gravi condizioni o sindromi che esigono terapie di lunga durata (o di altre forme morbose gravi, parimenti contemplate dall'art. 10, Comma 2). Pertanto, il farmaco stesso - ancorché non compreso nel prontuario terapeutico - va posto a carico del servizio sanitario nazionale, previa disapplicazione (art. 5 legge sull'abolizione del contenzioso amministrativo) del prontuario terapeutico, nella parte in cui non comprende farmaci indispensabili, in quanto contrasta con la norma vincolante di legge in senso contrario: art. 10, comma 2". (Cass. n. 3870/94; n. 5593/94; n. 8661 del 1996 ed altre).
Alla luce dei principi di diritto enunciati nella fattispecie, il giudice d'appello doveva, dunque, accertare se la spesa, per l'acquisto del farmaco (vaccino antiallergico) non compreso nel prontuario farmaceutico, poteva o meno essere posta a carico del servizio sanitario nazionale; e, se, nella specie, ricorreva alcuno dei vizi di legittimità nell'esercizio del potere discrezionale - inficiante l'esclusione di detto farmaco dal prontuario terapeutico - in base al criterio dell'efficacia terapeutica (ove il farmaco stesso risulti indispensabile ed insostituibile).
La sentenza impugnata, pur essendosi asseritamente uniformata, almeno in parte, ai suddetti principi di diritto, risulta, tuttavia, viziato nell'iter logico - giuridico ed argomentativo.
Nella fattispecie, infatti, la domanda dell'attuale ricorrente si basava sulla deduzione della sussistenza di una situazione di indispensabilità e insostituibilità del vaccino antiallergico, vaccino però, non inserito nel prontuario terapeutico nazionale e, quindi non erogabile dal S.S.N..
E, nonostante - come dedotto dalla ricorrente fosse stata disposta, in primo grado, una C.T.U., i cui accertamenti avevano evidenziato come la terapia iposensibilizzante de qua era indispensabile ed insostituibile per la cura della malattia (allergopatia) ed i farmaci inseriti nel prontuario terapeutico non avevano efficacia terapeutica, né il Pretore (prima), né il Tribunale (poi) avevano adottato le conseguenti statuizioni.
In particolare, la sentenza d'appello ha totalmente trascurato l'accertamento del perito d'ufficio, meritando le dedotte censure, atteso che essa non soltanto ha trascurato una circostanza obiettiva decisiva, ma non si è neppure posto il problema dell'eventuale disapplicazione, ai sensi dell'art. 5 legge sull'abolizione del contenzioso amministrativo, del prontuario terapeutico, in quanto atto amministrativo.
Il ricorso va, perciò, accolto e la decisione impugnata cassata con rinvio della causa, per un nuovo esame, ad altro giudice di appello, che si designa nel Tribunale di Brindisi, il quale si atterrà ai suddetti principi e provvederà anche in ordine alle spese di questo giudizio di cassazione.
PER QUESTI MOTIVI
La Corte accoglie il ricorso.
Cassa la sentenza impugnata e rinvia, anche per le spese, al Tribunale di Brindisi.
Data ultimo aggiornamento: Venerdì, 3 Agosto 2001 6:00.00
URL: http://www.progettodiabete.org/leggi/sentenze_004.html
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