Il paziente diabetico nell'approccio chirurgico

Il diabete insulino-dipendente, noto anche come diabete giovanile o tipo I, č un'endocrinopatia carenziale a base autoimmune. L'evidenza di una genesi autoimmune si č rafforzata in questi anni con l'evidenza della comparsa di autoanticorpi contro le cellu le beta, dell'infiltrazione linfocitaria del pancreas all'esordio della malattia (insulite). Ricordiamo, inoltre, I'efficacia della ciclosporina nell'indurre la fase di remissione, se somministrata all'esordio della malattia, ed il caso della recidiva del l'insulite e del diabete sul pancreas trapiantato da donatore gemello in assenza di immunosoppressione.
Il diabete insulinodipendente si accompagna ad assenza assoluta o relativa di insulina endogena: il processo distruttivo del pancreas porta ad una selettiva perdita delle beta cellule, le cellule destinate alla produzione di insulina. La mancanza di insul ina comporta tutta una serie di alterazioni metaboliche, di cui l'iperglicemia č solo la piu evidente. Le conseguenze di un cattivo controllo metabolico possono essere sia immediate che tardive. Tra le complicanze immediate ricordiamo sostanzialmente l'ip oglicemia e l'iperglicemia, che possono portare anche a quadri gravi quali il coma.
Tra le complicanze tardive ricordiamo le complicanze degenerative, che possono, talvolta, interessare diversi organi ed apparati.
La complessitą e l'evolutivitą del diabete predispongono il paziente alla manifestazione di alterazioni patologiche di interesse chirurgico. Root riporta che i pazienti diabetici hanno una probabilitą del 50% di subire interventi chirurgici. Pochi dati s ono noti sul tipo di interventi chirurgici, anche se appaiono spesso legati alle complicanze degenerative. I dati della letteratura su morbilitą e mortalitą postoperatoria nei pazienti diabetici non sono omogenei. Sono state comunque riscontrate alcune al terazioni ritenute responsabili di un deficit di guarigione delle ferite. Queste riguardano fagocitosi, chemiotassi, adesione alle pareti vasali e potere battericida dei granulociti neutrofili, sintesi di protocollagene e collagene, neoformazione e prolif erazione dei capillari, proliferazione dei fibroblasti. Robbson hanno Robbson e Heggers hanno infine studiato l'insorgenza di infezioni delle ferite nei pazienti diabetici, valutando la crescita batterica in presenza di iperglicemia. I risultati mostrano che i batteri Gram + sono in grado di sopravvivere in un siero iperglicemico, mentre i Gram- crescono con difficolta. Inoltre, come hanno dimostrato gli studi sperimentali di N.J. Davidson e Coll., č possibile che la glicosilazione non enzimatica, favori ta da un eccesso di glucosio, alteri la funzione delle proteine plasmatiche condizionando un ritardo di guarigione delle ferite e predisponendole alle infezioni.
In sintesi: la maggior parte dei lavori sperimentali mostra un'alterazione della funzione granulocitaria e della riparazione delle ferite che sarebbe secondaria alla carenza insulinica e non all'iperglicemia, pertanto suscettibile di correzione mediante s omministrazione di insulina.
Tutto questo suggerisce una valutazione del diabete quale fattore di rischio. Gli studi clinici presentati in letteratura portano pero a conclusioni differenti e contraddittorie .
Basti pensare che, accanto a chi sosteneva la necessitą di eseguire una colecistectomia "preventiva" in diabetici con colelitiasi asintomatica paventando una elevata incidenza di complicanze correlate all'intervento in urgenza, c'č chi non riconosce nel d iabete, un fattore di rischio.
Per altri Autori, le complicaze post-operatorie hanno una maggiore incidenza nei pazienti diabetici sia negli interventi in elezione che in urgenza.
Emerge, comunque, una correlazione tra morbilitą post-operatoria e malattia associata al diabete. Uno studio retrospettivo ha considerato le complicanze settiche post-operatorie (infezione delle ferite, ascessi, deiscenze di anastomosi, iperpiressia > 38° per almeno tre giorni senza altre manifestazioni cliniche) in chirurgia gastroenterologica e biliopancreatica.
Sono stati esaminati 140 pazienti con diabete insulino-dipendente e confrontati con 3656 pazienti non diabetici. Questi sono stati suddivisi in tre gruppi in base al rischio di contaminazione intraoperatoria ed i risultati sono stati valutati separatamen te. Negli interventi puliti e poco contamionati, le complicanze settiche sono state significativamente pił frequente nei diabetici che nel gruppo di controllo. Negli interventi contaminati non vič stata significativa differenza fra i due gruppi.
In un altro studio sono state ricercate le caratteristiche cliniche che aumentano il rischio nel diabetico. I risultati hanno evidenziato un ruolo predittivo solo all'Hb glicosilata.
Poichč i farmaci anestetici attualmente in uso non creano effetti metabolici di rilievo, il paziente chirurgico diabetico, deve affrontare l'intervento operatorio sottoponendolo ad una minima preparazione.

1. Terapia antibiotica "short-term" anche per gli interventi poco contaminati e puliti
2. Controllo della glicemia preoperatoria a valori non superiori a 200 mg/dl
3. Infusione di insulina peri-operatoria da calcolare con la formula:
   Unitą di insulina= (glicemia-150)/10
   
4. Infusione di insulina e KCL, nel post-operatorio, come da schema perioperatorio e fino alla ripresa di alimentazione da parte del paziente che prevederą la ripresa del trattamento sotto cute.
   

Cattedra di Chirurgia Generale
Università di Catanzaro
Dott. Ciranni Salvatore
Via Adda 57
88046 Lamezia Terme (Cz)
Tel. +39-968-24616,

Tratto da: Programma del XV Congresso Nazionale - Societą Italiana di Endocrinochirurgia

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