Un richiamo al controllo più stretto della retinopatia imposto dall'aumento dei casi nel mondo

Stop alla cecità da diabete

I metodi per gestire diagnosi, terapia e follow-up della ricaduta oculare del dismetabolismo sono noti da anni e affidabili, ma disattesi. Negli Stati Uniti la corretta gestione permetterebbe di risparmiare 624 milioni di dollari

di Francesco Bandello, Massimo Porta, Rosario Brancato

Economia sanitaria disattesa. Almeno per quanto riguarda una delle più diffuse e temibili complicanze del diabete: la retinopatia. Il monito a una più corretta e completa gestione del paziente diabetico viene ormai ripetuto in tutto il mondo. Ma è dagli Stati Uniti che giunge l'esatta quantificazione dell'opportunità di ben trattare la ricaduta oculare del dismetabolismo: le cifre affermano che, se la retinopatia diabetica venisse adeguatamente gestita, il risparmio annuale sarebbe pari a 624 milioni di dollari, evitando 173.540 nuovi casi di cecità/anno. Dati che non considerano l'ulteriore abbattimento dei costi in termini di mantenuta produttività, non coinvolgimento dei familiari lavoratori e così via.

Ma non basta, è stato anche dimostrato che screening e trattamento della retinopatia diabetica rappresentano la procedura più vantaggiosa esistente in medicina in termini di rapporto costi benefici. Infatti il Quality adjusted life year (Qaly), cioè il parametro di valutazione di tale rapporto, nel caso della retinopatia diabetica è pari a 3.190 dollari. Per un raffronto, basti pensare che lo screening neonatale dell'ipotiroidismo ha un Qaly di 7.650 dollari, che il Qaly del by-pass aortocoronarico è di 5.100 dollari, per l'insulinoterapia intensiva è di 19.987 dollari e cresce a 65.000 dollari nel caso dell'emodialisi.

Se queste sono stime, ben più sconcertante è il dato reale: a Los Angeles, infatti, dove si è svolto lo studio più recente in materia, è emerso che il 58,5 per cento dei diabetici non è mai stato sottoposto a un esame oftalmoscopico in midriasi e che, per il 51 per cento di essi, la gestione delle complicanze oculari era assolutamente inadeguata.

I dati italiani sulla retinopatia diabetica sono del tutto insufficienti. Si sa invece che i diabetici noti sono 1.618.000 (dati Istat 1987-l991), ai quali andrebbe aggiunto un altro milione e mezzo di malati inconsapevoli, la spesa annuale per cure e ricoveri correlati al diabete sarebbe pari a 17 mila miliardi. Tra tutte le complicanze, comunque, la retinopatia resta la più grave e responsabile, in tutti i paesi industrializzati, della maggior parte dei casi di cecità.

NORDEUROPA ESEMPLARE Esistono paesi in cui la gestione delle complicanze oculari del diabete mellito viene da alcuni anni praticata con protocolli ben codificati di diagnosi come di terapia. In Islanda, per esempio, il 90 per cento dei diabetici insulinodipendenti è dal 1980, regolarmente seguito dalla Clinica oculistica dell'Università di Reykjavik. In 18 anni, si sono manifestati soltanto due nuovi casi di cecità e uno solo era correlabile con il dismetabolismo. Anche in Svezia, grazie all'applicazione sistematica di protocolli dedicati, si è osservato un sostanziale abbattimento dei casi di cecità da diabete.

Eppure, protocolli di diagnosi e di terapia mirati consentono di ridurre significativamente il danno visivo indotto dalla complicanza. Un'affermazione confermata da tempo dai risultati degli ormai classici Diabetic retinopathy study, Early treatment diabetic retinopathy study e Diabetic retinopathy vitrectomy study, trial statunitensi che, già l5 anni orsono, dimostravano come:

1. Il trattamento laser focale diminuisca del 50 per cento, a tre anni. La riduzione visiva da edema maculare clinicamente significativo;

2. La panfotocoagulazione retinica diminuisca, in tre anni e del 60 per cento, la cecità da retinopatia proliferante, ad alto rischio;

3. In caso di retinopatia proliferante, la panfotocoagulazione abbatta la cecità a cinque anni del 90 per cento e dell'87 per cento la grave limitazione visiva bilaterale

4. In presenza di retinopatia proliferante ed emorragia vitreale severa, la vitrectomia faccia aumentare del 60 per cento la probabilità di mantenere un'acuità visiva di 0,5 mm a due anni.

Si tratta di risultati convalidati e facilmente ottenibili con sistemi di diagnosi e trattamento alla portata di tutti gli oftalmologi, ma che vengono evidentemente disattesi, data l'alta frequenza di cecità e, comunque, di gravi riduzioni visive secondarie a diabete nei paesi industrializzati.

Non si è ancora realizzato, insomma, quel trasferimento nella pratica clinica dei protocolli di diagnosi e di terapia utilizzati in tali ricerche. Un fatto che, inaccettabile sul piano medico ed etico, è in pieno contrasto, come già accennato in apertura di questo articolo, con i principi di economia sanitaria.

Francesco Bandello Clinica oculistica Università di Udine e-mail: Francesco.Bandello@dsc.uniud.it Massimo Porta Centro Retinopatia diabetica Universià di Torino Rosario Brancato Dipartimento di Oftalmologia Ospedale e Università San Raffaele Milano

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Tratto da: Giornale del Medico, Lunedì 22 febbraio 1999, Anno XV, N.6,

Data ultimo aggiornamento: Mar, 30 Marzo 1999 6:00.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_76.html

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