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MINISTERO DELLA SALUTE

Intesa Stato Regioni Autonome del 23 Marzo 2005

Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007
linee operative per la pianificazione regionale

Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie

Indice

  1. Presentazione Linee operative per i progetti regionali
  2. Prevenzione del Rischio Cardiovascolare
  3. Prevenzione delle complicanze del diabete
  4. Screening oncologici
  5. Vaccinazioni

Allegato 1: Progetto CUORE

Allegato 2: Progetto Integrazione, Gestione e Assistenza del diabete (IGEA)/a>

Allegato 3: Guida alla presentazione dei progetti regionali per gli screening oncologici, ai sensi della L. 138/2004 e dell’intesa Stato Regioni e Province Autonome del 23 Marzo 2005

Presentazione Linee operative per i Progetti Regionali

Ai sensi dell’art. 4, lett e dell’Intesa, le Regioni e Province Autonome presenteranno, entro il 30 Giugno 2005, piani approvati con atto formale, relativi ai seguenti obiettivi: Rischio Cardiovascolare:

Piano Nazionale Vaccini

Per le restanti finalità del Piano Nazionale della Prevenzione (Prevenzione dell’Obesità, prevenzione cardiovascolare terziaria, prevenzione degli incidenti), le linee operative saranno inviate entro il 30 Settembre 2005 e la relativa pianificazione regionale sarà prodotta entro il 31 Dicembre 2005, per consentire uno sviluppo graduale del piano nazionale della prevenzione.

Regole Comuni

La pianificazione sarà suddivisa in progetti: un progetto per ogni finalità generale. Le Regioni e Province autonome predisporranno un progetto per ogni finalità generale e tutte le finalità generali per cui il CCM fornisce le linee operative devono essere coperte. Ciascun progetto dovrebbe avere una lunghezza variabile tra 5 e 10 pagine, scritto con carattere Times New Roman 12, interlinea 1,5. Il progetto sarà organizzato secondo il seguente schema:

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Prevenzione del rischio cardiovascolare

Nell’ambito della prevenzione del rischio cardiovascolare sono stati identificati due distinti obiettivi:
1) la diffusione della carta del rischio cardiovascolare;
2) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete;

La diffusione della carta del rischio cardiovascolare

L’Intesa del 23 Marzo 2005 ha individuato nella carta del rischio, uno strumento valido per la definizione del rischio cardiovascolare, in quanto consente di offrire alle persone la conoscenza delle probabilità di andare incontro, nei successivi dieci anni, a un accidente cardiovascolare in base alla presenza di fattori di rischio. La consapevolezza acquisita del possibile aumentato rischio fornisce al medico occasioni favorevoli per consigliare modifiche dei comportamenti a rischio.

L’Istituto Superiore di Sanità ha definito i fattori di rischio e il peso di ognuno di essi, costruendo la carta del rischio in base all’esame di una coorte italiana, evitando quindi di dover utilizzare parametri stimati in altri Paesi, che a volte non si adattano bene alla nostra popolazione. I fattori di rischio considerati dalla carta sono sei (età, fumo di tabacco, colesterolemia totale e livello di HDL colesterolo, i valori di pressione arteriosa sistolica e della glicemia) e considerano separatamente uomini e donne, soggetti diabetici e non diabetici .

Il Centro nazionale per la prevenzione e la sorveglianza delle malattie individuerà le linee operative per l’applicazione della carta, che potrà prevedere, in fase di avvio, anche l’individuazione di eventuali gruppi target specifici. Sarà necessario prevedere anche una formazione specifica e l’attivazione di un sistema di registrazione dei dati, per la valutazione di efficacia e per studi epidemiologici. In fase di elaborazione delle schede attuative saranno anche individuate le modalità per dare avvio al programma nelle singole realtà regionali.

[ O m i s s i s ]

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Linee operative per la pianificazione regionale

Prevenzione delle complicanze del Diabete (Disease Management del Diabete)

La prevenzione attiva delle complicanze del diabete

Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che, nei paesi ricchi, a causa dell’incremento dell’attesa di vita e della frequenza di persone sovrappeso ed obese o che adottano stili di vita sedentari, la prevalenza della malattia sia destinata ad aumentare nel prossimo futuro.

In Italia si stima che la prevalenza del diabete noto sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10% dal tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze a carico di numerosi organi ed apparati (i vasi sanguigni con complicanze micro e macrovascolari; i nervi periferici con lo sviluppo di neuropatia, ecc.) e l’impatto sulla qualità della vita dei pazienti e, in generale, sulla salute pubblica.

Esistono numerose linee guida, come quelle proposte congiuntamente dalle associazioni italiane dei diabetologi e dei medici di medicina generale nel 2004, che raccomandano gli esami cui i diabetici devono sottoporsi periodicamente. è ancora grande, tuttavia, la distanza tra la reale qualità dell’assistenza erogata e quanto raccomandato in sede scientifica. Per questo motivo il Ministero della Salute, d’intesa con le Regioni e Province autonome, ha indicato l’attuazione di programmi di gestione della malattia (disease management) come lo strumento fondamentale per la prevenzione delle complicanze del diabete.

Il CCM ha messo a punto il "Progetto IGEA", elaborato da un comitato scientifico formato da un nucleo di esperti in campo epidemiologico e diabetologico, che prevede, come prima fase, l’attivazione di una gestione integrata dei pazienti diabetici tra i Medici Generali e la rete dei Servizi specialistici di diabetologia e malattie del metabolismo presenti nella realtà italiana. Nel progetto sono individuati come strumenti indispensabili: l’adozione di "Linee Guida­diagnostico/terapeutiche/organizzative condivise e codificate; l’identificazione di indicatori di processo e di esito; un sistema di raccolta comune dei dati clinici da cui ricavare gli indicatori di processo, gli indicatori di risultato intermedio e, laddove possibile, finale.

Il progetto sarà organizzato attraverso la costituzione di unità operative identificate su base territoriale in modo da assicurare una buona rappresentatività del territorio nazionale. Le unità ope rative sono costituite dall’insieme di uno o più servizi di diabetologia, dai medici di medicina generale operanti sul territorio e, dove possibile, dal servizio distrettuale dell’ASL territorialmente competente. Il progetto includerà le unità operative identificate nell’ambito dei progetti regionali.

Linee operative per la pianificazione regionale sulla prevenzione delle complicanze del Diabete

Nella formulazione dei progetti regionali, il CCM raccomanda di seguire le indicazioni del progetto Integrazione Gestione e Assistenza del Diabete (allegato).

La proposta di progetto dovrà essere formulata secondo il seguente schema:

Introduzione:

Piano Operativo

Monitoraggio del progetto

Definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione

Tempi per la realizzazione

Attività CCM di supporto alla pianificazione e sviluppo degli interventi regionali

[ O m i s s i s ]

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Allegato 2

Progetto diabete - IGEA

Integrazione, Gestione e Assistenza

Introduzione

Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che nei paesi ricchi, a causa dell’incremento dell’attesa di vita, nonché dell’incremento della frequenza nella popolazione di soprappeso ed obesità e dello stile di vita sedentario, la prevalenza della malattia sia destinata ad aumentare nel prossimo futuro.

In Italia si stima che la prevalenza del diabete noto sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10% dal tipo 1. La percentuale aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età, e dopo i 65 anni circa il 12% della popolazione è diabetica.

La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze a carico di numerosi organi ed apparati (complicanze micro e macrovascolari, neuropatia, ecc.) e l’impatto sulla qualità della vita dei pazienti e, in generale, sulla salute pubblica è enorme:

Ogni anno, ci sono in Italia più di 70.000 ricoveri per diabete principalmente causati da complicanze quali ictus cerebrale ed infarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienza renale e amputazioni degli arti inferiori. E stato stimato che in Italia, nel 1998, il 6,7% dell’intera spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata, sia stata assorbita dalla popolazione diabetica. I costi diretti ed indiretti legati alla malattia nel 2004 assommerebbero a circa 5.500 milioni di euro. A questo si deve aggiungere la perdita di qualità della vita dei diabetici.

L’aumento progressivo del numero e di diabetici non è ineludibile. è stato dimostrato che l’esercizio fisico adeguato e una alimentazione a basso contenuto calorico possono prevenire, o quantomeno ritardare, l’insorgenza del diabete di tipo 2. Una volta che il diabete sia insorto, è stato dimostrato come le complicanze siano ampiamente prevenibili, o quantomeno sia possibile ridurne l’incidenza e soprattutto la gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e contemporaneamente dei parametri di rischio cardiovascolare associati.

Esistono numerose linee guida, come quelle proposte congiuntamente dalle associazioni italiane dei diabetologi e dei medici di medicina generale nel 2004, che raccomandano gli esami cui i diabetici devono sottoporsi periodicamente: la concentrazione dell’emoglobina glicosilata, la misura della pressione arteriosa e dei lipidi, l’esame del fondo oculare e dei piedi, la valutazione della presenza della nefropatia. Per i diabetici è poi raccomandata la vaccinazione antinfluenzale, l’assunzione di aspirina quando sussistano condizioni di rischio, l’attività fisica e la cessazione del fumo di sigarette.

L’assistenza ai diabetici in Italia

Si è da poco concluso uno studio (Studio QUADRI) condotto nelle 21 regioni e province autonome italiane su oltre 3200 persone, con esenzione ticket per diabete, di età compresa fra 18 e 64 anni che ha mostrato alcuni problemi dell’assistenza ai diabetici in Italia. Lo studio è stato condotto dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Regioni e con le società scientifiche dei diabetologi e dei medici di medicina generale (SID, AMD, SIMG).

Lo studio ha rilevato che la maggioranza (73%) dei pazienti intervistati ha almeno uno dei principali fattori di rischio (ipertensione, ipercolesterolemia e obesità) per le complicanze e il 42% ne ha almeno due. Il 54% riferisce di essere iperteso e il 44% di avere il colesterolo alto. Il 40% è sovrappeso e il 32% è obeso. Lo studio ha rilevato, inoltre, che tra i pazienti con ipertensione il 14% riferisce di non essere in terapia e il49% di quelli con ipercolesterolemia non è in trattamento. Inoltre, tra gli obesi, quasi tutti hanno ricevuto il consiglio di dimagrire ma poco più della metà sta facendo qualcosa per ridurre l’eccesso di peso. Più di uno su quattro (27%) dei diabetici fuma, valore sorprendentemente simile alla media di fumatori rilevato nella popolazione generale italiana di oggi, e quasi 1 su 3 dei pazienti intervistati è sedentario. Meno della metà dei diabetici intervistati ha fatto almeno una visita approfondita dal medico di medicina generale (MMG) o dal diabetologo nell’ultimo semestre. Soltanto il 58% ha effettuato un esame del fondo oculare e il 42% ha ricevuto la vaccinazione anti-influenzale nell’ultimo anno. Solo 2 persone intervistate su 3 hanno mai sentito parlare dell’emoglobina glicosilata, che è considerato il test più sensibile e specifico per il monitoraggio del controllo glicemico, e, fra questi, solo il66% lo ha eseguito negli ultimi 4 mesi come previsto da alcune linee guida.

Il Piano Nazionale di Prevenzione Attiva

Nonostante i miglioramenti nella sopravvivenza delle persone con diabete, è ancora grande la distanza tra la reale qualità dell’assistenza erogata e quanto raccomandato in sede scientifica. è possibile ridurre ulteriormente le complicanze del diabete in Italia, migliorando l’adesione dei diabetici ai controlli periodici ed alle altre misure raccomandate. Per questo motivo il Ministero della Salute, d’intesa con le Regioni e Province autonome, con l’accordo sancito in Conferenza Stato Regioni il 24 Luglio 2003, ha individuato 5 linee prioritarie per l’attuazione del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. La quinta linea: Comunicazione Istituzionale, contiene il piano di prevenzione attiva, che prevede la prevenzione delle complicanze del diabete, attraverso l’attuazione di programmi di gestione della malattia (disease management).

Il Piano di Prevenzione Attiva recita: L’adozione di programmi di disease management si è rivelata efficace nella prevenzione delle complicanze del diabete. Per disease management si intende una nuova strategia di gestione delle malattie croniche, ed in particolare del diabete, che prevede i seguenti elementi peculiari:

Per questo il piano di prevenzione attiva prevede l’identificazione dei pazienti diabetici attraverso l’iscrizione in appositi registri e l’integrazione in rete delle strutture territoriali della prevenzione, dell’assistenza primaria e dei centri diabetologici per implementare programmi di gestione integrata della malattia.

Presupposti ed obiettivi del progetto

Programmi di gestione integrata della malattia sono stati attuati, con modalità diverse, in contesti sanitari e culturali diversi da quello italiano.

Negli Stati Uniti le maggiori HMOs hanno posto in essere sistemi di gestione integrata per molte patologie croniche. In particolare, per quanto riguarda il diabete, uno dei lavori pubblicati più accurati è quello di Ibrahim e coll. (South Med J 2002) che ha analizzato i risultati clinici, sia in termini di indicatori di risultato intermedio (lipidi, HbAlc, PA, ipoglicemie), sia in termini di indicatori di qualità di salute, indagata con questionario internazionalmente validato (SF 36). I risultati indicano un miglioramento significativo di tutti i parametri indagati. Un più ampio lavoro è stato pubblicato nel 2002 su Diabetes Care dal gruppo di Sidorov e coll., relativo alla valutazione degli indicatori di processo e di outcomes in quasi 7000 soggetti diabetici, di cui la metà erano stati arruolati in un sistema di gestione della malattia: anche in questo caso i risultati appaiono decisamente positivi, con differenze statisticamente significative per tutti i parametri indagati, eccetto gli accessi al Pronto Soccorso, che sono stati pressoché identici nei due gruppi. E però molto importante sottolineare come nel gruppo arruolato nel sistema di gestione integrata della malattia ben il 65% abbia raggiunto i valori adeguati di HbAlc, a fronte del solo 21 % nel gruppo di controllo.

La Task Force ori Community Preventive Services (CDC, Atlanta) ha effettuato revisioni sistematiche di interventi del sistema sanitario volti a ottimizzare l’assistenza fornita ai pazienti diabetici ed ha classificato le prove di efficacia come forti, sufficienti o insufficienti sulla base di: numero di studi disponibili, validità del disegno sperimentale, qualità di esecuzione degli studi, coerenza dei risultati, entità degli effetti ottenuti. Sulla base delle indicazioni tratte dalle revisioni, la Task Force ha fortemente raccomandato interventi di gestione della malattia e di case management (gestione integrata del caso specifico) allo scopo di migliorare gli esiti tanto a livello del sistema che del paziente. In sintesi, questi interventi del sistema sanitario sono risultati efficaci nel migliorare lo stato di salute dei pazienti diabetici.

Si può, quindi, affermare, anche sulla scorta di alcune esperienze pilota italiane, che un sistema di gestione integrata, basato per sua natura sulla costante valutazione degli indicatori, possa ottenere risultati clinici migliori del sistema tradizionale basato sulle singole prestazioni da parte di operatori non integrati tra loro.

La prima condizione da attivare è quella di una gestione integrata dei pazienti diabetici tra gli MMG e la rete dei Servizi specialistici di diabetologia e malattie del metabolismo presenti nella realtà italiana. Tale gestione integrata prevede, come strumenti indispensabili: la formulazione di "Linee Guida" condivise e codificate per i vari stadi di patologia; l’identificazione di indicatori di processo e di esito; un sistema di raccolta comune dei dati clinici da cui ricavare gli indicatori di processo, indispensabili alla attuazione del circuito della qualità, e gli indicatori di risultato intermedio e, laddove possibile, finale. II passo successivo sarà caratterizzato dall’ingresso nel sistema integrato delle strutture specialistiche proprie della secondary care.

Nell’ambito del progetto si valuterà se la gestione del paziente diabetico, attuata secondo le indicazioni contenute nelle raccomandazioni nazionali ~-SID-SIMG, è attuabile, migliora la compliance al follow-up e ai trattamenti e riduce gli esiti sanitari a breve termine (glicemia, pressione arteriosa, lipemia, proteinuria e funzionalità renale, peso corporeo, lesioni ai piedi) e a lungo termine (incidenza delle complicanze micro e macrovascolari).

Obiettivo secondario sarà la valutazione delle difficoltà applicative (criticità) della gestione integrata del paziente diabetico e degli effetti di alcuni indicatori di struttura sulla gestione del paziente.

Organizzazione del progetto

Il progetto sarà organizzato attraverso la costituzione di unità operative identificate su base territoriale in modo da assicurare una buona rappresentatività del territorio nazionale ed una copertura delle varie aree tematiche che sarà necessario affrontare. Le unità operative sono costituite dall’insieme di uno o più servizi di diabetologia, dai medici di medicina generale operanti sul territorio e, dove possibile, dal servizio distrettuale dell’ASL territorialmente competente. Gli MMG e i centri diabetologici saranno individuati in base alla disponibilità e alla possibilità di attuare concretamente la gestione integrata dei pazienti diabetici coinvolti. Per tali motivi dovranno essere coinvolti preferenzialmente medici (MMG e Centri Diabetologici - CD) con una già maturata esperienza di collaborazione ed integrazione. Requisito indispensabile sarà l’uso di strumenti informatici da cui sia possibile estrarre, con un software che verrà appositamente predisposto, i dati necessari per le valutazioni previste dal progetto.

Le unità operative saranno identificate dalle Regioni, sulla base dei requisiti richiesti dal progetto, ed in accordo con il Comitato scientifico di progetto.

Il responsabile del piano di cura dei singoli casi potrà essere, in base alle caratteristiche cliniche del paziente, l’MMG, uno specialista diabetologo del CD oppure personale sanitario addestrato del servizio distrettuale. Lo scambio di informazioni potrà avvenire in rete, nei casi in cui esista già una cartella informatizzata condivisa, oppure attraverso una cartella personale (diario) del paziente in cui verranno riportati i dati clinici fondamentali per la gestione integrata. Il paziente porterà con sé il diario ad ogni visita programmata.

I pazienti saranno reclutati in modo opportunistico dagli MMG e dai centri diabetologici in base ai seguenti criteri di inclusione: persone con diabete di entrambi i sessi, di età compresa tra 20 e 75 anni, che diano il loro consenso alla partecipazione al progetto. Non saranno inclusi pazienti con patologie concomitanti gravi che possano precludere la partecipazione al progetto (es: neoplasie in stadio avanzato, altre gravi patologie endocrine, autoimmunità, trattamenti con steroidi o farmaci immunosoppressori, gravi turbe psichiche, non autosufficienza). Si prevede un follow-up di tre anni.

Tutti i dati relativi agli indicatori di processo e di esito verranno confrontati con le informazioni relative all’anno precedente l’inizio del progetto.

Sequenza operativa

Il progetto è coordinato da arn comitato operativo composto da esperti epidemiologi, medici di medicina generale e diabetologi. Tutte le attività saranno sottoposte ad una revisiorre da parte del Comitato scientifzco di progetto.

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Data ultimo aggiornamento: Marted&igave;, 14 Giugno 2005 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/leggi/r71.html



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