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Un interessante articolo sulla relazione medico-paziente applicato ad un caso di donna diabetica
Un coma in agguato
tratto da Occhio Clinico, giugno 1999
La signora Rosa G, diabetica, ha episodi di ipoglicemia ricorrenti che sembra sottovalutare pericolosamente. Dopo l'ultimo caso, il medico tenta un intervento educativo e persuasivo:
Medico: «Dovrebbe proprio fare più attenzione. Lo sa che rischia il coma tutte le volte? Non deve sottovalutare il diabete, è un nemico insidioso...»
Paziente: «E cosa devo fare, non vado a lavorare?».
M: «Non esageriamo, non è invalida. Stiamo parlando di quello che può fare, conducendo una vita normale, per evitare l'ipoglicemia. E' solo questione di organizzarsi, di avere sempre sottomano un pacchetto di crackers, o qualcosa del genere; non è così complicato».
P: «Tanto per cominciare io lavoro a contatto col pubblico, non posso mica mettermi a mangiucchiare davanti ai clienti».
M: «Ma in un momento di pausa...».
P: «Noi le pause le facciamo quando dice il principale».
M: «Ma insomma, lei ha necessità particolari».
P: «E io non voglio farlo sapere a tutta l'azienda che ho necessità particolari».
IL COMMENTO
Silvana Quadrino - psicologia, Società italiana per il counselling in medicina (Milano)
Per cambiare abitudini serve il paradosso
Alcune volte il medico propone nuovi stili di vita, ma il paziente non riesce a modificare il proprio comportamento. In questi casi è necessario non contrapporsi, ma costruire alleanze per identificare in modo preciso le azioni e la strategia adatte per centrare l'obiettivo POLEMICA IMMOBILITÀ
CONSIGLI INUTILI
PROSPETTIVA SISTEMICA
ROVESCIARE I TERMINI
IMPOSSIBILE MA PROVIAMO
Bibliografia
Il fenomeno del paziente disobbediente o negligente, distratto, incostante, oppure decisamente incapace di seguire una prescrizione sembra farsi sempre più frequente. I medici sospirano e fantasticano su un felice passato in cui la parola del medico era legge, i pazienti avevano un reverente timore, non discutevano, non eccepivano e semplicemente facevano.
Se quei tempi sono esistiti, sono comunque ormai irripetibili. In ogni caso sarebbe interessante sapere quanti silenzi obbedienti e quante assicurazioni di avere fatto proprio come diceva il signor dottore corrispondevano realmente alla puntuale esecuzione dei consigli: la tecnica del dire sempre di sì è stata in ogni tempo l'arma di chi ha meno potere, meno capacità dialettica e poca voglia di discutere.
Oggi, invece, i pazienti discutono. Le prescrizioni e le indicazioni del medico necessitano quindi di uno stile comunicativo un po' più attento e più abile.POLEMICA IMMOBILITÀ
Quando la posizione del paziente è del tipo «mi spiace dottore, ma è proprio impossibile», come in questo caso, è facile finire incastrati insieme a lui nella stessa posizione d'immobilità.
Quello che succede, infatti, segue abitualmente una sequenza di questo tipo:
per una serie di circostanze (che il medico non conosce e non potrà mai conoscere completamente) il paziente arriva alla conclusione che non può, o non riesce a fare qualcosa che dovrebbe fare per la sua salute come smettere di fumare, assumere con regolarità un farmaco, controllare l'alimentazione o eseguire controlli periodici;
questa impossibilità viene comunicata al curante (o in alternativa viene scoperta senza che il paziente l'abbia confessata);
il medico può solo insistere perché il paziente riprovi e cerchi di sforzarsi per fare quello che gli è stato prescritto;
il paziente ha la sensazione o la certezza che, nonostante tutto, non può o non riesce a farlo;
il medico cerca di incoraggiarlo a raggiungere l'obiettivo con suggerimenti, consigli e indicazioni («perché non prova a ...»);
l'assistito insiste nell'affermare che non può o non riesce, demolendo, uno dopo l'altro, i consigli del curante («ci ho già provato ma non funziona, nel mio caso particolare non è possibile»).
A questo punto, molto spesso, il paziente tende a diventare irragionevole e ostile: polemizza sulle indicazioni di comportamento («non posso mangiucchiare davanti ai clienti»), ridicolizza le strategie, oppone una realtà immutabile e piena di ostacoli a ogni nuovo tentativo di soluzione. Un atteggiamento che a molti ricorda irresistibilmente il modo di fare dei figli adolescenti e che provoca irritazione, velleitarie quanto inefficaci esplosioni di autoritarismo, atteggiamenti moralistici e predicatori. Risultati (come con i figli adolescenti): nessuno.
CONSIGLI INUTILI
Si può riesaminare la sequenza da un punto di vista comunicativo partendo dal principio base che ogni comunicazione ha aspetti di contenuto e di relazione, e su questi ultimi si gioca l'efficacia di ogni indicazione, di ogni consiglio, di ogni aiuto per il cambiamento.
Il paziente che non può o non riesce a fare ciò che gli è stato detto di fare prova sentimenti ed emozioni che possono andare dalla vergogna all'irritazione all'illusione che prima o poi ce la farà. Può giustificare il suo «non posso» attribuendone la responsabilità ad altri (il datore di lavoro, i figli, la vita da cani che fa) o colpevolizzarsi e svalutarsi («non riesco mai a fare quello che devo, sono un debole»). Ma siccome la sua incapacità è strettamente legata alla prescrizione del medico, e quindi alla relazione con lui, il non potere diventa un elemento di quella relazione: una colpa da confessare o da nascondere, un segno di debolezza che lo farà giudicare male, un atto di disobbedienza che lo farà essere rimproverato.
La comunicazione «non sono riuscito a...» diventa a questo punto una confessione, un'ammissione di colpa. La relazione, da quel momento in poi, risulta pericolosamente squilibrata. Il medico viene percepito come un poliziotto che controlla, un confessore alla ricerca di peccati, un genitore severo pronto a sgridare e punire.
Se l'atteggiamento e le comunicazioni del medico non correggono questa posizione, il paziente si sente sotto esame e, quel che è peggio, in una posizione di tipo infantile: ha disobbedito, non è riuscito, avrebbe dovuto. A seconda del suo modo di essere reagirà con atteggiamenti diversi, ma sempre con l'obiettivo di riequilibrare la relazione, di spiegare le sue ragioni, di convincere il medico che davvero quello che gli si chiede non è possibile.
L'insistenza del medico, sul piano relazionale finisce per significare: «non credo a quello che dici, non credo che sia davvero impossibile, credo piuttosto che tu non ci provi abbastanza». Esistono persone per le quali questo può costituire una valida spinta al cambiamento, ma non è detto che sia sempre così.
Se l'insistenza non ha funzionato, o non è stata espressa in modo tale da rendere possibile un nuovo tentativo, il paziente si troverà di fronte alle difficoltà che già conosce, non troverà l'energia per superarle e tornerà (come nel gioco dell'oca) alla casella di partenza.
A quel punto, l'obiettivo del paziente non è più quello che il medico crede (riuscire in qualche modo ad attenersi alle prescrizioni) ma soltanto quello di trovare una giustificazione, di difendersi, di dimostrare, e di dimostrarsi, che davvero quello che gli si chiede non è possibile. Che, insomma, il suo insuccesso non è questione di cattiva volontà ma di impossibilità reale. Di conseguenza tutti i consigli, i suggerimenti, gli aiuti del medico entreranno in contrasto con quello scopo, danneggiando sempre di più la relazione e rendendo sempre più improbabile la condivisione degli obiettivi e delle strategie.
PROSPETTIVA SISTEMICA
Il passaggio da suggerimenti comportamentali dati in modo spontaneo, come quello descritto, a interventi di counselling richiede una modificazione dello stile e dell'ottica del medico.
In una professione di cura, come quella medica, si danno per scontati alcuni presupposti che scontati non sono, come che:
stare meglio sia il fine che si colloca automaticamente al primo posto in una gerarchia di obiettivi da raggiungere;
sapere e conoscere i rischi, le conseguenze, gli esiti di comportamenti inadeguati, porti immediatamente ad agire per modificarli;
desiderare un cambiamento porti automaticamente a cercare di attuarlo;
insistere sia il modo migliore per favorire un cambiamento difficile.
L'esperienza dimostra puntualmente che così non è. Nonostante questo l'abitudine porta a ripetere modalità che non funzionano, dimostrando ulteriormente, caso mai ce ne fosse bisogno, che il cambiamento è una faccenda difficile.
ROVESCIARE I TERMINI
Per intervenire in un'ottica di counselling sistemico è necessario ragionare non in termini di cambiamento ma, al contrario, in termini di persistenza.
Concretamente, è bene non chiedersi: perché non fa, perché non si modifica, perché non cambia; ma piuttosto: come si è strutturato questo modo di comportarsi, cosa lo rende rigido, quali sono gli ostacoli al cambiamento?
Questo primo fondamentale rovesciamento di prospettiva ha effetti collaterali molto positivi:
cancella o attenua fortemente i toni moralistici e i sospetti di giudizio che accompagnano i consigli per il cambiamento;
facilita una descrizione più completa (e quindi più sincera) dei tentativi, degli errori, dei successi parziali del paziente;
rende possibile l'elaborazione di strategie comuni da mettere alla prova senza temere gli insuccessi.
Di fronte a un nuovo episodio ipoglicemico della signora Rosa, il medico decide di attuare un intervento di counselling. Per prima cosa, invece di predicare o di consigliare, descrive la difficoltà che la paziente incontra nel tentare di evitare le crisi come qualcosa che può accadere, non come una colpa o una mancanza.
M: «Sembra che per lei sia davvero difficile trovare un modo per evitare queste crisi. Non è un fatto raro, specie fra le persone che hanno una vita attiva come la sua. Bisogna trovare il modo più adatto caso per caso».
In questo modo, la paziente non ha bisogno di diventare aggressiva o polemica. Alla peggio, può reagire in modo provocatorio.
P: «Come se fosse facile. Con il lavoro che faccio io, le assicuro che di modi adatti io non ne vedo proprio; se ci fossero li avrei trovati, le sembra? Crede che mi diverta ad avere crisi?»
A questo punto, bisognerà evitare con attenzione di accettare il piano polemico che consisterebbe nello spiegare alla paziente che il suo lavoro non è diverso da tanti altri, che i consigli che le sono stati dati non erano così inattuabili, che trovare un modo accettabile significa comunque fare sforzi e provare di nuovo; una comunicazione di questo tipo non serve a nulla. La polemica ricostruisce, infatti, una situazione di giudizio in cui il paziente, inconsapevolmente, bada più a difendersi che a raggiungere un obiettivo utile per lui.
In un intervento di counselling, invece, si tenta di utilizzare tutto quello che il paziente dice, accogliendolo e rilanciandolo in modo propositivo:
M: E' proprio il fatto che lei ha già tentato di trovare una soluzione che ci può aiutare a cercare ancora altre strade. Per esempio, quali sono gli ostacoli maggiori che lei trova nella sua situazione?
Quali sono le situazioni più ricorrenti?
IMPOSSIBILE MA PROVIAMO
L'uscita dal braccio di ferro del «non posso» e del «provi ancora», che porta quasi sempre a risultati insoddisfacenti, avvia comunicazioni apparentemente illogiche nelle quali l'impossibilità di cui il paziente parla viene accolta, non contrastata né discussa. Contemporaneamente si esplorano insieme le strade possibili per il cambiamento.
L'atteggiamento del medico, insomma, è del tipo: «è vero che lei non può, ma parliamone ancora. E' vero che non è possibile, ma facciamo finta che non sia così».
Gli strumenti comunicativi più efficaci sono in questi casi la descrizione e la ridefinizione: il paziente viene guidato a raccontare in modo sempre più differenziato la sua vita quotidiana, le difficoltà che incontra, gli eventuali aiuti che può utilizzare e le persone che possono sostenerlo nel mantenimento di una strategia di cambiamento.
Le domande: il medico amplia progressivamente la visione che il paziente ha della propria situazione chiedendogli di vedere altro, di vedere di più.
Il riassunto: il medico collega le risposte del paziente, utilizzando il più possibile le parole che il paziente stesso ha usato, per rimandargli una immagine della sua situazione che renda possibili le soluzioni che lui stesso ha in qualche modo suggerito.
M: «Le altre volte che ne abbiamo parlato, lei mi ha descritto il suo lavoro. Sappiamo che non le lascia molte possibilità, che pone vincoli. Facciamo ancora una prova insieme: le riesce di descrivere nei dettagli tutto quello che succede diciamo fra le 10 e le 13 del mattino, che è il momento in cui più rischio un'ipoglicemia?»
P: «E' il momento più caotico, ci sono code, il pubblico si innervosisce...»
M: «Prima delle 10, invece...»
P: «C'è molta più tranquillità»Questa informazione (prima delle 10 c'è molta più tranquillità) non deve ancora spingere il medico a tentare un consiglio semplificatorio: «allora mangi qualcosa prima delle 10».
Il consiglio sarebbe prematuro: è quindi meglio rafforzare l'informazione con un riassunto:
M:«Vediamo se ho un quadro chiaro: fino alle 10 c'è una relativa calma, poi tre ore di caos, di tensione. Pesantissime per lei, si aggiunge lo stress alla fatica fisica, il rischio di ipoglicemia aumenta. E' così la sua mattinata, in generale»
G:«Direi sempre, tutti i santi giorni»
M:«Ed è difficile, per lei e per i suoi colleghi, ottenere qualche momento di pausa nella fase più tranquilla, diciamo fra le 9 e le 10?»
Procedendo con questo stile, che solo apparentemente è lento e faticoso, il medico arriva ad avere una visione della situazione che la paziente non può non condividere, dal momento che ha fornito lei stessa gli elementi per costruirla.
A questo punto diventa possibile tentare una proposta che deve:
essere presentata in modo esplicito come esperimento da sottoporre a verifica («proviamo per due settimane»);
essere espressa in termini di azioni e non di obiettivi generici;
essere convalidata dal paziente («le sembra che questo tenga conto di tutto quello che abbiamo detto finora? Le sembra realizzabile?»).
prevedere un possibile insuccesso che non impedisce di proseguire l'intervento («credo che nel suo caso la soluzione che abbiamo immaginato possa funzionare. Se individua qualche difficoltà, ne dovremo parlare insieme subito, per poter cambiare quello che non funziona»).
Tutto questo, dal punto di vista della relazione, costruisce e consolida un rapporto di collaborazione e di alleanza per la ricerca di soluzioni.
Il medico smette di essere un avversario da controbattere o un controllore che indaga, si risolve il conflitto e la relazione di cura diventa più positiva, a tutto vantaggio della salute del paziente (e di quella del medico).Bert G. et al. L'arte di comunicare. Napoli: CUEN 1998. Bert G. et al. Il medico e il counselling. Roma: Il pensiero scientifico 1996. Bert G et al. Il counselling nelle professioni di aiuto. In: Animazione Sociale 1996; 2. Bert G. Per una pratica sociale del counselling. In: Animazione Sociale 1998; 2.
Tratto da: Occhio Clinico, giugno 1999
Data ultimo aggiornamento: Ven, 9 Luglio 1999 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_86.html
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