Il prof. Bolli
Il prof. Bolli è laureato con lode all'Università di Medicina di Perugia; nei primi anni '80 ha conseguito una borsa di studio per una ricerca alla Mayo Clinic's Endocrine Research Unit in Minnesota; attualmente è professore di Medicina Interna all'Università di Perugia. Negli ultimi anni, il prof. Bolli ha coperto varie posizioni editoriali con alcune delle maggiori riviste medico-scientifiche come 'Diabetologia', 'European Journal of Endocrinology' e 'Diabetes, Nutrition and Metabolism'. Oltre ai numerosi riconoscimenti ricevuti nel corso della sua carriera, nel 2001, a Philadelphia, il prof. Bolli è stato premiato col 'Novartis Award' per le scoperte scientifiche sul diabete. Il prof. Bolli collabora inoltre con il Diabetes Team di Progetto Diabete.
Daniela: Diamo il bentornato questa sera ad un grande amico di Diabetes Station, che ancora una volta ci ha fatto l’onore di essere nostro ospite e offrirci la sua esperienza, la sua professionalità e questo con una gentilezza non comune. Buonasera Prof. Bolli!
Prof. Bolli: Buonasera a tutti.
Daniela: Dunque direi che potremmo cominciare.
Prof. Bolli: sì Daniela, con piacere!
Daniela: Professore, perché è così importante che la glicata sia sempre a livelli “accettabili”? E quale sarebbe il valore “consigliabile”?
Prof. Bolli: Daniela, la glicata è il “saldo” del conto corrente in banca. Quando si telefona in banca ti dicono che il saldo è attivo, allora va bene, ma se la glicata sale oltre il 7 – 8% allora il saldo è negativo e la banca applica interessi usurai (complicanze).
La glicata è stata una delle più grande scoperte degli ultimi 25 anni, è stata scoperta quando io mi sono spostato dalla cardiologia alla diabetologia, è molto comoda perché riflette la glicemia media dei 60 giorni, quindi va fatta rigorosamente, ogni 60 giorni.
Aldo: Professore vorrei subito iniziare con una domanda che le faccio per conto di Anna che non può partecipare al forum…. La glicata sotto il 6 può dare ugualmente problema di complicanze? E se si, in che percentuale?
Prof. Bolli: Aldo, sotto 6 fa male al cervello: se la glicata è bassa soffre il cervello (perdita di sintomi: unawareness) se è alta, sopra 8, si rischia molto con le complicanze, ovviamente se fosse per le complicanze e non per il cervello, più bassa è la glicata e meglio è.
Daniela: Grazie Professore. È importante che ci spieghi questa “cosa” della glicata troppo bassa: spesso si sentono diabetici “gloriarsi” di avere glicate così “basse” L
Prof. Bolli: Daniela, la glicata sotto il 6.5 – 6.0 % è pericolosa, il medico invece di congratularsi deve trovare dove si nascondono le ipoglicemie (spesso la notte), sono rari, ma purtroppo ci sono casi di ragazzi fanatici che sono ossessionati dalla glicemia alta e finiscono per stare sempre in ipoglicemia. Ora capita che il cervello si adatta e non ti avverte più quando sei in ipo. Significa che se in quel momento guidi l’auto all’improvviso perdi il controllo e senza essere in coma diventi come un automa e causi un disastro a te e agli altri: ecco perché è fondamentale prevenire l’ipoglicemia.
Mimmo: Ma se le glicemia sono sui 90 e la glicata è sui 5.6 dove è il problema?
Daniela: La prego, Prof., spieghi a Mimmo e agli altri dove è il problema.
Prof. Bolli: Mimmo: questo è possibile solo ai fortunati che hanno ancora riserva pancreatica, se non hai ipo, sei OK.
Mimmo: Credo che siamo ancora tra quei fortunati….e finché dura ce la teniamo! Grazie a lei Prof. Bolli che ci ha dato Lantus! …e l’unico problema che tutt’oggi abbiamo è il rialzo nelle ore pomeridiane!
Prof. Bolli: Non ti preoccupare, se la glicata va bene non ti curare, se sale allora aggiungi 1-3 U lispro alle ore 16.30.
Ste970: Prof., è giusto presumere che con una glicata di 7 abbia come valore glicemico una media tra 150%160? O non c’è una corrispondenza?
Prof. Bolli: Sei vicino alla verità.
Giampi: La glicata è influenzata dagli ultimi valori (diciamo 2 – 3 gg) prima del prelievo?
Prof. Bolli: NO, solo dalla media di TUTTE le glicemie.
Luna e Roby: Prof. Faccio un esempio, ma se io ho 50 e poi 200 la media è 125 quindi la glicata risulta buona, ma né 50 né 200 vanno bene, e allora, come può essere in questo caso indice di un buon controllo?
Prof. Bolli: bravi, avete capito tutto, la media nasconde la verità: è la storia di quanti polli in media mangia un italiano….
Daniela: Spesso l’ipo non è neanche considerata “complicanza” L
Prof. Bolli: Daniela, l’ipo è la complicanza acuta e cronica più invalidante del paziente, non è considerata tale purtroppo dal sistema sanitario che non paga la cura dell’ipoglicemia, ma solo quella della retinopatía, ecc., ma ti assicuro che ho imparato dai pazienti che il vero terrore è l’ipo.
Vera: Ma l’unico rischio dell’ipo è nell’immediato, o può avere conseguenze nel lungo andare, a livello fisico e neurologico?
Luna e Roby: anche a noi interessa la domanda di Vera!
Prof. Bolli: A lungo termine debilita se si ripete, poi psicologicamente è un handicap e questo in alcuni individui da depressione e insicurezza.
Vera: Quindi quale sarebbe l’emoglobina esatta per avvertire l’ipoglicemia ad un valore buono?
Prof. Bolli: 6.6 – 7.0%, ma attenzione: questa è la media, occorre che siano rare le ipo, perché il valore 7 si può avere come media tra 50 e 300!
Diabainovip: se il monitoraggio è fatto bene si correla con il valore della glicata?
Prof. Bolli: sì
Aldo: Lei retiene utile una valutazione della fruttosamina collegata e paragonata con l’emoglobina?
Prof. Bolli: no, la fruttosamina si correla con la glicemia media di 1-2 settimane.
Silvia: perché sento sempre più medici richiedere ai pazienti una glicata sotto il 6.5?
Prof. Bolli: per il Tipo 1 no, la glicata debe essere fra 6.0 e 7.0, se poi qualche volta sale a 8 pazienza, ma tenerla sempre sotto 6.5 non mi pare prudente per il rischio di ipoglicemia.
Carlo: Per la rilevazione della glicata vi sono dei metodi di laboratorio più precisi di altri? Spesso mi sono trovato a fare prelievi in due laboratori diversi a pochi giorni di distanza tra un prelievo e l’altro ed avere valori notevolmente diversi della glicata.
Prof. Bolli: bravo, la tua osservazione è molto importante. La glicata va fatta solo presso un centro pubblico antidiabetico non privato, solo con strumento HPLC e deve misurare la frazione A1c. Infine va fatta preferibilmente presso centri che diano risultati allineati (aligned) con lo studio del DCCT, che riporta i normali fino a 6.1%. Infine va fatta sempre presso lo stesso centro. Io ho pazienti che spediscono la provetta di sangue da fuori regione.
Diabainovip: bisognerebbe far capire ai dirigente l’importanza di una glicata in HPLC!
Carlo: In certi centri si fanno le glicate con delle macchinette che danno la risposta in 6-7 minuti, allora i valori non sono attendibili?
Prof. Bolli: Carlo, la fretta è nemica del bene. Non sono sbagliati, ma siccome la glicata è l’unico esame serio che deve fare un paziente, va fatto nel modo più attendibile possibile, mi fido di più dello strumento HPLC.
Silvia: la mia ASL riporta come valori limite: 4.5 – 5.4. Qual è in questo caso, allora, la glicata consigliata?
Prof. Bolli: Silvia, sarebbe tra 6.0 – 6.5 all’incirca.
Paola: come faccio a capire che al mio centro viene effettuata correttamente la valutazione della mia glicata? Cosa devo guardare, controllare?
Prof. Bolli: la sigla corretta deve essere HbA1c eseguita in HPLC, poi devi vedere il range normale e chiedere il rapporto con il DCCT.
Carlo: se ho ben capito per evitare il più possibile le complicanze uno deve avere la glicata tra i 6.5 e 7% con il sistema HPLC.
Prof. Bolli: Yes sir!
Aldo: da cosa si può capire se l’esame è stato effettuato con HPLC?
Prof. Bolli: Aldo, deve essere riportato nella risposta, inoltre si può chiedere una copia del “cromatogramma” che è una specie di profilo altimetrico di tappa ciclistica in montagna.
Luna e Roby: Qual è il range normale? Io ho una alicata di 5.9-6.1 fatta al Policlinico Gemelli di Roma e il loro range è 3.5-5.5: pensa sia tutto corretto?
Prof. Bolli: sei a cavallo! Però il tuo laboratorio lavora forse con un Menarini non tarato con il DCCT, anche noi abbiamo un Menarini, ma ora la ditta modifica il risultato con degli standards interni che ti consentono di allineare la risposta ai valori internazionali.
Carlo: Una glicata di 7% con un range di normalità dato dal laboratorio fra 4.3-5.8% con il sistema HPLC è accettabile?
Prof. Bolli: Carlo, va bene; per andare benissimo dovresti essere 6.8 – 6.6%, ma non ti preoccupare, la perfezione è pericolosa nella vita!
Luna e Roby: una volta ho fatto la glicata dopo mangiato ad un laboratorio privato e mi hanno detto che dovevo essere a digiuno: è consigliabile o è lo stesso?
Prof. Bolli: La glicata NON risente della glicemia del momento o delle 12-24 ore precedente, la comodità è quindi che può essere benissimo fatta DOPO colazione al mattino; questa è una bella cosa per i pazienti che possono venire alle ore 11 invece che alle 8.
Mimmo: domanda da 100 milioni di euro!!! Se si mantiene la glicata tra 6 e 7 un ragazzo potrà mai arrivare a 70 anni senza complicanze?
Prof. Bolli: se questo non fosse vero io mi dimetterei subito dall’ordine dei medici! La scommessa è proprio questa: rendere disoccupati gli oculisti che usano il laser, i nefrologi che fanno dialisi e per i maschi la Pfizer che vende Viagra.
Daniela: Prof., ma allora non è corretto parlare di “predisposizione genetica” alle altre complicanze?
Prof. Bolli: Daniela, la glicemia alta è indispensabile alle complicanze: cioè se la glicemia non sale, le complicanze non ci sono MAI. Ma se la glicemia sale, c’è un 20-30% di fortunati resistente alle complicanze (geneticamente determinati), ma la maggioranza ha complicanze più o meno gravi. Purtroppo non conosciamo i geni di protezione altrimenti sarebbe giusto curare solo quelli geneticamente predisposti, quindi, tutti si devono curare.
Daniela: È conosciuto il meccanismo per cui alcuni sviluppano certe complicanze ed altre no? O è solo una questione di tempo?
Prof. Bolli: Daniela è un pò complicato, credo che molto sia ignoto, ma la cosa più importante è nota: la glicemia alta è un veleno come la sigaretta, poi c’è il fortunato che fuma e sta bene, ma molti stanno male…..
Paola: La sua affermazione “La glicemia alta è indispensabile alle complicanze, cioè se la glicemia non sale le complicanze non ci sono MAI” è supportata da studi reali?
Prof. Bolli: sì, dal DCCT e dal UKPDS (1993 e 1998!)
Silvia: Io ho notato che la glicata è influenzata soprattutto dalle glicemia degli ultimi 10 gg: sono determinante. C’è una spiegazione scientifica?
Prof. Bolli: tutto influenza, ma ripeto, è una media aritmetica dei 60 giorni, è ovvio che se negli ultimi 10 gg sale di più, allora questi giorni sono importanti.
Diabainovip: e l’escursione glicemica quale valore è preferibile abbia ai 3 pasti principali?
Prof. Bolli: idealmente dopo pasto la glicemia dovrebbe rimanere sotto 150-160 mg/dl
Diabainovip: ok, prof. E prima del pasto?
Prof. Bolli: 100-120 mg/dl
Paola: di solito la glicemia post-prandiale è a 2 ore dal pasto. È consigliato, e in quali casi, il controllo dopo un’ora dal pasto e non 2 ore?
Prof. Bolli: quando mangi pochi carboidrati, quando hai una preprandiale bassa, quando hai fatto attività fisica, quando hai paura di andare in ipo con Lispro/Aspart.
Aldo: se con un preprandiale di 154 mi ritrovo con un postprandiale dopo 30 minuti a 119, significa che la lispro agisce troppo rapidamente?
Prof. Bolli: sì.
Aldo: problemi di colite quanto possono influire sull’assorbimento dei carboidrati?
Prof. Bolli: Aldo, colite NO, eventualmente malattie dell’intestino tenue, ma sono molto rare.
Daniela: Professore, oltre ad un buon valore di glicata, quali sono gli “accorgimenti” che un diabetico dovrebbe seguire in termini di prevenzione? Che tipo di controlli, ogni quanto tempo?
Prof. Bolli: dunque, se la glicata va bene, allora va tutto bene. Questo non è un teorema, è una verità scientifica. Volendo essere coerenti si possono abolire TUTI i controlli. Comunque: fundus oculi normale (non fluorangio) ogni 2 anni e microalbuminuria ogni 2 anni solo per verificare che con la glicata a posto è tutto a posto!
Silvia; conosce casi di glicate e controllo ottimali, ma con sviluppo ugualmente di complicanze?
Prof. Bolli: il fatto che io NON li conosca non è importante, io sono un modesto essere umano. È importante che la comunità scientifica internazionale abbia prove certe che questo è vero!
Silvia: certo professore, mi sono espressa male. Esistono allora questi casi? Con che incidenza? Grazie.
Prof. Bolli: Silvia, non esistono (che io sappia di persona e dalla letteratura internazionale!)
Daniela: Professore, dopo quanto tempo di glicate troppo alte cominciano a “vedersi” i danni? E una volta instaurate, le complicanze sono irreversibili?
Prof. Bolli: passano pochi anni (5-10), le complicanze una volta accertate sono irreversibili, ma attenzione: se si migliora la glicata le complicanze si ARRESTANO e rallentano molto, ecco il secondo messaggio del DCCT! È stato questo studio che dato a molti miei colleghi e a me la FEDE nel battagliare per abbassare la glicata!
Daniela: Parlando di complicanze: che differenza c’è tra retinopatia e retinopatia proliferante?
Prof. Bolli: retinopatia iniziale significa qualche microaneurisma, ci si sta bene, si vede bene e ne accorge solo l’oculista. La proliferazione è un disastro perché i neovasi coprono la retina dal davanti, poi si rompono e si versa sangue dentro l’occhio ( emovitreo). Ecco perché i bambini devono fare 4-6 iniezioni di insulina, 4-6 glicemie al dì per evitare questi disastri 10-15 anni dopo.
Daniela: Il laser può arrestare le emorragie? Che prognosi c’è?
Prof. Bolli: Il laser è stato un grande progresso, ovviamente è una prevenzione secondaria da attuare insieme al controllo della glicemia.
Daniela: Ma se la glicemia è corretta, il laser può evitare “guai” ulteriori?
Prof. Bolli: sì, qualche volta quando la retinopatia è avanzata procede nonostante la glicemia buona e allora il laser diventa l’unica arma.
Carlo: Dopo quanta anni dall’esordio va effettua la fluorangiografia?
Prof. Bolli: Carlo, se il fundus oculi è sempre normale io non la farei mai, ma comunque dopo 10 anni si può dimostrare che è proprio vero che se la glicata < 7% non si forma neanche un microaneurisma.
Faith: ho saputo di questa discussione la sera stessa in cui ho ritirato la mia ultima glicata: 9.6. È stata una giornata terribile, perche’, in 2 anni di db, non avevo mai superato il 6.9.
Prof. Bolli: capita, non ti preoccupare, l’importante è capire dove il diario della glicemia va male e provvedere!
Faith: la glicata precedente era stata 5.2 a luglio. È possibile secondo voi uno sbalzo simile in soli 3 mesi? Le mie glicemie ultimamente non sono state ottimali, ma non fino a questo punto…
Luna e Roby: Faith, un consiglio: ripeti la glicata! A me hanno sbagliato l’esame della prolattina: 98 invece di 19…una bella differenza!
Prof. Bolli: È vero, Faith, ripetila!
Faith: anche a me viene il dubbio…che abbiano stampato 9.6 anziche’ 6.9??? Vi ringrazio, sto già meglio.
Paola: È importante la velocità con cui si risale a valori normali dopo un’ipoglicemia? Bisogna stare attenti che non sia troppo veloce o non è importante?
Prof. Bolli: più veloce è il recupero e meno soffre il cervello e quindi meglio è. La correzione non è facile e varia dal tipo di insulina usata e dalle circostanze, ma un bravo diabetico impara da solo. Oggi con Lantus è un pò diverso, perche’ bastano pochi CHO per recuperare.
Carlo: mentre scendere da valori alti (300) a valori bassi/normali (80) comporta dei rischi?
Prof. Bolli: pensa che terremoto per la biologia dell’organismo, ma grazie a Dio il nostro corpo lo tollera abbastanza bene.
Luna e Roby: La lantus può aiutare a mantenere una buona glicata anche in gravidanza? Ci sono dati sperimentali?
Carlo: mi interessa la risposta su Lantus in gravidanza
Prof. Bolli: È OK, nonostante quello che si dice, anzi è consigliabile se la pompa non è accettata.
Luna e Roby: Prof., perche’, cosa si dice sulla Lantus in gravidanza?
Prof. Bolli: C’è la paura di qualcuno che gli analoghi siano come gli OGM, cioè qualcuno rifiuta l’idea di usare insulina modificata, quando c’è la gravidanza.
Luna e Roby: scusi, ma se l’humalog va bene in gravidanza, perche’ non lo dovrebbe essere Lantus…ENTRAMBE sono degli analoghi, vero?
Prof. Bolli: infatti, andrebbero usate entrambe in gravidanza, cosa che noi facciamo, ma ci vuole tempo prima che certe cose siano accettate.
Luna e Roby: ….di nuovo poteri commerciali?
Prof. Bolli: sono sempre lì.
Mimmo: Prof., è possibile o no fare Lantus ed a pranzo (solamente) Actrapid ad un ragazzo di 17 anni (alcuni medici mi hanno fortemente consigliato in questo ultimo periodo di provare) ed ho colto l’occasione qui! Grazie e mi scuso della domanda un pò fuori luogo.
Prof. Bolli: tutto si può fare, però la ragione dice che Lantus va fatta 1 o 2 volte al dì e quando si mangiano CHO ci vuole Lispro/Aspart.
Faith: CHO???
Prof. Bolli: CHO significa carboidrati, scusate l’ho usato per rincorrere le risposte!
Aldo: professore, utilizzare novorapid o humalog con infusore può dare risultati diversi o è differente?
Prof. Bolli: sono la stessa cosa.
Aldo: qualcuno sostiene che novorapid agisca più rapidamente di humalog….c’è del vero o è solo fantasia??
Prof. Bolli: è una bugia commerciale
Paola: sono allergica all’Humalog. Crede che potrei avere problema anche con la Lantus?
Prof. Bolli: ciò è molto raro: sei proprio ricura?
Paola: sicurissima, se vuole le scrivo qualcosa in merito via email.
Prof. Bolli: sì, scrivimi, mi interessa.
Aldo: da cosa si può rilevare l’allergia ad una insulina?
Prof. Bolli: in genere è la cute nel sito di iniezione che soffre, con prurito e arrossamento.
Silvia: come mai non viene più prescritto in genere il controllo della fruttosamina? In quali casi può essere utile?
Prof. Bolli: non è mai utile, perche’ fluttua rapidamente come la glicemia e perche’ non è riproducibile.
Daniela : come sempre abbiamo “sforato” direi che possiamo congedare il Professore…
Tutti: Grazie professore, finalmente un dottore che ci asscolta! Grazie della gentilezza e competenza con la quale ci risponde….buonanotte!
Prof. Bolli: Grazie a tutti voi, io propongo una sfida di fine anno, di misura di glicata, poi mettiamo i dati in un foglio di excel e facciamo le medie con i confronti per il prossimo anno….
Daniela: buonanotte a tutti, ragazzi: buon lavoro con le vostre glicate! E a lei professore il solito grazie sincero per la sua disponibilità e per tutto quello che significa per noi.
Prof. Bolli: Grazie a tutti e buonanotte, un grazie a Daniela regista insuperabile!
Daniela: professore, mi fa arrossire!
Prof. Bolli : mi spiace andare e lasciarvi, non dimenticate lo stick e la dose di insulina. Buonanotte!
Daniela: Buonanotte a lei professore, siamo proprio fortunati ad avere un amico come lei!
N.d.r.: Il testo del dibattito è stato pubblicato con l'autorizzazione di DiabetesStation.com.
