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Protocollo Diabete SIMG - AMD - SID (*)
Diabete.
Ogni M.M.G. (Medico di Medicina Generale) con 1500 assistiti ha circa 30 - 60 diabetici; l'alta prevalenza della malattia, la caratteristica multisistemica, l'importanza della sorveglianza ravvicinata e continua possibile per il buon rapporto intercorrente tra assistito e M.M.G, ci consentono di fare le seguenti considerazioni:
- Il M.M.G. deve conoscere la malattia diabetica.
- Il M.M.G.deve essere disponibile e capace ad intervenire nella diagnosi e cura.
- Il MMG deve riconoscere le situazioni che richiedono competenze specialistiche.
- Il M.M.G. può eseguire lo screening periodico su assistiti a rischio (p.e. familiari di diabete 2° in sovrappeso). Può, in molti casi, fare diagnosi di diabete sia in presenza dei sintomi classici, sia nell'asintomatico a rischio (età avanzata, familiarità positiva, obesità, iperlipidemia, ipertensione).
Un buon controllo metabolico riduce o elimina i sintomi, migliora la qualità della vita, previene le complicanze acute e croniche della malattia.
La diagnosi di diabete mellito.
La diagnosi di diabete mellito si basa sui seguenti parametri:
- presenza di sintomi classici: poliuria, polidipsia, ecc.
- 2 determinazioni glicemiche a digiuno su plasma venoso > 140 mg%
- 2 determinazioni glicemiche a digiuno su sangue capillare > 120 mg%
- per valori tra 110 e 140 mg% a digiuno su plasma venoso, eseguire OGTT (curva glicemica da carico).
I valori diagnostici della curva da carico (OGTT) con carico di 75g di glucosio sono i seguenti:
- normale: basale < 140mg%; a 2 ore < 140mg%
- intolleranza glucidica (IGT): basale < 140mg%; a 2 ore tra 140 e 200 mg%
- diabete mellito: basale > 140mg%; a 2 ore > 200mg%.
Obiettivi del controllo metabolico:
| Buono | Accettabile | Cattivo |
| Glicemia a digiuno [mg/dl] | 80-110 | < 140 | > 140 |
| Glicemia postprandiale [mg/dl] | 80-140 | < 180 | >180 |
| HbA1c [%] | < 6.5 | < 7.5 | > 7.5 |
| Glicosuria [%] | 0 | < 0.5 | > 0.5 |
| Colesterolo totale [mg/dl] | < 200 | < 250 | >250 |
| Colesterolo HDL [mg/dl] | > 40 | > 35 | < 35 |
| Trigliceridi [mg/dl] | < 150 | < 200 | > 250 |
| BMI [kg/m2] | M: 20-25
F: 19-24 | M: < 27
F: < 26 | M: > 27
F: > 26 |
| Pressione arteriosa [mmHg] | < 140/90 | < 160/95 | > 160/95 |
Obiettivi del controllo clinico:
- riconoscimento precoce della neuropatia diabetica.
- identificazione della vasculopatia periferica in fase iniziale.
- ispezione periodica del piede.
- ricerca dei segni di nefropatia (microalbuminuria, proteinuria, creatininemia).
- prevenzione della retinopatia diabetica.
Calendario per il monitoraggio.
Visita iniziale: peso, altezza (BMI), pressione arteriosa, ricerca neuropatia, polsi periferici, ispezione piede, misurazione visus ed esame fundus, glicemia a digiuno e postprandiale, HbA1c, colesterolo tot. e HDL, trigliceridi, creatininemia, microalbuminuria, proteinuria, glicosuria, chetonuria, educazione del paziente, consigli dietetici, insegnamento dell'autocontrollo.
Ogni 3 - 4 mesi: peso, pressione arteriosa, esame clinico per le complicanze, glicemia (digiuno, random o profilo in base alle caratteristiche del diabete), HbA1c (periodicità condizionata dal tipo di diabete).
Annualmente: esame obiettivo e test come prima visita,rivalutazione terapia, dieta, tecnica di autocontrollo, educazione.
Obiettivi dell'educazione.
A tutti i diabetici deve essere proposto un programma di insegnamento possibilmente in un ambulatorio orientato per il problema, con tecniche di apprendimento per gruppi e con il supporto dell'infermiere esperto in diabete e del dietologo.
Devono conoscere la malattia: per essere in grado di eseguire l'automonitoraggio e modificare conseguentemente i farmaci, la dieta, l'attività fisica,per capire gli effetti dannosi del fumo e dell'eccesso di alcolici, per far fronte alle emergenze (malattie intercorrenti, severe ipoglicemie e iperglicemie), per riconoscere le manifestazioni delle comuni complicanze, in particolare del piede, per sapere gli obiettivi della cura.
Collaborazione tra M.M.G. e operatori preposti alla cura del diabete.
Riteniamo che allo stato attuale il M.M.G. debba assumere un ruolo attivo nella gestione del diabetico evitando di delegare, sempre e comunque, competenze che sono proprie dell'assistenza di primo livello; questo comporta anche il riconoscimento delle situazioni che necessitano del ricorso ad altri operatori, come nei seguenti casi: IDDM, NIDDM instabile o con cattivo controllo metabolico, malattie intercorrenti con rischio di scompenso del diabete, complicanze croniche avanzate od evolutive.
Proposte:
Incontri periodici con diabetologo, delegato associazione, un medico per distretto, paramedici, educazione a piccoli gruppi con M.G. e Diabetologo, utilizzazione di un diario in cooperazione, anche perché i compensi saranno probabilmente correlati all'adeguamento a standard di collaborazione incontri di studio sul diabete.
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