Il dr. Maran
Il lavoro del Dr Maran nell'ultimo decennio è stato vario ed ha spaziato dagli studi sull'ipoglicemia e i suoi effetti a livello cerebrale, agli effetti dell'alcool e dell'attività fisica sui livelli glicemici, alla determinazione delle differenze tra insulina suina e umana, alla ricerca delle differenze che esistono tra uomo e donna nella remissione dei sintomi successivi all' "Hypoglicaemia unawareness". Queste ricerche l'hanno portato a concentrare ora i suoi studi su di un metodo che consenta la determinazione glicemica continua.
Il Dr Alberto Maran si è laureato e specializzato a Padova ed ha lavorato 3 anni al Guy's Hospital presso l'University of London. Tornato in Italia, si è poi specializzato a Modena concentrando i suoi studi sugli effetti dell'ipoglicemia. Dal 1997 è Dirigente di Primo Livello presso l'Azienda Ospedaliera di Padova e lavora come Ricercatore presso la Cattedra di Malattie del Metabolismo diretta dal Prof. A. Tiengo.
Dr. Alberto Maran: Buonasera a tutti
Daniela: Dr Maran, ci spieghi, in cosa consiste la determinazione glicemica continua?
Dr. Alberto Maran: Allora brevemente Daniela si riferisce alla possibilità di misurare la glicemia in maniera continua da liquidi biologici come il liquido sottocutaneo in alternativa al sangue capillare -
Daniela: Quale sarebbe il "liquido sottocutaneo"?
Dr. Alberto Maran: Daniela, il liquido sottocutaneo è il liquido del tessuto addominale nel quale la concentrazione di glucosio è simile a quella del sangue
Francy: Dr. Maran... ma lo SCOPO di questa misurazione continua quale sarebbe?? Io ho tenuto un "sensore" (non so bene come chiamarlo) per 3 gg ma alla fine NON è che ne abbia ricevuto granchè come NOTIZIE... :-( infatti ho avuto un bellissimo grafico colorato dei miei tre gg ... con tutte le curve, ecc. ma alla fine non mi è servito praticamente a nulla... :-(
Dr. Alberto Maran: Francy vi sono vari sistemi disponibili: il sensore permette di misurare ed immagazzinare i dati che possono essere visualizzati ad esempio dopo 24 o 48 ore
Gallal: Buona sera dottore. Avrei una prima curiosità da soddisfare: i sistemi basati su microdialisi, quanto liquido devono estrarre perchè sia riempita la cannula che porta all'apparecchio di dialisi? In altre parole: la lettura del valore di glicemia, a quanto tempo "prima" si riferisce?
Dr. Alberto Maran: Gallal la tua è una domanda tecnica, in genere con questi dispositivi, in particolare con la microdialisi il ritardo del segnale misurato è solo di 2-3 minuti
Paola: Ci sono controindicazioni? Mi spiego.... quando o a chi non può essere applicato?
Dr. Alberto Maran: Paola le controindicazioni sono solo la terapia anticoagulante per il momento
Sissi: DOTTOR Maran ho partecipato al protocollo di Padova per la determinazione della glicemia tre anni fa,,ho tenuto il sensore per tre giorni e poi ho avuto le copie degli andamenti glicemici delle 24 ore di ogni giorno scaricate dal pc..molto interessante.. adesso la gestione è uguale o è cambiato qualcosa o c'è in progetto qualche innovazione a riguardo?
Dr. Alberto Maran: Sissi intanto si cerca di espandere da 2 giorni a 3 o 4 giorni le informazioni ottenute e poi si è ottenuta una buona affidabilità sull'accuratezza dei dati clinici
Daniela: Questi apparecchi sono ancora "riservati" agli ospedali? E tutti gli ospedali li posseggono?
Dr. Alberto Maran: Daniela ormai questi dispositivi si trovano nei vari servizi di diabetologia di tutta Italia ed anche in Europa
Francy: Io ho fatto questa ricerca in una clinica privata (dove è finito il mio ex diabetologo dopo il pensionamento) e mi è pure costato un nel po'... per averne praticamente nulla ....:-(
Dr. Alberto Maran: Francy per il momento il monitoraggio avviene all'interno di controlli clinici ambulatoriali ma mi risulta che in alcune regioni si sia ottenuta la piena rimborsabilità quindi è gratuito
Sissi: di solito il sensore è applicato ai neodiabetici ricoverati in ospedale?
Dr. Alberto Maran: Sissi buona domanda questo è infatti un'opportunità per valutare il reale fabbisogno insulinico
Gallal: Dott., sempre insistendo sui sistemi a microdialisi: ma poi il liquido esaminato dove viene scaricato?
Dr. Alberto Maran: Gallal il sistema funziona così: una micropompa spinge del liquido tampone alla velocità di 10 microlitri minuti attraverso una microfibra inserita nel sottocute il liquido raccolto viene quindi trasportato al di fuori e misurato continuamente da un sensore amperometrico
Sissi: in pratica i risultati ottenuti dal sensore servono per un più chiara e personalizzata terapia da parte del diabetologo nei confronti del paziente?
Dr. Alberto Maran: Sissi sì è la risposta ma penso che sia il paziente che il diabetologo imparino molto dai risultati ottenuti sulle fluttuazioni della glicemia specie nel periodo notturno
Sissi: in effetti i risultati ottenuti nel mio caso mi hanno aiutato per la gestione notturna..che è sempre un mistero....
Ricordo che fino alle 1 di notte era ok poi la curva subiva un'impennata fino alle ore 4 ma la cosa strana è che non era uguale per nessuna delle tre notti rilevate....
Dr. Alberto Maran: Sissi la variabilità glicemica è una costante tuttavia esiste un trend nel periodo post prandiale che è direttamente correlato alla dose d'insulina iniettata
Sissi: ecco perchè a volte al mattino avevo 80 e altre 200....e potendo vedere se la iper glicemia era dell'intera nottata o solo delle due ore precedenti..
Dr. Alberto Maran: Sissi certo altre volte l'iperglicemia può essere la conseguenza dell'ipo notturna e questo complica le cose al mattino dopo
Daniela: Mi interessa la parte delle "fluttuazioni della glicemia durante la notte": sono così rilevanti? Così importanti?
Dr. Alberto Maran: Daniela durante la notte avvengono il 60% degli episodi ipoglicemici nei pazienti in trattamento insulinico e spesso sono del tutto asintomatici
Daniela: Temevo la sua risposta dottore. :-(
Daniela: I dati rilevati possono essere "compresi" solo dal medico o potremo presto sperare in una diffusione di questi apparecchi, diciamo, commerciale?
Dr. Alberto Maran: Daniela come tutti i dispositivi medici è bene che il controllo sia effettuato da personale medico con un training specifico ma le assicuro che i dati rappresentati come grafici sono facilmente comprensibili anche dai pazienti
Giuliano: Mi scusi dr.Maran..ma il " protocollo " viene effettuato con il ricovero o viene applicato per 3 giorni " liberi " da svolgere le attività quotidiane?
Dr. Alberto Maran: Giuliano il sensore viene in genere applicato ed il paziente è quindi libero di compiere le sue normali attività quotidiane lavorative per 48 ore
Graziana: ciao rita...professore siamo in tanti stasera...credo che l'argomento interessi parecchio visto che se ogni diabetico potesse sapere quanto è la sua glicemia in qualsiasi istante potrebbe "regolarsi" meglio...
Silvia: mi aggancio all'osservazione di sissi che diceva di comportamenti diversi nelle 3 notti. questi metodi si basano sulla ripetibilità degli andamenti glicemici. Vi capitano invece profili molto diversi nei 3 giorni di prova? come vi comportate in questo caso per regolare la terapia?
Dr. Alberto Maran: Silvia generalmente lo scopo di questi sistemi è l'individuazione degli episodi ipoglicemici quotidiani e l'adeguatezza del fabbisogno insulinico (eccesso difetto)
Daniela: Che differenza c'è tra questi apparecchi e il tanto reclamizzato Glucowatch?
Dr. Alberto Maran: Daniela questi sono sistemi analitici accurati utilizzati clinicamente da personale medico ; il Glucowatch è uno strumento che determina la glicemia con intervalli di 20 minuti per un periodo di 12 ore e necessita di essere confermato da una misurazione della glicemia capillare
Daniela: Quindi sono apparecchi destinati solo alla clinica, non ai pazienti...per capirci, non sostituiranno mai i reflettometri
Dr. Alberto Maran: Daniela mi sembra un punto essenziale; se pensiamo di avere informazioni diverse dai 6-7 controlli glicemici die il monitoraggio in continuo con circa 480 glicemie al giorno rappresenta un enorme mole di conoscenze finora non esplorate
Gallal: A proposito di Glucowatch: ne avete provato qualcuno? Sinceramente, che ne pensate?
Orietta: Il glucowatch potrebbe essere usato anche per i bambini?
Dr. Alberto Maran: sembra che sia impossibile riuscire ad acquistarne uno almeno in Europa
Graziana: io so che glucow. è un metodo molto costoso (le strisce reattive costano parecchio) e poco sensibile...:(
Gallal: Glucowatch è ufficialmente approvato FDA anche per uso pediatrico. Però sembra sia molto sensibile alle perdite di contatto con la pelle, la sudorazione e provoca in alcuni casi irritazione. Però non ho ancora sentito nessun centro diabetologico indipendente da Cygnus che ne abbia parlato.
Paola: Gallal, so che hanno provato il Glucowatch a Napoli
Francy: Però, mi scusi Dr. Maran, in una persona che ha un "cosidetto" diabete scompensato e mal trattabile, COME ERO IO ALL'EPOCA, che scopo ha avere la glicemia di 3 gg?? Io, come ho già detto, non ho tratto alcun giovamento... Portavo il microinfusore da un lato e il sensore dall'altro... ma nè uno nè l'altro mi sono stati utili!! :-(
Dr. Alberto Maran: Francy mi spiace che l'esperienza non sia stata utile non so che sistemi utilizzavi. Ti ricordo che alcuni sistemi non permettono di avere accesso ai dati se non dopo 3 giorni di monitoraggio
Francy: Infatti, io non avevo accesso ai dati, li ho dovuti scaricare poi sul PC del mio medico. Però HO scoperto solo a gennaio di quest'anno (con il mio ricovero dal Prof. Bolli a Perugia) perchè NON funzionava nè uno nè l'altro.... perchè ho una "terribile" lipodistrofia che NESSUNO aveva mai visto!!!! E sono diabetica da oltre 22 anni...:-( Non do la colpa ai sensori... volevo solo raccontare la mia esperienza...
Graziana: professore pensa che se il protocollo dovesse funzionare questo metodo potrebbe essere usato da personale non medico?cioè da noi diabetici a casa?
Giuliano: Mi scusi dr. Maran, che ci sia un " protocollo " per " conoscere " ciò che avviene ad un db per 3 giorni, ne sono " soddisfatto " ( meglio di nulla è ) ma i 3 giorni non sono pochini? Che il db è un " acrobata " a tutto campo..beh i db lo sanno benissimo...ma non è possibile estendere il protocollo, come minino, per 15 gg?
Dr. Alberto Maran: Giuliano penso che nel futuro prossimo questo sarà possibile. Tuttavia è ora già possibile ripetere il monitoraggio a distanza di qualche settimana o mese.
Vedi Giuliano ieri ho valutato un monitoraggio in una paziente diabetica da 35 anni che al reflettometro portava glicemie comprese tra 45 e 150 non ti dico la sorpresa di trovare valori di 400 e più e cadute glicemiche post prandiali completamente sconosciute dalla paziente . Questo è un esempio, pensa l'ottimizzazione delle glicemie con le nuove insuline tipo la glargine
Giuliano: Infatti, caro dr. Maran, poter "osservare" meglio un Paziente..oltre che a conoscere le "danze" delle glicemie..si possono " tarare " le terapie con maggior " precisione " soprattutto quelle effettuate dai Pazienti.
Dr. Alberto Maran: Concordo pienamente Giuliano
Sissi: 5 domande per il dott.!!!!mi spiace per la lungaggine..... 1.non ricordo perchè ogni sei volte al dì..mi sembra...era necessario calibrare l'apparecchio con la misurazione simultanea del glucometro capillare...mi può spiegare Dott? 2. non sarebbe più utile un monitoraggio di 7 giorni proprio per sopperire alle fluttuazioni diverse della glicemia? 3.un neopaziente ricoverato può tenerlo anche per più di tre-quattro giorni fino a termine degenza? 4.un diabetico che mette il microinfusore non dovrebbe come iter utilizzare anche il sensore precedentemete?Se avessi potuto prima del micro..(ho usato il microinfusore per 9 mesi) sarei stata più tranquilla ad inizio terapia... 5.su che basi se esistono il Diabetologo sceglie il paziente per il monitoraggio? -
Dr. Alberto Maran: Sissi andiamo sul tecnico: 1 purtroppo i sistemi enzimatici ad ago (non la microdialisi) perdono durante le prime 24 ore la sensibilità per una reazione infiammatoria ecco il perchè delle frequenti calibrazioni, Penso che 7 giorni sia il periodo di osservazione ideale; sì ritengo che l'applicazione del microinfusore contemporaneamente al monitoraggio sia vantaggioso; infine noi cerchiamo di applicarlo a tutti i pazienti ma soprattutto nei pazienti con instabilità glicemica
Sissi: grazie Dottore...ma allora c'è un margine di errore...più o meno ampio come il test capillare?
Dr. Alberto Maran: Sissi non vi sono errori significativi anche perchè durante il monitoraggio è possibile controllarne l'accuratezza con la glicemia capillare
Sissi: in base all'ago sottocutaneo vi possono essere errori come per il micro nel valutare la glicemia?
Dr. Alberto Maran: Sissi il sensore nella nostra clinica viene utilizzato per la diagnosi di ipoglicemia anche in pazienti non diabetici e ti assicuro che l'accuratezza anche per valori glicemici di 30 mg/dl è molto buona
Sissi: infatti i valori erano molto vicini per mia contentezza!!! ;_))))
Dr. Alberto Maran: Sissi in uno studio che abbiamo effettuato in Italia la differenza in percentuale nell'ambito dell'ipoglicemia era del 2% molto inferiore a quella che si trova spesso con alcuni sitemi di misurazione tradizionale
Sissi: quando scaricate i valori fate domande al paziente o è tutto chiaro... e se si che tipo.. può fare un esempio?
Dr. Alberto Maran: Sissi in genere il paziente fornisce informazioni sulle dosi d'insulina il contenuto di carboidrati della dieta, l'esercizio fisico e ovviamente le glicemie capillari che ha misurato e di tutto questo se ne discute assieme.
Daniela: … le chiederei se è ancora distante il momento del micro abbinato a sensore glicemico.
Dr. Alberto Maran: Daniela l'accoppiata dei nostri sogni è ancora in fase di studio ; il problema risiede negli algoritmi necessari per l'erogazione dell'insulina ma il futuro è alle porte
Silvia: mi interessa il discorso degli algoritmi per il microinfusore. È realistico che algoritmi anche complicati sostituiscano la discrezionalità del diabetico (es. posso decidere di fare sport o di dormire: il fabbisogno di insulina varierà)
Dr. Alberto Maran: Silvia purtroppo gli algoritmi sono legati alla modalità di somministrazione dell'insulina; esiste uno studio con le pompe intraperitoneali dove gli algoritmi sembrano funzionare molto più accuratamente
Silvia: Grazie dott. Maran. La penso esattamente come lei. Infatti mi chiedevo se possa effettivamente essere utile ricercare questi algoritmi, che necessiterebbero sempre di una supervisione umana. Cosa ne pensa lei?
Graziana: cmq credo che in alcuni casi quando proprio si è in un periodo no questo monitoraggio sia utile almeno per capirci qualcosa!! –
Daniela: Dr Maran, come si fa a far capire che l'ipo deve essere temuta?
Dr. Alberto Maran: Daniela è importante sapere che l'ipoglicemia ripetuta riduce la soglia glicemica per l'inizio dei sintomi premonitori e quindi ci si avvicina alla zona pericolosa della mancanza di glucosio al cervello
Daniela: Dr, se l'ipo è pericolosa, sotto quale soglia NON dovremmo mai andare? Quale numero NON dovremmo mai vedere sul reflettometro?
Dr. Alberto Maran: Daniela, io direi che a parte le ipoglicemie sintomatiche inevitabili con il trattamento insulinico il problema sorge per valori sotto i 50 in assenza di sintomatologia
Orietta: Ecco perché mio figlio a volte ha la gl. 50 e non dice niente!!!
Daniela: Dr, l'ipo è più frequente in determinate età? Ha a che fare con la durata del diabete?
Graziana: dani per quel che ne so io col tempo le ipo possono aumentare perchè si abbassa la soglia..
Dr. Alberto Maran: Daniela, certo l'ipoglicemia è più frequente nei pazienti che hanno una lunga durata della malattia
Gallal: Dott, il suo accenno al pancreas artificiale è molto interessante: chi in Italia lavora su questi algoritmi di accoppiamento?
Graziana: professore con i dati ottenuta da questo controllo continuo per tre giorni avete ottenuto dei risultati migliori adeguando meglio la terapia?
Dr. Alberto Maran: Graziana in un 30 % dei pazienti solo monitorando la glicemia e modificando lo schema abbiamo ridotto significativamente gli episodi ipoglicemici quotidiani e la loro durata. Nel futuro sarà importante valutare se con questi sistemi sia possibile anche ridurre l'emoglobina glicata
Silvia: ai fini dello sviluppo delle complicanze, esistono differenze di importanza tra le iperglicemie a digiuno e quelle post-prandiali? Esistono studi su quali hanno effetti peggiori o è indifferente?
Dr. Alberto Maran: Silvia domanda difficile; direi che l'instabilità glicemica è in gran parte responsabile dello sviluppo delle complicanze croniche, ma come tu sai stanno emergendo diversi studi che identificano i picchi iperglicemici anche quelli post prandiali come importanti nello sviluppo delle complicanze macroangiopatiche anche nei soggetti non diabetici
Paola: A proposito di Glargine, ha novita? So che qui a Padova state facendo un protocollo utilizzandola con 8 pazienti... come va il loro controllo glicemico? Può già anticiparci qualcosa?
Dr. Alberto Maran: Ciao Paola, stiamo imparando ovviamente anche noi in alcuni casi il numero di ipoglicemie sembra ridursi una volta stabilizzato il fabbisogno ma è ancora presto per le conclusioni
Sissi: Mettete il sensore a bambini? È mai capitato?
Dr. Alberto Maran: Sissi si, io sto conducendo uno studio con la Pediatria di Padova su bambini affetti da glicogenosi , un difetto genetico per cui sono presenti frequentissime ipoglicemie, chiaramente con il consenso dei genitori
Sissi: il sensore serve molto per le donne in gravidanza?
Dr. Alberto Maran: Sissi sì anche in gravidanza sempre qui a Padova è partito un protocollo di studio
Graziana: per esempio credo che nell'uso della glargine una misurazione continua permetterebbe di stabilire a che ora fare la somministrazione dell'insulina e la dose..e potrebbe far individuare se il soggetto ha poi bisogno di due sommonistrazioni di glargine come avviene in alcuni casi...
Sissi: una curiosità ... avete del materiale sull'andamento glicemico rilevato dal sensore sulle diverse attività fisiche? mi interessa perchè vedo come cambiano in base alla tipologia dello sport..
Dr. Alberto Maran: Sissi anche queste informazioni saranno presto disponibili stiamo appunto partendo con uno studio che valuti la variazione della glicemia dopo l'esercizio fisico nel diabete di tipo 1
Sissi: bene DOTTORE!!!!!!!!
Paola: Ma se volessi utilizzare la Glargine... c'è posto ancora? Avete in previsione altri protocolli? So che in alcuni ospedali italiani viene data gratuitamente anche se non si fa parte di un protocollo, è così anche qui a Padova?
Dr. Alberto Maran: Paola, fortunatamente la Glargine sarà disponibile dal 1 giugno quindi è solo questione di aspettare un pò
Sissi: POSSO PARTECIPARE ALLO STUDIO?? ;_)))
Dr. Alberto Maran: Sissi certo non ci sono problemi –
Sissi: Bene mi terrò informata al CAD a Pd
Daniela: dottore, quali sono i prossimi sviluppi previsti nei sensori?
Dr. Alberto Maran: Daniela, io penso che in un prossimo futuro a parte la miniaturizzazione dei dispositivi si arriverà a sensori con una durata elevata (si parla di mesi) che indubbiamente cambieranno di molto le nostre conoscenze
Sissi: Dott...se dopo la rilevazione con sensore i risultati discostano molto i valori delle glicemie capillari come fate ad impostare un nuovo monitoraggio delle proprie glicemie? Nel senso che se il paziente vede solo i valori buoni cosa deve fare per vedere anche i 400 di glice?
Dr. Alberto Maran: Sissi in genere il profilo dei 7 punti capillari almeno una volta ogni 3-4 giorni è indispensabile per individuare questi picchi
Sissi: mi riferivo alla paziente che Lei ha precedentemente citato..che solo con il sensore ha visto i 400...con glicemie di 45-150
Gallal: Dott, c' qualche sensore che si riesca ad introdurre con la stessa cannula del micro, magari con una manovra in due tempi?
Dr. Alberto Maran: Gallal non che mi risulti al momento
Daniela: Caspita ragazzi, oggi l'ora è volata! Per voi sarà già buio, qui c'è un sole splendido! Dr Maran, se deve andare, chiudiamo con le ultime domande...
Sissi: è stata utilissima questa breve chiacchierata con Lei Dott..la contatterò presto al centro anti..
Daniela: Dottore, sapevo dalla Dr Bruttomesso che stavate facendo un trial Lantus vs micro: è finito, che lei sappia? –
Dr. Alberto Maran: Daniela non mi sembra ancora terminato –
Paola: Grazie Dottor Maran, è sempre molto disponibile con noi, la saluto tanto e un saluto a tutti..
Dr. Alberto Maran: Ciao Paola, grazie a te e a tutto quello che fai per la giusta causa
Daniela: Dr Maran la ringraziamo per la disponibilita’ e l’accuratezza delle sue risposte, nonche’ la chiarezza. Speriamo si sia trovato bene con noi e voglia venire a trovarci di nuovo! Grazie e buona notte!
Paola: Grazie anche a lei della collaborazione
N.d.r.: Il testo del dibattito è stato pubblicato con l'autorizzazione di DiabetesStation.com.
