Le percezioni dei pazienti diabetici della qualità di vita con le complicanze legate al diabete e i relativi trattamenti

A cura di Elbert S. Huang, MD, MPH; Sydney E.S. Brown, AB; Bernard G. Ewigman, MD, MSPH; Edward C. Foley, MD, MPH; David O. Meltzer, MD, PHD

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• Abstract
• Introduzione
• Progetto di Ricerca e Metodi
• Analisi Statistica
• Risultati
  • Le utilità dei pazienti per le complicanze correlate al diabete
  • Le utilità dei pazienti per i trattamenti correlati al diabete
  • Confronto delle utilità per le complicanze ed i trattamenti
  • Impatto dell’esperienza sulle variabili della condizione di salute
• Conclusioni
• Bibliografia

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Abstract

Obiettivo: Comprendere come percepiscono la qualità della vita associata alle complicanze e alle terapie i pazienti diabetici e capire quanto ciò sia importante per determinare il valore economico della cura del diabete come anche aiutare a comprendere meglio l’aderenza o meno alla terapia. Sono state quantificate le utilità dei pazienti (una misura di preferenza) per tutte le varie complicanze e terapie associate al diabete.
Progetto di Ricerca e Metodi: Sono state condotte delle interviste in un campione multietnico di 701 adulti affetti da diabete in cura presso le cliniche presenti nell’area di Chicago. Le utilità sono state ricavate (valutazione tramite una scala da 0 a 1, dove 0 rappresentava morte e 1 ottimo stato di salute) per le ipotetiche condizioni di salute attraverso domande “time tradeoff”. Sono state prese in considerazione 9 situazioni di complicanze (es. retinopatia diabetica e cecità) e 10 terapie (es. monitoraggio intensivo della glicemia vs monitoraggio convenzionale e terapia completa del diabete [es. controllo intensivo dei fattori di rischio multipli]).
Risultati: Le complicanze in fase terminale hanno presentato valori medi di utilità più bassi rispetto alle complicanze ad uno stadio intermedio (es. cecità 0.38 [SD 0.35] vs retinopatia 0.53 [0.36], P < 0.01), e le complicanze in fase terminale hanno registrato anche la valutazione più bassa tra tutte le condizioni di salute. I trattamenti intensivi hanno registrato valori medi di utilità inferiori ai trattamenti convenzionali (es. monitoraggio glicemico intensivo 0.67 [0.34] vs monitoraggio glicemico convenzionale 0.76 [0.31], P < 0.01), e la condizione terapeutica che ha ottenuto il punteggio più basso è stata la terapia completa del diabete. I pazienti hanno valutato similarmente la terapia completa del diabete e le condizioni con complicanze ad uno stadio intermedio.
Conclusioni: Le complicanze in fase terminale sono quelle che incidono maggiormente sulla qualità di vita; tuttavia, anche tutte le varie terapie complete del diabete hanno un impatto negativo su questa. Conoscere gli effetti del trattamento del diabete sarà importante per future valutazioni economiche di terapie basate sulla combinazione di nuovi farmaci e per le innovazioni nella somministrazione dei farmaci.

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Introduzione

Il diabete aumenta notevolmente il rischio individuale di sviluppare complicanze multiple cardiovascolari e microvascolari, e tale rischio si può ridurre in modo significativo con una cura intensiva e completa del diabete. ^[1] Le attuali raccomandazioni che indicano come obiettivo da raggiungere un valore di A1C inferiore a 7% e l’uso di terapie specifiche come ad esempio l’aspirina profilattica per la cura del diabete riflettono gli esiti dei trial clinici multipli.^[2-4]

Sebbene la cura intensiva e completa del diabete possa produrre benefici di salute notevoli, l’attuale livello d’adozione di tale terapia risulta incompleta. I studi sulla qualità della terapia indicano che vi è stato un aumento costante nella proporzione di pazienti che assumono farmaci benefici come l’aspirina e che vi sono state diminuzioni nella proporzione di pazienti con scarso controllo dei fattori di rischio. ^[5] Allo stesso tempo, grandi proporzioni di pazienti continuano ad avere un cattivo controllo glicemico (20%), della pressione (33%) e del colesterolo (40%). Queste situazioni hanno portato ad un vasto investimento nei programmi per il miglioramento della qualità della terapia del diabete. ^[6]

Il successo di questi sforzi atti a migliorare la qualità dipende, in parte, dal fatto se i pazienti sono disposti o no ad assumere i diversi farmaci previsti dalla terapia completa del diabete. La volontà dei pazienti di adottare questa terapia è probabilmente determinata, in parte, dalle loro percezioni degli effetti sulla qualità di vita. ^{[7, 8]} Queste percezioni sono anche importanti per le valutazioni economiche degli sforzi per migliorare la qualità e per le innovazioni dei trattamenti. Lo sviluppo di farmaci da somministrare in combinazione come la polypill, un trattamento che combina un’aspirina, un diuretico, un’ ACE inibitore, un beta bloccante, acido folico, e una statina, è motivato dal desiderio di semplificare l’esperienza del trattamento. ^[9] Nuovi metodi di somministrazione dell’insulina intendono eliminare il fastidio associato alle iniezioni multiple. ^[10] Se queste innovazioni si dimostreranno meritevoli a livello economico ciò dipende dall’accurata determinazione degli effetti avversi sulla qualità di vita dei trattamenti e dei loro effetti a valle. Gli effetti sulla qualità di vita sono riflessi nelle analisi mediche di efficacia dei costi (CEAs) che utilizzano le utilità. Quest’ultime sono misure quantitative di preferenza su una scala da 0-1, dove 0 rappresenta la morte e 1 lo stato di salute perfetto. ^[11]

Nonostante l’importanza della comprensione delle utilità per il trattamento e le condizioni di salute con complicanze legate al diabete, non si sono registrati sforzi sistematici per ricavare direttamente le utilità per tutte le varie complicanze e terapie che i pazienti possono trovarsi ad dover affrontare. Di conseguenza, condizioni importanti di complicanze e trattamenti non sono mai stati inclusi in precedenti CEAs. ^[12] Le utilità per diverse complicanze microvascolari in fase intermedia (es. neuropatia diabetica) sono sconosciute. La determinazione degli effetti di queste condizioni può influenzare i risultati CEA poiché le incidenze di complicanze intermedie sono elevate rispetto a quelle in fase terminale. ^[3] Ancora più sorprendente è il mancato conteggio degli effetti dei trattamenti sulla qualità di vita. Abbiamo precedentemente riscontrato che la determinazione degli effetti dei trattamenti sulla qualità di vita possono alterare le conclusioni delle CEA per il controllo glicemico intensivo, e questo può essere il caso della terapia totale del diabete. ^[13] Abbiamo, quindi, stabilito di raccogliere sistematicamente, e confrontare le utilità dei pazienti per tutte le varie complicanze e trattamenti correlati al diabete.

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Progetto di Ricerca e Metodi

Da Maggio 2004 a Maggio 2006, sono state condotte delle interviste faccia a faccia con pazienti diabetici, non affetti da demenza e con un’età superiore ai 18 anni, i quali frequentavano i centri di riferimento universitari di Chicago (Università di Chicago, IL) e gli ambulatori medici che facevano riferimento agli ospedali periferici (MacNeal Hospital, Berwyn, IL). Le aspettative dei pazienti sono state inizialmente identificate attraverso un software clinico basato sui codici ICD-9 per il diabete (es. 250.xx). Ai pazienti scelti a random sono state spedite delle lettere di arruolamento alle quali ha seguito una telefonata. È stato eseguito uno screening telefonico per valutare lo stato mentale ed escludere i pazienti con un punteggio ? 17. ^[14] I pazienti contattati con successo sono stati 2990 pazienti, e 2398 di questi sono stati ritenuti idonei per partecipare allo studio. Un totale di 910 pazienti (38% dei soggetti idonei) hanno programmato le interviste, e 701 pazienti (29% dei soggetti idonei) le hanno completate.

Le interviste della durata di 1 ora sono state condotte da personale qualificato in lingua Inglese e Spagnola. Tutto il materiale relativo alle interviste condotte in lingua spagnola è stato professionalmente tradotto in entrambe le lingue. Abbiamo ricavato le utilità utilizzando un metodo chiamato time-tradeoff. ^[15] Per ogni deduzione time-tradeoff, ai pazienti è stata data una descrizione di una ipotetica condizione di salute e quindi gli è stato chiesto di considerare la propria vita in quel determinato stato. Le descrizioni di tali condizioni di salute erano basate su uno studio precedente inerente le utilità degli stati di salute correlati al diabete ^[13] e le descrizioni esistenti nella letteratura. Le descrizioni delle condizioni di salute sono state riviste dalla facoltà clinica dell’Università di Chicago. Durante la deduzione time-tradeoff, ai pazienti è stato chiesto di fornire la loro preferenza per 10 anni della condizione di salute più adatta e un periodo più breve di tempo in perfetta salute. Utilizzando il metodo ping-pong, ai pazienti sono state fatte una serie di domande iterative dove il periodo in perfetta salute è risultato sistematicamente alterato dagli incrementi annuali e l’intervista è stata bloccata, quando il paziente era indifferente tra una scelta di tempo proposta. Il punto a cui il paziente risultava indifferente tra le scelte dei periodi è stato utilizzato per calcolare il punteggio delle utilità (es. 16 anni di vita in perfetta salute = 10 anni con un’amputazione, utilità = 0.60). Per minimizzare gli effetti del condizionamento dei giudizi in base all’ordine delle domande, l’ordine delle determinazioni delle utilità è stato collocato a caso lungo due dimensioni degli stati di salute: 1) stati complicati versus stati di trattamento e 2) stati gravi/intensivi versus stati intermedi/convenzionali.

Le descrizioni di diverse condizioni di complicanze gravi sono state basate su precedenti descrizioni della vita con complicanze riscontratesi nella letteratura riguardanti le utilità (cecità, ^[16] retinopatia diabetica [sintomatica], ^[16] nefropatia in fase terminale in terapia emodialitica, ^[17] amputazione, ^[18] e ictus minore e maggiore ^[19] ). Quando tali descrizioni non erano disponibili sono state sviluppate descrizioni delle condizioni di salute basate sull’esperienza clinica e sulle descrizioni che sono state pubblicate inerenti la vita con tali complicanze (angina in fase II, neuropatia diabetica sintomatica e nefropatia diabetica ^[21] ).

Per ogni stato di trattamento, si è proceduto alla descrizione dell’esperienza quotidiana dei trattamenti, le analisi di laboratorio associate alle terapie, e gli eventuali effetti collaterali. Ai pazienti è stato chiesto di non considerare gli effetti a lungo termine dei trattamenti sulle complicanze ma di concentrarsi sugli effetti che i trattamenti hanno sulla qualità di vita quotidiana. Le descrizioni del monitoraggio glicemico intensivo e convenzionale sono state basate sui protocolli di trattamento e sulle esperienze dei pazienti dello studio UKPDS. ^[3] Con il controllo glicemico intensivo, ai pazienti è stato detto che con molta probabilità avrebbero dovuto assumere ipoglicemizzanti orali e insulina, che la frequenza delle crisi ipoglicemiche sarebbe stata maggiore, e che sarebbe stato necessario effettuare un numero maggiore di controlli glicemici per raggiungere un valore di A1C inferiore al 7% rispetto al controllo glicemico convenzionale (A1C = 7.9%). Similarmente, sono stati utilizzati i protocolli per la pressione arteriosa dell’ UKPDS come basi per le descrizioni del controllo intensivo e convenzionale della pressione arteriosa. ^[2] Ai pazienti è stato spiegato che con un controllo intensivo della pressione avrebbero dovuto con molta probabilità assumere un numero maggiore di farmaci antipertensivi rispetto alla terapia convenzionale. Le descrizioni per gli stati di trattamento restanti sono state basate sui dati presi dalla letteratura medica (es. aspirina ^[22] e farmaci per abbassare il colesterolo ^[23] ).

Ai pazienti sono state inoltre chieste le loro percezioni della qualità di vita con la terapia completa del diabete, che è stata descritta come la combinazione di un ipocolesterolemizzante, aspirina, controllo intensivo della pressione, controllo glicemico intensivo, dieta ed attività fisica. I pazienti sono inoltre stati interrogati sulla terapia con la polypill. La terapia completa del diabete differisce da quella con polypill solo per il numero di pillole d’assumere al giorno che è appunto ridotto con la seconda.

Dopo aver ricavato le utilità, i pazienti sono stati interrogati sul loro stato di salute nel complesso, i farmaci che prendevano in quel periodo, il rapporto con il loro medico, le opinioni sui farmaci, e la disponibilità ad assumere più farmaci. Le cartelle cliniche sono state utilizzate per i dati sui farmaci assunti al momento e livelli di fattori di rischio.

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Analisi Statistica

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando SAS, un software statistico. La descrizione della distribuzione delle utilità è stata fatta utilizzando, la media, la mediana, la moda, la SD (deviazione standard), l’asimmetria, e la curtosi che forniscono l’illustrazione grafica delle distribuzioni dei punteggi delle utilità. I T test per dati appaiati sono stati utilizzati per confrontare le utilità delle condizioni di salute multiple accertate dagli stessi individui. I Wilcoxon’s rank-sum test sono stati utilizzati per i confronti delle utilità tra i sottogruppi.

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Risultati

L’età media dei soggetti che hanno preso parte allo studio era di 63 anni; il 42% erano uomini, il 38% neri e il 24% di origine latinoamericana. I soggetti avevano il diabete in media da 9.9 anni e l’indice medio di coomorbidità di Charlson era 2.64. ^[24] Dei pazienti, il 23% aveva avuto complicanze microvascoalri, e il 30% ha riferito di avere al momento delle complicanze cardiovascolari. In confronto con i livelli nazionali dei fattori di rischio riportati, i soggetti dello studio avevano livelli medi di colesterolo e glucosio inferiori, ma simili valori pressori. ^[6] La maggioranza (61%) era in cura con solo ipoglicemizzanti orali, il 25% con insulina come parte integrante della loro terapia, e il 14% non utilizzava nessun farmaco per il controllo della glicemia.

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Le utilità dei pazienti per le complicanze correlate al diabete

Tutte le complicanze in fase terminale hanno presentato un valore medio d’utilità inferiore rispetto alle complicanze in fase intermedia. La complicanza che ha ottenuto il minore valore medio d’utilità è stato l’ictus maggiore (0.31). I pazienti dello studio hanno valutato le utilità per complicanze come l’angina, la neuropatia diabetica, e la nefropatia lieve. Inoltre, le utilità per la retinopatia diabetica sono risultate equivalenti a quelle delle amputazioni.

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Le utilità dei pazienti per i trattamenti correlati al diabete

Ogni situazione di trattamento intensivo ha presentato un valore medio d’utilità più basso rispetto alla controparte convenzionale. Il trattamento singolo correlato al diabete che ha ottenuto il valore medio d’utilità più basso è stato il controllo glicemico intensivo (0.67) e la terapia completa del diabete è stata quella con la più bassa in assoluto (0.64). Le situazioni di trattamento con valutazioni più elevate sono stati il solo esercizio fisico e la dieta. La terapia compelta con polypill ha registrato un valore medio d’utilità (0.66) leggermente superiore ma non significativamente differente dalla terapia completa del diabete. Tra le utilità relative ai trattamenti, il controllo glicemico convenzionale ha ricevuto la medesima valutazione del controllo pressorio convenzionale, come la terapia per ridurre i livelli di colesterolo e la terapia dietetica è risultata equivalente alla terapia basata sull’esercizio fisico.

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Confronto delle utilità per le complicanze ed i trattamenti

I valori medi delle utilità per la terapia completa del diabete e quella con polypill non sono risultati statisticamente diversi da quelli per l’angina, neuropatia diabetica, e nefropatia diabetica. Il valore medio delle utilità per il controllo glicemico intensivo non è risultato significativamente diverso da quello per la neuropatia diabetica. Tutti gli altri confronti sono risultati significativamente diversi.

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Impatto dell’esperienza sulle variabili della condizione di salute

I pazienti con complicanze preesistenti hanno valutato la vita con quelle complicanze di livello elevato rispetto a senza. questo è risultato statisticamente significativo solo per l’ictus maggiore, la neuropatia diabetica, e la retinopatia diabetica. In egual modo, i pazienti in terapia con farmaci specifici hanno mostrato una tendenza generale a dare maggiori utilità per i trattamenti rispetto a quelli che non assumevano farmaci. Ciò è risultato statisticamente significativo solo per il controllo glicemico intensivo e aspirina. Nel complesso la gerarchia delle condizioni di salute non è risultata diversa tra i pazienti con complicanze o sotto terapia farmacologica e quelli in terapia solo con esercizio fisico e dieta.

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Conclusioni

• I pazienti affetti da diabete percepiscono differenze importanti negli effetti che le complicanze e i relativi trattamenti hanno sulla loro qualità di vita. In media, i pazienti hanno valutato la vita con le complicanze legate al diabete, in particolar modo quelle in fase terminale, di livello notevolmente inferiore rispetto alla vita solo con le varie terapie da seguire. Tuttavia, si è anche osservato che i pazienti hanno percepito la terapia completa del diabete come una condizione piena di effetti negativi importanti che incidono sulla qualità di vita, e questi effetti sono risultati equivalenti alla vita con diverse complicanze in fase intermedia. La prospettiva di una terapia multiiniettiva insulinica accresce la percezione negativa rispetto alla sola terapia a base di ipoglicemizzanti orali. Questo si presume dal fatto che i trattamenti con la valutazione più bassa includono le iniezioni giornaliere di insulina e che le utilità per la terapia completa del diabete e quella con polypill non sono risultate significativamente diverse.
• È importante notare che queste differenze tra i valori medi delle utilità sono direttamente influenzati dall’eterogeneità nelle utilità dei pazienti e che questa eterogeneità variava per tipo di complicanza e trattamento. Per le varie situazioni di complicanze, si è visto frequentemente una pesante coda verso sinistra per quelle in fase terminale. Per i trattamenti, la maggioranza dei pazienti ha valutato effettivamente la vita come se fosse quasi in perfetta salute, indicando che le terapie d’affrontare non sono un peso insuperabile. Allo stesso tempo, un’importante minoranza di pazienti (10-18%) ha valutato i vari trattamenti come molto negativi per la loro qualità di vita. La nostra osservazione sul fatto che vi sia una significativa eterogeneità nelle preferenze di trattamento dei pazienti sottolinea l’importanza d’includere un approccio che preveda di prendere decisioni in modo condiviso nella terapia quotidiana del diabete. Conoscere le preferenze di trattamento del singolo paziente potrebbe essere la chiave per tradurre i risultati ottenuti dalle popolazioni dei trial clinici nelle popolazioni di pazienti generali. ^[8]
• Questi valori delle utilità possono essere utilizzati in futuro nelle analisi d’efficacia dei costi della terapia del diabete. Questo studio fornisce le utilità ricavate direttamente da una singola popolazione di pazienti adulti con diabete di tipo 2. È anche un’ulteriore fonte di dati sulle utilità che possono avere particolari vantaggi qualora qualcuno stia confrontando opzioni diagnostiche o terapeutiche alternative. ^[11] Metodi indiretti di ottenimento delle utilità (es. EuroQoL) ^{[25, 26]} hanno il vantaggio primario di essere facilmente somministrabili; tuttavia, possono essere relativamente non sensibili per differenze importanti in caso di particolari decisioni terapuetiche. L’ottenimento diretto delle utilità per le specifiche condizioni di salute fornisce un approccio più sensibile per scoprire le differenze nelle preferenze dei pazienti sulle diverse condizioni di salute. La limitazione primaria dei metodi diretti consiste nella raccolta di tali dati; tuttavia, questo studio è stato condotto per superare questa limitazione. Lo studio in questione fornisce anche le utilità per le complicanze e i trattamenti che non sono stati trattati nelle precedenti analisi, e la determinazione di queste utilità può spostare il punto d’equilibrio dei risultati CEA. ^[13] Un dato importante che non è stato studiato approfonditamente nelle precedenti CEA delle malattie croniche è che qualsiasi effetto negativo dei trattamenti sulla qualità di vita può superare i benefici in una data popolazione. Una conoscenza insufficiente degli effetti sulla qualità di vita dei trattamenti in atto può condurre ad una sovrastimazione dei benefici degli sforzi in atto per migliorare la qualità e ad una sottostima dei benefici delle innovazioni terapeutiche. ^[10] È importante notare che queste utilità rappresentano le utilità che derivano dai pazienti e che può essere necessario raccogliere le utilità sulla condizione di salute dalla popolazione generale per mostrare accuratamente la prospettiva della comunità nelle CEA. ^[11] Le CEA per la terapia del diabete hanno fatto riferimento alle utilità che sono disponibili nella letteratura, e queste in genere derivavano dai pazienti. ^[26]
• Si dovrebbero considerare le diverse limitazioni di questo studio quando vengono interpretati questi risultati. Le preferenze di questa particolare popolazione di pazienti non possono essere rappresentative di quelle di tutti i pazienti che hanno il diabete. Tutti i nostri pazienti avevano una relazione stabilita con qualcuno che provvedeva a loro, e possono rappresentare un gruppo di pazienti più aderenti al trattamento rispetto a quelli nella popolazione generale. Tuttavia, il nostro campione di studio è etnicamente ed economicamente diverso. I nostri risultati sono inoltre limitati dal fatto che la validità delle misurazioni delle utilità non si possono determinare direttamente poiché non c’è un riferimento standard per misurare le preferenze. Tuttavia, la nostra popolazione di pazienti presentava una significativa esperienza con le varie condizioni di salute descritte, l’ordine dei nostri risultati delle utilità hanno una validità di faccia, e le utilità delle complicanze sono simili a quelle raccolte con il metodo time trade-off. ^[27] Un’altra limitazione dello studio è che non è stata determinata formalmente l’affidabilità delle valutazioni delle utilità nel tempo. I nostri confronti dei pazienti con o senza esperienze di complicanze e terapie forniscono una maggiore comprensione di come queste utilità possano variare nel tempo. Infine, le nostre valutazioni delle utilità sono influenzate dalle specifiche descrizioni delle condizioni di salute fornite durante l’indagine.
• Questo studio ha importanti implicazioni per le attuali politiche e programmi che sono ideati per migliorare la qualità della gestione di una malattia cronica. Molti di questi programmi essenzialmente incoraggiano i pazienti ad aggiungere più farmaci al loro regime terapeutico. Nel prossimo futuro, i risultati del trial “Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes” può realmente condurre perfino a ridurre gli obiettivi dei fattori di rischio che richiederanno un uso sempre maggiore di farmaci per raggiungerli. I risultati del nostro studio mostrano che il dover assumere più farmaci preoccupa i pazienti e fornisce un punto di partenza da cui possiamo pensare a come superare queste preoccupazioni dei pazienti. La qualità di vita legata ai trattamenti probabilmente migliorerà se riusciremo a semplificare o modificare gli attuali trattamenti attraverso delle innovazioni. Senza di queste possiamo solo alleviare i timori dei pazienti educandoli sulla loro malattia, sulla vera natura della terapia ottimale del diabete, incorporando le loro preferenze nelle decisioni sui trattamenti, e conoscendo le preferenze dei pazienti e le preoccupazioni sulla qualità di vita negli sforzi della sanità pubblica per migliorare la qualità della terapia del diabete.

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  Bibliografia

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  Fonte: Medscape
  Traduzione e adattamento a cura di Linda Possanzini

  Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 3 Dicembre 2007 6:00:00
  URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_279.html

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