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AVVERTENZA
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Decreto 23 dicembre 2002
ASSESSORATO DELLA SANITÀ DELLA REGIONE SICILIANA
Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nelle schede di dimissione ospedaliera
Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana - Venerdì 24 Gennaio 2003 n.4
Allegato 1
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
FINALITA'
Uniformare la codifica di diagnosi, interventi e procedure in modo da migliorarne l'utilizzo ai fini sia amministrativi che epidemiologici.
1. Obiettivi
Fornire regole generali circa:
- l'utilizzo della classificazione ICD-9-CM;
- la selezione e la codifica della diagnosi principale;
- la selezione e la codifica delle diagnosi secondarie e degli interventi/procedure.
Fornire indicazioni per la soluzione di eventuali situazioni di rilievo in quanto di difficile codifica (interpretazione della classificazione o codifica di patologie/interventi/procedure non chiaramente identificabili) o perché frequentemente oggetto di errori o di comportamenti di codifica non omogenei. Le linee guida, pertanto, non sono esaustive rispetto al complesso delle problematiche di codifica; tuttavia, è intenzione del Ministero della salute realizzare, con il concorso delle Regioni e delle Province autonome, successivi aggiornamenti ed integrazioni.
Le linee guida presenti non sostituiscono né il manuale ICD-9-CM, alle cui indicazioni si deve in ogni caso far riferimento, né le regole generali di codifica stabilite con il decreto del Ministro del 27 ottobre 2000, n. 380. Rispetto a tali fonti, le presenti linee guida rappresentano un'integrazione ed una maggiore specificazione.
2. Metodologia
Sono state utilizzate fonti bibliografiche ed istituzionali, sia italiane che estere.
In particolare, si è tenuto conto delle esperienze già realizzate presso alcune regioni italiane.
La bozza di linee guida è stata sottoposta alla verifica e al parere degli esperti regionali.
La bozza di linee guida è stata messa a disposizione anche delle società medico-scientifiche che si occupano di problematiche inerenti a quanto trattato, che hanno espresso commenti e suggerimenti che sono stati esaminati e ove possibile recepiti dal gruppo di lavoro.
Nella presente prima edizione delle linee guida sono state analizzate situazioni di codifica scelte secondo i seguenti criteri di priorità:
- situazioni cliniche frequentemente causa di ricovero, per le quali siano state evidenziate prassi di codifica disomogenee, ad esempio: diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie ischemiche del cuore, demenze, epatiti croniche e loro complicanze, sostituzione di protesi d'anca e/o di ginocchio, malformazioni congenite, traumatismi;
- situazioni e prestazioni innovative, con particolare riguardo all'oncologia, alla cardiologia, gastroenterologia, oftalmologia;
- utilizzo dei codici V.
. . . o m i s s i s . . .
Diabete mellito (250.__)
Il quarto carattere del codice identifica la presenza di eventuali complicazioni associate, con l'eccezione di quelle relative alla gravidanza (descritte nel capitolo 11, che devono essere codificate utilizzando i codici 648.0 - diabete mellito complicante la gravidanza parto o puerperio, o 648.8 - alterata tolleranza al glucosio complicante gravidanza parto o puerperio):
- diabete senza menzione di complicanze: 250.0;
- complicazioni metaboliche acute:
250.1 - diabete con chetoacidosi;
250.2 - diabete con iperosmolarità;
250.3 - diabete con altri tipi di coma;
- complicazioni croniche o a lungo termine:
250.4 - diabete con complicanze renali;
250.5 - diabete con complicanze oculari;
250.6 - diabete con complicanze neurologiche;
250.7 - diabete con complicanze circolatorie periferiche;
250.8 - diabete con altre complicanze specificate;
- per diabete con complicazioni non specificate deve essere utilizzato il codice 250.9.
Il quinto carattere del codice identifica il tipo di diabete e se è controllato o scompensato:
0 - Tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, non definito se scompensato.
1 - Tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), non definito se scompensato.
2 - Tipo II (non insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, scompensato.
3 - Tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), scompensato.
Il diabete è definito scompensato solo se il medico lo ha diagnosticato esplicitamente come tale.
Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche devono essere indicati, oltre al codice specifico del diabete complicato, anche i codici relativi a ciascuna manifestazione. Occorre porre attenzione alla regola presente sul manuale ICD-9-CM di indicare, in caso di complicanze del diabete, la patologia di base come diagnosi principale e la complicazione tra le diagnosi secondarie.
Ad esempio: amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con eziologia mista vascolare neuropatica:
- in diagnosi principale indicare il diabete con complicanze circolatorie periferiche (250.7_) e in diagnosi secondaria l'angiopatia periferica (443.81).
In caso di paziente diabetico affetto da cataratta, è necessario distinguere la codifica della cataratta diabetica (codice 366.41), rispetto a quella della cataratta senile in paziente diabetico (codice 366.1_). In quest'ultimo caso, l'individuazione della corretta sequenza dei codici di diagnosi segue le regole generali: la diagnosi principale può essere costituita sia dal diabete mellito (250.0_) sia dalla cataratta senile (366.1_).
Ad esempio, nel caso di ricovero di paziente diabetico per asportazione della cataratta senile, la corretta sequenza di codici di diagnosi è la seguente: 366.1_ + 250.0_.
Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata secondo le regole di selezione della diagnosi principale.
Si raccomanda, per la descrizione dei casi di diabete con complicanze, di individuare con accuratezza i corrispondenti specifici codici (da 250.4_ a 250.8_), evitando l'uso improprio e generico del codice 250.0_ in diagnosi principale.. . . o m i s s i s . . .
Data ultimo aggiornamento: Martedì, 8 Aprile 2003 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/leggi/r3_51.html
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