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Perché il diabetico ha spesso così tanta fame?
di Leone Arsenio
È arduo dare una risposta univoca a questo interrogativo, che investe situazioni assai complesse, comprendenti aspetti psicoemotivi, socioculturali, relazionali e simbolici. È possibile invece, cercare di evitare tutti quegli errori che possono favorire la comparsa di turbe del comportamento alimentare, con conseguenze non di rado anche gravissime per il paziente.
"Dottore perché, da quando sono diventato diabetico, ho fame e non riesco a controllarmi?""
Quante volte il diabetologo ha sentito questa domanda, apparentemente banale, ma a cui difficilmente riesce a dare una risposta chiara, sintetica ed esauriente.
Prima di affrontare il problema è necessario capire perché l'uomo mangia.Fame, appetito e sazietà
In condizioni normali le riserve energetiche, cioè di grasso, e quindi il peso corporeo, sono regolate da meccanismi molto complessi, che servono a collegare l' assunzione del cibo con i fabbisogni nutritivi, come metabolismo di base, vita di relazione, eventuale attività sportiva, patologie, senza la necessità di un impegno cosciente da parte dell'uomo.
Tre sono le variabili che intervengono per determinare l'inizio, la fine e il volume del pasto: fame, appetito e sazietà.
La fame è un fattore essenziale della sopravvivenza perché è all'origine dei segnali che indicano il bisogno di mangiare e non è vincolata ad un determinato alimento; viene descritta come "un buco allo stomaco", accompagnata da contrazioni gastriche e spesso associata ad ansia, nervosismo e irritabilità. L'atto del mangiare promosso dalla fame è finalizzato a rimuovere la sofferenza fisica e mentale della mancanza di nutrimento.
L' appetito esprime il desiderio di mangiare uno o più alimenti specifici per determinate esigenze biologiche o per piacere, accentuato da segnali di stimolazione sensoriale (visiva, olfattiva, uditiva, gustativa) provenienti dall'esterno, da condizionamenti ambientali, psicologici, familiari, che identificano il cibo con il piacere. L'atto del mangiare promosso dall'appetito è volto a dare soddisfazione.
La sazietà è una sensazione di "non fame" o di ripienezza gastrica, variabile gradualmente da uno stato di benessere fino alla comparsa di una sensazione spiacevole e di nausea verso un cibo abitualmente gradito a digiuno.
La sensazione di pienezza gastrica è quella che permette di interrompere il pasto in uno stadio di preassorbimento e compare quando una quota modesta di cibo è stata assorbita. Il segnale, che è sempre temporaneo, interverrebbe soprattutto per stimoli psicosensoriali, tramite riflessi "anticipatori" bucco-ipotalamo-pancreatici, responsabili di variazioni precoci della glicemia e del metabolismo, mentre, successivamente, via via che i cibi ingeriti superano la barriera intestinale, i segnali metabolici manterrebbero la sazietà metabolica o stato di non-fame.
Maggiore è il volume degli alimenti, più rapido è lo stato di pienezza gastrica; maggiori le calorie, più prolungata è la sazietà. In definitiva, la spinta ad introdurre alimenti è sempre la risultante della fame e dell'appetito ed è da mettere in relazione ad una componente biologica obbligatoria (necessità di nutrienti), ad una neurologica obbligatoria, indotta dalla palatabilità e ad una psicologica facoltativa o voluttuaria, tipica dell'uomo e degli animali domestici conviventi con l'uomo.
La quantità di cibo ingerito non dipende quindi necessariamente e oggettivamente dall' entità della mancanza di nutrienti, e quindi dalla fame, ma il desiderio di mangiare un alimento, stimolato dalla sua vista o dal suo profumo, e quindi dall'appetito, può indurre l'uomo a introdurne una quantità molto elevata, addirittura eccessiva. L'uomo è infatti l'unico animale capace di scegliere non solo in funzione delle disponibilità naturali, ma anche in relazione alla capacità di produrre quel determinato cibo e di prepararlo nel modo più gradito, cioè di cucinarlo.Che casa regala l'appetito
I meccanismi che l'organismo utilizza per regolare l'assunzione del cibo sono vari, complessi e tuttora non del tutto chiariti, anche se si ammette l'esistenza di un sistema altamente sofisticato di regolazione, localizzato nel cervello (prevalentemente nell'ipotalamo) in grado di confrontare il peso corporeo ideale con il peso reale e che tende a mantenere un peso prefissato, allo stesso modo di come altri centri regolano altre funzioni vitali, come temperatura corporea e respirazione.
Tali centri ipotalamici (laterale o "centro della fame" e mediale e paraventricolare o "centri della sazietà") devono essere intesi come "reti nervose" che, in collegamento con altre strutture (corteccia cerebrale, sistema limbico, sistema nervoso autonomo), ricevono segnali da variabili sia esterne (ambientali) sia interne, e che rispondono anche sulla base della loro recettività verso tali stimoli. Esisterebbe in altre parole una fluttuazione della recettività dei neuroni verso queste sensazioni, legata allo stato della massa adiposa e quindi del peso corporeo.
I segnali regolatori interni sono molteplici e comprendono fattori metabolici, quali i livelli ematici di glucosio (l'ipoglicemia stimola l'assunzione di cibo), di lipidi (i corpi chetonici e i prodotti catabolici degli acidi grassi deprimono l'assunzione) e di aminoacidi (triptofano), di vitamina B e di zinco, fattori ormonali di origine gastrica (peptidi simil-bombesina), intestinale (colecistochinina), pancreatica (glucagone, insulina, amylina), fattori neurogenetici, legati allo stato di riempimento del tubo digerente, cioè alla distensione gastrointestinale, e infine termostatici, relativi alla temperatura corporea.
Tra i possibili mediatori che inducono sazietà ricordiamo l'insulina, la serotonina, la colecistochinina e il fattore di rilascio della corticopina, mentre la noradrenalina, la dinorfina e il neuropeptide Y sono potenti stimolanti centrali dell'appetito.
Recentemente è stata individuata nel plasma di topo una proteina, prodotta dal gene ob, denominata leptina, in grado di bloccare la sensazione di appetito. In caso di danneggiamento del gene ob, le cellule adipose mature del topo, sia nel tessuto adiposo bianco sia in quello bruno, non riescono più a produrre la leptina e quindi l'appetito continua ad essere stimolato e l'animale diventa obeso. Questa sostanza potrebbe pertanto essere il "fattore saziante" conivolto nel circuito di controregolazione, che controlla il bilancio energetico, mediante un legame con i fattori cerebrali, quali il neuropeptide Y. Sfortunatamente, quello che è vero per il topo non lo è per l'uomo obeso, in cui i livelli circolanti di leptina sono elevati.
L'influenza esterna è soprattutto relativa al tipo di alimento, al tipo di cottura, alla sua presentazione, all'ambiente; in definitiva, al grado di appetibilità di quel cibo.
La valutazione sensoriale si realizza tramite i sensi della vista, dell'olfatto, del tatto, dell'udito e del gusto.
Organo essenziale per la percezione del gusto è la lingua: sulla punta sono presenti i recettori del dolce, sul bordo quelli del salato, all'interno dell'acido e sul fondo dell'amaro.
L'olfatto percepisce tramite il bulbo olfattivo il gusto del piccante, del bruciante, dell'astringente e del metallico. È stato ipotizzato che ogni sapore tende a sopprimere la percezione di un altro e che il salato è particolarmente efficace nel nascondere il gusto dell'amaro.
Notevole importanza hanno poi i fattori psicologici, rappresentati da condizionamenti pregressi in senso positivo (precedenti esperienze di fame o di cibo desiderato) o negativo (ingestione esagerata) verso uno o più alimenti (cosiddetta memoria del cibo, localizzata nell'amigdala e nell'ippocampo), da coesistenza di un ambiente (persone o cose) più o meno favorevole (mangiare in casa o fuori), da particolari stati d'animo del soggetto (legati al sesso e all'età), da fattori socioculturali (immagine del corpo, condizionamenti da lavoro, di gruppo, familiari).
Nell'uomo questi modulatori dell'appetito possono annullare, almeno a breve termine, le motivazioni fisiologiche dell'assunzione alimentare.Che cosa succcde nel diabetico?
Nella forma di diabete più diffusa, il tipo 2, non-insulino-dipendente caratteristico degli adulti, gli errori dietetici sono precedenti l'insorgenza del diabete, che compare generalmente in soggetti già obesi o in forte sovrappeso.
Le errate abitudini alimentari, la ridotta attività fisica, e talvolta anche i tentativi falliti di dimagrimento, fanno parte del bagaglio di esperienze già vissute da questi soggetti.
Il diabete di tipo l, insulino-dipendente, giovanile, compare invece in soggetti generalmente normopeso e investe, come una tempesta, la vita e soprattutto l' alimentazione di questi ragazzi.
In entrambi i tipi, comunque, la scoperta della malattia coinvolge generalmente la sfera nutrizionale fin dall'inizio, manifestandosi con aumento dell'appetito e iperfagia, aumento della sete e poliuria, astenia, e quindi stabilendo subito un rapporto tra malattia e alimentazione e generando un conflitto psicologico che sarà rafforzato ogni volta che una situazione di scompenso glicemico sarà collegata ad errori dietetici.Il timore di poter ingrassare
D'altra parte, il miglioramento del compenso metabolico mediante ipoglicemizzanti, e soprattutto insulina, porta frequentemente a un aumento ponderale per reidratazione e correzione della malnutrizione e può indurre a sentimenti di insoddisfazione (paura di ingrassare).
Infatti, lo stile di vita tipico dei Paesi occidentali industrializzati, con la modificazione del modello corporeo e del ruolo della donna nella società, ha portato ad una drammatica idealizzazione della magrezza, identificata con l'efficienza e il successo, diffondendo a volte una eccessiva preoccupazione per la dieta, soprattutto, ma non esclusivamente, nelle ragazze e nelle adolescenti, persone più sensibili e più preoccupate della propria immagine corporea.
Questa paura può innescare comportamenti pericolosi per ridurre il peso corporeo, come l'omissione o la riduzione dell'insulina o restrizioni dietetiche esagerate, provocando rispettivamente iper o ipoglicemie. Analogamente, errori alimentari (variazioni nell'assunzione di zuccheri o fibre o colarie) o comportamenti insoliti (cambiamento di orario dei pasti, variazione dell'attività fisica, febbre o altre patologie, esami diagnostici, viaggi), che in un soggetto sano non determinano ripercussioni apprezzabili, possono causare nel diabetico una sintomatologia eclatante, aggravando la situazione conflittuale con frequenti atteggiamenti ansioso depressivi.
Anche vari fattori organici metabolici, ormonali e neurologici sono sicuramente coinvolti nei disturbi dell'alimentazione del diabetico: è sufficiente ricordare, tra l'altro, che l'insulina è normalmente in grado di attraversare la barriera emato-encefalica e di raggiungere i neuroni cerebrali provocando in tal modo sazietà, mentre nei soggetti diabetici-obesi iperinsulinemici manca questo effetto soppressorio sul senso di fame e il fenomeno sarebbe dovuto ad un'insulino-resistenza a livello cerebrale, analogamente a quanto avviene nel fegato.
Un altro fattore è l'amylina, ormone proteico secreto insieme con l'insulina dalle beta-cellule pancreatiche, il quale induce sazietà a breve termine, probabilmente in sinergia con altri fattori. L'assenza o il deficit di amylina nei diabetici in trattamento insulinico sembra contribuire all'iperglicemia postprandiale.
Un aspetto, generalmente sottovalutato, è rappresentato dall'attività fisica, soprattutto all'aria aperta, che interferisce non solo con il consumo energetico, ma anche con l'appetito, generalmente riducendolo. Un ulteriore fattore di condizionamento è rappresentato infine dalla famiglia e dalle amicizie, che possono aiutare o meno il diabetico ad affrontare questo problema, che lo accompagnerà per tutta la vita.
A questo proposito è necessario ricordare che la violenza psicologica esercitata per sempre sul diabetico, relativamente ad un aspetto importantissimo dalla vita quotidiana quale l'alimentazione, può talvolta essere talmente stressante, con la comparsa di ansia, depressione, insonnia, da provocare cedimenti (con abbandono del programma dietetico) che dovranno essere attentamente valutati senza controproducenti criminalizzazioni. La nutrizione umana non deve essere considerata un semplice rifornimento di nutrienti, perché racchiude in se aspetti psicoemotivi, socioculturali, relazionali e simbolici.
A questo punto è chiaro che il problema è estremamente complesso e non è possibile dare un'unica risposta alla domanda iniziale, ma è possibile almeno evitare errori che possano favorire la comparsa di turbe del comportamento alimentare.
È quindi indispensabile un approccio flessibile e personalizzato alla gestione del diabete, che preveda, dopo un'anamnesi accurata delle abitudini dietetiche e una corretta educazione alimentare, estesa eventualmente al nucleo familiare, l'elaborazione insieme con il paziente di una dieta equilibrata, che tenga conto delle preferenze, delle abitudini e dei gusti personali.Professor LEONE ARSENIO
Responsabile del Centro per lo Studio e la Terapia delle Dislipidemie
Servizio di Malattie del Ricambio e Diabetologia
Ospedale di Parma
Tratto da Diabete oggi e domani, Anno XVIII, N.52, Gennaio 1998
Data ultimo aggiornamento: Lun, 20 Aprile 1998 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_43.html
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