AVVERTENZA

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Regione Lombardia

Indirizzi funzionali ed organizzativi per la prevenzione e la cura del diabete mellito

Deliberazione della Giunta Regionale 21 febbraio 2000, n. VI/48301

(omissis)

DELIBERA

come indicato nelle premesse, che si intendono qui di seguito riportate:

1. Di approvare le Linee guida diagnostico-terapeutiche per la prevenzione e la cura del diabete mellito, secondo quanto definito dal documento, denominato Allegato 1, parte integrante e sostanziale del presente atto;

2. Di impegnare le Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate ad individuare il team diabetologico dedicato, formato dalle seguenti figure professionali: dirigente medico, infermiere professionale, dietista e, laddove presenti, psícologo e podologo;

3. Di impegnare le ASL a predisporre progetti di integrazione tra i medici di medicina generale, servizi sanitari del territorio e team diabetologici ospedalieri;

4. Di approvare il modello gestionale di Disease Management come definito dal dovumento, denominato Allegato 2, parte integrante e sostanziale del presente atto;

5. Di istituire un Gruppo di lavoro regionale per le attività diabetologiche, del quale dovranno fare parte esponenti delle Società scientifiche specificatamcnte impegnati in questo settore e rappresentanti delle strutture diabetologiche, delle Aziende Sanitarie e delle Associazioni di diabetici della Lombardia

6. Di dare mandato al Direttore Generale della Direzione Generale Sanità di individuare con proprio provvedimento i componenti dei Gruppo di lavoro regionale per le attività diabetologiche;

7. Di confermare l'acquisto dei microinfusori di insulina e del materiale d'uso da parte delle ASL e di mantenere l'indicazione, la prescrizione e la gestione di tali presidi di norma nell'ambito delle Strutture specialistiche di diabotologia.

IL SEGRETARIO Maurizio Sala

ALLEGATO 1

LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PER LA PREVENZIONE E CURA DELLA MALATTIA DIABETICA

Le linee guida qui indicate sono state elaborate in un'ottica generale di riduzione ed ottimizzazione dei costi, di controllo di qualità applicato all'Azienda Sanitaria, di modifica della formazione dei medico e dell'organizzazione sanitaria e pertanto del management della malattia, con l'obiettivo di garantire al cittadino diabetico lombardo la "giusta cura" della sua malattia, con un "giusto percorso" diagnostico-terapeutico, e l'omogeneizzazione delle prestazioni su tutto il territorio regionale. Queste linee guida per i vari livelli assistenziali (in regime di ricovero ordinario, in regime di day hospital, in regime ambutatoriale) ripropongono, con qualche adattamento, quelle elaborate delle Società scientfflche AMD (Associazione medici diabetologi) e SID (Società italiana di diabetologia) a livello nazionale, in collaborazione col settore programmazione del Mrinistero della sanità, recentemente pubblicate sugli organi ufficiali.

In questo documento sono proposte prestazioni, che nel tempo hanno dimostrato chiara validità ed efficacia a costi minimi. Le prestazioni sono state suddivise in: indicazioni diagnosfiche, indicazioni di monitoraggío, indicazioni terapeutiche, indicazioni di continuità e di ricerca.

Per quanto concerne l'allocazione delle prestazioni nei vari livelli assistenziali si è fatto riferimento a criteri di appropriatezza, e al principio che devono essere gestiti in regime di ricovero ordinario solo quei pazienti che non possono essere correttamente gestiti in day hospital, e in regime di day hospital quei pazienti che non possono essere efficacemente gestiti in regime ambulatoriale.

LINEE GUIDA PER IL REGIME DI RICOVERO OSPEDALIERO ORDINARIO

Si ritiene appropriato il ricovero ordinario nelle sottoindicate situazioni.

A) diabete tipo I e II in fase di grave scompenso metabolico:

1. complicanze metaboliche acute con rischio per la vita:
   a) chetoacidosi grave
   glicemia > 250 mg/dl, pH arterioso <7.35, pH venoso <7.30 o livello di bicarbonato serico <15mEq/l e chetonuria e/o chetonemia.e chetonuria elo chetonemia.
   b) iperosmolarità non chetosica
   compromissione dello stato mentale ed elevata osmolarità plasmatica (>315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa (>400 mg/dl).
   c) ipoglicemia grave con neuroglicopenia
   glicemia <50 mg/dl senza risoluzione della compromissione dei sensorio col trattamento.
   coma o altre compromissioni, come disorientamento, instabilità nella coordinazione motoria, atassia, disfasia, dovute a.documentata o sospetta ipoglicemia.
   ipoglicemia determinata dalla terapia con solfaniluree e/o insulina ad attività protratta.
2. scompenso metabolico cronico:
   

   (glicemia persistentemente superiore e 300 mg/dl e/o HbAlc > 200% del valore normale) con necessità di monitoraggio del paziente in ambiente ospedaliero per la ricerca delle cause e l'attuazione di modifiche terapeutiche.

B) diabete di tipo I aLL'esordío (a qualunque età, in gravidanza).

C) diabete scompensato in donna gravida.

D) avvio di terapia con microínfusore.

E) piede diabetico in caso di gangrena di origine vascolare o di ulcera trofica infetta di origine neuropatica.

F) esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche invasive (ad es. arteriografia, bìopsia epatica).

G) valutazione di paziente con diabete di tipo I candidato a trapianto di pancreas.

H) sindromi ipoglicemiche.

Indicazioni

a) díagnostiche: Anamnesi ed esame obiettivo completo. Controllo dei peso corporeo (BMI). Esami di routine (glicemia, creatininemia, elettroliti, osmolarità, esame delle urine, urìnocoltura. Dosaggio della emoglobína glicata (HbAlc). Radiografia dei torace.

b) di monitoraggio: profilo glicemíco: manitoraggio della glicemía ogni 2-4 ore a seconda della gravità del caso. Ricerca dei corpi chetonici nella urine almeno ogni 4 ore. Doseggio degli elettroliti ematicí (Na e K) ogni 4-6 ore in fase di chetoacidosi, quotidianamente fino alla normelizzazione dei valori. Emogasanalisi con prelievo arterioso da ripetere ogni 6 ore fino alla normalizzazione dell'esame. Elettrocardiogramma (ECG), da ripetere se presenti squilibri elettrolitici di Na e K.

c) terapeufiche: Terapia insuliníca di emergenza con correzione della disidratazione e degli squilibrì elettrolitici. Per la ipoglicemia grave e il coma ìpoglicemico: terapia infusiva con soluzioni glucosate fino al ripristino della normoglicemia. Terapia con glucagone (opzionale).

d) di continuità: Valutazione delle abitudini alimentari ed impostazione dei programma dietetico. Avvio del programma educativo e di addestramento all'autocontrollo della malattia. Impostazione della terapia insulinica.

e) completamento diagnostico e valutazione dei rischio famigliare (opzionale):

Rìcerca degli anticorpi (ICA, AGA, EMA). Determinazione HLA.
Dosaggi ormonali per la valutazione di patologie associate, limitatamente a tiroide e surrene.
Dosaggio dei peptide-C a digiuno e dopo stimolo con glucagone.
Valutazione della funzionalità renale: dosaggio della microalbuminuria in assenza di proteinuria macroscopica, dopo 5 anni della comparsa del diabete nei bambini e adolescenti, in tutti i tipo II.
Urinocoltura, se il sedimento è anormale o vi sono sintomi. Valutazione della funzione epatica: dosaggio delle transaminasi, gammaGT, bilirubinemia al fini della terapia farmacologica.
Profilo lipidico: colesterolo totale, HDL colesterolo, trigliceridi, LDL colesterolo.

f) screening delle complicanze: può e deve essere demandato al DH di-supporto.

g) elegibilità al trapianto di pancreas (in aggiunta alle procedure sopraindicate):

Prova da sforzo. Ecocardiogramma. Ecodoppler TSA. Eco-doppler aorta. Prove respiratorie.
Ecografia addome. Mammografia (se età > 35 anni). RX torace. Visita odontoiatrica.
Seening per retinopatia e neuropatia. Valutazione anestesiologica.
Esami in aggiunta a quelli di routine: emocromo completo, creatinina clearance, colinesterasi, TGFA, lattato deidrogenasi, amilasi, proteine totali, albumina, fosforo, magnesio, calcio, bicarbonati; VDRL-TPHA, ricerca anticorpi anti CMV, EBV, HZV, HSV, HCV, HIV, toxoplasma; HBsAg, PSA; PAP test (nelle donne), urinocoltura; emogruppo sanguigno, tipizzazione HLA.

LINEE GUIDA PER IL REGIME DI DAY-HOSPITAL

In un percorso assistenziale per la malattia cronica, il day-hospital (DH) rappresenta la centralità dell'assistenza. Il diabete trova soluzioni ottimali in questo tipo di assistenza, in quanto presenta una domanda assistenziale multiforme, cui non può essere data una risposta in separate prestazioni ambulatoriali. Il DH si identifica proprio come una sommatoria di molteplici prestazioni ospedaliere, caratterizzate da procedure differenziate per il monitoraggio del compenso metabolico del diabete e delle sue complicanze. È un'attività di ospedelizzazione diurna che deve essere programmata per ricoveri o cicli di ricovero, ciascuno inferiore a una giornata, con erogazioni di prestazioni multidisciplinari e plurispecialistiche. Elemento peculiare del DH diabetologico è l'intervento educazionale, da considerarsi un vero e proprio intervento terapeutico, che deve trovare spazio nelle varie tipologie di DH.

Si ritiene appropriato il ricovero in DH nelle sottoindicate situazioni.

A) diagnosi e tipizzazione del diabete all'esordio.

Pazienti con diabete di tipo 1 o 2 all'esordio, che non necessitano di ricovero ordinario, per i quali risulta indispensabile un inquadramento clinico sollecito, allo scopo di impostare la migliore terapia e che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici di. particolare complessità.

B) follow-up della malattia.

B1 - diabete mellito di tipo 1 o 2 caratterizzato da instabilità metabolica.
B2 - paziecti con diabete di tipo 1 o 2 con situazione di scompenso glicometabolico perdurante da diverso tempo, nei quali si ravvisa la necessità di non procrastinare ulteriormente accertamenti diagnostici muitispecialistici.
B3 - pazienti con situazione di scompenso glicometabolico nei quali ci sia il sospetto di una patologia concomitante (neoplastica e non) e che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici.

C) fallow-up della malattia e delle sue complicanze.

Pazienti con diabete di tipo 1 o 2 che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici, di particolare complessità e che richiedono particolare cautela sia per cause sociali (anziani che vivono soli, impossibilità a recarsi più volte in ambulatodo), cliniche (condizioni generali compromesse), lavorative e/o scolastiche.

D) studio della residua secrezione insulinica.

Pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti. orali, in fase di scompenso glicometabolico da almeno 6 mesi (fallimento secondario) e che non presentano patologie concomitanti.

E) diabete in. gravidanza

E1 - diabete gestazionale in fase di scompenso glicometabolico con necessità di iniziare terapia insulinica.
E2 - paziente con diabete di tipo 1 o 2 che inizia una gravidanza e che necessita di sollecito inquadramento clinico per poter iniziare la terapia corretta.
E3 - diabete mellito di tipo 1 o 2 in gravidanza caratterizzato da instabilità metabolica.
E4 - diabete mellito di tipo 1 o 2 in gravidanza con necessità di inquadramento clinico e/o controllo del compenso glicometabolico, nei casi ove non sussistano le condizioni ottimali per una gestione corretta della gravidanza.

F) studio e cura dei piede diabetico .

F1 - pazienti con diabete di tipo 1 o 2 con lesioni agli arti inferiori che necessitano con urgenza di essere inquadrati clinicamente e devono eseguire accertamenti diagnostici multispecialistici per poter impostare una idonea terapia e che, a causa delle condizioni generali compromesse, avrebbero difficoltà ad eseguirli ambulatorialmente.
F2 - pazienti con diabete,dí tipo 1 o 2 con lesioni agli arti inferiori che necessitano di pulizia chirurgica e/o trattamento con infusione endovenosa dí farmaci con azìone vasoattiva.

G) deospedalizzazione precoce e protetta.

Pazienti in regime di ricovero ordinario che, ai fini di una dimissione anticipata, necessitano di ulteriori accertamenti diagnostici e di monitoraggio del compenso glicometabolico a breve distanza dal ritorno al proprio domicilio.

H) pre-operatorio.

Pazienti con diabete di tipo 1 o 2 con una indicazione ad intervento chirurgico, che necessitano di accertamenti diagnostici multispecialístici, di monitoraggio del compenso glicometabolico e/o aggiustamenti della terapia farmacologica in tempi brevi.

I) integrativo.

Pazienti di tipo 2 già noti, in dietoterapia o in trattamento con ipoglicemízzati orali, in carico al medico di medicina generale, che devono eseguire accertamenti multispecialistici all'intemo dei progetto di gestione integrata.

Indicazioni

a) diagnostiche: esame obiettivo completo. Valutazione del peso corporeo (BMI). Esami di routine (glicemia, creatininemia, emocromo completo, VES, elettrolíti limitatamente a Na e K, esame completo urine). Dosaggio dei peptide-C a digiuno e dopo test da stimolo.

b) di monitoraggio: profilo glicemico: dosaggio della glicemia a digiuno e 2 ore dopo i pasti; in caso di chetoacidosi e di ipoglicemia il dosaggio può essere ripetuto ogni 2-4 ore. Dosaggio dell'emoglobina glicata (HbA1c).
Dosaggio delle urine parziale (glìcosuria, chetonuria), ripetuto in caso di chetoacidosi fine alle normalizzazìone. ECG da ripetere in caso di alterazioni del Na e K. Screening delle complicanze.

c) terapeutiche: Terapia insulinica di emergenza ed eventuale terapia infusiva in caso di chetoacidosi e ipoglicemia.
Valutazione delle abitudini alimentari ed impostazione della terapia dietetica. Valutzione della. terapia farmacologica, adattamento e variazione della stessa.
Impostazione della terapia insulinica.
Educazione programmata all'autocontrollo e autogestione della malattia.
Educazione programmata per la cura e la prevenzione delle complicenze.

d) completamento diagnostico e prevenzione familiare (opzionale): come per il ricovero ordinario.

LINEE-GUIDA PER IL REGIME AMBULATORIALE

In regime ambulatoriale possono essere appropriatamente eseguite tutte le prestazioni sottoindicate, suddivise per tipologia dei pazienti.

A) DIABETE TIPO I

1a visita.

Indicazioni diagnostiche: anamnesi ed esame obiettivo completo; controllo peso corporeo (BMI); profilo glicemico; doseggio HbA1c, esame urine parziale (glicosuria, chetonuria), peptide-C basale e dopo stimolo con glucagone (opzionale).

Indicazioni terapeutiche: valutazione delle abitudini alimentari ed impostazione del programma dietetico; avvio del programma educativo e di addestramento; impostazione della terapia insulinica.

Controlli periodici routinari (ogni 1-3 mesi)*
Esecuzione di glicemia a digiuno e/o post-prandiale; valutazione dei profili gilcemici domiciiìari; valutazione dei profili glicosuria/chetonuria; valutazione auxologica (sotto i 18 anni); valutazione psicologica.
Esame delle sedi di iniezione insulinica. Valutazione della pressione arteriosa. Esame dei piedi (oltre i 30 anni, o dopo 10 anni di malattia). Eventuale modifica della terapia.
Verifica ed ulteriore addestramento su dieta, emergenze iper/ipoglicemiche, attività fisica, terapia farmacologica).
*in presenza di scompenso o di instabilità glicometabolica, la frequenza dei controlli può essere incrementata.

Indicazioni di monitoraggio:
Dosaggio di HbA1c ogni 2-3 mesi; dosaggio della fruttosamina in alternativa all'HbAlc; dosaggio dei profilo lipidico (colesterolo totale e HDL, trigliceridi): ogni anno o più frequentemente se alterato.
Screening e follaw-up delle complicanze (renali, oculari, neurologiche**, vascolari, cardiologiche**): ogni anno o più frequentemente in caso di loro presenza.
**in caso di normalità delle valutazioni alla diagnosi, si effettuano dopo i 30 anni di età o dopo 10 anni di durata del diabete.

B) DIABETE TIPO II

Indicazioni díagnostiche:

Anamnesi ed esame obiettivo completo (con particolare rilievo all'idenfificazione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari.
Curva da carico orale di glucosio (nei casi in cui la glicemia a digiuno non è diagnostica o in corso di gravidanza o in caso di pregressa diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati).
Profilo glicemico (2-4 determinazioni). Dosaggio HbAlc. Esame urine parziale (glicosuria, chetonuria).
Dosaggio peptide-C basale e dopo stimolo con giucagone, nei casi di dubbio sull'indírìzzo terapeutico.
Valutazione della fuzionalità epatica e renale per l'impostazione del programma terapeutico.

Indicazioni di monitoraggio: Valutatone dei peso corporeo (BMI); avvio dei programma educativo e di addestramento. Valutazione delle abitudini alimentari ed impostazione dei programma dietetico.
Impostazione della terapia farmacologica.
Screening delle complicanze.

Controlli periodici routinari (ogni 2-4 mesì)*
Esecuzione della glicemia a digiuno e/o post-prandiale; valutazione dei profili glicemici domiciliari; valutazioni profili glicosuria/chetonuria; valutazione del peso corporeo (BMI).
Plicometria, impedenziometria. Valutazione della pressione arteriosa. Esame di eventuali lesioni cutanee, se emergenti dall'anamnesi.
Verifica ed ulteriore addestramento su dieta, emergenze iper/ipoglicemiche, attività fisica, terapia farmacologica.
Eventuale modifica della terapia farmacologica.
*in presenza dì scompenso o instabilità glicometabolica, la frequenza dei controlli può essere incrementata.

Ulterìori controlli metabolici periodici: Dosaggio di HbAlc (ogni 3-6 mesi); dosaggio della fruttosamine, in affemafiva all'HbAlc. Dosaggio dei profilo lipidico: ogni anno, o più frequentemente se alterato.
Dosaggio di uricemia, transaminasi, bilirubina, emocromo: ogni anno, o più frequentemente se alterati.
Screening e follow-up delle complicanze (oculari, renali, neurologiche, vascolari, cardiciogiche, delle estremità inferiori): ogni anno o più frequentemente in caso di complicanze presenti.

Deroghe a tale protocollo possono essere giustificate nei casi di età avanzata o per tipologie e manifestazioni particolari della malattia.

STANDARD NAZIONALI PER UN PROGRAMMA EDUCATIVO NEL DIABETE MELLITO

Il diabete è una condizione cronica che richiede obbligatoriamente ai pazienti capacità di autogestione e modifiche allo stile di vita per adattarsi al deragliamento metabolico e per evitare o ritardare le complicante associate a questa malattia. Il training all'autogestione e l'educazione sanitaria sono quindi una parte integrante della terapia.

L'educazione nel diabete è frutto del lavoro in team multidisciplinare ed è programmato fin dall'inizio della diagnosi. I programmi di eduzione sanitaria nel diabete devono prevedere la possibilità di terapia intensiva per ottenere il miglior controllo metabolico possibile, tenendo conto delle necessità individuali di ogni singolo patente e devono comprendere i seguenti obiettivi:
- autocontrolto frequente della glicemia,
- attenzione alla programmazione alimentare,
- esercizio fisico svolto regolarmente,
- regimi di terapia insulinica fisiologica (schemi ad iniezioni multiple, microinfusori, terapia mista),
- regimi meno complessi anche a base di ipoglicemizzanti orali nel diabete tipo II - prevenzione dell'ipoglicemia ed altre complicante acute,
- verifica dei risultati raggiunti.

Un corso completo di educazione sanitaria deve essere condotto dal Team diabetologico per non meno di 10 ore all'esordio della malattia e non meno di 6 ore nel primo anno di follow-up e deve offrire istruzioni nelle seguenti aree:
- che cos'è il diabete,
- stress e adattamento psicosociale alla diagnosi,
- coinvolgimento famigliare e sociale,
- nutrizione,
- esercizio e attività fisica,
- farmaci,
- monitoraggio dei diabete e utilizzo dei risultati,
- rapporto tra alimentazione, esercizio fisico, terapia e glicemia,
- prevenzione e terapia delle complicanze acute,
- prevenzione, diagnosi precoce e terapia delle complicanze croniche,
- cura dei piedi e della pelle, igiene del cavo orale,
- obiettivi nella terapia, modifiche comportamentali e soluzione dei problemi più comuni,
- vantaggi nella intensificazione della terapia per ottenere un miglior controllo metabolico, - contraccezione, programmazione della gravidanza per le donne in età ferdie,
- reperibilità e uso delle risorse disponibili,
- consigli sul reinserimento nelle attività lavorative, scuola, ecc.
Fondamentale è la messa a punto di strumenti di verifica dei risultati raggiunti sia in termini di conoscenza che in termini di qualità di vita, controllo metabolico, prevenzione delle complicanza croniche.
Il programma educativo deve essere sviluppato sia a livello individuale - durante i ricoveri in regime ordinario e di DH e durante i controlli ambulatoriali - che in incontri di gruppo, appositamente progettati per diverse tipologie di pazienti su argomenti specifici, anche per utilizzare la forza dì messaggi positivi provenienti da pazienti che hanno vissuto e risolto problemi comuni.

STANDARDS PER LO SCREENING ED IL MONITORAGGIO DELLE COMPLICANZE CRONICHE

RENALI

Esame delle urine: se albuminuria positiva eseguire urinocultura; se albciminuria negativa dosare microalbuminuria*.
*microalbuminuria: ogni anno se valori inferiori a 20 mg/min; ogni 3-4 mesi se superiori; il Test può essere eseguito più frequentemente in presenza di ipertensione arteriosa.
Creatininemia (eventuale clearance se la creatinina è risultata alterata).
GFR se albuminuria positiva in associatone con ipertensione arteriosa (opzionale).
Ecografia renale.

OCULARI

Esame oftalmoscopíco (FOO) in midriasi (o fotografia del fondo oculare).
Valutazione dell'acuità visiva. Valutazione del campo visivo. Tonometria.
Fluorangiografia (FAG) della retina dopo 5 anni dalla diagnosi, con periodicità non superiore e 4 anni se negativa, e in tutti i casi di sospetta lesione ischemica o in previsione di trattamento.
Laserterapia.

NEUROLOGICHE

Questionari specifici. Esame dei riflessi, della sensibilità e della forza muscolare.
Valutazione della sensibilità vibratoria (diapason o biotesiometria). Tests cardiovascolari di neuropatia autonomica. Elettromiografia (EMG) e/o velocità di conduzione motoria (VCM) e sensitiva (VCS): in caso di dubbi diagnostici o periodicamente per il monitoraggio dell'evoluzione in caso di accertata patologia.

CARDIOLOGICHE

ECG.
Sono consigliabili approfondimenfi diagnostici in soggetti con più di 2 fattori di rischio maggiori per cardiovasculopatia, (età > 50 anni; dislipidemia; ipertensione; fumo; ereditarietà).
Valutazione della pressione arteriosa (PA) ed eventuale suo monitoraggío continuo.

VASCOLARI

Esame dei polsi periferici. Misurazione delle pressioni distali. Doppler arterioso arti inferiori con indice di Winsor.
Eco-doppler arterioso arti inferiori (periodicamente in caso di positività degli esami precedenti).
ECO-Color-doppler dei tronchi sovraaortici (TSA).
Laser-doppler e capillaroscopia (facoltativi).
Ossimetria transcutanea.

DIABETE E GRAVIDANZA

Si deve distinguere tra gravidanza in diabetica (diabete pregestazionale) e diabete che insorge durante la gravidanza (diabete gestazionale).

1. DIABETE PRE-GESTAZIONALE

La programmazione della gravidanza nelle diabetiche è indispensabile per prevenire le complicanze neonatali e la morte del feto, complicanze che si veriflcano nel 4% delle gravidanze diabetiche contro l'1% di quelle non diabetiche. Tale prevenzione si ottiene programmando il concepimento in presenza dì valori di HbA1c ottimali (< 7%).

A) PRIMA DELLA GRAVIDANZA

Indicazioni diagnostche e dei rischio gravidico:
Valutazione dei compenso glicemico: glicemie pre e post prandiali, HbAlc, glicosuria, chetonuria.
Valutazione dei profilo lipidíco: colesterolo totale e HDL, trigliceridi. Valutzione delle complicanze d'organo:

- nefropatia: esame urine, creatininemia, microalbuminuria, urinocoltura.

- retinopatia: fondo oculare.

- neuropatia: biotesiometria (o diapason), test cardiovascolari per la disautonomia,
VCN su 2 nervi.

- cardiovasculopatia: ECG.
Indicazioni di monitoraggio:
Valutazione delle glicemie a digiuno e 2 ore dopo i pasti.
Dosaggio della glicosuria e della chetonuria.
Dosaggio dell'HbAlc o della fruttosamina (in caso di fattori interferenti).
Indicazioni terapeutiche:
Educazione all'autocontrollo domiciliare (6-7 glicemie ogni giorno) e all'autogestione.
Educazione alimentare.
Terapia insulinica intensificata per l'ottimizzazione dei controllo metabolico.

B) DURANTE LA GRAVIDANZA
(visìte di controllo ogni 2 settimane; in caso di scompenso anche più frequentemente)
Indicazioni diagnostiche e valutazione del rischio gravidico:
Valutazione dei compenso glicemico, del profilo lipidico e delle complicenze d'organo come prima della gravidanza.
Indicazioni di monitoraggio:
Valutazione delle glicemie a digiuno e 2 ore dopo i pasti ogni 2 settimane.
Dosaggio della glicosuria e della chetonuria ogni 2 settimane.
Doseggio dell'HbAlc ogni mese e della fruttosamina ogni 2 settimane.
Creatinina, es. urine, urinocoltura e microalbuminuria ogni 3 mesi.
Colesterolo totale e HDL, trigliceridi ogni 3 mesi.
Esame dei fondo oculare ogni 3 mesi.
ECG all'inizio e alla fine della gravidanza.
VCN in 2 nervi, biotesiometria e test cardiovascolari per la disautonomia all'inizio e alla fine della gravidanza.
Indicazìoni terapeutiche:
Autocontrolla, autogestione, educazione alimentare, terapia insuliníca ottimizzata: come prima della gravidanza.

C) DURANTE IL PARTO
Indicazioni di monitoraggio:
Monitoraggio della glicemia ogni ora.
Monitoraggio di Na, e K
Indicazioni terapeutiche:
Infusione di glucosata al 5-10% con eventuale aggiunta di insulina pronta (1 -2 unità/ora).

2. DIABETE GESTAZIONALE

Indicazioni diagnostche:
Minicarico orale con 60 g di glucosio (OGCT: oral glucose challenge test) e determinazione della glicemia basale e dopo 1 ora, da eseguire su tutte le gravide tra la 24a e la 28a settimana di gestazione. L'OCGT va anticipato alla 14a-16a settimana in presenza di fattori di rischio : età > 35 anni; famigliarità diabetica di 1° grado; progresso diabete gestazionale; macrosomia fetale; mortalità perinatale; obesità (BMI > 28).
Se OGCT positivo (glicemia dopo 1 ora: > 140 mg/dl) si deve eseguire un test di carico orale con 100 g di glucosio (OGTT: oral giucose talerance test) e determinazione della glicemia basale e ognì 30 minuti dopo li carico di glucosio fino alla 2a ora.

A) DURANTE LA GRAVIDANZA
(visite di controllo ogni 2 settimane, in caso di scompenso anche più frequentemente)
Indicazioni di monitoraggio:
Valutazione delle glicemie - a digiuno e 2 ore dopo i pasti - ogni 2 settimane.
Valutazione della funzionalità renale alla diagnosi e alla fine della gravidanza.
Valutazione dei valori pressori ogni 2 settimane.
ECG alla diagnosi e alla fine della gravidanza.
Indicazioni terapeutiche:
Educazione all'autocontrollo e all'autogestione. Educazione alimentare.
Terapia dietetica e, se necessaria, insulinica.

B) DURANTE IL PARTO
(come per il diabete pre-gestazionale).

C) DOPO IL PARTO
Indicazioni diagnostiche e di monitoraggio:
OGTT con 75 g di giucosìo alla fine del periodo dì allattamento (per una ridefinizione diagnostica).
Valutazione della glicemia a digiuno almeno una volta all'anno, e, se necessario, rìpetizione dell'OGTT.
Indicazioni terapeutiche:
Educazione alimentare.
Attività fisica.

IL PIEDE DIABETICO

IN REGIME AMBULATORIALE

A) Pazienti a rischio senza lesioni in atto (controlli periodici ogni 6 mesi)

Indicazioni diagnostiche:
Anamnesi con particolare riferimento ai fattori di rischio
Esame obiettivo generale e locale
Esplorazione dei polsi arteriosi
Valutazione dei riflessi osteotendinei
Valutazione della sensibilità tattile (filamento)
Valutazìone della Sensibilità vibratoria (diapason, bíometria)
Misurazione della PA in clino e ortostatismo per la valutazione dell'ipotensione ortostatica.
Indicazioni terapeutiche:
Abolizione del fumo
Controllo glicometabolico, della dislipidemia, dell'ipertensione
Antiaggreganti piastrinici, vasoattivi, emoreologici
Calzature per prevenzione primaria
Programma educatívo.

B) Pazienti con rischio elevato (controlli periodici ogni 6 mesi)

Indicazioni diagnostiche:
Esame deppier con misura dell'indice di Winsor
Valutazione dell'appoggio plantare
RX dei piedi a confronto.
Indicazioni terapeutiche:
Come per i pazienti a rischio senza lesioni in atto (a)
Calzature con piantari personalizzati.

C) Pazienti con lesione trofica vascolare (monitoraggìo giornaliero del paziente)

Indicazioni diagnostiche:
Esame doppler con indice di Winsor a riposo e dopo sforzo
Esame ecodoppler
RX piedi a confronto
Esame colturale con antibiogramma.
Indicazioni terapeutiche:
Farmaci antiaggreganti, emoreologici, vasoattivi
Antibiotici
Pulizia chirurgica
Calzature personalizzate.

D) Pazienti con lesione trofica neuropatica (monitoraggio bisettimanale del paziente)

Indicazioni diagnostiche:
RX dei piedi a confronto
Esame colturale e antibiogramma.
Indicazioni terapetitiche:
Terapia antibiotica
Pulizia chirurgica estesa
Gambaletti gessati
Plantari personalizzati.

IN REGIME DI DAY HOSPITAL

a) Pazienti con rischio elevato
Indicazioni diagnostiche e terapeutiche come in regime ambulatoriale (b)

b) Pazienti con lesione trofica vascolare (monitoraggio giomaliero del paziente)

Indicazioni diagnostiche:

Esame doppler con indice di Winsor a riposo e dopo sforzo
Esame ecodoppler
RX dei piedi a confronto
Esame colturale con antibiogramma
Arteriografia
Valutazione della tensione di ossigeno (ossimetria).

Indicazioni terapeutiche:
Farmaci antiaggreganti, emoreologici, vasoattivi
Antibiotici
Pulizia chirurgica estesa
Disarticolazione
Calzature personalizzate.

C) Pazienti con lesione trofica neuropatica (monitoraggio bisettimanale del paziente)

Indicazioni diagnostiche:
RX dei piedi a confronto
Esame colturale e antibiogramma
Indicazioní terapeutiche:
Terapia antibiotica
Pulizia chirurgica estesa
Gambalettì gessatì
Plantari personalizzati.

IN REGIME Di RICOVERO ORDINARIO

a) Pazienti con gangrena di origine vascolare
b) Pazienti con ulcera trofica infetta di origine neuropatica.

IL DISTURBO ERETTILE
(IMPOTENTIA COEUNDI)

DEFINIZIONE - PER DISTURBO ERETTILE (DE) SI INTENDE L'IMPOSSIBILITÀ DI OTTENERE UN'EREZIONE CHE CONSENTA UN RAPPORTO SESSUALE SODDISFACENTE.
EPIDEMIOLOGIA - IL DE COLPISCE IL 35% DEI DIABETICI DI ETÀ COMPRESA TRA I 20 E I 70 ANNI CON UN RANGE COMPRESO TRA IL 5% DEI SOGGETTI CON ETÀ TRA I 20 E I 24 ANNI, ED OLTRE IL 50% DEI SOGGETTI CON ETÀ TRA I 65 E 69 ANNI (STUDIO EPIDEMIOLOGICO ITALIANO SU 10.000 DIABETICI DI 178 CENTRI DIABETOLOGICI)

FATTORI DI RISCHIO
- TIPO DI MALATTIA,
- DURATA DELLA MALATTIA,
- QUALITÀ DEL CONTROLLO METABOLICO,
- ETÀ,
- FUMO,
- FARMACI ASSOCIATI,
- FORME MORBOSE IN ASSOCIAZIONE, IN PARTICOLARE: IPERTENSIONE ARTERIOSA,
- DEPRESSIONE, ANSIA, IPERCOLESTEROLEMIA, CARDIOPATIA.

N.B. LO SCREENING DEL PAZIENTE DIABETICO CON DE DEVE ESSERE DEMANDATO AL DH DIABETOLOGICO.

Indicazioni diagnostiche:
Esami di laboratorio: dosaggi ormonali, limitatamente a prolattine e testosterone.
Consulenze specialistiche:
- visita urologica,
- ECG e visita cardiologica.
Esami strumentali: iniezione intracavernosa di 5-10 microgrammi di PGE 1 (da ripetersi a dosi superiori se risultasse negativa).
Approfondimenti diagnostici:

• valutazione della tumescenza peniena notturna,
  
• neurologici:
  • test cardiovascolari per fa valutazione della disautonomia,
  • soglia di percezione vibratoria peniena,
    
  • VCM e VCS in almeno 2 segmenti.
• vascolari:
  • doppler (indice peno-brachiale),
  • eco-color-doppler periferico,
  • pletismografia.

Indicazioni terapeutiche:
Terapia intracavernosa e/o endouretrale di PGE 1.
Educazione all'autoinoculazione di terapia per via intracavernosa.
Terapia orale con Sildenafil (Viagra).

ALLEGATO 2

USO DEL DISEASE MANAGEMENT

Il Disease Management (DisMan) è una metodologia basata su un approccio integrato alla malattia cronica, teso al miglioramento dei risultata clinici e della qualità dei servizi offerti al paziente, nell'ottica di una razionalizzazione delle spese. Il DisMan si basa sull'analisi di dati clinici ed economici e, quindi, sulla creazione di un modello dell'intero iter diagnostico-terapeutico legato alla patologia considerata, finalizzato all'individuazione di interventi atti a migliorare i servizi offerti al paziente, nonché ad ottimizzare i costi complessivi. I vantaggi si hanno soprattutto nella gestione delle malattie croniche dove, per la complessità, il numero di interventi e gli alti costi economici diretti ed indiretti, è dffficile avere una visione globale. In tale ambito il DisMan permette di "fotografare" le diverse fasi dei processo assistenziale in un unico quadro e quindi di realizzare interventi di miglioramento, che influenzino l'intero percorso.
Il Diabete Mellito è una patologia in cui l'applicazione dei DisMan può risultare di grande utilità, è infatti ad elevata prevalenza (il 3% della popolazione è affetto da diabete noto, il 2% non noto) e di lungo durata, costosa per fa morbilità e mortalità dovute alle gravi complicanze croniche. Infine, la cura del paziente diabetico è complessa: ad essa concorrono diverse figure e strutture sanitarie spesso non integrate fra di loro.
La volutazione dei risultati è un elemento centrale dei programmi di DisMan. I risultati sono generalmente suddivisi in categorie cliniche, economìche e qualitative (soddisfazione dei pazienti, qualità della vita).
Nella realizzazione di programmi di DisMan è importante costruire una base di dati di patenza, in modo da poter misurare i risultati attesi nel tempo durante e dopo l'applicazione delle linee-guida proposte con il DisMan. Uno degli elementi critici è come misurare i risultati del programma di DìsMan. Considerando, inoltre, che il ruolo dei pazienti nella corretta implementazione delle linee guida proposte è cruciale, particolare importanza riveste la raccolta dei dati presso gli stessi pazienti circa i risultati e la soddisfazione dell'assistenza sanitaria ricevuta. Per quanto riguarda le categorie cliniche ed economiche, è altrettanto importante possedere delle fonti e degli indicatori, la cui bontà e correttezza è garanzia della qualità del processo di DisMan

Gli ambiti dì lavoro dei Processo di DisMan applicato alla diabetologia sono 3:
A) PAZIENTI:
- soddisfazione dell'assistenza ricevuta;
- adesione ai trattamenti;
- qualità della vita.

B) CATEGORIE CLINICHE:
- modalità/qualità dell'assistenza ricevuta;
- rispetto dei protocolli diagnostici/terapeutici;
- efficacia clinica.

C) CATEGORIE ECONOMICHE: - costi per presidi;
- costi per visite, esami, accertamenti;
- costi per farmaci;
- costi per ricoveri, trattamento dialitico.

I risultati attesi sono suddivisi in tre categorie:

A) CATEGORIE QUALITATIVE, all'interno delle quali perseguire il miglioramento della soddisfazione dell'assistenza sanitaria, l'adesione al trattamento, la qualità della vita:

- rilevare gli ambifi di disagio deli utenza cidurre tempi di attese per la visita
- ridurre le liste di attese
- migliorare l'informazione sui percorsi sanitari
- educare il paziente ad una migliore conoscenza della malattia
Gli indicatori di tale ambito derivano dagli scores di questonari.

B) CATEGORIE CLINICHE
- identificare e trattare i pazienti in scadente controllo metabollco
- effettuare una diagnosi precoce delle complicenze croniche
- effettuare una diagnosi tempestiva di diabete
- educare i pazienti all'autogestione della malattia (educazione terapeutica).
Gli indicatori sono : HbAlc, numero e tipologia dei pazienti con complicanze croniche, applicazione protocolli diagnostico/terapeutici.

C) CATEGORIE ECONOMICHE
- razionalizzazione delle risorse.
Gli indicatori sono: analisi erogazione presidi per diabetici, analisi dei ricoveri (DRG), analisi della prescrizione farmaceutica.

La realizzazione di un processo di Disease Management richiede la creazione di una Banca Dati, con cui monitorare il rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici, l'efficacia clinica ed i costi. In tale prospettiva, sono numerosi gli archivi informativi, che, variamente incrociati tra di foro, permettono non solo di fotografare lo stato dell'assistenza diabetologica, con i relativi costi, ma anche di poter volutare gli effetti di vari interventi.

ARCHIVI UTILIZZATI
Cartella Clinica Informatizzata Strutture Diabetologiche: come previsto dalla Legge Regionale n. 8 del 2.3.1992, sia le Unità Operative Diabetologiche, che i Servizi Diabetologici sono stati forniti da parte della Regione della cartella clinica informatizzata "Dialogo", realizzata da Lombardia Informatica. Secondo un ultimo censimento realizzato nel 1996, la cartella è correttamente utilizzata da almeno dieci centri. Inoltre sono numerosi altri centri che utilizzano "Diainf", un altro programma informatizzato dedicato alla diabetologia.
Cartelle Cliniche Inormatizzate Medici di Medicina Generale: sono sempre più numerosi i Medici di Medicina Generale, che utilizzano un sistema informatico per la gestione dei propri assistiti. La raccolta dei dati clinici è spesso incompleta, ma un campione significativo di tali archivi, debitamente incrociati con altri, può fornire importanti informazioni cliniche ed economiche sull'assistenza territoriale dei pazienti diabetici.
Archivi Aziende Ospedaliere: per poter valutare i costi derivanti dal personale dedicato alla Diabetologia ed i ricavi derianti dai DRG dei ricoveri e dalle prestazioni ambutatoriali.
Archvio Regionale (e/o delle singole Aziende Sanitarie Locali) dei Ricoveri per i DRG correlati al diabete ed alle sue complicanze.
Archivio Regionale (e/o delle singole Aziende Locali) delle prestazioni ambulatoriali (visite specialistiche, esami ematochimici e strumentali).
Archivío Regionale (e/o delle singole Aziende Sanitarie Locali) della spesa farmaceutica, limitatamente ai farmaci dedicati alla cura del diabete e delle sue complicanze.
Archivio Regionale (e/o delle singole Aziende Sanitarie Locali) della assistenza protesica e di invalidità.
I dati contenuti in tali archivi potranno essere incrociati sia a livello centrale, che periferico, utilizzando come chiave unica di lettura il Codice Regionale Assistito.

In un programma di DisMan si dovrà sostanzialmente rispondere a tre domande:

l. Come sono seguiti i pazienti;
2. Quanto costa la loro assistenza;
3. Come è percepita l'assistenza da parte dei pazienti.
I dati presenti in questi archivi, opportunamente elaborati, evidenziando la tipologia dei pazienti, l'aderenza al protocollo di cura, il risultato clinico ottenuto ed i relativi costi, permetteranno di rispondere alla prima ed alla seconda domanda. Per far questo innanzitutto andranno considerate varie fasce di pazienti su cui portare avanti l'elaborazione.
Per i pazienti delle Unità Operative e dei Servizi Diabetologici:
1. Tutti i pazienti.
2. I pazienti Attivi (almeno una visita nell'ultimo anno o non deceduti).
3. I pazienti Deceduti.
4. I pazienti non più venuti (non deceduti, ma non visite nell'ultimo anno).

Per i pazienti dei M.di M. G.:
Per tutte le popolazioni, e nei relativi sottogruppi, andranno valutati:

l. Età (media, fasce).
2. Età alla diagnosi.
3. Durata della malattia (età, età della diagnosi).
4. Tipo di Diabete.
5. Terapia per il diabete (dieta, ipoglicemizzanti, insulina, mista).
6. Altre terapie.
7. Comune di residenza.
8. ASL di appartenenza.
9. N. visite per anno (rispetto alla pnma od ultima).
1O. BMI (primo, ultimo, medio).
11. Pressione arteriosa (prima, ultima, media).
12. Glicemia (prima, ultima , media).
13. N. HbA1c per anno (rispetto alla prima od ultima).
14. HbAlc (prima, ultima, media).
15. N. microalbuminuria per anno (rispetto alla prima od ultima).
16. Microalbuminuria (prima, ultima, media).
17. N. colesterolo per anno (rispetto al primo od ultimo).
18. Colesterolo (primo, ultimo, medio).
19. N. trigliceridi per anno (rispetto al primo od ultimo).
20. Trigliceridi (primo, ultimo, medio).
21. N. fondo oculare per anno (rispetto al primo od ultimo).
22. N. fluorangiografie per anno (rispetto al primo od ultimo).
23. N. E.C.G. per anno (rispetto al primo od ultimo).
24. N. ecocardiogrammi per anno (rispetto al primo od ultimo).
25. Complicanze (retinopatia, nefropatia, cordiopatia) presenza/assenza, e prima ed ultima per tipo di complicanza.
26. Presenza/essenza ipertensione arteriosa

Dall'eseme di questi dati nei singoli sottogruppi si potranno avere informazioni relativamente a:

• Appropriatezza trattamento pazienti seguiti delle Unità Operative e dai Servizi diabetologicì e dai Medici di Medicina Generale:
  
  1. Valutare quanti pazienti affetti da diabete di tipo 2 di età superiore a 65 - 70 anni, senza complicanze, in trattamento dietetico e/o con ipoglicemizzanti orali, con ultima (o media) HbAlc<7,5% che abbiano fatto più di una visita anno, sono seguiti presso il CAD. La ricerca andrà fatta su tutto l'archivio, nei pazienti in carico, nei non più venuti (appropriatezza riinvio).
  2. Valutare nell'archivio dei M.di M.G. quanti pazienti diabetici di età < 55 anni o in trattamento ìnsulinico, o con glicemia > 200 mg/dl, o con HbAlc superiore a 8%, non sono mai stati inviati al CAD.
  Aderenza ai Protocolli:
  1. Valutare in tutti i gruppi di pazienti seguiti presso il CAD il numero di visite per anno, il numero di HbAlc, il numero di microalbuminuria, il numero di colesterolo, il numero di fondo oculare, il numero di E.C.G.
  2. Valutare i fattori che determinano un numero di visite < a 2/anno: età, tipo di terapia, tipo di diabete, domicilio, ASL, presenza/assenza complicanze, controllo metabolico (media HbAlc). Nell'estrazione occorrerà fare attenzione ad escludere i pazienti presi in carico negli ultimi 3 - 6 mesi (prime visite).
  3. La stessa valutazione andrà fatta su N. HbAlc<2, su microalbuminurie, fondo oculare ed E.C.G. < a 1.

     L'analisi di questi dati dovrebbe permettere di valutare in che percentuale e in che tipo di paziente sia eseguito correttamente il follow up, e quali motivi influenzano la sua corretta esecuzione.

  
  
  
• EFFICACIA CLINICA
  

  Il parametro che sarà da seguire è l'HbA1c e i valori di controllo potranno essere: ottimo<6,5%, buono 6,5 -7%, sufficiente 7-7,8%, insufficiente 7,8-8,8%, cattivo >8,8%.
  

  1. Si potrà valutare l'efficacia valutando l'ultima HbA1c, la media delle HbA1c, lo scarto tra la media o l'ultima HbA1c e la prima.
  2. Il grado di controllo Metabolico andrà considerato valutando, in tutti i gruppi, numerose variabili:
     - Età
     - Tipo del diabete
     - Tipo di terapia
     - Numero visite
     - Presenza/assenza complicanze
  3. Valutare come altri fattori il rischio di colesterolo (pazienti con valori di colesterolo >250 mg/dl, nelle varie variabili proposte per l'HbA1c, considerando anche la terapia ipolipemizzante), ed il BMI (ultimo, differenza media/ultimo - primo, anche in questo caso tenendo presenti le varie variabili).
  
  
  

• EFFTTO SU COMPLICANZE:
  Di difficile valutazione nella fase iniziale, diventerà un dato fondamentale nel lungo periodo, quanto potranno essere misurati l'effetto del rispetto dei protocolli e del risultato clinico sulla comparsa o sulla evoluzione della retinopatia, della nefropatia, degli eventi cardio-vascolari.
  
  

• COSTI:
  Si possono acquisire informazioni sui costi connessi a:

  • Assistenza: spesa per personale, visite specialistiche ambulatoriali, esami strumentali, presidi, protesi.
  • Farmaci. Spesa per terapia del diabete e delle sue complicanze.
  • Ricoveri. Rìcoveri effettuati presso le Aziende ospedaliere e Centri Privati, limitatamente ai DRG, correlati al diabete ed alle sue compiícanze.

  Questo sistema una volta realizzato potrà divenire un valido modello per la gestione di altre patologie croniche.

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Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 19 Novembre 2003 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/leggi/r3_53.html

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