Sintesi della discussione del 3 Luglio 2006
I trapianti in Italia: una opzione concreta per la cura del diabete?
con Federico Bertuzzi
Dibattito tenutosi su www.progettodiabete.org
Presentazione del dibattito
In Italia vengono fatti due tipi di trapianto per la sostituzione beta cellulare: di isole e di pancreas. Le procedure sono entrambe eseguite nell'ambito del sistema sanitario e perciò gratuite.
Esistono rischi comuni ai due tipi di trapianto che sono essenzialmente riferibili agli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva e che comprendono principalmente una certa suscettibilità alle infezioni e la possibilità nel tempo, in una piccola percentuale di casi, di sviluppo di una neoplasia (oltre ad alcuni effetti collaterali specifici variabili da farmaco a farmaco).
La procedura di impianto delle isole è essenzialmente priva di effetti collaterali significativi, mentre quella di pancreas ha le complicanze tipiche di un intervento chirurgico maggiore (possibilità di emorraggie o trombosi, infezioni...).
Il trapianto di pancreas rispetto a quello di isole garantisce però un successo in una percentuale di casi maggiore e la insulino indipendenza viene mantenuta a lungo.
Per prolungare la funzione del trapianto di isole questo viene spesso ripetuto nello stesso ricevente.
Gli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva (oltre a quelli chirurgici nel caso del pancreas) fanno sì che la indicazione a questi tipi di trapianto venga posta solo per pazienti per i quali tutte le altre strategie terapeutiche non sono state in grado di ottener un buon controllo glicemico. Altra indicazione è la presenza di fenomeni di ipoglicemia non avvertita che impediscono al paziente di godere di una buona qualità di vita.
Il programma di trapianto di isole pancreatiche, a cui partecipa il dottor Bertuzzi, costituisce un approccio interdisciplinare alla cura del diabete mellito tipo 1. I medici delle Divisioni di Medicina e di Chirurgia dell’Istituto San Raffaele collaborano con immunologi e biologi cellulari allo scopo di sviluppare e migliorare la terapia sostitutiva nel diabete di tipo 1. Uno degli obbiettivi principali è lo sviluppo di terapie tollerogeniche, che consentano di eseguire trapianti con meno isole e con un minimo di immunosoppressione. In una prima fase si cercherà di indurre tolleranza attraverso l’induzione delle cellule regolatorie o l’inibizione dei segnali specifici della attivazione delle cellule T. In una seconda fase si prevede di trasferire in clinica i risultati delle prime sperimentazioni pre-cliniche. Il programma di trapianto di isole ha recentemente vinto un grant di JDF-Telethon, finalizzato al raggiungimento di questi obbiettivi.
“I nostri studi riguardano il trapianto di isole pancreatiche nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1.” afferma il dr. Bertuzzi “ Questa procedura è basata sulla estrazione dal pancreas delle isole del Langerhans, le unità funzionali secernenti insulina, la loro purificazione dal tessuto esocrino e il loro trapianto in anestesia locale nei pazienti affetti da diabete mellito. Il nostro obiettivo è di rendere il trapianto di isole una efficace opzione terapeutica per la cura di alcuni pazienti affetti da diabete mellito”.
Il dottor Federico Bertuzzi è nato a Senigallia il 17 ottobre 1965. Si è laureato con lode nel 1990 e si è specializzato con lode in Endocrinologia e Malattie Metaboliche nel 1995 presso l’Università degli Studi di Milano.
Dal 1990 si è dedicato a studi sulla fisiologia delle isole pancreatiche, e poi sulle procedure per il loro isolamento, purificazione e trapianto nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, prima come borsista (1992-1996), poi come ricercatore (1997-1998) e infine dal 1998 come Responsabile della Unità Isolamento e Trapianto Isole. Ha eseguito più di 40 trapianti di isole in pazienti affetti da diabete di tipo 1 ed è coautore di piu’ di 40 pubblicazioni internazionali sull’argomento.
Attualmente svolge attività ambulatoriale di endocrinologia e diabetologia presso l’Istituto Scientifico San Raffaele.
Alcuni articoli sull’argomento
- Il trapianto di isole pancreatiche e di cellule staminali: stato dell'arte
(29 Kb), Federico Bertuzzi - Istituto Scientifico San Raffaele – Milano
- Una nuova tecnica chirurgica aumenta la sicurezza del trapianto di isole pancreatiche, news del 24/12/2005
- Programma per il Trapianto di Isole Pancreatiche, Istituto San Raffaele, Milano
- Il trapianto di isole pancreatiche, di Mark A. Naftanel e David M. Harlan
- Il trapianto di pancreas isolato per il diabete di tipo 1, , di David M. Nathan
- Trapianto di pancreas e di isole per i pazienti diabetici
- Trapianto delle Cellule delle Isole Pancreatiche: Lavorando verso una Cura
- Il trapianto
- Domande e risposte sui trapianti, tratto dalla rubrica delle domande agli esperti
- Notizie sui trapianti, le news di Progetto Diabete
- Rassegna stampa sui trapianti, rassegna stampa di Progetto Diabete
Trascrizione del dibattito
Fin da subito la presenza al dibattito è molto numerosa. Si inizia così subito per dare spazio al maggior numero di domande.
Gianni: dottore cominciamo col titolo: il trapianto è un'opzione concreta?
fbertuzzi: per gianni e' una opzione concreta per un numero molto selezionato di pazienti quelli dove la terapia tradizionale ha fallito: stiamo lavorando per allargare questa opzione ad un numero maggiore di pazienti
Livia: per Dr.Bertuzzi: buonasera Dr.bertuzzi, purtroppo ho saputo tardissimo del suo intervento e mi sto collegando con il cellulare, e non so quanto riesco a stare collegata vista la precarietà del collegamento.
Posso chiederle subito dove posso prendere un appuntamento con lei, ho provato al san raffaele ma mi hanno detto che non sanno niente di lei.Io vivo a Trieste ma verrei ovunque
fbertuzzi: per livia: sul tuo caso personale sentiamoci per e-mail, eventualmente per telefono prima di fare viaggi inutili: adesso sono a Palermo per fare partire il centro trapianti insieme Ricordi e Massiomo Trucco di Pittsburg
fbertuzzi: Per livia: Tieni conto che in genere per le valutazioni richiedo sempre una relazione del proprio diabetologo che deve essere lui a richiedere una valutazione per trapianto di isole. Se invece è per un consiglio..beh ci sentiamo
GiusyRG: volevo sapere che novita' ci sono prof.
salvatore: buona sera dottore, ci può aggiornare sulle ultime novità ci sono dei nuovi protocolli ?
fbertuzzi: per salvatore:Ad oggi i nuovi protocolli prevedono trattamenti finalizzati a migliorare la funzione nel lungo termine delle isole e a ridurre l'impatto della terapia immunosoppressiva con nuove strategie di rilascio farmacologico locale o con nuovi sistemi di rilascio che permettano di somministrare solo poche quantità di farmaci.
Dalla collaborazione con Ricordi e con Trucco si cercherà di integrare strategie diverse in un progetto unico.
emilia: sperare più nel trapianto o nella ricerca sulle cellule staminali?
fbertuzzi: per emilia:
le novità sui trapianti saranno nei prossimi anni, quelli sulle cellule staminali tra un numero di anni maggiore
GiusyRG: ancora non avete iniziato a palermo? quando inizierete?
fbertuzzi: per Giusy RG: abbiamo tutti i reagenti e questo mese cominciamo gli isolamenti per fare un paio di trapianti tradizionali in pazienti con un trapianto di rene tra settembre e ottobre e partire poi con i nuovi protocolli entro l'anno.
salvatore: quanto tempo dura l'insulinoindipendenza con il trapianto d'insule? può essere paragonato a quello di pancreas isolato?
fbertuzzi: Per salvatore:
con i protocolli di 5 anni fa la insulino indipendenza a 5 anni è bassa (meno del 15 %).
Con la strategia di Minneapolis dovrebbe migliorare molto (sono all'80 % a due anni rispetto al 50% del vecchio protocollo).
Adesso inoltre stanno usando il GLP-1 che dovrebbe essere il prossimo anno dipsonibile anche in Italia con questa indicazione che dovrebbe prolungare la durata.
salvatore: grazie, ho capito che ci sono grossi miglioramenti
emilia: Considerato i suoi contatti con il porf. Ricordi, ha notizie su quella signora di Miami trapiantata con le staminali? Non pensa possa essere una strada percorribile nel breve per tutti i diabetici di tipo 1 ?
fbertuzzi: La paziente di Miami sta bene, insulino indipendete, ma non hanno ancora provato a toglierle i farmaci: la stanno studiando questo mese.
Per Insulina:
per Palermo basta telefoanre all?ISMET. Vi faranno delle domande per telefono, vi spediranno una lettera e poi se c'è indicazione verrete chiamati
insulina: come si fa a partecipare o a venire a Palermo?
GiusyRG: la relazione del diabetologo cioe' dove dice che nn si riesce a controllare il db?
Gianni: doc: non è un assurdo abbandonare la terapia insulinica x quella immunodepressiva?
fbertuzzi: per gianni.
Con questi risultati e con questi farmaci sì hai ragione. Esiste però una categorie di pazienti diabetici con un compenso metabolico così fuori controllo, magari con ipoglicemie non avvertite nei quali si ritiene corretto rischiare gli effetti della terapia immunosoppressiva per migliorare la qualità di vita. E' ovvio che questo gruppo di pazienti rappresenta un numero molto selezionato
GiusyRG: quali sono i nuovi protocolli?
fbertuzzi: giusy RG. I protocolli in collaborazione con Miami, che vuol dire ripeter la sua esperienza con isole più le staminali del midollo (per la tolleranza) nel caso in cui i suoi primi due pazienti sono andati bene e i protocolli di trattamento per prolungare la funzione del trapianto, cioè quelli che riducono la infiammazione del trapianto e la sopravvivenza delle isole. Ricordi poi per il prossimo anno sta sperimentando nuove vie di rilascio farmacologico che dovrebbero permettere di usare meno immunosoppressori. Questi dati verranno poi confrontati con i dati del trapianto di isole più stem del midollo.
GiusyRG: capisco,allora ci sn ottime speranze.grz
salvatore: dottore, è ancora presto per parlare di fonte illimitata d'insule perchè se ho capito il problema sono le insule?
fbertuzzi: per salvatore. Il problema è la immunosoppressione! poi anche la fonte di nuove isole. In realtà se si riuscisse a controllare la reazione di rigetto e la riattivazione della autoimmunità le cose sarebbero più facili. Si potrebbe peensare anche alla rigenerazione del pancreas almeno in quei pazienti in cui permangono precursori beta cellulari
Donata: io doc,sono una di quelle!!!con compenso metabolico non controllato!!
axxa: buonasera.Se un domani si riuscisse definitivamente a guarire il diabete con il trapianto chimerico(senza farmaci immunosoppressori e con ottimi risultati nel tempo).. .. crede che TUTTI I DIABETICI DEL MONDO potranno giovarne?? o ci sara una selezione in base all'eta,allo stato di salute....?sara un intervento alla portata di tutti?
fbertuzzi: Per axxa, la fonte di beta CELLULE è ovvio è un altro problema: verrebero inizialmente selezionati i pazienti più scompensati e poi allargata progressivamente la selezione
Donata: ma in teoria,doc quando un diabetico ha diritto al trapianto??
fbertuzzi: per donata: ho detto prima quando il diabete è fuori controllo dopo averle provate tutte con scadimento della qualità di vita importante sotto stretta sorveglianza del diabetologo che ne conferma la gravità
Panionios: rigenerare il pancreas?!
in questo ha un ruolo importante la scoperta del san raffaele, giusto?!
Guido: Credo che Panionios si riferisca alla scoperta della Dott.ssa Battaglia presentata recentemente a Verona...
Panionios: si, quella!!
fbertuzzi: per panionios,
Battaglia ha dimostrato che è in grado nel modello animale di controllare la autoimmunità. Negli animali è già stato dimostrato che in alcuni casi controllando l'autoimmunità il pancreas ricresce. La strategia della Battaglia è una di queste. Questo non avviene in tutti gli animali ma solo in quelli in cui rimangono alcuni precursori beta cellulari non distrutti dalla autoimmunità
Panionios: capisco.. quindi diciamo che per un diabetico di lunga data, la scoperta della dott battaglia ha importanza solo in caso di trapianto, per ora..
fbertuzzi: per panionios Sì anche se non si sa nell'uomo se la durata della malattia è un fattore così disciminante per questa sopravvivena dei precursori. Si pensa di sì, ma parliamo di ipotesi. Magari anche in apzienti di lungo tempo permangono precursori...questo non è noto
elsa: posso fare una domanda un poco fuori tema?
axxa: come si potrebbe "superare il problema del rigetto"secondo lei?molti virus o batteri eludono la sorveglianza del nostro sistema immunitario "verniciando la loro superficie"con proteine riconosciute come SELF dal nostro organismo. Ora dico un'assurdita: Si possono in qualche modo TRATTARE le cellule beta(prima di essere trapiantate)..affinche nn siano riconosciute dal NOSTRO MHC?
fbertuzzi: per axxa: brava. Quesat è una ipotesi di lavoro sulla quale stanno lavorando. Anzi qualcuno ha dimostrato che è una strategia che nei topi può funzioanre, anche se non è stata replicata in modo sufficiente. E' comunque una ipotesi di lavoro.
salvatore: dottore secondo lei quando ci sarà un allargamento del trapianto per un maggior numero di diabetici anche con un discreto controllo? e facendo una previsione secondo lei tra 3-4 anni ci saranno delle novità,ci può dare un pò di coraggio? grazie
fbertuzzi: per salvatore. NOn mi fare fare previsioni di tempo precise. Ci sono ad oggi tanti protocolli in corso: se uno di questi riesce la soluzione arriva prestissimo, se il protocollo di successo non è stato ancora immaginato potrebbero passare molti anni... In una diapo che faccio vedere confronto il numero di farmaci usati nel trapianto di isole nel corso degli anni dove si vede che negli ultimi due anni il loro numero in sperimentazione è aumantato in maniera impressionante. Quindi siamo ottimisti, ma non mi fate dare numeri a caso
nino: una domanda.. ma quanto vive in media un diabetico?
fbertuzzi: per nino: se non intercoorono le complicanze vive quanto un soggetto normale. In realtà oggi con tutte le strategie di intervento si riesce anche ad intervenire in caso di complicanze (e penso a quele cardioavscolari, renali...che sono quelle che possono mettere a rischio la vita
GiusyRG: volevo sapere se ci sono rischi per il fegato facendo il trapianto
fbertuzzi: per giusy. Ci possono essere rischi per il fagato, am sono solo potenziali: ad oggi le complicanze epatiche nei nostri trapiantati si sono tutte risolte senza troppi problemi.
Con Ricordi stiamo comunque sperimentando nuovi siti di trapianto con l'obiettivo anche di ridurre la risposta nel sito di impianto e di prolungare la funzione del trapianto stesso.
Guido: Il rischio per il fegato è che le isole vengono trapiantate appunto nel fegato, giusto?
fbertuzzi: Per guido: Sì le isole vengono messe nel fegato, ma questo impianto crea una infimmazione locale, alcuni casi di trombosi della vena porta ma tutte regredite senza conseguenze
Gianni: doc: quali sono le complicanze di un trapianto correlate non specificatamente all'immunosoppressione?
nino: che complicanze sono più a rischio?
fbertuzzi: Le complicanze più gravi della immunosoppressione osservate ad esempio nella nostra casistica sono: 2 casi su 24 di miocardite virale e due casi su 24 di danno della funzione renale.
Gianni: doc si riferisce alla pancreatite?
fbertuzzi: Per gianni, no non c'è pancreatite
Panionios: dott, visto che nn parla nessuno, faccio una domanda! la differenza fra un pancreas trapiantato o "rigenerato" e uno creato in vitro, diciamo un micro intelligente, di quelli ad ansa chiusa(si dice così?")
fbertuzzi: Per panionios. domanda un po' criptica. Sono due ipotesi perchè ad oggi non sono fattibili. Ci so pro e contro per ognuna delle ipotesi
Donata: quindi doc,per un diabetico ke ha 9 di glicata e nn ha complicanze potrebbe rikiedere il trapianto?
fbertuzzi: per donata: le info che mi dai sono insufficienti.
Massimiliano: dottore qual'è l'eta minima x un trapianto attualmente ho un bimbo di 3 anni che ha il diabete ? grazie
Massimiliano: quindi l'età minima è ?
fbertuzzi: Per massimilaino 18 anni.
fbertuzzi: I bimbi non venmgono candidati al trapianto perchè per loro la immunosoppressione crea molti problemi, peggio che negli adulti
nino: io ho l'emoglobina glicata 7,3.
deve essere inferiore a 7 normale?
fbertuzzi: Per nino la tua HbA1c va been.
salvatore: dottore, quante insule si ottiene da un pancreas? bastano le insule di un pancreas per ottenere la insulino indipendenza? grazie
fbertuzzi: Le isole in un pancreas sono circa (n variabile da soggetto a soggetto) 400 000. IN genere la media isole da un pancreas e mezzo per ricevente, ma con i nuovi protocolli la aspettativa è di farne uno per un ricevente
Donata: allora doc, io ho una glicata ke oscilla da 8.7 a 9.3,però x il momento non ho complicanze!!avrei diritto al trapianto?
Guido: Donata, credo che il doc voglia dire che la glicata non può essere l'unico elemento di valutazione, ma si deve conoscere la situazione globale del candidato per decidere se gli giova o meno un trapianto...
Donata: grazie Guido!!xò io ho diverse ipo e iper capisci?
fbertuzzi: per donata, vedi guido
Se volete saper cosa intendo per diabete instabile dovreste trovare tutte le informazioni su un articolo che trovate come link sul sito del progetteodiabete. In genere ipo con iper, magari ipo non avvertite potrebbe essere un criterio per valuate il paziente.
Donata: ok grazie doc!!!!
Gianni: doc il trapianto è fatto in anestesia totale o locale?
fbertuzzi: per gianni. in anestesia locale
Gianni: il protocollo post trapianto in cosa consiste?
fbertuzzi: per gianni: il protocollo post trapianto dipende dai centri. In genere serve per monitorare la funzione delle isole per intervenire se smettono di funzionare , ma ci possono essere altri obiettivi. Il paziente sottoposto al protocollo post trapianto deve essere informato su quelle che gli spetta e deve firmare il consenso
salvatore: Quali sono i siti alternativi che state esplorando per fare il trapianto?
fbertuzzi: per salvatore: omento (nella cavità addominale, più invasivo ma più vicino alla posizione fisiologica del pancreas) e il sottocute, più semplice , molto ambizioso.
Gianni: piccolo o grande omento?
Guido: Per il trapianto di pancreas isolato, si stanno sperimentando delle forme di immunosoppressione meno "pericolose" come si sta facendo per le isole?
fbertuzzi: per guido,
che io sappia. E' un trapianto molto critico e se rigetta può fare disastri. Quindi ad oggi è rischioso. Per le isoleè più semplice: se rigettano il paziente non si accorge di niente
Per Gianni: grande omento
fbertuzzi: scusa Guido, nella risposta manca il no. Che io sappia non ci sono prove di trattamenti sostanzialmente meno tossici
alby 69: a chi è indicato di norma il trapianto
Guido: per alby: diabete non controllato (ipo e iper), complicanze, maggiore età...
fbertuzzi: per alby69. vedi risposta di guido. l'ho spiegato bene prima, vedi anche articolo sul diabete instabile che ho scritto di cui c'è il link sul sito del progetto diabete
Gianni: il disastro di quello totale è la pancreatite acuta vero?
fbertuzzi: per gianni: sì anche
alby 69: qulai sono i centri preferibili nel nord italia ? io abito a Pordenone
fbertuzzi: parli di trapianto di isole vero?
Al nord c'è il San Raffaele, ma prima di fare viaggi inutili, informati sulla reali indicazioni. Se hai dubbi puoi anche contattarmi: guido ha tutti gli estremi per contattarmi
alby 69: certo intendevo di isole, scusa e grazie.
framase: facendo il trapianto si ha la certezza al 200% di abbandonare le penne e company?
fbertuzzi: No.
le percentuali di successo sono al 85% ad un anno, ma la funzione si perde progressivamente nel tempo. Quindi ad oggi è un trattamentio temporaneo
GiusyRG: io l'ho gia' contattato per email dott. poi mi faro' dare i recapiti da guido
alby 69: qual'e la durata media del trapiento di isole? ci sono patologie o compicazioni che ne sconsigliano il trapianto visto l'uso di farmaci antirigetto?
salvatore: dopo il trapianto che glicata si ottiene?
fbertuzzi: normale nel caso di insulino indipendenza. In genere migliora però molto anche nei casi di funzione parziale del trapianto
Francy: doc ma con il trapianto delle cellule staminali dopo occorre fare la terapia immunosoppressiva?
fbertuzzi: Con il trapianto di Ricordi la terapia immunosoppressiva si fa per il primo anno, poi dopo si vede nel paziente se i dati clinici permettono di sospenderla
Gianni: doc all'inizio c'era una domanda (non ricordo di chi) sulla scelta delle cellule staminali adulte o embrionali. Ci sono preferenze?
fbertuzzi: Ci sono molti studi sulle cell adulte che hanno dimostrato che quella si una strada percorribile. I dati sulle embrionali sono più scarsi e sembra siano piu difficili da manipolare sebbene abbiano molte potenzialità. E' ovvio però che le implicazioni etiche sono grossissime. Personalmente sono per la ricerca sulle cellule staminali dell'adulto.
Donata: beh cmq.doc non è ke ci sono grandi speranze...purtroppo!!
fbertuzzi: per donata: tutt'altro. 5 anni fa nessuno parlava di rigenerazione del pancreas. Magari prorpio dalla integrazione di programmi di trapianti di isole con quello delle cell staminali dell'adulto si arriverà ad un trattamento più sicuro e duraturo. Oggi sono stato molto preciso sui dati clinici disponibili, ma mi sembra di avervi anticipato anche quello che si sta facendo.
Massimiliano: Quindi doc se ho capito rimane questa ad oggi una delle ultime soluzioni al problema diabete ?
fbertuzzi: per massimiliano: oggi sì.
ma gli studi che stiamo facendo sono per cambiare questa prospettiva
Guido: Ok, allora ringrazio tutti gli intervenuti stasera e in particolare il dr Bertuzzi che è stato così disponibile... speriamo l'anno prossimo di poterci incontrare nuovamente qui con qualche nuovo risultato e tante speranze in più...
axxa: arrivederci a tutti!!! e grazie per il tempo che ci ha dedicato!! ciao qudrifoglio85^_^
Massimiliano: buonanotte a tutti
Guido: Buonanotte e grazie ancora.
Donata: va bene doc,grazie di tutto e la sua disponibilità!!
GiusyRG: grazie, dott e grazie a te guido. arrivederci a tutti
Le “chiacchiere” in chat, dopo i saluti finali, sono continuate a lungo, come spesso accade, senza l'esperto e senza il moderatore... ma siamo buoni e non trascriviamo ;-) ...
Data ultimo aggiornamento: Martedì, 4 Luglio 2006 6:00.00
URL: http://www.progettodiabete.org/forum/forum_97.html
