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Sanità e Igiene Pubblica

REGIONE VENETO

Definizione dei percorsi attuativi del Centro Regionale di Riferimento sui microinfusori per pazienti diabetici di cui alla DGR n. 2305 del 30.07.2004

L’Assessore alle Politiche Sanitarie Flavio TOSI riferisce quanto segue:
Con DGR n. 2305 del 30 luglio 2004 la Giunta Regionale ha deliberato di riconoscere l’attività del Centro per l’utilizzo e la somministrazione di microinfusori per la terapia insulinica in pazienti diabetici nell’ambito dei Centri Regionali di Riferimento la cui ricognizione e organizzazione è avvenuta con specifico atto deliberativo n. 4042 del 19.12.2003.
Con l’atto deliberativo ricognitivo citato (DGR n. 4042/2003) sono state ricondotte ad uniformità le dinamiche organizzative ed operative di tutti quei “…Centri che per la specifica materia trattata, perseguono direttamente attività di supporto informativo, professionale ed operativo alla programmazione regionale, oppure che operano su aree di intervento o di bisogni speciali svolgendo per l’area di competenza funzioni di capofila e di coordinamento a livello regionale nei confronti di tutte le unità operative incluse nell’ambito d’azione di tale Centro”.
Quanto all’inclusione del Centro qui descritto nella prima area di intervento ricognitivo del dicembre 2003, si è preferito procedere con atto a parte (DGR n. 2305/2004) in funzione della peculiarità del Centro stesso, che si colloca organizzativamente in posizione intermedia tra i “…Centri ad indirizzo prevalentemente epidemiologico, clinico o biomedico, orientati alla ricerca scientifica in ambito preventivo, diagnostico, terapeutico e riabilitativo…” (DGR n. 4042/2003).
E’ stata inoltre considerata la tipologia del centro che presenta elevata operatività, seppur di norma con accesso selezionato ed indiretto. Infatti gli assistiti ad esso affidati sono inviati o dai propri medici di fiducia dopo intese con i centri antidiabetici locali, ovvero, di norma, direttamente dai centri antidiabetici locali che ritengano che all’assistito possa essere di migliore beneficio l’utilizzo del microinfusore per la somministrazione della terapia insulinica.
Per tale peculiarità infatti sono da definirsi diversamente le modalità di attribuzione economica al Centro stesso che, erogando prestazioni rientranti tra quelle inserite nei LEA, cui si ricollegano tutte le attribuzioni economiche che saranno ristorate con le modalità della compensazione, non necessita di particolari ulteriori attribuzioni economiche in via ordinaria.
Fa eccezione il ristoro delle spese derivanti dal costo del microinfusore, finora erogato con una complessa procedura assimilabile al percorso erogativo dei presìdi, così come individuato nelle premesse alla deliberazione della Giunta regionale n. 1390 del 4 aprile 2000. In quel contesto infatti veniva ribadito che: “… Microinfusori e i relativi accessori: viene mantenuta la richiesta ad hoc del Servizio di Diabetologia di provenienza dell’assistito e l’erogazione tramite l’ASL, previa indicazione del Centro Regionale di riferimento identificato presso la Cattedra di malattie del ricambio e della Scuola di specializzazione in diabetologia dell’Università di Padova con l’eventuale collaborazione del Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica dell’Università di Verona per quanto riguarda l’età pediatrica”.
Da tali doverose premesse ne deriva che:

1. Esiste una architettura codificata di Centri regionali (ex DGR 4042/2003) la cui filosofia è garantire particolari servizi in una logica di aggregazione erogativa riconducibile ad un contesto di spesa certa;
2. presso i Centri hanno ragion d’essere quelle attività che, pur rientrando nei LEA, per alcuni elementi di innovazione e per il controllo delle criticità, richiedono meccanismi di erogazione e di controllo specifici e puntualmente delineati;
3. tra le innovazioni sull’attività dei Centri si caratterizza quella di attività ad erogazione aggregata, erogata cioè con “pacchetti di prestazioni predefinite” a costi certi e preventivamente individuati; tali prestazioni saranno fornite a soggetti presi in carico per periodi predeterminati e saranno congruenti con i pacchetti individuati, realizzando razionalità erogative ed economie di scala;
4. una di tali attività è legata all’assistenza diabetologica con l’erogazione di insulina mediante microinfusori, la cui sperimentazione dura ormai, per il Centro di Padova, dal 1984;
5. le caratteristiche del trattamento sono quelle di garantire l’ottimizzazione del controllo metabolico al fine di ritardare la comparsa o la progressione delle complicanze croniche della malattia dabetica;
6. si tratta di valutare quali siano le condizioni di miglior utilizzo del sistema, considerato che l’uso del microinfusore è fino ad ora stato ritenuto di elezione solo per particolari tipologie di pazienti, la cui selezione non può che avvenire a cura di strutture particolarmente specializzate, ad oggi individuate nel Centro di riferimento di Padova, riconosciuto con DGR n. 2305 del 30.07.2004, anche in considerazione della ventennale esperienza maturata;
7. il Centro di cui alla DGR n. 2305/2004 opera attraverso la selezione dei pazienti inviati dalle Aziende Ulss di residenza e provvede alla individuazione dei soggetti per i quali si prospetta l’efficacia della terapia insulinica con microinfusore. Presa in carico ed esito assistenziale dei soggetti diabetici, candidati a tale terapia, saranno individuate con apposite intese tra le parti (Centro di Riferimento e Struttura inviante);
8. intese specifiche analoghe al punto precedente saranno definite a parte per i pazienti in età pediatrica prevedendo specifici protocolli, stante la peculiarità dei soggetti trattati;
9. in relazione ai punti precedenti, il Centro provvederà a farsi carico del completo percorso assistenziale collegato all’applicazione del microinfusore, (selezione del paziente, educazione dello stesso, follow-up iniziale);
10. il centro di riferimento di cui trattasi si occupa del trattamento di cui necessita il paziente diabetico adulto, escludendo, almeno in fase di avvio, somministrazione di trattamento microinfusivo a pazienti in età pediatrica, cui sarà dedicato, verificatane congruità e necessità, uno specifico successivo atto deliberativo che evidenzi fabbisogni, esperienze pregresse, peculiarità.

Rimane peraltro necessaria la individuazione di specifico protocollo per il trasferimento di pazienti che abbiano avuto la somministrazione di microinfusore in età pediatrica e passino alla competenza del Centro per età. La struttura inviante correderà il paziente di tutta la documentazione utile a garantire un efficace trasferimento terapeutico. Da tutte le precedenti considerazioni discende la necessità di dare organiche ed unitarie previsioni organizzative che semplifichino gli adempimenti burocratici fatti carico ai soggetti diabetici deputati al trattamento terapeutico microinfusivo, attivando le procedure attuative ed i concomitanti adempimenti organizzativi e di dotazione strumentale e professionale, che si individuano come segue:

1. il cittadino che sia ritenuto idoneo alla somministrazione di insulina con microinfusore, o che ritenga di poterne trarre un notevole beneficio, e valutato tale anche dal Centro antidiabetico di competenza, quello cioè dell’Azienda di iscrizione, sarà inviato, munito di regolare richiesta, al Centro regionale per i microinfusori;
2. il Centro, fin dal primo accesso programmato, assicurerà l’effettuazione di tutte le procedure di selezione e valutazione della situazione, procedendo, in caso positivo, alla fornitura dello strumento ed a tutte le fasi di adattamento della terapia microinfusiva alle condizioni cliniche e di vita del destinatario;
3. il Centro programma altresì le necessarie sedute formative e di educazione igienico sanitaria ed alimentare, che consentano al cittadino ricevente il microinfusore di poter utilizzare al meglio lo strumento;
4. la procedura qui sommariamente descritta è formalizzata in idoneo protocollo con il quale il Centro ha individuato i percorsi attuativi e procedurali che la ventennale esperienza ha ormai codificato;
5. il protocollo terapeutico citato è stato redatto dal Centro di riferimento sui microinfusori ed è agli atti della Direzione Regionale competente.

Quanto alla somministrazione dello strumento microinfusivo, proprio per dare la maggior semplificazione alle procedure ed evitare al cittadino l’inutile girovagare tra strutture, oltre a consentire all’Amministrazione regionale di avere la massima chiarezza sui costi dell’operazione nel suo complesso, si ritiene necessario modificare le procedure di erogazione del microinfusore.
Infatti, essendo tale strumento parte integrante ed indispensabile del trattamento, appare necessario sia ricompreso all’interno del pacchetto di prestazioni fornite, quindi erogato direttamente dal Centro regionale e contabilizzato poi in sede di compensazione della mobilità, sia intra che extraregionale, unitamente ai costi di ristoro degli adempimenti previsti.
Relativamente agli aspetti di dotazione dei microinfusori da utilizzare per i pazienti che presentino le indicazioni all’uso, il Centro provvederà all’approvvigionamento concordandone le modalità con strutture di riferimento dell’Azienda Ospedaliera di Padova, cui è demandato anche l’aspetto organizzativo e contabile complessivo, anche in materia di compensazione per mobilità, intra ed extraregionale.
Ulteriore aspetto organizzativo è necessario prevedere per la definizione della dotazione organizzativa e professionale del Centro. L’individuazione del fabbisogno, infatti, non può essere dettata da casuali formulazioni bensì rapportata strettamente al carico di lavoro necessario per una attività ben definita, quindi direttamente rapportabile alla previsione del numero di pazienti presi in carico dal Centro per il trattamento complessivo (valutazione, applicazione del microinfusore, assistenza e formazione pre e post-impianto, riaffidamento al centro antidiabetico di iscrizione del cittadino).
Relativamente all’utilizzo del microinfusore appare necessario sottolineare che, anche in relazione al non irrilevante costo economico dello strumento e degli oneri indotti, non si tratta di un ricorso indiscriminato e routinario, ma dettato da precise indicazioni affidate alla valutazione e responsabilità del Centro regionale deputato all’applicazione.
Nella fase attuale può essere previsto un limite di 200 strumenti applicabili per anno, tetto che si ritiene soddisfacente per garantire adeguata risposta al problema.
Il protocollo di attività del Centro regionale ha individuato il fabbisogno di prestazioni a corredo dell’attività connessa con l’applicazione del microinfusore rapportandola ad un numero di ore, individuate come tempo medio per il trattamento complessivo finalizzato all’applicazione di un microinfusore, distinte per singola professionalità, come indicato nel protocollo attuativo redatto dal Centro regionale per microinfusori e agli atti della Direzione Regionale competente. Si avrà così costantemente chiarezza di costi, agevolando complessivamente tutti gli interessati al problema, e cioè:

1. l’Azienda Ulss di origine quanto ai costi dell’impegnativa da ristorare con la mobilità;
2. l’Azienda Ospedaliera di Padova che può operare la previsione dello specifico centro di costo;
3. il cittadino che fruisce del complesso di cure ed interventi necessari senza dover richiedere con impegnative successive integrazioni alle richieste originarie occasionalmente rivelatesi insufficienti;
4. il Centro di riferimento che, per la piena funzionalità ed a garanzia del servizio, può contare su dotazioni strumentali e professionali adeguate e rapportate al carico di lavoro come sopra individuato.

Ne consegue che, ai fini dell’individuazione dei costi della singola impegnativa essi sono così individuabili:

1. costo del microinfusore applicato;
2. costo del materiale accessorio utilizzato;
3. costo del pacchetto di prestazioni necessarie, complessivamente intese ed individuate nel protocollo di attività presentato dal Centro di riferimento;
4. ove ritenuto utile dal Centro di Riferimento, potrà essere effettuato un monitoraggio continuo del tasso glicemico.

La relativa contabilizzazione economica sarà evidenziata distintamente, se non compresa nel costo del microinfusore. Nel caso in cui il trattamento del cittadino affidato al Centro sia esitato senza l’applicazione del microinfusore, l’impegnativa di avvio sarà monetizzata con un contributo pari a 1/3 (un terzo) delle ore previste per il trattamento complessivo, e senza ovviamente l’addebito dello strumento.
Al termine del trattamento previsto nel protocollo applicativo redatto dal Centro Regionale, il Centro provvederà a redigere idonea relazione che il paziente trattato presenterà al Centro antidiabetico di competenza per la prosecuzione del protocollo in ambito locale, compresa l’attività di manutenzione dello strumento applicato.
Qualora il Centro antidiabetico di riferimento non intenda riassumere in carico il paziente trattato con microinfusore, ne darà comunicazione alla propria direzione aziendale che provvederà a disporre l’affidamento al Centro Regionale, con contestuale riconoscimento economico definito in ragione del costo complessivo, le cui singole componenti sono individuate nella scheda allegata al protocollo tecnico agli atti della Direzione Regionale competente.
Quanto agli importi di riferimento per la contabilizzazione delle prestazioni professionali erogate dal Centro regionale, si farà riferimento al costo orario contrattuale delle rispettive figure professionali utilizzate nell’ambito del Centro regionale erogatore dei trattamenti microinfusivi, attualmente così individuati: costo orario oneri riflessi totale Assistente amministrativo € 12,76 € 04,54 € 17,30 Inferm. Prof.le/Dietista € 14.35 € 05,11 € 19,45 Psicologo € 32,73 € 11,65 € 44,39 Dirigente medico € 36,99 € 13,17 € 50,15 Si assume fin d’ora che tali oneri saranno automaticamente adeguati al verificarsi delle relative modificazioni contrattuali, senza peraltro produrre effetti retroattivi di conguaglio.
Ne deriva che globalmente i costi professionali per ognuna delle fasi attuative dell’applicazione del microinfusore sono così risultati:

Fase	Costi Professionali
1	Valutazione iniziale € 185,54* (185.00)
2	Fase di preinclusione (eventualmente ripetibile) € 484,15* (485.00)
3	Fase di applicazione € 139,20* (140.00)
4	Controlli postapplicazione primi 3 mesi (eventualmente ripetibile) € 285,95* (285.00)
5	Follow up a lungo termine € 200,60* (200.00)
6	Controllo annuale € 195,265 (195.00)

Per comodità contabili si ritiene utile indicare come costo da addebitare quello arrotondato indicato tra parentesi.
* I costi si riferiscono alle prestazioni professionali rese dal Centro; ad essi va aggiunto il costo dello strumento applicato e del materiale accessorio relativo.

Come indicato nel protocollo di attività del Centro regionale, il Centro stesso provvederà a corsi di formazione periodica specifica ai centri antidiabetici delle Aziende Sanitarie del Veneto, per consentire la più ampia informazione sulle modalità di assistenza ai portatori di microinfusori oltre a garantire la massima collaborazione ai centri antidiabetici che ne manifestino la necessità.

Il relatore conclude la propria relazione e propone all’approvazione della Giunta Regionale il seguente provvedimento.

La Giunta regionale

Udito il relatore incaricato dell’istruzione dell’argomento in questione ai sensi dell’art. 33, 2° comma, dello Statuto, il quale dà atto che la Struttura competente ha attestato l’avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la legislazione regionale e statale;
Vista la Legge n. 115/87; Vista la DGR n. 1390/2000;
Vista la Legge Regionale n. 36/2003;
Vista la DGR n. 4042/2003 in materia di Centri Regionali di riferimento che gli affida la competenza negli aspetti organizzativi e autorizzativi sui Centri stessi;
Vista la DGR n. 2305 del 30.07.2004;
Vista la DGR n. 3456 del 05.11.2004 in materia di Area Vasta;
Visto il protocollo tecnico scientifico sulle modalità di presa in carico, da parte del Centro regionale per i microinfusori, dei cittadini affetti da diabete insulino-trattato;
Visto il protocollo organizzativo del Centro per i microinfusori in materia di organizzazione strutturale e dotazione organica;
Sentite le Direzioni regionali Piani e Programmi Socio Sanitari e Spese Sanitarie;

delibera

1. di autorizzare, con le specificazioni di cui in premessa al presente atto, l’avvio delle attività del Centro Regionale per i microinfusori su pazienti diabetici insulino-trattati secondo le modalità indicate nel protocollo tecnico di attività predisposto dal Centro stesso, agli atti della Direzione Regionale competente, contenente anche la definizione del costo del personale afferente per singolo pacchetto;
2. di prendere atto della proposta organizzativa relativa alla dotazione strumentale e alla dotazione organica professionale del Centro regionale sui microinfusori, redatta dal centro in termini di congruità con gli accessi dei pazienti prevedibili per l’anno 2005;
3. di disporre che i pazienti diabetici per i quali si prospetti l’utilità di applicazione del microinfusore per la somministrazione della terapia insulinica saranno inviati dalle rispettive strutture antidiabetiche, o dai propri medici di medicina generale muniti di regolare impegnativa prescrittiva e intesa come impegno all’assunzione dell’onere relativo al trattamento complessivo come in premessa individuato;
4. i pazienti di altre Regioni, dovranno premunirsi di specifica autorizzazione della Azienda sanitaria giurisdizionalmente competente, che assuma esplicitamente l’onere previsto per il trattamento;
5. di dare atto che l’attività professionale svolta dal Centro regionale per i microinfusori è attività tesa a garantire prestazioni ricomprese nei LEA, eccezion fatta per il microinfusori, strumenti per i quali, in applicazione alla normativa di indirizzo pluriennale qui richiamata, sarà provveduto allo specifico ristoro al Centro regionale da parte delle Aziende sanitarie intraregionali invianti; per i pazienti provenienti da altre Regioni sarà attivato il meccanismo di compensazione per mobilità;
6. di riservarsi la definizione particolareggiata delle modalità di addebito nell’ambito della mobilità regionale, con specifica nota attuativa di cui al successivo punto 7;
7. di rinviare ad idonea direttiva regionale, d’intesa con l’Azienda Ospedaliera di Padova ed il Centro di riferimento regionale per i microinfusori, i tempi di avvio del servizio secondo le modalità attuative della deliberazione n° 2305/04 e della presente deliberazione, oltre alle modalità tecniche di accesso dei pazienti inviati dalle Aziende Sanitarie;
8. di demandare alla struttura regionale competente la comunicazione alle aziende sanitarie del Veneto ed alle altre Regioni relativa alle pratiche modalità di accesso al Centro Regionale ed i tempi di inizio delle nuove modalità di erogazione delle prestazioni, in linea con la normativa qui definita;
9. di stabilire che la gestione amministrativo-contabile è fatta carico all’Azienda Ospedaliera di Padova nell’ambito della quota di finanziamento indistinto del F.S.R. di parte corrente assegnato con compensazione, a livello regionale, della mobilità sanitaria interaziendale, ovvero con fatturazione diretta nei confronti di Azienda U.L.S.S. extraregionale, acquisito preventivamente da parte di quest’ultima l’impegno formale all’assunzione dell’onere relativo.

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Data ultimo aggiornamento: Venerdì, 3 Febbraio 2006 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/leggi/r3_79.html