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L'articolo, scritto da un medico filippino, pur essendo riferito alla situazione di quel Paese, fornisce alcune importanti indicazioni utili a tutte le persone col diabete
Promozione Della Prevenzione Orale Fra I Diabetici
Edmund L. Ofilada Julian, D.d.m.
Il trattamento del diabete ha sempre concentrato la sua attenzione sul controllo dello zucchero nel sangue attraverso i farmaci ed una dieta alimentare appropriata. È stata invece prestata poca attenzione alla prevenzione delle infezioni della bocca. L'importanza di questo argomento in una popolazione con un'alta prevalenza di carie dentaria e disturbi gengivari, quale quella Filippina, non può essere sottovalutata.
In questo articolo si parlerà del problema della salute orale nei pazienti diabetici e di quello che medici e dentisti possono fare insieme per affrontare il problema. Si esamineranno i metodi tradizionali di prendersi cura della bocca e si faranno raccomandazioni per la promozione di strategie preventive contro l'infezione orale, per la diagnosi precoce dei disturbi della bocca e per l'utilizzazione dei servizi dentistici fra i pazienti diabetici.
Gestione tradizionale del diabete
La gestione dei pazienti diabetici nelle Filippine è attualmente eseguita tramite le cliniche diabetologiche. Esse hanno solitamente uno staff composto da un diabetologo o un medico addestrato nella gestione del diabete; un infermiere, che oltre a fornire le normali cure al paziente, svolge ancor più il ruolo di educatore; un tecnico medico per il prelievo del sangue e l'effettuazione delle determinazioni della glicemia e degli altri esami; e un segretario che si occupa della parte amministrativa.
Formazione del paziente
Quando a un paziente viene diagnosticato il diabete, viene informato su cosa significhi essere o non essere diabetico. Il primo passo nel programma di istruzione è quello di far familiarizzare il paziente con il tipo di diabete da cui è affetto e la quantità di cibo indicati. In secondo luogo deve familiarizzare con i farmaci che dovrà usare per trattare il diabete ed i fattori che determinano la glicemia alta e/o bassa.
Vengono anche menzionate brevemente le complicazioni acute e croniche del diabete.
La formazione è una parte fondamentale nella gestione del diabete. È così importante che gli infermieri delle cliniche hanno lo speciale titolo di "Infermiere Educatore del Diabete". Il loro importante ruolo di educatore è stato riconosciuto e vi è stata data la giusta importanza. Naturalmente non è previsto che il paziente diabetico possa afferrare tutti i concetti necessari in una singola seduta.
Colloqui di aggiornamento
I coloqui di aggiornamento servono per permettere al medico di controllare la glicemia del paziente e di rilevare nella fase iniziale lo sviluppo delle eventuali complicazioni connesse con il diabete. Il colloquio di aggiornamento permette anche che il paziente discuta con il medico tutti i problemi che può avere per quanto riguarda la compliance e il controllo della glicemia. Durante questi colloqui si rafforzano le precedenti conoscenze e si introducono nuovi concetti e informazioni. La formazione del paziente diabetico è un processo che continua.
Invio dallo specialista
Il diabete interessa quasi tutto l'organismo, compreso le gengive ed i denti. Le mutazioni patologiche causate dal diabete sugli organi del corpo sono chiamate complicazioni del diabete. I diabetici vengono messi a conoscenza delle complicazioni per permettere loro di controllarsi e individuare tempestivamente gli eventuali sintomi di queste complicazioni. Il paziente viene rinviato ad uno specialista quando si sviluppa una complicazione.
Ostacoli nella promozione della salute orale fra i diabetici
Formazione del Paziente
Il diabetologo è la principale fonte di informazioni per i pazienti con il diabete. Egli esercita un'influenza enorme sull'accettazione o il rifiuto da parte della sua condizione di diabetico. Purtroppo, l'argomento della salute orale viene raramente discusso con il paziente. Viene mantenuto in secondo piano fintanto che il paziente diabetico non lamenta un problema ai denti. I pazienti diabetici vengono spesso privati, involontariamente, della prevenzione dentale invece così necessaria.
Idee sbagliate fra i pazienti diabetici
Non tutto ciò che il paziente diabetico impara gli viene dal medico. Le interazioni tra i pazienti mentre aspettano il loro turno per la visita del medico sono rinomate per la diffusione di informazione spesso sbagliate. Da questo traggono spesso inizio i timori infondati che spesso i diabetici hanno nei confronti del trattamento dentale.
Accade spesso di sentire che i pazienti diabetici esprimono il loro timore di subire le cure odontoiatriche, specialmente le estrazioni dei denti. I motivi di questi timori sono la paura di emoraggie e del ritardo nella cicatrizzazione. Una rilettura della letteratura sul diabete non ha fornito articoli che correlassero le emoraggie con i pazienti diabetici. Infatti, è vero l'opposto. I risultati recenti rivelano che i pazienti diabetici hanno un elevato numero di fattori nel loro sangue che facilitano la coagulazione. La lentezza della cicatrizzazione delle ferite da estrazione nei pazienti diabetici può a volte verificarsi in presenza di glicemia alta, tuttavia, essa non rappresenta un problema clinico.
Paura
La paura, anche se infondata, spesso impedisce al paziente la ricerca delle cure odontoiatriche. Nel St. Luke Medical Center, in cui la prassi nel controllo del diabete include un esame dentale, è piuttosto frequente la presenza di frammenti di radici che richiedono l'estrazione.
I frammenti di radice possono rimanere a lungo asintomatici. Per questo motivo, il paziente pensa erroneamente di non dover procedere alla sua estrazione. Tuttavia, si sa che questo nido di infezioni può causare improvvisamente episodi acuti, soprattutto nei momenti in cui lo zucchero nel sangue è elevato e/o quando il sistema immune è sotto assalto. L'infezione acuta può a sua volta innescare episodi di chetoacidosi diabetica che possono condurre anche al coma.
L'infezione è una delle cause più comuni di chetoacidosi diabetica fra i diabetici di tipo 2 (non insulino-dipendente). Per ironia, ciò che il paziente teme in realtà può impedire il sopravvento di circostanze ben più odiose.
Idee sbagliate fra i dentisti
Mentre i pazienti hanno timori per quanto riguarda le cure odontoiatriche, anche un certo numero di dentisti ha paura di curare pazienti diabetici. Questi timori sono causati spesso dalla difficile comprensione della patofisiologia del diabete.
Dalle interviste con i pazienti diabetici che ho condotto nella mia clinica, i dentisti spesso richiedono il benestare scritto del medico curante e/o una determinazione recente della glicemia prima di iniziare le cure odontoiatriche. Alcuni pazienti hanno espresso i loro dubbi circa l'effettiva necessità di questo protocollo per ogni cura dentale.
Inoltre, più di una volta ho sentito medici lamentarsi di colleghi dentisti che rifiuterebbero le cure odontoiatriche ai loro pazienti, anche se da loro autorizzati. Alcuni dentisti richiedono persino che il paziente prima della terapia porti la sua glicemia a livelli normali, un'operazione in molti casi vicina all'impossibile.
Le risposte dei dentisti durante i miei colloqui sul diabete rivelano che questo timore è radicato nelle possibili conseguenze che potrebbero accadere ai pazienti con glicemia alta. La maggior parte dei dentisti sanno che l'alto livello di zucchero nel sangue può condurre alla chetoacidosi diabetica e perfino al coma o alla morte, ma soltanto alcuni sono informati sulle procedure per la cura dei pazienti diabetici. In qualche modo, la formazione ricevuta dal dentista è limitata sulle circostanze morbose determinate dall'iperglicemia.
La maggior parte dei dentisti non riesce a comprendere che la chetoacidosi diabetica, conseguenza della glicemia alta, richiede da parecchie ore a parecchi giorni prima di svilupparsi. La sua lentezza nell'insorgenza, permette che sia rilevata prima dell'inizio del trattamento odontoiatrico. Tuttavia, la sola menzione della parola "coma" è sufficiente ad evocare le immagini del paziente diabetico abbandonato sulla poltrona dello studio.
Mancanza di precise procedure di riferimento
Come accennato più sopra, alcuni dentisti richiedono persino che il paziente prima della cura porti la sua glicemia a livelli normali. Questo requisito non è assolutamente necessario. Le Oral Health Guidelines del 1994 dell'American Dental Association per quanto riguarda la cura dei pazienti diabetici afferma che una glicemia compresa tra 70 mg/dl e 300 mg/dl sia accettabile per intraprendere procedure chirurgiche orali del paziente non ricoverato.
Tuttavia, le colpe non sono solo del dentista. Anche la Guida di riferimento per i servizi odontoiatrici ai pazienti diabetici filippini, difetta in questo. In un'indagine (non pubblicata) che ho eseguito 2 anni fa fra i medici diabetologi nei centri pubblici ospedalieri, i diabetologi hanno risposto alle mie domande poste nel seguente modo:
- Fino a che livello di glicemia permettereste che l' estrazione del dente sia effettuata?
- Quanti estrazioni in un paziente diabetico autorizzereste per ogni singola seduta?
- Credete che sia necessaria l'autorizzazione del medico prima di qualsiasi cura dentale?
Nella stessa indagine, i medici hanno riportato le lamentele dei loro pazienti nei confronti delle richieste di autorizzazione scritta ogni volta devono andare dal dentista.
Raccomandazioni
Affrontati tutti questi argomenti, ho formulato le seguenti raccomandazioni nella speranza che i dentisti ed i medici che sono nella posizione di migliorare lo stato attuale della cura dentale, possano prendere le misure appropriate per migliorare il servizio odontoiatrico ai pazienti diabetici.
Formulazione della guida di riferimento
Suggerisco la formazione d'una commissione tripartita composta da pazienti, dentisti e da diabetologi (endocrinologi/internisti inclusi) per stabilire le linee guida sicure ed accettabili per i servizi dentali ai pazienti diabetici. Dovrebbe essere anche considerata la gestione dentale dei pazienti diabetici con le circostanze co-morbose che accompagnano comunemente il diabete quali ipertensione, l'infarto miocardico e la nefropatia.
La guida non dovrebbe essere soltanto accettabile ai fruitori dei servizi dsanitari ma anche al paziente diabetico. Similmente, dovrebbe essere facile da capire ed applicabile alla maggior parte delle situazioni nelle zone rurali ed urbane delle Filippine. Dovrebbe anche essere assicurata la diffusione di questa guida tra i dentisti ed i medici pubblici, tra i dentisti e i medici privati, scuole di medicina e odontoiatria.
Attualmente, ci sono prove crescenti che supportano la convinzione che i pazienti diabetici siano più inclini a sviluppare la malattia peridentale rispetto ai non-diabetici. Dovrebbe essere effettuata obbligatoriamente un'indagine della condizione peridentale del paziente diabetico durante la prima visita, ed una volta ogni anno successivo, da parte dei dentisti che hanno in cura pazienti diabetici. Il controllo peridentale è una procedura semplice che può essere imparata facilmente dal dentista ed essere effettuata rapidamente.
Aggiornare gli attuali programmi scolastici nelle scuole di odontoiatria sull'argomento diabete
L'insegnamento sulla malattia diabetica nelle scuole di odontoiatria dovrebbe essere modificato dando più enfasi alla sicurezza del trattamento dentale ai pazienti diabetici e meno enfasi alle morbosità che accompagnano la malattia. è ironico che la maggior parte dei dentisti temono i pazienti con la glicemia alta, quando è più probabile incorrere in situazioni di emergenza dovute ad ipoglicemia.
A causa di questa idea sbagliata, un dentista può trovarsi impreparato nell'intervenire nel modo giusto quando si verifica un episodio ipoglicemico. L'ipoglicemia può svilupparsi velocemente contrariamente all'ipergllicemia che si sviluppa lentamente. Può non essere presente all'inizio del trattamento ma può accadere improvvisamente nel mezzo d'una seduta. Non essere pronti ad intervenire immediatamente può potenzialmente anche provocare danni al cervello, coma, o persino il decesso.
Aumentare il coinvolgimento dei medici e delle infermiere
I medici dovrebbero essere informati sul valore delle visite preventive ai pazienti con il diabete. L'incoraggiamento che viene dai medici può essere uno strumento efficace per persaudere i pazienti diabetici a fare regolarmente le visite preventive.
Nelle visite periodiche presso i centri diabetologici si può includere anche un esame rapido della bocca. I medici e gli infermieri possono essere addestrati facilmente a osservare la bocca del paziente e rilevare la presenza di carie o di frammenti di radice. In tal caso si può richiedere l'intervento del dentista.
Aumentare il coinvolgimento dei dentisti
Si dovrebbe incoraggiare i dentisti che hanno conoscenza della gestione dei pazienti diabetici, il cui studio è vicino ai centri diabetologici, a porre la loro esperienza al servizio di questi centri per informare su come si compie, o eseguire direttamente loro, l'esame orale rapido ai pazienti diabetici. In questo modo, la presenza del dentista può maggiormente motivare i pazienti ad avere cura dei loro denti. Inoltre si apre finalmente una linea di comunicazione tra diabetologi e dentisti e si potrà dicutere con maggiore facilità della corretta gestione di tali pazienti.
Infine, il dentista diventa parte della équipe diabetologica, partecipando attivamente alla gestione del paziente. Si può obiettare che questa strategia non possa essere adatta alle grandi metropoli come Manila. Ma, nelle zone rurali, può provare la differenza tra l'avere un trattamento dentale nella propria località e viaggiare diverse centinaia di miglia per fare un'estrazione.
Campagna di informazione
Ai pazienti diabetici dovrebbe essere distribuito materiale educativo sull'igiene orale. Si dovrebbero fornire non soltanto le informazioni sulle misure terapeutiche per trattare le malattie orali ma anche sulle misure preventive per evitare queste malattie. Questi materiali dovrebbero anche provare a modificare le idee sbagliate prevalenti fra i pazienti ed i dentisti. Questi opuscoli dovrebbero inoltre evidenziare le malattie orali più comuni, come le carie e la malattia peridentale, e le malattie orali meno conosciute dal paziente diabetico, come l' infezione da candida e da xerostomia.
Quello che si fa oggi per incoraggiare la salute orale nei diabetici
Anche se quanto precedentemente esposti sembra insormontabile, sono stati compiuti dei piccoli passi verso il raggiungimento di questo obiettivo. Nel centro medico di st Luke, l'esame dentale ora fa parte della visita di controllo completa dei diabetici.
L'Association of Diabetes Nurse Educators delle Filippine ha incorporato la salute orale nel programma di studi per l'insegnamento agli infermieri educatori. Anche l'Istituto per gli Studi sul Diabete ha incluso la salute orale nell'addestramento dei loro colleghi diabetologi. Gli opuscoli informativi dei pazienti sono già stati redatti; tuttavia, mancano i fondi per la loro stampa in serie.
Infine, parecchi mesi fa è stato lanciato il Project Oral Helth for Juvenile Diabetics. Il progetto mira alla fornitura gratuita/scontata del trattamento dentale ai bambini con il diabete al di sotto di diciannove anni. Si spera di fornire l'assistenza alle famiglie già caricate dai normali costi del trattamento del diabete. Le cure odontoiatriche per questi bambini sono fornite dai dentisti che effettuano un corso postlaurea in odontoiatria pediatrica al centro pediatrico di odontoiatria. L'addestramento del dentista viene fornito da consulenti dell'Istituto per gli Studi sul Diabete.
Si deve sperare che questi piccoli passi un giorno portino ad un migliore apprezzamento dell'importanza della salute orale tra diabetici, medici e dentisti.
Tratto da: Promoting Oral Health Among Diabetes
Data ultimo aggiornamento: Gio, 24 Settembre 1998 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_58.html
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