Progetto Obiettivo Diabete. Regione Liguria, gennaio 1998.

Società Italiana di Diabetologia Sezione Liguria
Associazione Medici Diabetologi Sezione Liguria
Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica
Associazioni Liguri dei Diabetici.

1. PREMESSE EPIDEMIOLOGICHE E CLINICHE.

1.1. Epidemiologia del diabete mellito.
1.1.1. Incremento della incidenza e prevalenza del diabete.
1.1.2. Prevalenza del diabete in Liguria.
1.1.3. Dati epidemiologici noti sul diabete in Liguria

1.1.3.1. Studio di incidenza del diabete mellito insulino dipendente
1.1.3.2. Dati noti sulle complicanze nei Pazienti seguiti presso i Centri Antidiabetici della Liguria.

1.2. Terapia del diabete mellito e prevenzione delle complicanze.
1.2.1. Efficacia

1.2.1.1. Diabete insulino dipendente.
1.2.1.2. Diabete non insulino dipendente.
1.2.2. Obiettivi del compenso metabolico.

2. ECONOMICITÀ DELLA CURA DEL DIABETE.

3. RACCOMANDAZIONI INTERNAZIONALI.

4. RIFERIMENTI LEGISLATIVI.

5. OBIETTIVI

5.1. Estensione della assistenza specialistica qualificata a tutti i diabetici del territorio regionale:

5.2. Riduzione dei ricoveri per diabete e complicanze e della durata delle degenze con conseguente recupero di risorse.

5.3. Verifica periodica.

6. STRUMENTI ORGANIZZATIVI PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI.

7. ORGANIZZAZIONE DELLA ASSISTENZA.

7.1. Assistenza al cittadino diabetico adulto.
7.1.1. Definizione degli standard operativi dei livelli di assistenza summenzionati.

7.1.1.1. Medico di Medicina generale.
7.1.1.2. Unità Operative Autonome Diabetologiche all'interno di Dipartimenti Ospedalieri di Area Funzionale articolati con attività territoriale nell'ambito della Azienda di pertinenza.
7.1.1.3. Servizi di Diabetologia a valenza Regionale.
7.1.3. Fabbisogno di personale e piante organiche.
7.1.3.1. Razionale.
7.1.3.2. Stima del fabbisogno ottimale di Personale.
7.1.3.3. Standard minimo delle dotazioni organiche.

7.2. Assistenza al cittadino diabetico in età evolutiva.
7.2.1. Definizione degli standard operativi dei livelli di assistenza summenzionati.

7.2.1.1. Pediatra di famiglia
7.2.1.2. Sezioni di Diabetologia Pediatrica all'interno delle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza.
7.2.1.3. Servizio Regionale di Riferimento e Coordinamento.
7.2.2. Fabbisogno di personale e piante organiche
7.2.2.1. Sezioni di Diabetologia Pediatrica all'interno delle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza.
7.2.2.2. Centro Regionale di Riferimento e Coordinamento.
7.2.2.2.1. Situazione attuale.
7.2.3. Organizzazione funzionale ed assistenziale.

8. COMMISSIONE DIABETOLOGICA REGIONALE.

9. PROGETTI A BREVE SCADENZA.

10. BIBLIOGRAFIA.

La presente proposta è volta a disegnare una ipotesi per una rete assistenziale per il diabete mellito in Liguria, adeguata a fornire su tutto il territorio una cura della malattia qualitativamente elevata. I capisaldi della proposta sono:

1. La necessità di una adeguata conoscenza epidemiologica su cui valutare i fabbisogni assistenziali.
2. La dimostrazione che le complicanze del diabete sono prevenibili ed i costi globali della malattia sono riducibili attraverso una cura volta ad ottenere il migliore compenso metabolico secondo adeguate modalità definite alla luce di studi scientifici rigorosi.
3. La esistenza di raccomandazioni ufficiali da parte internazionali per l'organizzazione e la massima estensione della assistenza diabetologica, in particolare le raccomandazioni O.M.S. / Dichiarazione di Saint Vincent, recepite ufficialmente dal Ministero della Sanità Italiano.
4. La presenza nella Legislazione italiana di una Legge sulla prevenzione e la cura del diabete mellito (Legge 115/ 87 e successivi Atti di Intesa) e di Leggi che disciplinano la organizzazione del Servizio Sanitario secondo modalità volte ad ottimizzare la efficacia degli interventi.
5. La necessità di estendere la assistenza diabetologica a tutti i cittadini diabetici e di ridurre i costi per il trattamento ospedaliero del diabete e delle sue complicanze.
6. La organizzazione di una assistenza diabetologica per pazienti adulti ed in età evolutiva autonoma da altre discipline mediche, organizzata su più livelli strettamente interconnessi con la presenza di varie figure mediche (Specialisti Diabetologi, Medici di Medicina Generale, Consulenti per le complicanze) e non mediche (Infermieri, Psicologi, Podologi, Dietiste).

1. Premesse epidemiologiche e cliniche.

1.1. Epidemiologia del diabete mellito.

1.1.1. Incremento della incidenza e prevalenza del diabete.

Il numero dei diabetici negli Stati Uniti è salito da 1.6 milioni nel 1958 ad 8 milioni nel 1995 (un incremento di 5 volte).
Il diabete è la settima causa di morte negli Stati Uniti e contribuisce a migliaia di morti ogni anno (1).
È noto che i pazienti diabetici hanno rischio aumentato di cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori e la prevenzione e la cura del diabete mellito devono essere viste in questa ottica più ampia di prevenzione di patologie gravi ed inabilitanti (2).
L'aumentata prevalenza nel mondo del diabete tipo 2 non insulino-dipendente, soprattutto legata all'aumento del benessere ed allo stile di vita occidentale (3) ha portato la o.m.s. a parlare di "epidemia" di diabete non insulino dipendente (4). Stime e proiezioni sul periodo 1994- 2010 indicano la triplicazione a livello mondiale dei casi di diabete mellito non insulino dipendente. Per L'Europa Occidentale è stato previsto un aumento dei casi di diabete mellito non insulino dipendente del 27.5% dal 1994 al 2000 e del 54.9% dal 1994 al 2010 (5).
In Europa anche la obesità, uno dei maggiori fattori di rischio per il diabete, è in aumento (6).
Anche per diabete mellito insulino dipendente molti dati epidemiologici evidenziano aumento della incidenza (circa raddoppio per ogni generazione in taluni casi) (7). Per L'Europa Occidentale è stato previsto un aumento dei casi di diabete mellito insulino dipendente del 18.3% dal 1994 al 2000 e del 36% dal 1994 al 2010 (5).
La prima conseguenza di tutti questi fatti è l'aumentato "carico" sociale dovuto alla malattia diabetica e alle sue complicanze (8).

1.1.2. Prevalenza del diabete in Liguria.

Non esistono dati epidemiologici diretti sulla prevalenza del diabete in Liguria. A titolo indicativo, sulla base di dati noti in altre Regioni italiane (9) si può stimare per il diabete mellito non insulino dipendente (tipo 2) una prevalenza del 3.5% sulla popolazione totale (diabete noto e diagnosticato; la prevalenza è circa il doppio se si considera anche il diabete non noto) e per il diabete mellito insulino dipendente (tipo 1) una prevalenza dello 0.1%. Tali dati sono verosimilmente approssimati per difetto per due motivi:

• l'elevata età media della popolazione ligure giustifica una prevalenza anche più elevata del diabete mellito non insulino dipendente, a motivo della maggiore prevalenza di tale patologia nelle fasce di età più elevata.
• dati pubblicati sulla incidenza del diabete mellito insulino dipendente in Liguria, la più elevata fra le Regioni italiane dopo la Sardegna, giustificano una maggiore prevalenza anche per il diabete mellito insulino dipendente.

Una stima del numero di diabetici di tipo 2 trattati con insulina e pertanto bisognosi di cure specialistiche continuative non è facile. Nei Servizi Diabetologici della Liguria il 22% dei Pazienti di tipo 2 risulta trattato con insulina (10); poiché il dato è sovrastimato per il fatto che questi Pazienti afferiscono tutti a Servizi specialistici, si ritiene opportuno calcolare come insulino trattati circa il 15% dei diabetici di tipo 2, come mediamente segnalato dalla letteratura internazionale.
Assumendo comunque questi dati di prevalenza è possibile stimare che vi siano in Liguria:

• 58230 diabetici non insulino dipendenti (Diabete tipo 2) , di cui 8735 trattati con insulina;
• 1664 diabetici insulino dipendenti (Diabete tipo 1).

1.1.3. Dati epidemiologici noti sul diabete in Liguria

1.1.3.1. Studio di incidenza del diabete mellito insulino dipendente

Studi precedenti eseguiti in Liguria e pubblicati a livello internazionale (11), hanno evidenziato che l'incidenza del diabete mellito insulino dipendente in Liguria, seppure lontana da quella della Sardegna, è più elevata rispetto alla maggioranza delle regioni italiane, raggiungendo 11.72 casi/ 100000/ anno (l'incidenza in altre Regioni è fra 6 e 8/ 100000/ anno) . Ciò giustifica una particolare attenzione alla malattia nella nostra Regione e rende indispensabili una adeguata rete assistenziale e la raccolta prospettica dei dati di incidenza, già in corso in Regione per iniziativa delle Società Scientifiche interessate ma priva di avvallo ufficiale ed adeguato supporto da parte dell'Assessorato alla Sanità.

1.1.3.2. Dati noti sulle complicanze nei Pazienti seguiti presso i Centri Antidiabetici della Liguria.

Nel corso del 1993 è stato eseguito in Liguria uno studio epidemiologico sulla prevalenza della ipertensione arteriosa, di altri fattori di rischio cardiovascolare e di complicanze diabetiche nei pazienti seguiti presso i Servizi Diabetologici della Liguria (10). Pur con i limiti dovuti alla selezione della popolazione (solo pazienti curati presso Centri Specialistici) ed alle metodologie impiegate è possibile eseguire alcune valutazioni riassunte nella tabella seguente (tabella 1).

La tabella è stata compilata applicando al numero di diabetici stimati in Liguria le percentuali di complicanze rilevate nello studio, eseguito su 7444 pazienti diabetici visitati nel corso di 7 mesi in 13 Servizi o Ambulatori Specialistici Diabetologici in Liguria.

Appaiono molto evidentie il grande "carico" assistenziale determinato dalle complicanze della malattia e l'ampio spazio per interventi di prevenzione terziaria, anche in considerazione del fatto che molti pazienti sono portatori di complicanze multiple.

	% Diabetici non insulino dipendenti	N. casi stimato		% Diabetici insulino dipendenti	N. casi stimato
sovrappeso	70	40761		31	516
ipertensione	62	36103		27	449
albuminuria	12	6988		14	233
Insuff. renale cronica	4	2329		2	33
retinopatia	17	9899		39	649
cardiopatia ischemica	16	9317		6	100
claudicatio intermittens	12	6988		9	150
vasculopatia cerebrale	5	2912		2	33
neuropatia sintomatica	12	6988		21	349
fumo	15	8735		20	333

Tabella 1. Fattori di rischio e complicanze del diabete in Liguria

 

1.2. Terapia del diabete mellito e prevenzione delle complicanze.

1.2.1. Efficacia

Sono da tempo note le correlazioni fra elevati valori glicemici e complicanze diabetiche. Recentemente lo Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus della American Diabetes Association (12) ha proposto l'abbassamento dei valori glicemici diagnostici per diabete mellito sulla base di studi prospettici sulla incidenza di complicanze micro- e macro-angiopatiche in pazienti con valori glicemici inferiori a quelli in precedenza considerati diagnostici per diabete.
Esistono inoltre numerosi studi che hanno dimostrato come il compenso metabolico ottimizzato riduca significativamente l'incidenza di complicanze.

1.2.1.1. Diabete insulino dipendente.

Il recente studio americano prospettico denominato Diabetes Control and Complications Trial (13) ha evidenziato con metodologia rigorosamente scientifica che il buon compenso metabolico riduce l'incidenza di complicanze diabetiche:

• sviluppo di retinopatia diabetica -76%
• evoluzione di retinopatia diabetica già presente -54%
• sviluppo di retinopatia proliferante -47%
• sviluppo di microalbuminuria -39%
• sviluppo di albuminuria - 54%
• sviluppo di nefropatia clinica -60%

Di particolare rilievo dal punto di vista della organizzazione dell'assistenza appare il fatto che il compenso ottimale è stato ottenuto attraverso un trattamento ambulatoriale intensivo dei Pazienti da parte di uno staff di Medici Diabetologi, Infermieri specializzati, Educatori, Psicologi e attraverso contatti molto frequenti fra i Pazienti ed i Curanti. In altri termini si è avuta la conferma che per ottenere risultati adeguati è indispensabile la creazione di staff specializzati costituiti da figure professionali diverse, capaci di seguire continuativamente i Pazienti diabetici nelle loro diverse esigenze.

1.2.1.2. Diabete non insulino dipendente.

Nonostante la presenza di molte evidenze indirette del rapporto tra scompenso metabolico e complicanze diabetiche nel diabete mellito non insulino dipendente (14), basate prevalentemente su studi retrospettivi (15), non sono disponibili al momento i risultati di uno studio prospettico analogo al Diabetes Control and Complications Trial sul diabete mellito insulino dipendente. Un recente studio prospettico giapponese randomizzato ha comunque dimostrato una correlazione fra compenso metabolico ottimizzato in terapia insulinica e prevenzione delle complicanze microvascolari (16). Lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (17), in corso di completamento, ha lo scopo di valutare se un migliore compenso metabolico riduce la frequenza di complicanze nel diabete mellito non insulino dipendente. I dati preliminari indicano al momento la estrema difficoltà a mantenere in questo tipo di pazienti un controllo metabolico adeguato e la tendenza di questo a peggiorare nel tempo, confermando il grosso impegno terapeutico necessario anche per questo tipo di diabete.
Viene comunque riconosciuto unanimemente (18) che:

• non esistono motivi per pensare che gli effetti del buon compenso metabolico non possano applicarsi al diabete mellito non insulino dipendente, poiché le anomalie di nervi occhi e reni sono analoghe nei due tipi di diabete ed hanno patogenesi simile;
• è ragionevole supporre che il miglior controllo metabolico rallenti la progressione della patologia vascolare arteriosclerotica, che occorre nei diabetici più precocemente e con maggiore frequenza rispetto ai non diabetici.
• è necessario anche nel diabete non insulino dipendente non in terapia insulinica un atteggiamento terapeutico intensivo (19).

Anche la modalità di cura (specialistica vs. cura esclusiva da parte del Medico di Medicina Generale) può avere implicanze prognostiche per il diabete, come indicato dal Verona Diabetes Study (20): in tale studio si è riscontrata una ridotta mortalità a 5 anni per i diabetici non insulino dipendenti seguiti presso il Servizio Diabetologico rispetto a quelli seguiti soltanto presso il Medico di Medicina Generale (rischio relativo 0.83, I.C. 0.75- 0.92).

1.2.2. Obiettivi del compenso metabolico.

Sulla base delle evidenze precedenti le Società Scientifiche Internazionali hanno stabilito degli obiettivi del compenso metabolico "globale" (equilibrio glicemico, stato lipidico, peso corporeo, pressione arteriosa) per tutti i Pazienti diabetici (21-22). Per il raggiungimento di questi obiettivi attraverso la organizzazione della cura e la periodicità del controllo e per la verifica dei risultati ottenuti esistono appropriate linee guida e raccomandazioni (vedi punto 3).

2. Economicità della cura del diabete.

• In Inghilterra e negli Stati Uniti è stato calcolato che il costo pro capite totale dei cittadini diabetici è pari a circa 3 volte quello dei non diabetici (23).
• Una analisi dei costi del diabete effettuata negli Stati Uniti (tabella 2) (24) ha evidenziato che soltanto il 13.61% dei costi diretti del diabete è attribuibile alle cure ambulatoriali, mentre tutta la restante parte è dovuta a cure ospedaliere prevalentemente per complicanze o ad assistenza in case di riposo.

Costi diretti USA	Milioni $	%
Ospedale	37234.5	82.33
Nursing Home	1832.8	4.05
Ambulatorio	6155.4	13.61
	45222.7	100

Tabella 2. Costi diretti del diabete negli Stati Uniti

• Uno studio analogo svolto in Finlandia sui costi diretti del diabete ha evidenziato che lo 81% è dovuto a cure ospedaliere, il 9% a farmaci, lo 8% a cure ambulatoriali e il 2% a presidi per l'autocontrollo e auto-cura (25).
• Uno studio svedese (26) ha dimostrato che il costo indiretto per perdita di produzione da inabilità temporanea e permanente dei pazienti diabetici è di 7000 $ per individuo per anno, mentre l'eccesso di costo per i diabetici per cure ospedaliere è di 800 $/ anno ed il costo per il controllo ambulatoriale del diabete (visite, presidi, farmaci compresi i farmaci non antidiabetici in senso stretto) è di 800 $/anno; pertanto il costo indiretto sociale e della malattia è pari a quasi dieci volte il costo diretto della cura ambulatoriale.
• Uno studio eseguito in Texas sui costi diretti totali (comprese le cure ospedaliere) ed indiretti del diabete attribuisce ai costi indiretti per inabilità il 60% della spesa per il diabete, pari a circa 4 miliardi di dollari (27).
• I dati statistici sulle complicanze diabetiche del servizio Sanitario Danese indicano che negli ultimi venti anni, in cui sono stati adottati criteri di qualità di cura globale dei pazienti diabetici analoghi a quelli in seguito definiti dalla Dichiarazione di Saint Vincent, si sono avuti questi risultati:
• L'aspettativa di vita dall'esordio della malattia dei diabetici insulino dipendenti è aumentata da 35- 40 anni a 50- 60 anni;
• I nuovi casi di cecità sono scesi da 2000 a circa 1000- 1500;
• L'incidenza cumulativa della nefropatia diabetica è scesa dal 45% al 30%;
• La percentuale di diabetici proteinurici con insufficienza renale terminale dopo 10 anni dall'esordio della proteinuria è scesa dal 50% al 10%;
• Il numero di amputazioni agli arti inferiori per anno è sceso da 600 a 300;
• Gli esiti della gravidanza sono migliorati:
• morte perinatale dal 7% al 1%;
• complicanze gravi dal 9% al 3%;
• parti prematuri dal 46% al 25%;
• Mancano dati adeguati sulla cardiopatia ischemica (23).
• Un recente studio sul rapporto costo/ beneficio nel Diabetes Control and Complications Trial (28) ha dimostrato che, nonostante gli alti costi della terapia intensiva del diabete (sicuramente riducibili nella pratica clinica al di fuori di un trial), il rapporto costo/ beneficio è in linea con i rapporti costo beneficio di altri trattamenti medici ampiamente utilizzati negli Stati Uniti, quale ad esempio il trattamento della ipertensione arteriosa. Conclusioni analoghe risultano per il diabete mellito non insulino dipendente da un analogo studio di simulazione (29).
• Uno studio recentemente eseguito in California attraverso una rigorosa analisi dei costi su 85209 diabetici ed un uguale numero di controlli nell'ambito di una Health Maintenance Organization ha evidenziato che il 38% dell'eccesso di costo della cura dei diabetici viene speso per la cura delle complicanze a lungo termine del diabete, in primo luogo la cardiopatia ischemica e la insufficienza renale cronica terminale. La conclusione dello studio è stata pertanto che le Health Maintenance Organizations per ridurre la spesa debbano istituire programmi intensivi di cura del diabete per tutta la popolazione assistita (30).
• Esistono analisi dei costi anche sulla prevenzione delle complicanze con terapie aggiuntive a quelle miranti al compenso metabolico. Per una complicanza grave e costosa quale l'insufficienza renale terminale è stato calcolato che l'uso del captopril nella nefropatia diabetica conclamata determina significativi risparmi nei costi diretti oltre ovviamente in quelli indiretti in considerazione del tipo di complicanza prevenuta (31).

Nel loro insieme i dati riportati indicano che si possono realizzare risparmi significativi per il Servizio Sanitario se anche una frazione dei costi per le complicanze del diabete può essere evitata attraverso un trattamento efficace della malattia in adeguate strutture specialistiche multidisciplinari.

 

3. Raccomandazioni internazionali.

Esistono numerose raccomandazioni internazionali sulla qualità della cura ai Pazienti Diabetici(32- 33- 34).
Anche il Ministero della Sanità Italiano ha sottoscritto la Dichiarazione di Saint Vincent (35) ed i successivi documenti di attuazione.
In sintesi, ai fini della organizzazione della assistenza al diabetico alcuni elementi appaiono di particolare rilievo:

• L'ampio spazio e tempo da dedicare alla educazione del Paziente diabetico nella cura della sua malattia da parte di Medici e Personale non medico specializzato (Infermiere, Dietiste, Podologi, Psicologi). Ciò rende necessario calcolare ampiamente nella definizione del carico di lavoro questo aspetto.
• La verifica dell'adeguato compenso metabolico del paziente attraverso esami periodici (autocontrollo glicemico secondo gli obiettivi individuali, Hb glicata, stato lipidico, peso corporeo, pressione arteriosa) e valutazione medica dei risultati ottenuti con le opportune decisioni terapeutiche. In pratica la frequenza della visita medica specialistica deve essere almeno trimestrale per il diabete mellito insulino dipendente e per il diabete comunque insulino- trattato (tempo adeguato per la valutazione dei risultati dell'equilibrio glicemico attraverso la determinazione della emoglobina glicata) e almeno trimestrale o semestrale per il diabete mellito non insulino dipendente; una maggiore frequenza è ovviamente prevista qualora non si raggiunga il compenso ottimale (36).
• La attuazione periodica di protocolli per la prevenzione delle complicanze (retinopatia, nefropatia, neuropatia somatica e vegetativa, cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale ed ictus cerebri, vasculopatia periferica, piede diabetico e prevenzione delle ulcere ed amputazioni). Tali verifiche devono essere eseguite almeno annualmente presso i Servizi Diabetologici.
• La necessità di assistenza specialistica più intensiva in particolari momenti della vita (età evolutiva, gravidanza) ed in presenza di particolari fattori di rischio per complicanze, complicanze incipienti, complicanze in atto.
• La necessità di fornire ai Pazienti diabetici una adeguata qualità di vita, un normale inserimento in tutte le attività sociali (scuola, lavoro, sport), un adeguato reinserimento lavorativo, un adeguato benessere psicologico.
• La necessità di eseguire valutazioni epidemiologiche per programmare in modo adeguato la assistenza, la prevenzione, la riabilitazione.
• La necessità di monitorare adeguatamente i risultati ottenuti sulla base di end- points solidi (comparsa di complicanze gravi ad esempio) ed intermedi (risultati sui fattori di rischio).
• La necessità di programmi di prevenzione primaria e diagnosi precoce per il diabete mellito non insulino dipendente in collaborazione con i Medici di Medicina Generale e di adeguati studi controllati di prevenzione del diabete mellito insulino dipendente in Centri Specialistici.
• La necessità di attività educativo- formativa nei confronti dei Medici di Medicina Generale e del Personale Paramedico.

Appare pertanto evidente la necessità di calcolare le risorse per l'assistenza diabetologica in una prospettiva più ampia non limitata al classico atto medico della visita in occasione di un problema acuto.

La Legislazione Italiana (vedi oltre punto 4) ha ampiamente recepito queste istanze (Legge 115/ 87 e successivi Atti di Intesa).

4. Riferimenti legislativi

Il presente documento progettuale sulla realizzazione di una rete regionale ligure di assistenza al cittadino diabetico si delinea secondo un processo di razionalizzazione logica di organizzazione sanitaria (vedi sopra punti 1, 2, 3) e si basa su alcuni precisi riferimenti legislativi nazionali e regionali. La logica fondamentale che sottende il progetto- proposta è la seguente:

• La netta separazione, così come è stata delineata dalla legge 833/ 78, fra attività preventiva a livello distrettuale e attività diagnostica e curativa a livello ospedaliero, è stata per il passato, ed è ancora oggi, fonte di grave disorganizzazione, conseguente alla frattura comunicativa tra i due settori. con frequente moltiplicazione delle spese.
• La diabetologia, in accordo con altre discipline mediche che si occupano di patologie degenerative ad alto interesse sociale, ha necessità di collegare gli aspetti preventivi con l'organizzazione e le tecnologie diagnostiche e terapeutiche ospedaliere, al fine di monitorare con la dovuta periodicità l'evoluzione della patologia di base nel singolo paziente e l'epidemiologia nella popolazione in generale.
• È quindi necessario superare la distinzione fra attività ambulatoriale ed attività ospedaliera e creare Unità Operative Diabetologiche che seguano un unica logica organizzativa assistenziale e scientifica. È il momento di "aprire" l'Ospedale al territorio, integrando le potenzialità della Medicina di Base (Medici di Medicina Generale) e della Specialistica Ambulatoriale con le tecnologie degli ospedali.

I percorsi della proposta si basano su alcuni precisi riferimenti legislativi:

• La legge 115/ 87 "Disposizioni per la prevenzione e cura del Diabete Mellito" ha riconosciuto lo status di malattia ad alto interesse sociale per il diabete mellito, ed ha individuato una serie di norme e diritti per il cittadino diabetico, obiettivi, modalità organizzative volte a tutelare l'aspettativa e la qualità di vita dei pazienti affetti da diabete mellito, vincolando il SSN all'erogazione dell'assistenza specialistica su tutto il territorio nazionale. I successivi "Atti di Intesa" stabiliscono gli intenti operativi più idonei per individuare le fasce di popolazione a rischio diabetico e per programmare gli interventi sanitari su tali fasce, individuano inoltre i criteri di uniformità validi per tutto il territorio nazionale relativamente a strutture e parametri organizzativi dei Servizi Diabetologici, metodi di indagine clinica, criteri di diagnosi e terapia della malattia diabetica. Tali criteri peraltro sono stati del tutto recentemente rivisti ed aggiornati dalla prestigiosa American Diabetes Association (12), proprio con una maggiore severità nei protocolli di intervento su condizioni in precedenza considerate al limite della normalità.
• La legge di riforma del SSN (DL 502/ 92 e successiva 517/ 92) ha introdotto molti interessanti argomenti che si inseriscono in questo contesto:
1. L'organizzazione del SSN in strutture Dipartimentali favorisce l'aggregazione di discipline affini. con recupero di risorse e migliori percorsi organizzativi.
2. Il sistema di finanziamento "a prestazione" garantisce l'erogazione dei servizi in modo più efficiente ed efficace, con contestuale recupero della produttività ed indirizza verso una gestione coordinata delle attività.
3. L'obbligo alle procedure di Verifica e Revisione di Qualità delle prestazioni rese introduce un forte elemento di qualificazione delle strutture erogatrici di servizi sanitari
4. La responsabilizzazione diretta dei Dirigenti Sanitari spinge alla formulazione o comunque all'adozione di protocolli documentati, sperimentati, standardizzati e controllabili.
• La Legge sugli Standard Minimi delle prestazioni sanitarie individua precisi parametri da rispettare nella erogazione dei servizi stessi.
• Il Parlamento della Repubblica Italiana ha inserito nel Nazionale una specifica azione di progetto obiettivo sul Diabete, rendendo cogente per le Regioni la sua realizzazione.
• La Regione Liguria, nel suo unico Piano Sanitario Regionale pubblicato, relativo al triennio 1988 - 1991, aveva già introdotto una specifica menzione in un capitolo identificato come "Azione Programmata di lotta al diabete mellito", nel cui contesto aveva introdotto le prime linee per la determinazione di una grossolana rete di Servizi Diabetologici all'interno delle allora 20 UUSSLL, riconoscendo già allora la funzione di un Servizio Autonomo a conduzione apicale (Servizio di Diabetologia Ospedale S.Martino) e di molte strutture periferiche per lo più collegate alle Divisioni Mediche degli Ospedali. Alle strutture Universitarie erano riconosciuti sia compiti assistenziali che di ricerca; l'Istituto Gaslini rappresentava già il fulcro dell'assistenza al diabetico in età evolutiva.
• Nel Dicembre 1995, nell'ambito delle consulenze relative alla stesura del nuovo Piano Sanitario Regionale, l'Assessorato alla Sanità della Regione Liguria ha formalizzato una Commissione di Esperti, che ha prodotto un elaborato in cui si prevede la creazione di una rete diabetologica regionale, con relative proposte di distribuzione di personale organico e di assegnazione di posti letto diabetologici, consigliati per la degenza diurna presso i Servizi di II livello e come letti degenziali per il Servizio di Diabetologia di III livello
• Numerose Regioni Italiane hanno già varato i loro Piani Sanitari, introducendo al loro interno norme organizzative specifiche per l'Assistenza diabetologica, pur con sfumature diversificate da una regione all'altra. Tutti i Piani Sanitari identificano reti di Servizi Diabetologici collegate ai Presidi Ospedalieri articolate sui territori regionali.
• La Regione Liguria ha emanato la LR 42/ 95 e successivamente la LR 2/ 97 che riguardano le norme di organizzazione delle Unità Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere. Tali norme ribadiscono che:
1. L'organizzazione ospedaliera deve essere basata sul modello dipartimentale.
2. Il Dipartimento è l'aggregazione funzionale e organizzativa di più Unità Operative omogenee che svolgono attività affini o complementari. Nel Dipartimento. dotato di autonomia tecnico funzionale. è assicurato il coordinato svolgimento delle funzioni di assistenza... (omissis)
3. L'Unità Operativa è la componente organizzativa del Dipartimento che svolge una funzione nell'ambito delle attività dipartimentali.
4. Il Dipartimento può comprendere anche UU.OO. extraospedaliere, nonché UU.OO. appartenenti ad ospedali o P.O. diversi. In tali casi i Direttori Generali interessati, qualora si tratti di Dipartimenti interaziendali. definiscono..... (omissis) le modalità di funzionamento del Dipartimento.

5. Obiettivi

Gli obiettivi primari per l'assistenza diabetologica in Liguria sono:

1. Estensione della assistenza specialistica qualificata a tutti i diabetici del territorio regionale (è calcolabile che oggi siano seguiti presso Centri Specialistici non più del 12-20% dei Pazienti diabetici). La definizione degli obiettivi intermedi e la verifica del loro raggiungimento sono compito della Commissione Diabetologica Regionale (vedi punto 8).
2. Riduzione dei ricoveri per diabete e complicanze e delle durate delle degenze con conseguente recupero di risorse.

È ovviamente preliminare alla programmazione degli obiettivi un adeguato studio conoscitivo della realtà attuale sui punti considerati, unito ad un protocollo rigoroso per la valutazione prospettica dei risultati.

5.1. Estensione della assistenza specialistica qualificata a tutti i diabetici del territorio regionale:

A questo fine sono necessari:

• Adeguata conoscenza epidemiologica : base per la programmazione e la valutazione dell'efficacia degli interventi proposti e realizzati.
• Attuazione dei protocolli di intervento per la prevenzione primaria, secondaria, terziaria ( come previsto dalla Legge 115/ 87)
• Riconversione e distribuzione delle risorse disponibili al fine di garantire una sufficiente presenza su tutto territorio regionale del Personale, dei mezzi e delle competenze per l'assistenza ai Pazienti diabetici.
• Garanzia di adeguati standard assistenziali (vedi sopra punto 3)
• Verifica della qualità delle prestazioni
• Verifica dell'efficacia degli interventi sul diabete.

5.2. Riduzione dei ricoveri per diabete e complicanze e della durata delle degenze con conseguente recupero di risorse.

La riduzione dei posti letto nella Regione Liguria attualmente in corso comporterà la necessità di riduzione del numero e della durata delle degenze, ma sarà comunque necessario garantire ai Pazienti diabetici una adeguata assistenza. Destinare idonee risorse alla attività diabetologica condurrà ad autofinanziamento della stessa attraverso:

1. Consulenze specialistiche diabetologiche ai Reparti con riduzione della durata della degenza di diabetici ricoverati per altre patologie (sono in teoria almeno il 5% dei ricoveri ed hanno degenze più lunghe non compensate dai DRG). Si veda al proposito il recente lavoro di Levetan e coll (37). In questo studio l'adeguato utilizzo della consulenza diabetologica ha ridotto mediamente del 56% la durata della degenza dei pazienti diabetici; inoltre è stato calcolato che il costo per paziente del team diabetologico è pari al costo di una singola giornata di degenza; si realizza pertanto un risparmio netto sulla spesa ospedaliera per la cura dei diabetici.
2. Preparazione pre-ricovero di tutti i diabetici che devono essere sottoposti a trattamento chirurgico di elezione.
3. Gestione post- ricovero di diabetici non ancora perfettamente compensati.
4. Trattamento ambulatoriale anche quotidiano di pazienti che si presentano in Pronto Soccorso solo a motivo di elevati valori glicemici.
5. Trattamento ambulatoriale di complicanze spesso trattate in ricovero con degenze lunghe e non remunerative (instabilità metabolica, piede diabetico, gravidanza in diabetica).
6. Interventi sistematici di formazione ed aggiornamento diabetologico nei confronti dei Medici di Medicina Generale (attraverso la collaborazione istituzionalizzata con le loro Associazioni), da coinvolgere nel team diabetologico per quanto di loro competenza (vedi punto 6). E' consequenziale a ciò il fatto che il Medico di Medicina Generale elevi la qualità delle prestazioni nei confronti dei diabetici e possa fare riferimento in tempi brevi o immediati al Servizio Diabetologico per varie necessità di cura che oggi inducono alla richiesta di un ricovero urgente in regime di degenza.

5.3. Verifica periodica.

Gli obiettivi anzidetti saranno sottoposti a verifica periodica con cadenza annuale a cura dei Responsabili delle Unità Operative e dei Dipartimenti, presentata alla Commissione Diabetologica Regionale.

6. Strumenti organizzativi per il raggiungimento degli obiettivi.

Per il raggiungimento degli obiettivi proposti sono indispensabili alcuni strumenti organizzativi:

1. Creazione di una struttura assistenziale capillare ed omogenea capace di curare tutti i diabetici del territorio regionale e non solo una minoranza come oggi avviene, che si avvalga di tutte le forze attualmente disponibili a livello ospedaliero e ambulatoriale, opportunamente incrementate.
2. Integrazione reale tra i vari livelli assistenziali attraverso adeguati strumenti di comunicazione.
3. Costituzione di team diabetologici (Diabetologo, Medico di Medicina Generale, Infermiere diabetologico, Dietista, Psicologo, Podologo).
4. Integrazione nel Servizio Diabetologico delle attività specialistiche sulle complicanze in un sistema dipartimentale interdisciplinare e polispecialistico secondo quanto previsto dalla Legge 115/ 87 art. 5, comma 1, punto c.
5. Creazione di strutture dipartimentali aziendali o interaziendali secondo quanto previsto dalle Leggi 502 e 517 e LR 2/97.
6. Creazione di strumenti per attività di ricerca clinica e collaborazione con Centri di ricerca di base.
7. Creazione di strumenti per l'educazione e l'aggiornamento permanente di operatori medici, non medici e pazienti (Legge 115/87).
8. Informatizzazione "compatibile" in tutte le strutture a fini epidemiologici e di VRQ.

7. Organizzazione della assistenza.

Nell'ottica di quanto precedentemente espresso vengono oggi chiaramente codificati i compiti specifici ed esclusivi che debbono essere svolti da un Servizio di Diabetologia, identificabili in cinque grandi aree:

1. Epidemiologia: gli Operatori diabetologici, in collaborazione con i Medici di Medicina Generale, rilevano i dati di prevalenza ed incidenza della malattia diabetica e delle sue complicanze, fornendo in tal modo al programmatore la possibilità di indirizzare le risorse. A tal fine appare indispensabile l'omogeneità regionale delle strutture informatiche della rete di assistenza.
2. Prevenzione:
• primaria del diabete mellito non insulino dipendente;
• primaria e secondaria delle complicanze nel diabete mellito insulino dipendente e non insulino dipendente e dei fattori di rischio;
Gli strumenti dell'educazione sanitaria e del controllo longitudinale sono il cardine delle attività preventive.

1. Terapia: della malattia diabetica finalizzata al miglior controllo metabolico e alla prevenzione delle complicanze.
2. Area sociale: rapporti con il mondo del lavoro e della scuola, in coordinamento con le Associazioni di Volontariato dei Pazienti.
3. Area riabilitativa: coordinamento con gli Operatori della Riabilitazione, finalizzato all'assistenza dei pazienti ipovedenti, motulesi, ecc. ed al loro possibile reinserimento lavorativo.

Da quanto espresso si evidenzia la necessità di prevedere per i Servizi di Diabetologia una attività duplice: articolata sul territorio e legata alla struttura ospedaliera.

7.1. Assistenza al cittadino diabetico adulto.

Sulla base di tutte le considerazioni precedenti si propone che nella Regione Liguria, ferma restando la libertà di accesso del Paziente, l'assistenza al cittadino diabetico adulto venga articolata in tre livelli:

1. Medico di Medicina Generale
2. Unità Operative Autonome Diabetologiche all'interno di Dipartimenti Ospedalieri di Area Funzionale articolati con attività territoriale nell'ambito della Azienda di pertinenza.
3. Servizi di Diabetologia a valenza Regionale (cosiddetti di terzo livello o di riferimento).

Vengono di seguito proposti in dettaglio gli standard operativi, la distribuzione dei posti letto ed i fabbisogni di personale.

7.1.1. Definizione degli standard operativi dei livelli di assistenza summenzionati.

7.1.1.1. Medico di Medicina generale.

Il Medico di Medicina Generale, secondo quanto stabilito dalla Legge 115/ 87 e successivi Atti di Intesa Stato- Regioni del 1991, in stretto rapporto con i livelli successivi, è dotato degli strumenti idonei per l'attività di base ed opera secondo quanto indicato dal protocollo nazionale di intesa AMD/ SIMG (38). In particolare ha i compiti di:

• prevenzione primaria e diagnosi precoce di malattia diabetica, in collaborazione con i Servizi di Diabetologia;
• monitoraggio periodico dei diabetici secondo protocolli concordati con i servizi di Diabetologia;
• utilizzazione della consulenza diabetologica alla diagnosi ed a cadenze prefissate in relazione al tipo di diabete ed alle esigenze individuali, secondo un programma diagnostico terapeutico individuale formulato dal Diabetologo.
• assistenza domiciliare eventualmente ricorrendo alla assistenza specialistica attraverso la sperimentazione di protocolli adeguati di collaborazione.

7.1.1.2. Unità Operative Autonome Diabetologiche all'interno di Dipartimenti Ospedalieri di Area Funzionale articolati con attività territoriale nell'ambito della Azienda di pertinenza.

• Garantiscono la diagnosi e la terapia del diabete mellito e delle sue complicanze acute e croniche e l'applicazione di regimi di terapia intensiva;
• Coordinano, in un sistema dipartimentale di interconnessioni multidisciplinari, lo svolgimento delle seguenti prestazioni di assistenza specialistica:
• oculistica completa;
• nefrologica;
• per la diagnostica e la terapia delle alterazioni del sistema cardiovascolare;
• neurologica;
• odontostomatologica;
• ostetrico ginecologica e per la gravidanza a rischio;
• podologica ed ortopedica in generale;
• dermatologica;
• psicologica;
• riabilitativa.
• Garantiscono la piena accessibilità dei servizi ambulatoriali e di day hospital ed una pronta disponibilità per urgenze diabetologiche 24 ore su 24.
• Sono dotate di posti letto di degenza e/o di day hospital.

Tali strutture possono essere distribuite territorialmente secondo il seguente schema:

1. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica comprendente i tre Ospedali di Imperia, Sanremo, Bordighera, con competenza territoriale su tutta la USL 1, con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.
2. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica comprendente gli Ospedali San Paolo, Cairo ed albenga con competenza territoriale sulla U.S.L. con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.
3. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica del P.O. di Genova Ponente, con competenza territoriale sull?ambito 1 della U:S.L.3, con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.
4. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica Interaziendale tra l'A.O. Villa Scassi e il P.O. di Genova Nord, con competenza territoriale sugli ambiti 2 e 3 della U.S.L. 3, con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.
5. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica comprendente gli Ospedali di Lavagna , Sestri L. e Tigullio, con competenza territoriale sulla U.S.L. 4, con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.
6. U.O. all'interno di un Dipartimento di Area Funzionale Medica comprendente gli Ospedali di La Spezia, Levanto e Sarzana, con competenza sulla U.S.L. 5, con ambulatori decentrati in rapporto alle esigenze della facilità di accesso del bacino di utenza ed alle strutture diabetologiche esistenti.

7.1.1.3. Servizi di Diabetologia a valenza Regionale.

• Dispongono di tutte le Specialità ad alto livello connesse alla diagnosi, cura e riabilitazione del diabete.
• Si configurano come struttura di riferimento e coordinamento regionale:
• per i Pazienti più complessi, attraverso attività diabetologica di alta specializzazione per l'intera Regione,
• per i Pazienti che debbano utilizzare i numerosi riferimenti regionali della Azienda, per l'aggiornamento e l'istruzione del Personale,
• per la ricerca clinica e di base,
• per lo studio e la applicazione di tecnologie avanzate diagnostico- terapeutiche,
• per la raccolta di dati ed il coordinamento di indagini statistico- epidemiologiche,
• Svolgono tutti i compiti già definiti anche come modalità organizzative per le strutture di secondo livello sugli ambiti ambiti 4 e 5 della U.S.L. 3, anche attraverso eventuale dipartimentalizzazione interaziendale con strutture della USL 3, P. O. di Genova Levante.

I Servizi di Diabetologia a valenza Regionale sono individuati all'interno della Azienda Ospedaliera Ospedale San Martino di Genova e Cliniche Universitarie Convenzionate.

7.1.3. Fabbisogno di personale e piante organiche.

7.1.3.1. Razionale

• La ottimizzazione della organizzazione dei Servizi Diabetologici richiede Personale medico e non medico numericamente adeguato a svolgere tutte le funzioni previste per Legge per i Servizi di Diabetologia (vedi sopra punto 7 ) cioè attività di prevenzione, cura in regime ambulatoriale e di ricovero, educazione dei Pazienti diabetici, iniziative di carattere sociale (Legge 115/ 87 art 5, comma 3).
• La Legge esce dalla logica della visita su richiesta per un problema acuto ed è indispensabile nel calcolo degli organici valutare il tempo necessario per svolgere con efficacia l'attività diabetologica nella sua globalità.
• Occorre inoltre ragionare in termini di domanda espressa o potenziale: il dato epidemiologico e' pertanto fondamentale per i calcoli sulla necessità del Personale.

7.1.3.2. Stima del fabbisogno ottimale di Personale.

La stima del numero di diabetici di tipo 1 e di tipo 2 trattati con ipoglicemizzanti orali o insulina (e pertanto con necessità di più assidua assistenza specialistica, vedi sopra) è riassunta nella tabella seguente ( Tabella 3).

	abitanti	NIDDM totali	NIDDM in terapia orale	NIDDM in terapia insulinica	IDDM
USL 1	217655	7618	6475	1143	218
USL 2	284148	9945	8453	1492	284
USL 3	789849	27645	23498	4147	790
USL 4	149782	5242	4456	786	150
USL 5	222286	7780	6613	1167	222
TOTALE	1663720	58230	49496	8735	1664

Tabella 3. Numero stimato di diabetici per USL

Una analisi preliminare delle necessità di Personale per svolgere le funzioni previste per Legge da parte dei Servizi Diabetologici, eseguita anche tenendo in conto l'attività di cura dei cittadini diabetici da parte dei Medici di Medicina Generale, ha fornito i risultati riassunti nella tabella 4 (il numero più basso è calcolato per l'assistenza al 75% dei cittadini diabetici ed il più alto per l'assistenza al 100%)

	medici	Infermieri	dietiste	psicologi	podologi
USL 1	13-17	17- 23	2	2	2-3
USL 2	17-23	23- 30	2-3	2-3	3-4
USL 3	48-64	64- 85	6-9	7-9	8-10
USL 4	9-12	12- 16	1-2	1-2	1-2
USL 5	14-18	18- 24	2	2	2-3
totale	101-134	135- 179	14- 18	14-19	16-22

Tabella 4. Fabbisogno di Personale per l'assistenza ai cittadini Diabetici *

* Nel calcolo non sono state considerate né la attività assistenziale in regime di degenza completa né il numero ridotto di ore di assistenza previsto per Legge per il Personale Universitario.

Appare evidente l'elevatissimo fabbisogno teorico di personale specializzato per una assistenza ottimizzata. E' compito della Programmazione Regionale individuare ovviamente le possibilità concrete di attuazione. Di seguito vengono formulate alcune ipotesi iniziali.

7.1.3.3. Standard minimo delle dotazioni organiche.

Sulla base delle considerazioni precedenti occorrono:

• La costituzione di Unità Operative Diabetologiche dotate ognuna di un Dirigente di II livello e di almeno 4 Dirigenti Medici di I livello. Ciò è indispensabile per l'adeguata autonomia gestionale, necessaria per lo svolgimento di programmi a lunga scadenza per la cura e la prevenzione di una patologia cronica come il diabete. L'organico infermieristico dedicato non dovrebbe essere inferiore a 6 Unità.
• La previsione nel team diabetologico di figure indispensabili attualmente non presenti (Dietiste, Podologi Psicologi) in eventuale condivisione con i Distretti Sanitari articolati sul territorio o altre Strutture Dipartimentali o Aziendali.
• La previsione per ciascuno dei Servizi Diabetologici a valenza Regionale di un organico calcolato sulla base dei compiti di assistenza di secondo e terzo livello assegnato a tali Servizi (un Dirigente di Il livello e almeno 4 Dirigenti Medici di livello), aumentato del Personale necessario per la gestione di posti letto di degenza e la partecipazione al Centro Trapianti. Deve inoltre essere considerato il ridotto numero di ore per l'attività assistenziale da parte del Personale Universitario.
• Il recupero in tempi brevi di posti in organico in relazione ad esuberi in altri settori e/ o modifiche di stato giuridico.

Le Unità Operative così articolate si sottoporranno a verifica biennale della attività svolta, finalizzata all'eventuale adeguamento delle dotazioni.

L'analisi dell'attuale organizzazione diabetologica sul territorio regionale permette di identificare i percorsi più corretti ed economici per la definizione delle proposte formulate in precedenza al riguardo delle dotazioni delle previste Unità Operative. Infatti:

• Nella USL n. 1 sono attualmente operanti tre diverse strutture (Ambulatori Divisionali di Diabetologia nell'ambito di Divisioni di Medicina Interna) (Bordighera, Sanremo, Imperia dove è operante di Dirigente di I livello specificamente Diabetologo), con un totale di 5 medici parzialmente dedicati alla assistenza diabetologica, ed analoga condizione per il personale infermieristico ed ausiliario.
• Nella USL n.2 sono attualmente operanti: in Ambulatori Divisionali di Diabetologia nell'ambito di Divisioni di Medicina Interna: 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica presso l'Ospedale S. Corona, 2 medici parzialmente dedicati alla assistenza diabetologica presso l'Ospedale di Albenga, 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica e 2 medici parzialmente dedicati alla assistenza diabetologica presso l'Ospedale S. Paolo di Savona, 1 medico parzialmente dedicato alla assistenza diabetologica presso l'Ospedale di Cairo; 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica convenzionato (SUMAI) a Savona e a Cairo).
• Nell'Ambito 1 della USL n. 3 sono attualmente operanti 2 medici totalmente dedicati alla assistenza diabetologica in un Servizio di Diabetologia nell'ambito di un Dipartimento Ospedaliero di Medicina, Recupero e Rieducazione Funzionale a cui va aggiunta una unità medica convenzionata totalmente dedicata alla assistenza diabetologica (8 ore), posto peraltro attualmente vacante, la cui attività è coperta dai medici del Servizio già citato (ambulatorio diabetologico di Sestri P.). Già operano tre II.PP. totalmente dedicati alla assistenza diabetologica, oltre alle collaborazioni in atto con personale di altri Servizi (Nutrizione Clinica; SSM).
• Negli Ambiti 2 e 3 della USL n. 3 sono attualmente operanti in Ambulatori Divisionali di Diabetologia nell'ambito di Divisioni di Medicina Interna 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica specificamente Diabetologo e uno parzialmente dedicato alla assistenza diabetologica a S.P. d'Arena, 1 medico parzialmente dedicato alla assistenza diabetologica a Pontedecimo, nell'ambito di Ambulatori territoriali 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica convenzionato (Via Molteni); il personale infermieristico è inadeguato.
• Negli Ambiti 4 e 5 della USL n. 3 sono attualmente operanti 2 medici dirigenti di I livello di Diabetologia totalmente dedicati alla assistenza diabetologica presso gli Ambulatori Divisionali di Diabetologia delle Divisioni di Medicina Interna degli Ospedali di Nervi e Recco, 2 Medici diabetologi convenzionati (per un totale di 28 ore) presso gli Ambulatori territoriali di Via Piacenza e di Via Bainsizza; il personale infermieristico è inadeguato. L'attività assistenziale territoriale di tali medici dovrà essere integrata con L'Azienda Ospedaliera San Martino (vedi punto 7.1.3.3)
• Nella USL n. 4 attualmente già operano in campo diabetologico 1 medico totalmente dedicato alla assistenza diabetologica specificamente Diabetologo dirigente di I livello di Diabetologia, 2 medici convenzionati dedicati alla assistenza diabetologica per un totale di 24 ore (13 per un Medico e 11 per l'altro). Esiste carenza anche di altre figure professionali e di personale infermieristico.
• Nella USL n. 5 sono attualmente operanti 4 unità mediche nell'ambito dell'Ambulatorio Divisionale di Diabetologia della Divisione di Medicina Interna dell'Ospedale Sant'Andrea di La Spezia parzialmente dedicati alla assistenza diabetologica; si sottolineano la lunga tradizione, la dimensione e la mole di lavoro sostenuta da questa struttura.
• Per ciò che concerne i Servizi di II livello a valenza Regionale, identificati all'interno dell'A.O. Ospedale - Università S. Martino e Cliniche Universitarie convenzionate, la situazione attuale è la seguente:
• 3 Medici specialisti nell'U.O. Servizio di Diabetologia dell'A.O. Ospedale San Martino nell'Ambito del Dipartimento Trapianti, 4 Medici specialisti nell'U.O. Cattedra di Malattie del Ricambio e 1 Medico internista titolare di modulo di Unità Endocrino Metabolica con pancreas artificiale e calorimetria indiretta nell'ambito del Dipartimento Assistenziale Endocrino Metabolico, 1 Medico internista totalmente dedicato alla assistenza diabetologica e 4 Medici internisti parzialmente dedicati alla assistenza diabetologica presso l'ambulatorio diabetologico del Dipartimento di Medicina Interna. Si ricorda che nell'ambito della Azienda esistono posti letto di degenza e Personale Universitario il cui carico assistenziale è ridotto. L'attività territoriale di tali Servizi negli ambiti 4 e 5 della U.S.L. 3 dovrà essere integrata con le strutture sopra indicate della U.S.L. 3 (vedi punto 7.1.3.3).

L'analisi è stata preparata dagli estensori del presente documento informalmemente e a titolo puramente indicativo ed esemplificativo, onde meglio chiarire le non eccessive necessità reali di aggiunta di organico per ottimizzarlo rispetto a quanto proposto (vedi sopra punto7.1.3.3). Essa deve necessariamente essere ripetuta da parte delle Aziende Ospedaliere e territoriali nei suoi più dettagliati aspetti amministrativi e giuridici.

7.2. Assistenza al cittadino diabetico in età evolutiva.

L'assistenza al bambino con diabete mellito insulino-dipendente viene articolata su tre livelli:

1. Pediatra di famiglia.
2. Sezioni di Diabetologia Pediatrica all'interno delle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza.
3. Servizio Regionale di Riferimento e Coordinamento.

7.2.1. Definizione degli standard operativi dei livelli di assistenza summenzionati.

7.2.1.1. Pediatra di famiglia

Il Pediatra di famiglia, in stretto rapporto con i livelli successivi, è dotato delle conoscenze e degli strumenti tecnici necessari idonei per l'attività di base in campo di diabetologia pediatrica.

7.2.1.2. Sezioni di Diabetologia Pediatrica all'interno delle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza.

Le Sezioni di Diabetologia Pediatrica aggregate alle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza:

• Garantiscono la diagnosi e la terapia del diabete mellito e delle sue complicanze acute e croniche e l'applicazione di regimi di terapia intensiva;
• Coordinano, in un sistema dipartimentale di interconnessioni multidisciplinari, lo svolgimento delle seguenti prestazioni di assistenza specialistica:
• oculistica completa;
• nefrologica;
• neurologica;
• odontostomatologica;
• dermatologica;
• psicologica;
• neonatologica del neonato di madre diabetica;
• Garantiscono la piena accessibilità dei servizi ambulatoriali e di day hospital ed una reperibilità per esigenze diabetologiche 24 ore su 24.
• Forniscono inoltre la propria consulenza nell'ambito della Azienda in cui operano e garantiscono la disponibilità delle proprie competenze per le necessità assistenziali delle strutture pediatriche a minor specializzazione e tecnologia, operanti nel territorio di competenza.
• Utilizzano i posti letto di degenza e/o di day hospital delle U. O. di Pediatria cui afferiscono.
• Garantiscono la piena accessibilità dei servizi ambulatoriali e di day hospital.

Sono così dislocate sul territorio regionale:

1. Sezione di Diabetologia Pediatrica afferente ad una delle U. O. di Pediatria della USL 1, con competenza territoriale su tutto il territorio della USL 1.
2. Sezione di Diabetologia Pediatrica afferente ad una delle U. O. di Pediatria della USL 2, con competenza territoriale su tutto il territorio della USL 2.
3. Sezione di Diabetologia Pediatrica afferente ad una delle U. O. di Pediatria della USL 4, con competenza territoriale su tutto il territorio della USL 4.
4. Sezione di Diabetologia Pediatrica afferente ad una delle U. O. di Pediatria della USL 5, con competenza territoriale su tutto il territorio della USL 5.

7.2.1.3. Servizio Regionale di Riferimento e Coordinamento.

Il Servizio Regionale di Riferimento e Coordinamento è costituito presso l'Istituto Giannina Gaslini.

• Nell'ambito del Servizio:
• sono garantite la cura delle problematiche e la gestione e I' assistenza al diabete dell'età evolutiva anche attraverso il ricovero, eventualmente in regime di day hospital; per quanto riguarda i posti letto il Servizio è dotato di posti letto di degenza in Day Hospital propri ed utilizza per le degenze ordinarie p. l. dedicati alla Diabetologia Pediatrica all'interno dell'area dipartimentale di appartenenza
• vengono svolti i compiti di cui all'articolo 5 ter della legge 115/ 87;
• si effettuano attività di diagnosi e terapia del diabete mellito e delle sue complicanze e di assistenza dei pazienti con emergenze metaboliche, anche in regime di terapia intensificata.
• vengono svolte anche funzioni territoriali al pari delle strutture di cui al punto 7.2.1.2 2, per il territorio della USL 3.
• Il Servizio coordina le altre strutture del sistema di intervento diabetologico regionale pediatrico:
• per gli interventi preventivi e curativi delle complicanze del diabete,
• per le attività di addestramento, l'istruzione ed educazione del giovane diabetico,
• per l'attuazione di indagini epidemiologiche,
• l'applicazione di tecnologie avanzate per la diagnostica e la terapia della malattia.
• La direzione del Servizio è affidata a Pediatra Diabetologo con documentata attività nel campo della Diabetologia pediatrica.

7.2.2. Fabbisogno di personale e piante organiche

7.2.2.1. Sezioni di Diabetologia Pediatrica all'interno delle U.O. di Pediatria, articolate in attività territoriale nell'ambito del bacino di utenza.

• È previsto il seguente Personale in pianta organica:
• 1 Dirigente Medico di I livello, già in organico, con funzioni direttive di modulo con documentata attività nel campo della Diabetologia Pediatrica.
• Le altre competenze professionali per l'attività diabetologica vengono utilizzate nell'ambito della U. O. di Pediatria.

7.2.2.2. Centro Regionale di Riferimento e Coordinamento.

La dotazione organica deve essere tale da garantire la piena funzionalità dell'attività di assistenza intra- ed extramurale, sia per il personale medico che non- medico.

Si propone che la pianta organica sia costituita da:

• Personale medico
• 1 Dirigente Medico di Pediatria di II Livello
• almeno 2 Dirigenti Medici di Pediatria di I livello
• Personale non medico
• 1 Psicologo,
• 3 Infermiere Professionali
• 1 Tecnico Dietista.

7.2.2.2.1. Situazione attuale.

In termini operativi, l'assistenza al Paziente diabetico insulino dipendente in età evolutiva è attualmente coordinata dal Centro di Diabetologia Pediatrica afferente alla I° Clinica Pediatrica dell'Istituto G. Gaslini ed è effettuata nei:

Reparti di degenza ordinaria individuati nei locali della I° Clinica Pediatrica dell'Istituto G. Gaslini: sono utilizzati al momento della diagnosi ed in caso di scompenso ipo-iperglicemico non risolvibile a domicilio. Vengono utilizzati per le stesse motivazioni le Divisioni di Pediatria che fanno parte della Rete Assistenziale, con particolare riferimento alle divisioni di pediatria dell'Ospedale di Sanremo, di Savona e di Lavagna;

Reparto D.H. della I° Clinica Pediatrica dell'Istituto G. Gaslini utilizzato per i pz diabetici insulino dipendenti in età evolutiva che devono eseguire test di stimolo ( IVGTT; glucagone per c-Peptide ) e nell'ambito del progetto di studio del prediabete per i soggetti a rischio di diabete mellito insulino dipendente ( parenti di I° grado di probandi; iperglicemie occasionali; poliendocrinopatie ).

Ambulatorio della I° Clinica Pediatrica dell'Istituto G. Gaslini, localizzato nel padiglione dei Poliambulatori; in occasione della visita ambulatoriale vengono valutati i termini essenziali del controllo metabolico (HbA1c, fruttosamina, Fundus oculi, altre visite specialistiche etc); in questa stessa occasione viene effettuata la visita medica pediatrica e la verifica del sistema di controllo, vale a dire la lettura del quaderno che rappresenta la base del sistema di autogestione della malattia; lo spazio maggiore è dedicato a discutere delle problematiche individuali con il bambino o adolescente ed il gruppo familiare; questo appuntamento si realizza secondo necessità, in genere ogni 2-3 mesi circa.

La serie casistica globale in controllo longitudinale continuativo che fa riferimento alla I° Clinica Pediatrica dell'Istituto Giannina Gaslini è rappresentata da 241 soggetti, di cui 108 (44.8%) di sesso femminile, 133 (55.1%) di sesso maschile; 154 (63%) soggetti sono residenti in Liguria, 87 (36%) soggetti risiedono fuori della Liguria; 70 soggetti (29%) in età inferiore a 14 anni - 171 (70%) in età superiore ai 14 anni).

L'organico assistenziale del Centro è costituito attualmente da

1. un Ricercatore Universitario con qualifica di Dirigente Medico di I livello,
2. uno Specializzando della I Scuola di Specializzazione in Pediatria della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Genova.

In relazione alle proposte formulate si ritiene indispensabile che siano inizialmente assegnati

• 1 dirigente medico di I livello ed
• 1 infermiere professionale, oltre all'attuale Ricercatore Universitario con qualifica di Dirigente Medico di I livello.

7.2.3. Organizzazione funzionale ed assistenziale.

• Di fatto viene definitivamente formalizzata l'esistenza di una Rete Assistenziale per il diabete mellito insulino dipendente in età evolutiva (in parte in funzione dall'Ottobre 1986), che coinvolge il Pediatra di famiglia, le Divisioni Pediatriche liguri e il Servizio Regionale di Riferimento.
• Sul piano operativo tale Rete Assistenziale si pone l'obiettivo di garantire ai Pazienti in età evolutiva affetti da diabete mellito insulino dipendente una più agevole e continua attuazione dei controlli clinici e metabolici, nel quadro di una fondamentale uniformità degli schemi di trattamento, ovviamente fondati su una adeguata esperienza e sulle acquisizioni clinico scientifiche più recenti.
• A tal proposito i componenti delle Rete Assistenziale si riuniscono in sedute periodiche, coordinate dal Servizio Regionale, in un ottica di esperienza pilota di aggiornamento permanente medico ("continuing medical education", CME).
• Le linee di lavoro della Rete Assistenziale sono le seguenti:

1. aggiornare i dati statistico- epidemiologici relativi al diabete mellito insulino dipendente nella popolazione in età evolutiva della Regione Liguria. La rete assistenziale si propone come osservatorio epidemiologico regionale per la verifica continuativa dei tassi di incidenza e di prevalenza del diabete mellito insulino dipendente in età evolutiva, in collaborazione con i Servizi Diabetologici di III livello per gli adulti per le altre fasce di età;
2. definire i criteri minimi di inquadramento diagnostico e di intervento terapeutico;
3. definire e uniformare i criteri del controllo clinico e metabolico del diabete mellito insulino dipendente;
4. identificare ed applicare linee di ricerca scientifiche comuni.

La centralizzazione di dati presso il Servizio di Riferimento Regionale permette la valutazione critica della serie casistica complessiva in controllo longitudinale.

8. Commissione Diabetologica Regionale.

Per la adeguata organizzazione della assistenza al diabete, la definizione degli obiettivi assistenziali intermedi e la verifica degli obiettivi di qualità di assistenza e cura raggiunti viene istituita la Commissione Diabetologica Regionale permanente.

Essa è costituita da:

• Assessore Regionale alla Sanità o suo rappresentante.
• 1 Apicale del Servizio Diabetologico di III livello Universitario
• 1 Apicale del Servizio Diabetologico di III livello Ospedaliero.
• 1 Apicale in rappresentanza dei Servizi Diabetologici di II livello di ogni U.S.L. e A.O.
• Apicale del Centro regionale di riferimento e coordinamento pediatrico.
• Presidente pro tempore della Sezione Ligure della Società Italiana di Diabetologia
• Presidente pro tempore della Sezione Ligure della Associazione Medici Diabetologi.
• Un rappresentante eletto fra le Associazioni del Diabete Giovanile.
• Un rappresentante eletto fra le Associazioni del Diabete dell'Adulto.
• Un rappresentante per eventuali Sezioni liguri (al momento non esistenti) di altre associazioni facenti parte della Federazione Italiana del Diabete.
• Un rappresentante dei Medici di Medicina Generale.
• Un rappresentante dei Pediatri di famiglia.

9. Progetti a breve scadenza.

1. Studio di incidenza del diabete mellito insulino dipendente e ufficializzazione del Registro. Lo studio è di fatto già in corso. E' indispensabile per la elaborazione dei dati la collaborazione con la Sezione Ligure della Società Italiana di Diabetologia e la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica dell'Assessorato Regionale alla Sanità, cui è stata inviata documentata richiesta in proposito nell'aprile 1997.
2. Studio di prevalenza delle due forme di diabete (metodologia capture recapture multipla: Centri Diabetologici, Medici di Medicina Generale, prescrizioni farmaceutiche, materiali per diabetici, cittadini esenti da ticket). Ciò implica la collaborazione di:

• Osservatorio Epidemiologico Regionale per la opportuna metodologia
• CED della regione
• Uffici delle varie ASL
• Diabetologi
• Medici di Medicina Generale.
• Consulenti informatici per la realizzazione di una rete informatica comunque compatibile per il recupero dei dati. E' necessaria a tale proposito una adeguata ricognizione del livello di informatizzazione attuale dei Servizi Diabetologici e dei Medici di Medicina Generale.

10. Bibliografia

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Data ultimo aggiornamento: Mer, 11 Marzo 1998 06:50.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_41.html

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