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25 Novembre 1997
Breve Saggio
Diabete mellito: passato, presente e futuro
Mauro Degli Esposti
Department of Biochemistry and Molecular Biology, Monash University,
Clayton , 3168 Victoria, Australia
Telefax: +61 399054699; Telephone: +61 399051431.
e-mail: mauro.esposti@med.monash.edu.au
Breve introduzione al diabete
Il diabete (dal greco: passare attraverso) mellito probabilmente è la malattia umana più comune oggigiorno, e la sua incidenza aumenta in maniera impressionante. Ogni giorno circa duemila nuovi casi di diabete sono diagnosticati solamente negli USA; moltiplicando questo numero per dieci si ottiene la figura approssimativa della crescita giornaliera mondiale del diabete. Cosicché, ogni anno molti milioni di nuovi casi di diabete vanno ad aumentare il numero attuale di circa 135 milioni di persone affette dal diabete sulla terra. Questa è la situazione di oggi, ma com'era il diabete nel passato?
Diabete nel passato: sintesi storica
Il diabete è rimasta una malattia relativamente rara sinché lo zucchero non è diventato un genere alimentare a basso costo (circa nella seconda metà del presente secolo). Da almeno quattromila anni, però, la condizione patologica del diabete è conosciuta in campo medico, e la prima evidenza storica è riportata nel papiro egizio di Ebers, scritto intorno al 1550 Avanti Cristo.
Successivamente, testi indiani risalenti al 800-600 Avanti Cristo riportano casi di diabete, mentre la malattia era ben conosciuta nelll'antichità classica greca e romana.
La conoscenza del diabete nell'antichità classica fu sintetizzata nei lavori del medico ellenistico Areteo di Cappadocia (120-200 Dopo Cristo), che scrisse un trattatello "Sul diabete". Questo lavoro rimase un classico testo per l'insegnamento e la pratica medica del diabete sino al milleottocento. Infatti, l'illustre medico italiano Giovan Battista Morgagni (1682-1771) scrisse nel 1761 vari capitoli dedicati alla descrizione, diagnosi, terapia e persino le cause (patogenesi) della malattia diabetica nelle sue varie manifestazioni. La maggior parte delle informazioni riportate dal Morgagni risalgono chiaramente ad Areteo e l'unico sostanziale innovamento riguardava cenni alla restrizione dietetica dei pazienti, che non era descritta nei testi classici. Inoltre, il Morgagni scrisse con grande intuito scientifico:
"La causa (del diabete) non può essere una".
Questa frase accuratamente descrive lo stato attuale delle conoscenze sulla patogenesi del diabete, che è considerato avere molteplici origini.
Il diabete e l' insulina
Alla fine del secolo scorso progressi significativi furono raggiunti con la identificazione delle isole del Langerhans nel pancreas quali la parte fondamentale del corpo che viene coinvolta nella patologia diabeteica. Solo nel 1921, però, gli scienziati canadesi Banting e Best scoprirono l'ormone proteico chamato insulina, che successivamente permise la terapia salvavita dei pazienti col diabete. Dal 1922 in poi la storia del diabete si confonde con le scoperte scientifiche riguardanti l'insulina, la proteina più studiata, e venduta, al mondo. Tre premi Nobel furono assegnati per studi sull'insulina, e probabilmente ne avremo presto un quarto.
L'importanza dell' insulina è così fondamentale che ha dettato la classificazione medica del diabete in due tipi principali: insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM), comunemente anche detto di tipo uno, e non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM), anche detto di tipo due. È d'uopo ricordare che tale classificazione basata sulla terapia dell'insulina è scientificamente molto vaga, poiché molti pazienti col NIDDM in realtà richiedono iniezioni di insulina per stabilizzare la loro salute, mentre vari casi di IDDM "latente" (ora chiamati LADA: Latent Autoimmune Diabetes in the Adults) vengono diagnosticati inizialmente come NIDDM.
Negli ultimi trenta anni si è riconosciuto che molti casi di IDDM sono di natura autoimmunitaria. Tuttavia, fu solo nel 1988 che un gruppo di ricercatori medici italiani guidati da Michele Solimena identificò la proteina principalmente responsabile della reazione autoimmunitaria che distrugge le cellule delle isole del Langerhans che producono insulina. Questa proteina si chiama glutamic acid decarboxylase (GAD) ed è pure implicata nella stiff-man syndrome, un' altra malattia immunitaria, ma molto più rara del diabete. Successivamente, la stessa insulina è stata identificata come un fattore fondamentale nella patologia immunitaria dell' IDDM, sottolineando ancora una volta come la storia del diabete sia indissolubilmente interconnessa alla ricerca sull'insulina. Proprio in questi giorni, tra l'altro, si è riusciti a comprendere il meccanismo d'azione dell'insulina, grazie soprattutto ai lavori del ricercatore inglese Phil Cohen.
Il diabete oggi: fattori ambientali
Oggigiorno, nonostante I progressi scientifici testé menzionati, ed i continui miglioramenti nella terapia con insulina e farmaci ipoglicemici, non siamo in grado di fermare la continua crescita del diabete, in Australia come nel resto del mondo. La ragione principale di questa impotenza sta nel fatto che non sappiamo esattamente che cosa causi il diabete. Sorprendentemente c'è poca attenzione, e pochi finanziamenti, per la ricerca sulle cause della malattia diabetica. Sappiamo con certezza solo che fattori ambientali sono anche più importanti di predisposizioni genetiche. La dimostrazione più lampante dell'importanza di fattori ambientali deriva da studi epidemiologici in Europa e Australasia. Per esempio, l'incidenza dell' IDDM in Sardegna è cinque volte superiore a quasi tutte le altre regioni italiane, incluso il Lazio, dove è presente una nutrita immigrazione sarda. A parte la Sardegna, la Finlandia e le altre nazioni scandinave hanno le incidenze IDDM più alte d'Europa. Queste alte incidenze non possono derivare solo da particolari predisposizioni genetiche, perché in Islanda, la cui popolazione deriva da immigranti scandinavi, l'incidenza è meno della metà che negli altri paesi scandinavi. La differenza non può essere determinata da diversi fattori socio-economici, poiché il tenore e lo stile di vita è praticamente identico in Islanda e Scandinavia. Quindi, c'è qualcosa nell'ambiente o nella dieta (acqua, proteine,...aria?) che risulta cruciale per l'insorgenza del diabete.
Un fattore chiave che è ora riconosciuto nell'insorgere del diabete, specialmente NIDDM, consiste nel cambiamento della dieta conseguente al miglioramento del tenore di vita. In particolare è fondamentale nel diabete il passaggio da una dieta agreste frugale (povera in specie di proteine) ad una dieta abbondante in zuccheri, grassi e proteine, stereotipicamente la cosiddetta dieta "Coca-hamburger", od occidentale. I lavori di Paul Zimmet in Melbourne sono stati particolarmente significativi nella descrizione di incredibili aumenti nell'incidenza del diabete in popolazoni di isole del Pacifico come Nauru, dove la ricchezza acquisita recentemente grazie alla produzione di fosfati ha cambiato radicalmente lo stile di vita e la dieta, portando l'incidenza del diabete da circa zero all'attuale 40% della popolazione - nello spazio di una singola generazione!
La stessa situazione è stata riportata nelle popolazioni indigene della Papua-New Guinea e dell'Australia una volta adattate alla dieta occidentale, come pure negli asiatici o polinesiani trapiantati in società relativamente più ricche come Mauritius o Nuova Zelanda. Persino all'interno dello stesso paese l'incidenza del diabete aumenta grandemente passando dalle regioni rurali alle aree urbane più affluenti. Un esempio è fornito dallo stato polinesiano del Kiribati, dove l'incidenza cresce di tre volte passando dalle aree rurali a quelle urbane.
La ricerca sulle cause del diabete
Queste recenti nozioni sulla relazione fra cambio di stile di vita ed incidenza del diabete sottolineano la natura essenzialemente metabolica della malattia diabetica. Il diabete è infatti una malattia metabolica che fondamentalmente deriva da una deficienza nella produzione, od azione, delll'insulina. Risulta ora che le proteine probabilmente sono più importanti degli zuccheri nel determinare stati di deficienza nella produzione di insulina e nella predisposizione al NIDDM. Recenti risultati delle mie ricerche hanno indicato chiaramente quanto cruciali siano le proteine della dieta nel determinare stati di deficienza di insulina. Io ho studiato la biologia delle cellule delle isole del Langerhans che producono insulina, chiamate cellule beta del pancreas. Le cellule beta sono estremamente sensibili a sostanze nutritizie come lo zucchero ed il loro stato metabolico è facilmente stressato da certi componenti delle proteine che mangiamo, o da varie tossine ambientali. Questo stress metabolico produce una diminuzione nella capacità di secrezione dell'insulina ed allo stesso tempo, ho scoperto, aumenta l'espressione di GAD ed altre componenti critiche nello scatenare la risposta autoimmunitaria che produce l'IDDM. Lo stress metabolico delle cellule beta gioca un ruolo fondamentale anche in varie condizioni patologiche che rientrano nella generale classificazione NIDDM, la forma oggi prevalente e in più rapida crescita del diabete. In effetti, quasi la metà dei pazienti NIDDM ricorre prima o poi alla terapia dell'insulina, essenzialmente per ovviare a stati di esaurimento metabolico delle cellule beta. Oltretutto, la maggioranza dei farmaci ipoglicemici ora impiegati nel curare casi di NIDDM agiscono direttamente sulle cellule beta del pancreas, e, col tempo, molto spesso producono uno stress metabolico di queste cellule così delicate.
Nonostante l'importanza fondamentale degli studi volti a capire la biologia delle cellule beta, la ricerca sullo stress metabolico di queste cellule non va per nulla di moda negli ambienti biomedici. Conseguentemente, risulta oggi praticamente impossibile ottenere fondi per finaziare questo tipo di ricerca, in fattispecie in Australia, che è fra gli stati occidentali con la più alta incidenza di diabete nel mondo. Quindi, sembra piuttosto improbabile che in un prossimo futuro riusciremo ad ottenere dei grandi passi avanti nella comprensione delle cause del diabete.
Il futuro del diabete
Il futuro del diabete è assai allarmante. Considerando i trends attuali di aumento di incidenza associati ai cambiamenti di tenore di vita, ed il continuo miglioramento economico di grandi nazioni asiatiche come la Cina, si prospetta oggi che per l'anno 2010 ci saranno ben 240 milioni di casi di diabete sulla terra, di cui oltre un milione solamente in Australia. Cosa possiamo fare per fermare questa malattia di proporzioni pandemiche? In realtà, due cose fondamentali: finanziare molta più ricerca, ed aumentare la coscienza pubblica sull'argomento. Rispetto alla ricerca, è interessante sottolineare come in USA finanziamenti alla ricerca sul diabete sono circa dieci volte inferiori a quelli sull'AIDS, anche se quest'ultimo morbo incide su meno di un decimo delle persone affette da diabete. Quindi, uno sforzo finanziario dovrebbe essere prodotto nel futuro prossimo per potenziare la ricerca sul diabete, specialmente gli studi che possono migliorare la prevenzione della malattia. I governi, soprattutto, debbono rendersi conto di quanto sia indispensabile aumentare finanziamenti alla ricerca di base e medica sul diabete per ottenere una riduzione degli enormi costi economici e sociali che il diabete attualmente comporta, e produrrà sempre più nel futuro. Negli Stati Uniti alcuni passi significativi stanno per essere fatti in questa direzione.
L'altro aspetto fondamentale che potrà cambiare le prospettive poco allegre del diabete in futuro è la crescita generale dell'attenzione ed interesse pubblico, che richiede molta informazione e maggiore educazione. Ogni bambino a scuola, ed i suoi genitori, dovrebbero sapere esattamente i rischi alla salute, specialmente per il diabete, che derivano dalla dieta ricca in zuccheri e proteine, dal sovrappeso, ed dalla mancanza di esercizio fisico. Idealmente, le grosse multinazionali che sono responsabili in buona parte del profondo e poco salutare cambiamento di dieta nella vita moderna dovrebbero sobbarcarsi molte responsabilità, anche finanziarie, nello sviluppare la coscienza pubblica sul diabete. A questo riguardo, i recenti sviluppi sul fumo e le compagnie di sigarette forniscono un eccellente esempio
Quindi, alla fine saranno decisioni politiche e sociali che giocheranno il ruolo cruciale nel determinare il futuro del diabete. Questo mio saggio e la conferenza che farò all' Istituto Italiano di Cultura in Melbourne hanno lo scopo di incrementare l'informazione ed interesse riguardo al presente e futuro del diabete presso la comunità Italo-Australiana, e così contribuire, anche in piccola parte, ad educare le persone sulle dimensioni tremende della malattia del prossimo millennio.
Alcune referenze:
1 Brillante C, Laffi GC (1982) Profilo storico-sintetico della malattia diabetica. Minerva Medica 73: 1087-1102
2 Degli Esposti M, Mackay IR (1997) The GABA network and the pathogenesis of IDDM. Diabetologia 40: 352-356
3 Green A et al. (1992) Incidence of childood-onset insulin-dependent diabetes mellitus: the EURODIAB Ace study. The Lancet 339:905-909
4 Hales CN, Barker DJP (1992) Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia 35:595-601.
5 Songini M, Muntoni S (1991) High incidence of type I diabetes in Sardinia. The Lancet 337, 1047.
6 Zimmet P et al. (1994) Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA): the role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency. Diabetes Medicine 11: 299-303
7 Zimmet P et al. (1997) International Diabetes Institute homepage: http://www/idi.or.au
Ringraziamenti. Ringrazio Ian Mackay, Paul Zimmet, Ostelio Remi, and Bruno and Rino Grollo per il loro appoggio alla mia ricerca in Australia.
Mauro Degli Esposti
Data ultimo aggiornamento: Ven, 17 Luglio 1998 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_32.html
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