Nutrizione e Diabete: un Approccio Globale

di G.Riccardi, L.Busiello, G.Mansueto, R.Giacco*
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università "Federico II", Napoli,
*Istituto di Scienze dell'Alimentazione, CNR, Avellino

ASPETTI NUTRIZIONALI DEL DIABETE

La nutrizione ha molte importanti implicazioni per il diabete in relazione all'etiologia, all'evoluzione del quadro clinico e alla prevenzione delle complicanze.

Etiologia
Differenti fattori nutrizionali sono implicati nell'etiologia del diabete di tipo 1 e di tipo 2.
Per il diabete di tipo 1 due fattori sono stati associati con un aumento della suscettibilità a tale patologia. Il primo è rappresentato da una breve durata dell'allattamento. Non è chiaro, finora, se la durata dell'allattamento per sè o una precoce introduzione di prodotti caseari solidi e liquidi abbia un ruolo predisponente nello sviluppo del diabete di tipo 1. Comunque, giacchè la durata dell'allattamento e l'età di introduzione nella dieta dei prodotti caseari sono altamente correlati, è difficile rapportare l'effetto indipendente di ciascuno di questi due fattori al rischio di diabete di tipo 1.
Il secondo fattore nutrizionale legato al diabete di tipo 1 è rappresentato dal consumo di nitrati (clinicamente correlati alla stretozotocina con ben noto effetto tossico sulle cellule beta del pancreas). Studi in laboratorio e verifiche ecologiche su popolazione hanno mostrato un aumento del rischio di sviluppare il diabete di tipo 1 quando composti nitrosi sono consumati da entrambi i genitori al momento del concepimento e dalle progenie durante l'infanzia.
Sono necessari ulteriori studi, e particolarmente studi di intervento sull'uomo, prima che il legame fra questi sia stabilito in maniera inequivocabile.
In relazione all'etiologia del diabete di tipo 2 l'obesità, particolarmente quella di tipo viscerale, è tra le principali cause. E' oggi generalmente accertato che il grado e la durata dell'obesità sono associati ad un aumento del rischio di diabete di tipo 2. Inoltre, l'adiposità viscerale, rappresenta un fattore di rischio indipendentemente dal grado di sovrappeso.
A tale proposito, l'obesità, particolarmente quella di tipo viscerale, induce resistenza all'azione dell'insulina a livello dei tessuti bersaglio (probabilmente dovuta all'elevato livello degli acidi grassi) così da dateriorare la tolleranza al glucosio in presenza di una ridotta secrezione di insulina (questo potrebbe essere secondario all'elevato livello degli acidi grassi liberi). La perdita di peso sarebbe in grado di ridurre il rischio di diabete di tipo 2 e, in pazienti già affetti da tale patologia, potrebbe migliorare l'insulino-sensibilità e la tolleranza al glucosio. Altri fattori nutrizionali che hanno un possibile ruolo nell'etiologia del diabete di tipo 2 sono: 1) un basso contenuto di alimenti ricchi in fibre e/o cibi con basso indice glicemico; 2) un basso consumo di pesce; 3) un elevato consumo di grassi, particolarmente quelli saturi. Tuttavia, nessuno di questi fattori nutrizionali è stato implicato inequivocabilmente nell'etiologia del diabete di tipo 2.

Controllo glicemico
Come già menzionato, la più efficace misura per un miglior controllo glicemico in pazienti diabetici in sovrappeso è la riduzione ponderale. Questa è efficace particolarmente nei pazienti con diabete di tipo 2 (in sovrappeso nel 70-80% dei casi) e ha un impatto elevato sull'insulino-resistenza e quindi sulla glicemia. Anche nei pazienti con diabete di tipo 1 la presenza di sovrappeso (30-40%) riduce l'effetto ipoglicemizzante dell'insulina esogena rendendo più difficile il raggiungimento di un ottimale controllo glicemico. Fra i vari fattori nutrizionali quello che maggiormente influenza la glicemia nel periodo postprandiale è la quantità di carboidrati digeribili nel pasto. Quest'ultimi includono monosaccaridi (glucosio, fruttosio), disaccaridi (saccarosio, lattosio) e polisaccaridi (amido); essi sono digeriti e assorbiti nell'intestino umano e pertanto contribuiscono all'incremento postprandiale della glicemia che non è sempre facilmente controllabile col trattamento farmacologico.
Le diete con un'elevata quantità di carboidrati digeribili non sono, quindi, consigliabili per i pazienti diabetici, particolarmente per quelli con diabete di tipo 1, in quanto una secrezione di insulina endogena severamente ridotta li rende più sensibili alle influenze esogene sul metabolismo del glucosio. D'altra parte, una drastica riduzione dell'introito di carboidrati digeribili non è consigliabile in una dieta che si propone il mantenimento del peso, giacchè la riduzione dei carboidrati deve essere necessariamente compensata da un aumento dell'introito di proteine e/o grassi. Un elevato consumo di proteine e grassi non è raccomandato a causa dei possibili effetti sullo sviluppo delle complicanze croniche del diabete.
E' quindi importante identificare le caratteristiche degli alimenti in grado di ridurre l'impatto dei carboidrati digeribili sulla glicemia.
Il rapporto tra mono-, di- e polisaccaridi non è più considerato importante poichè l'attività amilasica e disaccaridasica nel duodeno umano permette di idrolizzare gli amidi e i disaccaridi in pochi minuti. Più importanti sono tutti quei fattori dietetici in grado di ritardare il processo di digestione e di assorbimento dei carboidrati e capaci quindi di ridurre la risposta glicemica degli alimenti ricchi in carboidrati.

Tabella 1. Raccomandazioni dietetiche per i pazienti con diabete mellito
Energia	EASD* 1995	ADA+ 1994
Proteine	10-20%	10-20%
Grassi saturi monoinsaturi polinsaturi	30-40% <10% 10-20% <10%	30-40% <10% 10-20% <10%
Colesterolo	< 300 mg/die	< 300 mg/die
Carboidrati digeribili	40-60%	40-60%
Saccarosio	<10%	in sostituzione di altri carboidrati
Fibre	20 g/1000 kcal	20-35 g/die
Alcool	< 30 g/die	< 30 g/die
* = EASD (European Association for the Study of Diabetes) + = ADA (American Diabetes Association)

Tra questi fattori le fibre sono certamente le più studiate. Numerose evidenze mostrano chiaramente che una dieta al alto contenuto di alimenti ricchi in fibre induce livelli di glucosio plasmatico più bassi - in modo particolare nel periodo post-prandiale - rispetto ad una dieta contenente la stessa quantità di carboidrati digeribili ma non ricca in fibre. Più controversa è la risposta alla domanda se le fibre dietetiche rappresentino il marker o la causa della bassa risposta glicemica. Numerosi studi clinici hanno documentato che più dell'ammontare delle fibre stesse è importante l'interazione tra le fibre e i carboidrati contenuti negli alimenti al fine di indurre una riduzione dell'iperglicemia postprandiale. La presenza negli alimenti ricchi in fibre di cellule con parete intatta composta da polisaccaridi non amidacei (fibre) è importante perchè questi polisaccaridi non digeribili sono capaci di diminuire l'accessibilità dell'amido o degli zuccheri solubili agli enzimi digestivi e, conseguentemente, anche la loro digeribilità. Inoltre, le fibre solubili (viscose) presenti nei legumi, nella frutta e in alcuni vegetali, se consumate in grande quantità, possono aumentare la viscosità del pasto ritardando lo svuotamento gastrico e rallentando il processo di assorbimento del glucosio nell'intestino tenue. Sebbene sia utile caratterizzare gli alimenti ricchi in carboidrati in relazione al loro contenuto in fibre e tutti gli altri fattori elencati nella Tabella 2, non è sempre possibile predire la risposta glicemica di ciascun alimento sulla base delle sue caratteristiche fisiche e chimiche.

Tabella 2. Fattori che influenzano la risposta glicemica postprandiale ad alimenti ricchi di carboidrati

Composizione in nutrienti

Fibre vegetali

Tipo di amido

Accessibilità dell'amido

Amido resistente

Quindi, se il nostro obiettivo terapeutico è quello di ridurre i livelli postprandiali di glucosio nei pazienti diabetici, è necessario testare in vitro i cibi ricchi in carboidrati per valutare la loro risposta glicemica, al fine di selezionare quelli con basso indice glicemico, che sono i più idonei per raggiungere tale obiettivo. Sebbene questo metodo sia scarsamente riproducibile e non adeguato per una valutazione quantitativa, pur tuttavia esso consente la classificazione degli alimenti ricchi in carboidrati in ampie categorie sulla base della risposta glicemica (alta, media e bassa risposta glicemica). In vitro i metodi per predire la risposta glicemica degli alimenti sembrano promettenti ma non sono ancora completamente standardizzati.
Un altro importante meccanismo mediante il quale le caratteristiche degli alimenti possono influenzare il metabolismo del glucosio è rappresentato dalla fermentazione intestinale.
La fermentazione dei carboidrati nel grosso intestino potrebbe giocare un ruolo importante nel modulare il metabolismo del glucosio attraverso la produzione di acidi grassi a corta catena. Tutti i carboidrati (in particolare le fibre e l'amido resistente) sfuggendo alla digestione e all'assorbimento nel piccolo intestino, raggiungono il grosso intestino dove sono fermentati dalla flora batterica. Molti studi, soprattutto in vitro, mostrano che ciascuno dei vari acidi grassi a corta catena (acetato, propionato, butirrato) che si formano durante la fermentazione ha effetti fisiologici caratteristici. Una parola dovrebbe essere spesa anche sui dolcificanti, che certamente hanno un ruolo importante nella dieta del paziente diabetico; la loro scelta dovrebbe essere guidata prendendo in considerazione, a parte la sicurezza, i loro effetti sui livelli ematici di glucosio ed il loro contributo energetico.

Prevenzione delle complicanze a lungo termine
Negli ultimi dieci anni due importanti studi hanno contribuito a identificare le possibili strategie preventive per ritardare/ridurre la comparsa delle complicanze croniche del diabete che toccano pesantemente la qualità e l'aspettativa di vita delle persone con questa malattia. Il primo contributo ha mostrato che i classici fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, iperlipidemia, fumo) sono operativi anche nei pazienti diabetici (tipo 2) e contribuiscono a una larga parte di casi di cardiopatia ischemica osservati in questi pazienti. L'altro importante studio (DCCT, n.d.r.) ha mostrato che un controllo glicemico ottimale è utile per prevenire la maggior parte dei casi di complicanze microvascolari osservati nei diabetici. Entrambi questi studi potrebbero aiutare a chiarire il ruolo della dieta nella prevenzione delle complicanze a lungo termine del diabete.
Prima di tutto, la dieta potrebbe aiutare a limitare le escursioni glicemiche - che sono difficili da mantenere sotto controllo in maniera costante con l'uso dei farmaci ipoglicemizzanti disponibili - e possono influenzare negativamente il controllo glicemico globale (questo aspetto è stato menzionato in precedenza). Inoltre, la dieta per i pazienti diabetici potrebbe contribuire a migliorare il profilo del rischio cardiovascolare mediante la riduzione dei livelli plasmatici dei lipidi e dei valori di pressione arteriosa, che sono spesso elevati in questi pazienti. Questo obiettivo giustifica sia la riduzione dell'introito di grassi saturi e colesterolo sia l'aumento del consumo di alimenti ricchi in fibre. Inoltre, ai pazienti diabetici va consigliato di diminuire l'introito di sale (per prevenire lo sviluppo di ipertensione) e di incrementare il consumo di pesce (associato con una più bassa incidenza di eventi cardiovascolari fatali). Sotto questo aspetto la dieta raccomandata ai pazienti diabetici non è significativamente differente da quella raccomandata alla popolazione generale nei paesi in cui le malattie cardiovascolari hanno un'elevata prevalenza.
Sembrerebbe che l'insulino-resistenza/iperinsulinemia contribuisca ad aumentare il rischio delle patologie cardiovascolari nei pazienti diabetici; perciò le misure dietetiche capaci di migliorare questa alterazione metabolica andrebbero implementate anche e soprattutto nei pazienti con diabete di tipo 2. Queste misure comprendono in primo luogo la riduzione del peso; inoltre, potrebbe essere utile privilegiare alimenti con una bassa risposta glicemica che sono caratterizzati anche da un'inferiore risposta insulinemica postprandiale, e di sostituire alcuni grassi saturi, che sono stati indicati come possibili fattori favorenti lo sviluppo di un'insulino-resistenza, con grassi poliinsaturi. In questo contesto è ora chiaramente stabilito che, contrariamente a quanto si riteneva qualche anno fa, una dieta ad alto contenuto di carboidrati digeribili non aiuta a migliorare l'insulino-resistenza nei pazienti con diabete di tipo 2. Chiarito il ruolo cruciale dell'insulino-resistenza nella patogenesi non solo del diabete di tipo 2 ma anche di altri fattori di rischio cardiovascolari associati con il diabete, altri studi sono necessari - specialmente studi di intervento controllati - al fine di chiarire completamente quali manipolazioni dietetiche possono influenzare l'insulino-resistenza.
Riguardo alle proteine della dieta va detto che, sebbene nessuna raccomandazione precisa possa essere data alla popolazione diabetica, un eccesso del consumo di proteine può contribuire al deterioramento della funzione renale in pazienti che hanno una nefropatia incipiente o manifesta.

CONCLUSIONI
Nonostante tutte le controversie e i cambiamenti di atteggiamento dei ricercatori e dei clinici in relazione alla dieta del paziente diabetico, una tendenza generale può essere riconosciuta nelle raccomandazioni dietetiche ai pazienti diabetici nel corso degli anni. Questa tendenza parte da una dieta molto specifica per il diabete per approdare verso una dieta sempre più somigliante a quella raccomandata alla popolazione generale per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e delle altre malattie degenerative che sono ora endemiche nei paesi sviluppati (Tabella 3). A partire da questa dieta il piano dietetico per il paziente diabetico dovrebbe essere calibrato e individualizzato in base agli obiettivi glicemici, ai valori dei lipidi, alla funzione renale, alla produzione endogena di insulina e alla terapia farmacologica ipoglicemizzante impiegata. L'unica caratteristica specifica della dieta per il paziente diabetico è il consumo di una quota costante di carboidrati nel pasto, che è particolarmente importante in individui che hanno una grave compromissione della produzione di insulina endogena e che non sono quindi capaci di adattare giorno dopo giorno il loro trattamento farmacologico ipoglicemizzante al loro introito di carboidrati. Non è oggi concepibile etichettare alcuni alimenti "per pazienti diabetici", ma piuttosto è possibile caratterizzare i vari alimenti per le loro proprietà funzionali rilevanti per la salute dell'uomo. In questo contesto le tecnologie capaci di modificare la struttura chimica e/o fisica degli alimenti (in grado di amplificare le proprietà funzionali che sono vantaggiose per la prevenzione delle malattie e senza significativi effetti secondari) sono benvenute non solo per i pazienti diabetici ma anche per la popolazione generale, che potrebbe ottenere notevoli benefici per la salute dall'uso di prodotti naturali modificati dalle tecnologie alimentari al fine di accrescere il loro potenziale di interazione (positiva) con le funzioni fisiologiche dell'organismo.

Tabella 3.Rappresentazione storica delle raccomandazioni nutrizionali per il paziente diabetico
Distribuzione delle calorie
Anno	Carboidrati (%)	Proteine (%)	Grass i(%)
Prima del 1921	digiuno
1921	20	10	70
1950	40	20	40
1971	45	20	35
1986	fino a 60	12-20	<30
1994	*	10-20	* +
* = Da decidere in base alla valutazione nutrizionale e all'obiettivo terapeutico + = Meno del 10% delle calorie dai grassi saturi

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Tratto da "Il Diabete", Vol.11, no.3, settembre 1999
Ricerca a cura di Carmelo D'Alessio

Data ultimo aggiornamento: Mer, 12 Gennaio 2000 6:30:00
URL:http://www.progettodiabete.org/expert/e1_96.html

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