Disturbi dell'alimentazione e diabete mellito

di Ilaria Vannucci e Marco Songini
Unità di Studio e Prevenzione delle Complicanze del Diabete
Department of Internal Medicine - Ospedale S.Michele - Cagliari (Italy)

IN QUESTI ULTIMI anni si è manifestato un rinnovato interesse per i disturbi dell'alimentazione tra i pazienti affetti da diabete insulino dipendente (IDDM) e numerosi studi hanno suggerito che disturbi dell'alimentazione quali anoressia nervosa e bulimia nervosa siano più comuni tra i soggetti diabetici che nella popolazione generale. I comportamenti associati ai disturbi alimentari ("abbuffate" e "purghe" successive), influenzano negativamente il controllo glicometabolico e rendono complessa la questione dell'IDDM.

In questa rassegna verranno analizzati e discussi i dati relativi alla prevalenza di questi disturbi tra i pazienti ID e le implicazioni che questi disturbi determinano nella gestione della malattia diabetica.

ANORESSIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA - In ciascuna epoca storica è possibile individuare delle patologie psichiatriche specifiche dell'adolescenza, quasi delle "epidemie" in cui il malessere psichico si concretizza in sindromi specifiche (isteria del secolo appena trascorso). Negli ultimi venti anni il disagio psichico degli adolescenti dei paesi industrializzati ha assunto forme differenti, soprattutto nelle giovani donne. Oggi è assai improbabile che una giovane adolescente venga improvvisamente colpita da un sintomo di conversione isterica, cecità o paralisi. È invece assai più probabile che la stessa adolescente sia preda di una furia divoratrice e si "abbuffi" in maniera smodata e incontrollata con ogni genere di alimento, fino a quando, sconvolta e sofferente, finisce col vomitare tutto quanto ha fino ad allora ingurgitato accasciandosi, sfinita, oppressa dai sensi di colpa e di autosvalutazione propri della patologia bulimica. È ancora possibile che la stessa adolescente si ostini a rifiutare il cibo, sotto qualsiasi forma, fino a lasciarsi morire di fame con la determinazione e la silenziosa sfida fatale dell'anoressica. Bulimia e anoressia sono i due estremi attraverso i quali si può manifestare oggi una parte del disagio psichico delle adolescenti occidentali. I criteri necessari a diagnosticare questi disturbi dell'alimentazione (Eating Disorders, ED, Tab. 1) sono stati di recente (1987) rivisti dalla American Psychiatric Association nel Diagnostic and Statistical Manual (Third Edition- Revised) (DSM-III R) (versione italiana: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, terza edizione riveduta e corretta). La bulimia nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di "abbuffate" compulsive, un senso di mancata capacità, di controllo del comportamento alimentare durante le "abbuffate", vomito auto-indotto o uso di lassativi, diuretici, dieta rigorosa, digiuno o energici esercizi fisici al fine dl prevenire l'aumento corporeo, e persistente eccessiva preoccupazione riguardante il proprio peso e la forma del corpo. In contrasto con i criteri del DSM III l'inquadramento del DSM-III-R specifica un minimo dl frequenza degli episodi di abbuffata per la diagnosi e pone l'accento sulla presenza di umore depresso e di pensieri dl autosvalutazione dopo che l'episodio si è concluso. Infine il termine bulimia nervosa è stato introdotto nella forma del DSM-III-R al posto del termine bulimia del DSM-III, in modo da enfatizzare la relazione del disturbo con l'anoressia nervosa

In accordo con i criteri proposti dal DSM-III-R (l), le caratteristiche essenziali dell'anoressia nervosa sono costituite dal rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, dalla paura intensa di acquistare peso o di diventare grassi, dalla percezione distorta della propria immagine corporea, e, nelle donne, da amenorrea. La differenza principale tra i criteri del DSM III R e i precedenti utilizzati nel DSM-III è che il criterio di riduzione del peso corporeo pari al 25 per cento necessario a porre diagnosi nel DSM-III, è stato considerato troppo restrittivo e attualmente a tal fine è sufficiente un calo ponderale pari al 15 per cento. In aggiunta, nel DSM-III-R è stato inserito come criterio diagnostico l'assenza nelle donne di almeno tre cicli mestruali consecutivi.

In entrambi i disturbi i pazienti dimostrano preoccupazione per quanto riguarda il cibo, la forma e il peso corporeo. Inoltre, circa la metà dei pazienti sofferenti di anoressia nervosa presentano anche episodi di bulimia (2). La presenza di episodi bulimici in un paziente sofferente di anoressia nervosa si associa in genere a una maggior durata del disturbo e a prognosi negativa (3).

I valori di prevalenza della bulimia nella popolazione oscillano in funzione dei criteri diagnostici adottati, variando nelle giovani donne tra un minimo dell'1.3 per cento (4) a un massimo del 19 per cento (5). Studi condotti con criteri diagnostici più restrittivi hanno stabilito una prevalenza media per la bulimia nervosa compresa tra l'1.3 e il 5 per cento (6).

La prevalenza della anoressia nervosa varia nella popolazione a rischio, giovani adolescenti di sesso femminile, tra lo 0.001 e l'1 per cento (1).

L'eziologia del disturbo dell'alimentazione è sconosciuta. Gli autori che più recentemente si sono occupati di questi disturbi (7-9) sono in accordo nell'inquadrare sia l'anoressia nervosa che la bulimia nervosa come disturbi rappresentanti una via finale comune di un numero di diversi percorsi di sviluppo. Fattori biologici, psicologici, familiari, sociali, sono implicati nella genesi e nel mantenimento del disturbo dell'alimentazione e l'importanza di ciascuno di tali fattori incide in maniera differente nell'evoluzione del disturbo in ciascun individuo. Unico filo conduttore, rintracciabile in tutti i pazienti affetti da ED, è l'attenzione specifica nei confronti della dieta (10).

È proprio questo aspetto che spiega in parte anche l'aumento di incidenza dei disturbi dell'alimentazione in questi anni dovuto, secondo alcuni autori, al messaggio socioculturale dei nostri giorni che propone una spinta continua verso la magrezza (11).

TABELLA 1 - CRITERI DIAGNOSTICI PER I DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE (DSM-III-R)

Criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa Ricorrenti episodi di "abbuffate" (consumazione rapida di un gran quantitativo di cibo in un modesto periodo di tempo) Sensazione di mancanza di controllo sul proprio comportamento alimentare nel corso delle abbuffate La persona regolarmente si dedica al vomito auto indotto, all'uso di lassativo o diuretici, a diete ristrette o al digiuno, oppure a forme di rigorosa disciplina finalizzate al fatto di evitare gli aumenti di peso Una media minima di due episodi di abbuffata la settimana per un periodo di almeno 3 mesi Persistente eccessiva preoccupazione a riguardo della forma e del peso corporeo Criteri diagnostici per l'Anoressia Nervosa Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l'età e per la statura: per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo il 15% al di sotto del previsto; oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita, con la conseguenza che il peso rimane del 15% al di sotto del previsto Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso Alterazione nel modo in cui un soggetto vive il proprio peso corporeo, le proprie misure o forme: per es. la persona asserisce di "sentirsi grassa" anche quando è emaciata, è convinta che una parte del suo corpo è "troppo grassa" persino quando è chiaramente sottopeso Nelle femmine, assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi, quando non vi siano altre ragioni potenzialmente responsabili (amenorrea primaria o secondaria). (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es estrogeni).

DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE E IDDM, CARATTERISTICHE CLINICHE - Negli ultimi quindici anni sono comparse in letteratura numerose segnalazioni di pazienti affetti da diabete mellito insulino dipendente e disturbi dell'alimentazione (ED). Nel 1973 la psichiatra statunitense Bruch segnalava la coesistenza in una paziente di IDDM e anoressia nervosa (12). Dal 1980 al 1983 dieci lavori segnalavano numerosi casi di pazienti IDDM sofferenti di ED: su di un totale 31 pazienti esaminati, 9 soffrivano di bulimia e 22 di anoressia nervosa (13-22).

Nel 1984 Hillard e Hillard (23), operando una metanalisi di tale casistica, proposero per la prima volta un quadro sinottico delle principali caratteristiche cliniche delle patologie esaminate:

1. I pazienti affetti da ambo le patologie, IDDM e ED, erano prevalentemente giovani donne, comparabili, per età e classe sociale, ad altre pazienti non IDDM ma sofferenti di ED
2. In tutti i casi esaminati, tranne uno, il diabete aveva preceduto l'insorgenza del disturbo alimentare
3. Le pazienti affette da IDDM e bulimia nervosa non utilizzavano soltanto i metodi di purga classici quali vomito auto indotto, abuso di lassativi, attività fisica esorbitante, ma preferivano piuttosto ridurre o perfino arrivare a sospendere la terapia insulinica sì da provocarsi vomito, glicosuria e conseguente calo ponderale.
4. Le medesime pazienti presentavano inoltre uno scarso controllo glicometabolico del loro diabete con livelli elevati di emoglobina glicosilata e presentavano una più elevata frequenza delle complicanze maggiori del diabete quali chetoacidosi, retinopatia e neuropatia periferica.
5. Il controllo glicemico appariva ancora più scadente in quelle pazienti IDDM che si abbuffavano e poi si purgavano rispetto alle IDDM sofferenti di anoressia nervosa senza però crisi bulimiche.

PREVALENZA DEI DUSTURBI DELL'ALIMENTAZIONE NEI PAZIENTI IDDM - La particolare frequenza di ED tra le giovani donne IDDM è stata oggetto di numerosi studi fin dalle prime segnalazioni in letteratura: l'assenza iniziale di precisi strumenti diagnostici e di protocolli standardizzati ha di fatto reso possibile la formulazione delle più diverse ipotesi patogenetiche al riguardo con una conseguente erronea stima della reale prevalenza del fenomeno. Recentemente la disponibilità di strumenti per l'indagine epidemiologica e la diagnosi dei disturbi psichiatrici validati in campo internazionale, quali il DSM-III e DSM-III-R, e l'uso di questionari standardizzati per svolgere indagini sulle abitudini alimentari - Eating Attitude Test, Eating Disorders Inventory Eating Habits Ouestionnaire - hanno reso possibile condurre indagini epidemiologiche più corrette dal punto di vista metodologico e confrontabili tra di loro (24-25). A tali questionari è stato necessario applicare dei correttivi in funzione della terapia dell'IDDM, essendo questa in grado di condizionare alcune risposte in senso patologico e innalzare artificialmente il punteggio finale (26). Riteniamo comunque utile analizzare brevemente i principali lavori condotti sulla prevalenza della coesistenza dei due disturbi. Sebbene Crisp ritenesse nel 1977 che l'associazione tra le due patologie fosse abbastanza rara (27), nel 1980 O'Gorman e Eyre suggerirono che i soggetti a rischio di sviluppare anoressia nervosa avrebbero potuto aumentare le probabilità di diventare anoressici se già sofferenti di diabete, dal momento che la riduzione di insulina avrebbe consentito loro una riduzione di peso (28). Nel 1983 Powers et al. (29), in uno studio condotto su 100 pazienti di sesso femminile sofferenti di anoressia nervosa, trovarono che quattro erano anche diabetiche: utilizzando i dati di prevalenza riportati in letteratura per l'associazione delle due patologie nell'area geografica presa in considerazione (Florida), si sarebbe dovuta rilevare la presenza di due soli casi di diabete anoressia in associazione. I due casi in eccesso furono interpretali dagli autori non quale frutto di pura coincidenza ma piuttosto come il risultato dell'influenza del diabete sullo sviluppo del disturbo alimentare. Essi postularono che l'elevato interesse per il cibo, focalizzato soprattutto sui carboidrati che i giovani diabetici devono imparare ad assumere in maniera controllata per gestire meglio la malattia, può predisporre a quella fobia per i carboidrati che Crisp considera un punto cardine dell'anoressia nervosa (30).

Recentemente tre studi hanno investigato la prevalenza dei disturbi dell'alimentazione in giovani adolescenti diabetiche. Nel 1985 Rodin et al. (31) hanno studiato 46 giovani adolescenti di sesso femminile affette da IDDM. Le pazienti completarono l'Eating Attitude Test (EAT-26) e l'Eating Disorders Inventory (EDI). Diciannove pazienti raggiunsero punteggi elevati e diciotto furono sottoposte a colloquio clinico utilizzando i criteri del DSM-III: in tre pazienti fu posta diagnosi di anoressia nervosa (una di queste presentava anche i sintomi di bulimia), e tre pazienti risultarono affette da bulimia: sempre in quest'ultimo gruppo una paziente presentava una sintomatologia ai limiti per la diagnosi di anoressia nervosa e in altre due pazienti per la diagnosi di bulimia nervosa. In tal modo il 13 per cento del campione in esame soddisfaceva i criteri del DSM-III per ED e il 19 per cento presentava invece comportamenti patologici riguardo l'alimentazione o il peso.

Hudson et al, (32) somministrarono l'Eating Habits Questionnaire a 264 giovani donne affette da IDDM in cura presso la Joslin Clinic (rinomato e storico centro bostoniano di ricerca clinica sul diabete) e a un gruppo di pazienti seguite presso una piccola unità medica in un'area non urbana. Furono restituiti 80 questionari (30 per cento): tra questi, 28 (35 per cento) riportavano episodi di bulimia secondo i criteri del DSM-III, mentre nessuno risultò positivo per sintomi di anoressia. Nonostante gli evidenti limiti dell'indagine gli autori rilevarono una prevalenza dei casi di bulimia superiore (10.6 per cento) rispetto a quella riportata in letteratura per la popolazione adolescente normale di sesso femminile. Nel 1981 Steel et al. (33) studiarono 208 giovani donne affette da IDDM di età compresa tra i 16 e i 25 anni e trovarono che 15 pazienti (7 per cento) presentavano disturbi dell'alimentazione. Sebbene gli autori avessero utilizzato i criteri di Russel per porre diagnosi di anoressia nervosa, 12 delle pazienti da loro descritte soddisfacevano entrambi i criteri di classificazione del DSM-III e del DSM-III-R (più restrittivo): 8 di queste pazienti, inoltre soffrivano anche di episodi di "abbuffate e purga": 2 pazienti rientravano nei criteri di bulimia e una paziente utilizzava, dopo le abbuffate, la riduzione o addirittura la sospensione dell'insulina per ridurre il peso.

Recentemente Fairburn et al. (26), hanno condotto un'indagine su 100 giovani IDDM (54 femmine e 46 maschi) di età compresa tra i 17 e i 25 anni confrontati con un gruppo di controllo di 67 femmine di pari età. Le finalità dello studio prevedevano la verifica della reale prevalenza e delle caratteristiche dei disordini alimentari nella popolazione femminile diabetica rispetto a un controllo non diabetico, l'incidenza dei disturbi dell'alimentazione nei soggetti diabetici di sesso maschile, una più approfondita valutazione della relazione esistente tra disturbo alimentare e controllo glicemico e la determinazione della frequenza della riduzione e dell'omissione dell'uso di insulina per il controllo del peso. I risultati dell'indagine, condotta con l'uso di un'intervista semistrutturata e di un questionario autosomministrato, segnalano nella popolazione in esame una prevalenza dell'11 per cento sia per quanto riguarda i disturbi alimentari (sebbene gli stessi autori riconoscano la presenza di un numero assai più elevato di abitudini alimentari abnormi nelle giovani donne diabetiche), sia delle omissioni di insulina come strumento di controllo del peso. L'omissione dell'insulinoterapia rappresenta peraltro l'unica differenza tra le giovani diabetiche e quelle affette da ED non diabetiche. Una novità introdotta da questo studio è la valutazione dei disturbi alimentari nei giovani diabetici di sesso maschile: nessuno dei soggetti esaminati ha presentato disturbi alimentari e nessuno fa uso inadeguato dell'insulina al fine di controllare il peso corporeo, suggerendo spiegazioni differenti al cattivo controllo metabolico pure presente in alcuni.

ED E IMPLICAZIONI MEDICHE - Attualmente si ritiene esista realmente una discreta prevalenza di disturbi alimentari nella popolazione diabetica di sesso femminile e tali disturbi sarebbero in grado di condizionare l'evoluzione della malattia diabetica e delle sue complicanze a breve e a lungo termine

Le complicazioni mediche dell'anoressia nervosa sono in gran parte secondarie al digiuno e possono virtualmente interessare ogni distretto dell'organismo (34). Il disturbo può essere fatale e la mortalità è compresa in una media tra lo 0 e il 2 per cento (7). La bulimia nervosa sia associata anch'essa a numerose complicanze che includono ipertrofia delle ghiandole salivari, erosione dello smalto dentale, anormalità degli elettroliti. Sono state ancora descritte irritazione gastrica, esofagea e lacrimale, dilatazione gastrica fino alla rottura dello stomaco, alterazioni del sistema neuroendocrino (34).

L'associazione tra IDDM ed ED è caratterizzata da un controllo instabile e insoddisfacente della glicemia e da una maggiore incidenza delle complicanze maggiori dell'IDDM (33). Sono inoltre frequenti episodi di ipoglicemia, chetoacidosi e una maggiore frequenza di ospedalizzazioni (35).

IDDM E VULNERABILITÀ AGLI ED - Il diabete mellito insulinodipendente (IDDM) correttamente trattato permette attualmente al paziente di vivere in condizioni generali più che soddisfacenti. L'uso corretto delle misure terapeutiche di autocontrollo e autogestione ha infatti oggi modificato la classica storia naturale della malattia caratterizzata dalla comparsa a lungo termine delle complicanze croniche invalidanti. Allo stesso tempo queste cure, quotidiane e continue, possono indurre un complesso di interferenze emozionali, individuali e familiari, che, generalmente ben compensate nel vissuto di ogni giorno, si acuiscono soprattutto in occasione dei momenti di crisi esistenziale o fisiologica (ingresso nella scuola, nel lavoro, adolescenza, maternità). Se ricordiamo che la massima incidenza dell'IDDM si ha nell'età prepubere (10-12 anni) risulta chiara la particolare suscettibilità della fase adolescenziale nei giovani diabetici.

L'attenzione eccessiva posta sulla dieta, sul peso, e sul cibo può rendere i pazienti IDDM particolarmente vulnerabili agli ED poiché, come risulta da alcune ricerche, le restrizioni dietetiche sono strettamente collegate con episodi bulimici severi in soggetti a rischio (36) e in ogni situazione nella quale viene posta eccessiva attenzione sul cibo e sul peso corporeo si sviluppano quasi immancabilmente delle modalità di alimentazione disturbate (11).

Anche l'insulinoterapia può essere una concausa nella suscettibilità dei soggetti IDDM a sviluppare ED, poiché è abbastanza diffusa l'opinione che l'insulina determini aumento del peso corporeo e la sospensione della terapia insulinica è spesso praticata dalle giovani IDDM per promuovere una riduzione del peso (37). Recenti lavori hanno documentato come una terapia insulinica intensiva si associ ad un significativo aumento di peso, perciò gli sforzi per produrre un controllo glicemico ottimale in una giovane adolescente possono tradursi in un aumento del peso corporeo e aumentare il rischio di ED.

Altri fattori che contribuiscono alla maggiore vulnerabilità dei soggetti IDDM sono da mettere in relazione al particolare percorso di sviluppo della personalità e alle dinamiche familiari comuni a entrambi i disturbi

Un attaccamento familiare psicologicamente equilibrato associato a un livello adeguato di identificazione emotiva con le figure genitoriali costituirebbero gli elementi essenziali per uno sviluppo corretto dell'individuo (38). Una valutazione degli ED condotta nell'ottica cognitivo comportamentale pone l'origine del disturbo in un'interferenza nella differenziazione tra sé e gli altri a partire dai primi anni di vita del soggetto. L'infanzia di un soggetto che svilupperà un ED è caratterizzata da uno stile familiare di attaccamento ambiguo, attraverso il quale il bambino può raggiungere una percezione stabile di sé soltanto attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento. Nell'ambiente familiare della maggior parte dei soggetti affetti da ED viene utilizzata una comunicazione verbale camuffata, ambigua, contraddittoria. I genitori, particolarmente attenti agli aspetti formali della vita e alle apparenze sociali, spesso offrono al bambino l'immagine di un ambiente familiare armonioso evitando chiare manifestazioni emotive o verbali sull'esistenza di problemi e insoddisfazioni coniugali e familiari. L'immagine che tendono a dare di sé stessi è quella di genitori totalmente dediti all'educazione e al benessere dei figli sebbene il loro comportamento parentale sia diretto più a soddisfare questa immagine piuttosto che il bisogno concreto del bambino di ricevere un adeguato sostegno emotivo. In un sistema relazionale così costituito, nel quale espressioni emotive manifeste e opinioni autonome e definite sono precluse, il bambino finisce quindi per strutturare la propria personalità attraverso continue ridefinizioni esterne dei suoi stati d'animo, emozioni e sensazioni, e ad avvertirle ed esprimerle in modo consono ai canoni familiari. In tali condizioni il bambino sviluppa un senso di inaffidabilità circa le proprie capacità di riconoscere e decodificare i propri stati interni e sarà in grado di percepire di volta in volta ciò che è " possibile" provare e pensare solo all'interno del contesto di decodificazione che ricava da un rapporto di attaccamento vissuto come particolarmente coinvolgente. L'autonomia individuale viene perciò fortemente indebolita, i membri della famiglia introducono nei pensieri e nei sentimenti gli uni degli altri in un'interazione familiare invischiante nella quale l'individuo si perde nel sistema (39-41). Queste caratteristiche si ritrovano immutate sia in famiglie di pazienti affetti da IDDM scompensato sia in quelle di pazienti affette da anoressia nervosa (42).

Durante l'adolesenza, epoca di profonda riorganizzazione strutturale della personalità del giovane e di distacco emotivo e cognitivo della famiglia di origine, l'allontanamento psicologico dai genitori viene vissuto come una profonda delusione soprattutto verso la figura di attaccamento preferenziale e ciò rende ancora problematico il raggiungimento di un senso di sé stabile e definito. L'allontanamento emotivo e razionale da un'immagine di genitore intesa fino a quel momento come assoluto depositario di conoscenza e percepita come delusione è elemento pressoché costante di ogni risoluzione adolescenziale in un soggetto che presenti ED. Determinante ai fini della manifestazione clinica dei disturbi è lo stadio maturativo nel quale avviene l'evento di distacco: la delusione vissuta nell'epoca della fanciullezza facilmente verrà percepita come evento schiacciante da subire in maniera passiva ed evolverà nella maggior parte dei casi con modalità di scompenso di tipo bulimico e obesità, mentre l'evento critico vissuto in età adolescenzlale con abilità logico deduttive che consentono di vivere l'esperienza come mezzo per imporre il proprio pensiero sulla realtà, condizionerà l'evoluzione di uno stato di scompenso verso l'anoressia. La risoluzione adolescenziale di solito permette al soggetto con ED di raggiungere un equilibrio dinamico tra la necessità di conferme da parte di persone significative e la paura incombente di poter essere da queste deluso o disconfermato; la propria abilità nel manipolare il giudizio altrui a proprio favore e la capacità di opporsi e sottrarsi alla loro intrusività e ingannevolezza permettono di avvertire un senso di sé come capace ed affidabile e di ricavare un senso di individualità più definita e demarcata. Ciò nonostante permane comunque l'incertezza nell'attribuire cause precise alle proprie sensazioni ed emozioni (40-41). Clinicamente, soprattutto nei soggetti di sesso femminile, tutto questo si traduce nel vissuto quotidiano di un alterato rapporto con il cibo.

Le abbuffate incontenibili di una giovane bulimica sono l'estremo tentativo di arginare la spaventosa sensazione di moto interiore che essa prova ogniqualvolta si confronta con situazioni conflittuali sia in famiglia che all'esterno. Agli stessi stimoli l'anoressica si opporrà irrigidendosi nel suo atteggiamento di rifiuto per il cibo, divenuto il tramite attraverso il quale dimostrare agli altri il proprio valore.

TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEGLI ED NELL'IDDM - Quali allora le possibili linee di condotta terapeutiche da seguire nel trattamento di una giovane diabetica che presenti disturbi alimentari psicogeni? Il primo passo consiste in una accurata diagnosi dell'ED che può essere complicata nel soggetto IDDM perché sia i sintomi di un cattivo controllo metabolico sia l'esordio di un ED possono comportare un rapido calo ponderale (23). I sintomi di depressione che frequentemente accompagnano gli ED quali difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, astenia, possono essere inoltre secondari anche a un cattivo controllo dell'IDDM. È necessario perciò che per la diagnosi differenziale sia consultato uno specialista psichiatra con una preparazione specifica sulla diagnosi e il trattamento degli ED. I lavori comparsi in letteratura sull'argomento terapia degli ED in soggetti IDDM sono recentissimi e tutti improntati a un accorto lavoro di intensa collaborazione interdisciplinare tra diabetologi e psichiatri (43-44). Hillard & Hillard (1984) (23) hanno suggerito un piano di intervento articolato in tre stadi:

1. Ottenere un livello minimo accettabile di controllo glicometabolico.
2. Trattamento dell'ED per ottenere la stabilizzazione del comportamento alimentare abnorme e migliorare al contempo il controllo del diabete
3. Ottenere un controllo ottimale dell'lDDM e proseguire nella terapia dell'ED.

In alcuni casi è prevista l'ospedalizzazione per favorire una più rapida stabilizzazione dell'IDDM e/o dell'ED. Indicazioni all'ospedalizzazione sono considerate: una riduzione del peso corporeo pericolosa per la vita, comportamenti di "abbuffata e purga" in grado di compromettere seriamente le condizioni cliniche, elevato rischio suicidario, incapacità d'accudimento personale, necessità di porre diagnosi differenziale. Di solito è preferibile che il ricovero avvenga in una struttura psichiatrica o pediatrica nella quale il personale sanitario sia esperto nel trattamento degli ED, poiché i pazienti spesso sono soliti ricorrere a "trucchi" che rendono la gestione del trattamento particolarmente critica (nascondono il cibo, si abbuffano di nascosto e di nascosto si provocano il vomito...). I pazienti IDDM possono inoltre rifiutarsi di mangiare dopo aver fatto l'insulina, alterare gli esami nelle urine e tentare di manipolare lo staff psichiatrico facendo leva sul loro diabete (45). Accanto a un preciso programma di terapia diabetologica e dietetica si rendono perciò necessarie psicoterapie individuali e di gruppo sia, soprattutto nei soggetti di più giovane età, psicoterapie di tipo familiare e, in casi ben selezionati, terapie psicofarmacologiche (46).

Garner, Garfinkel e Irvine (1986) (47), raccomandano che durante la psicoterapia vengano focalizzati argomenti riguardanti l'aspetto corporeo, le abbuffate, le purghe, le modalità di controllo del peso, senza contesto psicologico nel quale è immerso il giovane affetto da ED (sviluppo, personalità, famiglia).

Particolarmente promettente sembra essere la psicoterapia cognitivo-comportamentale che utilizza tecniche specifiche per ottenere e mantenere il controllo del comportamento alimentare. L'approccio cognitivo consente di attuare delle strategie per affrontare le convinzioni maladattative sulla dieta, il peso, e l'aspetto corporeo caratteristiche dei pazienti affetti da ED. Inoltre i pazienti vengono istruiti sulla possibilità di modificare le situazioni che possono contribuire a scatenare il comportamento alimentare abnorme e prevenire scompensi futuri. La terapia familiare indicata soprattutto in quei casi nei quali l'atteggiamento parentale appaia improntato da una eccessiva protezione e coinvolgimento nei confronti del paziente. In questi casi la finalità del trattamento è quella di identificare e limitare le interazioni disturbate e cercare invece di incoraggiare quelle interazioni familiari in grado di promuovere il sano sviluppo del giovane e della sua famiglia. È comunque auspicabile che la famiglia sia sempre informata su disturbi alimentari e supportata in una interazione costruttiva con il giovane adolescente, indipendentemente dal fatto che sia coinvolta o meno in un programma di psicoterapia familiare.

L'uso di una terapia psicofarmacologica è da limitarsi a casi ben selezionati. Nel trattamento dell'anoressia nervosa in genere si sconsiglia l'uso di farmacoterapia anche se alcuni lavori indicano un certo beneficio nel trattamento con amitriptilina o ciproeptadina in pazienti selezionate (48).

Gli antidepressivi triciclici sembrano invece essere di aiuto in aggiunta alla psicoterapia nel trattamento della bulimia nervosa (49) come pure gli inibitori della monoaminossidasi, limitatamente a brevi periodi. Particolare attenzione deve essere posta nel trattamento con antidepressivi triciclici di pazienti lDDM affetti da neuropatia autonomica o complicanze microangiopatiche, accanto alla nota controindicazione in presenza di cardiopatia (5O).

I risultati finora ottenuti e riportati in letteratura riferiscono che pochissimi sono i casi di guarigione completa e soltanto in soggetti molto giovani: in alcuni casi è stato possibile raggiungere una remissione parziale del disturbo alimentare e un certo miglioramento della qualità di vita delle pazienti. Ciò significa che la stragrande maggioranza delle pazienti tende ad andare incontro a una cronicizzazione del disturbo alimentare (7), sebbene alcuni autori abbiano giustificato questi risultati con la scarsa adesione al protocollo terapeutico (22).

PREVENZIONE DEGLI ED - La combinazione di IDDM e ED è senza dubbio un problema complesso sia per il medico che per il paziente che ne è affetto. Appare dunque giustificato introdurre il concetto di prevenzione degli ED nei giovani IDDM. Lo staff diabetologico costituito dai medici, dal personale infermieristico, dalle dietiste possono giocare un ruolo determinante nella prevenzione degli ED nel loro quotidiano lavoro con i giovani pazienti lDDM preadolescenti e adolescenti. È fondamentale che si sviluppi una relazione terapeutica nella quale venga incoraggiata la discussione su argomenti quali la forma e il peso. I medici dovrebbero indagare routinariamente su comportamenti legati alla dieta, su pasti consumati in conseguenza di eventi stressanti, su eventuali episodi di "abbuffate". È soprattutto importante che le confessioni di noncompliance con il regime dietetico vengano accolte con un atteggiamento non giudicante, in maniera che sia il paziente che lo staff diabetologico possano collaborare insieme ad adattare l'esercizio fisico e la terapia insulinica alle variazioni alimentari. È da tenere presente che il paziente IDDM necessita di informazioni precise sulla regolazione del peso corporeo e devono essere discussi i pericoli di una dieta troppo rigida ed esplorati i miti su dieta e dimagrimento. Inoltre gli adolescenti IDDM devono essere aiutati nell'imparare i criteri guida nella gestione dell'alimentazione e del bere nelle occasioni sociali, in maniera da rendere minimo il sentimento di diversità nei confronti dei loro pari. I medici devono inoltre essere particolarmente sensibili al fatto che i pazienti tendono a ridurre le dosi di insulina per dimagrire e consigliare loro gli accorgimenti dietetici e terapeutici più opportuni. Un supporto emotivo e informazioni pratiche nel contesto di una relazione terapeutica costruttiva sono molto efficaci nel prevenire i problemi e risolvere i comportamenti alimentari modicamente disturbati.

Alcuni ricercatori hanno suggerito l'utilità di gruppi di supporto nella gestione di IDDM affetti da ED, soprattutto nel caso di giovani adolescenti che nel gruppo possono offrirsi aiuto reciproco, scambiare informazioni e assistenza pratica, trovare una certa affermazione sociale e sostegno emotivo (51).

Infine può essere utile individuare quei pazienti più a rischio di sviluppare ED (pazienti sovrappeso di sesso femminile, soggetti in scarso controllo glicometabolico, pazienti con preoccupazioni eccessive sull'aspetto fisico e il peso) e programmare un intervento di prevenzione. Programmi di educazione psicologica focalizzati su atteggiamenti patologici riguardanti il peso e la forma e l'applicazione di tecniche e strategie cognitive per risolvere questi problemi sono state applicate con successo in pazienti affette da ED e in giovani donne adolescenti a rischio, sebbene a tutt'oggi non sembra sia stato inoltrato alcun tentativo in questa direzione in soggetti IDDM.

CONCLUSIONI - Gli ED rappresentano oggi un problema significativo tra gli adolescenti e i giovani adulti affetti da IDDM. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per definire l'estensione del fenomeno così come il decorso e la prognosi di questi disturbi tra i soggetti IDDM, è di importanza cruciale per gli operatori dello staff diabetologico essere informati sulla loro esistenza per poter porre una diagnosi precoce e un trattamento efficace. Abbuffate, diete rigidissime, manipolazione dell'insulinoterapia sono inoltre comportamenti frequenti nelle giovani donne IDDM e in grado di condizionare negativamente i valori glicemici. Questi atteggiamenti suggeriscono l'importanza di sviluppare metodiche di indagine e di valutazione di questi disturbi alimentari subclinici prima che possano compromettere seriamente la gestione del diabete e/o addirittura evolvere in ED.

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Tratto da: Medico & Diabete, anno 2, n.8 (maggio 1993).

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Data ultimo aggiornamento: Dom, 8 Marzo 1998 18:00.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_39.html

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