Assistenza agli alunni diabetici nell’ambiente scolastico

Posizione ufficiale dell’American Diabetes Association

Introduzione

Il diabete è una delle più comuni malattie croniche dell’infanzia, con una diffusione di circa 1,7 casi su mille persone sotto i 20 anni. [1-4] Negli USA, sono diagnosticati circa 13.000 nuovi casi fra i bambini ogni anno [4-7] e ci sono circa 125.000 persone sotto i 19 anni ammalate di diabete. [8] La maggioranza di questi ragazzi frequenta una scuola e ha bisogno di personale esperto che assicuri un ambiente scolastico sicuro [9-12]. Sia i genitori, sia i medici dovrebbero collaborare per fornire ai responsabili scolastici le informazioni necessarie per permettere ai bambini con diabete di partecipare pienamente e in sicurezza all’esperienza scolastica.

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Il diabete e la legge

Negli Stati Uniti, le leggi federali che proteggono i bambini diabetici comprendono la Sezione 504 del Rehabilitation Act del 1973, l’Individuals with Disabilities Education Act del 1991 e l’Americans with Disabilities Act. Secondo queste leggi, il diabete è stato considerato una forma di invalidità ed è illegale che nelle scuole vi sia alcuna discriminazione verso i bambini con qualche invalidità. Inoltre, le scuole che ricevano fondi federali o qualsiasi altro aiuto pubblico devono fare il possibile per venire incontro alle speciali necessità dei bambini diabetici. In realtà, le leggi federali esigono una valutazione individuale per ogni bambino con diabete. Le facilitazioni richieste dovrebbero essere fornite nel normale ambiente scolastico dell’allievo, con il minore sconvolgimento possibile della routine della scuola e dell’alunno e in modo da permettere al ragazzo la piena partecipazione a tutte le attività scolastiche.
Nonostante queste protezioni, i bambini sono ancora esposti a discriminazioni nelle scuole. Per esempio, accade che alcuni istituti rifiutino l’ammissione di bambini diabetici o che questi ragazzi durante le ore scolastiche non ottengano la necessaria assistenza per il controllo delle glicemie e abbiano la proibizione di mangiare gli spuntini di cui potrebbero aver bisogno. Una delle attività dell’American Diabetes Association è quella di assicurare un trattamento giusto e senza rischi negli ambienti scolastici ai ragazzi con diabete [13-15].

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L’assistenza del diabete a scuola

Un’assistenza appropriata del diabete nelle scuole è necessaria per la sicurezza del bambino, per il suo benessere a lungo termine e per migliori risultati scolastici. Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha dimostrato il legame importante fra controllo glicemico e conseguente sviluppo di complicanze del diabete, mentre un migliore controllo glicemico fa diminuire tale rischio [16,17]. Per ottenere un buon controllo glicemico, un bambino diabetico deve monitorare frequentemente le glicemie, seguire una dieta e una terapia. L’insulina è in genere somministrata con iniezioni multiple giornaliere o con un microinfusore. Una conoscenza degli effetti dell’attività fisica, della terapia nutrizionale e dell’insulina sui livelli glicemici è indispensabile per ottenere un buon controllo glicemico.
Per rendere più facile l’opportuna assistenza allo studente diabetico, il personale scolastico deve dunque avere una conoscenza dei vari aspetti del diabete ed essere istruito a gestire e trattare le eventuali emergenze dovute alla malattia. È indispensabile che qualcuno del personale sia bene informato e addestrato, perché l’allievo eviti i rischi immediati delle ipoglicemie e raggiunga un controllo metabolico necessario per diminuire i rischi di successive complicanze da diabete. Gli studi hanno dimostrato che la maggioranza del personale scolastico possiede una scarsa conoscenza del diabete e che i genitori dei bambini diabetici non hanno fiducia nella capacità degli insegnanti dei loro figli di gestire efficacemente la malattia [12,18,19].
Di conseguenza, un’educazione sul diabete deve essere indirizzata non solo agli insegnanti, ma anche ad altro personale scolastico che abbia occasione di occuparsi dei bambini, fra cui amministratori, istruttori sportivi, infermiere e vigilatrici, autisti dei mezzi di trasporto scolastici ecc.

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Linee guida per l’assistenza al bambino diabetico nell’ambiente scolastico

I. Piano di assistenza

È indispensabile che un piano di assistenza individualizzato sia preparato in una collaborazione fra la famiglia, l’equipe medica che segue lo studente e il responsabile scolastico: in esso devono essere delineate le responsabilità di ciascuno, comprese quelle dell’allievo. Il piano di assistenza dovrebbe valutare i bisogni specifici del ragazzo e fornire precise istruzioni su ciascuno dei punti seguenti:
  1. Monitoraggio delle glicemie, specificando la frequenza e le circostanze che rendono necessario il controllo.
  2. Somministrazione dell’insulina (se necessaria), con dosi e tempi dell’iniezione, stabiliti a seconda dei valori glicemici, e istruzioni per la conservazione dell’insulina.
  3. Pasti e spuntini: tipo di alimenti, quantità e tempi.
  4. Sintomi e trattamento di ipoglicemia (valori glicemici troppo bassi) ed eventuale somministrazione di glucagone, se raccomandato dal medico curante.
  5. Sintomi e trattamento dell’iperglicemia (valori glicemici troppo alti).
  6. Esame dei chetoni e trattamento appropriato per livelli anormali di chetoni, se richiesto dal medico che segue l’alunno.
Una breve descrizione del diabete ad uso del personale scolastico è inclusa nell’APPENDICE. Può essere utile includerla come introduzione nel Piano di assistenza.
La Figura 1 mostra un esempio (in lingua inglese) di Piano di assistenza per la salute del bambino diabetico.

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II. Responsabilità dei vari collaboratori all’assistenza del bambino

  1. La famiglia dovrebbe fornire alla scuola:
    1. Tutto il materiale necessario per le mansioni di assistenza al diabete, compresi il controllo delle glicemie, la somministrazione dell’insulina e l’analisi dei chetoni nel sangue o nelle urine. La famiglia è responsabile per la manutenzione di tutto l’equipaggiamento (ad es. la pulizia e il controllo periodico secondo le istruzioni del produttore) e deve fornire il necessario per il corretto smaltimento dei materiali. Uno speciale diario dovrebbe essere tenuto a scuola, insieme alle scorte di ciò che serve per l’assistenza al bambino, dove il personale addetto o l’allievo stesso registrino i risultati dei test; i valori glicemici dovrebbero essere mostrati alla famiglia per controllo ogni volta siano richiesti.
    2. Il necessario per affrontare un’ipoglicemia: glucosio in varie forme e un kit di glucagone per i casi di emergenza, se ciò è indicato nel Piano di assistenza
    3. Informazioni sul diabete e su come eseguire le mansioni relative alla malattia.
    4. Numeri di telefono di emergenza dei familiari e dei medici curanti, in modo che la scuola possa contattare queste persone per questioni riguardanti il diabete e/o durante un’emergenza.
    5. Informazioni sul programma dietetico di pasti e spuntini dell’alunno. I genitori dovrebbero collaborare con la scuola per coordinare tale programma il più possibile con quello degli altri allievi. Per i bambini più piccoli, dovrebbero essere date precise istruzioni per le occasioni in cui è offerto del cibo durante feste scolastiche o altre attività.
  2. La scuola dovrebbe provvedere alle cose seguenti:
    1. Istruzione a tutti gli adulti che si occupano dell’alunno diabetico su sintomi e trattamento di ipoglicemie e iperglicemie o su altre procedure di emergenza. Garanzie che vi siano una persona adulta e uno o più sostituti addestrati a 1) eseguire il controllo glicemico su sangue tratto da un dito e registrarne il risultato; 2) saper agire in modo appropriato se i livelli glicemici si rivelano fuori dai parametri indicati nel Piano di assistenza individuale; e infine 3) analizzare urine o sangue per la ricerca di chetoni, se necessario, e saper agire in conseguenza ai risultati del test.
    2. Accessibilità immediata al trattamento per l’ipoglicemia da parte di un adulto informato. Lo studente dovrebbe rimanere sotto sorveglianza finché non sia stata somministrata una terapia appropriata al più presto possibile.
    3. A seconda delle capacità del bambino e di quanto indicato nel Piano di assistenza, dovrebbe essere disponibile un adulto addestrato nella somministrazione di insulina ed eventualmente di glucagone.
    4. Un luogo nell’ambiente scolastico che assicuri la privacy durante i test e la somministrazione dell’insulina, se ciò è preferito dall’allievo e dalla sua famiglia, o il permesso allo studente di controllare i propri livelli glicemici e di intervenire per correggere un’ipoglicemia nella classe stessa o dovunque il ragazzo si trovi per le attività scolastiche, se così indicato dal suo Piano di assistenza.
    5. Un adulto (e un suo sostituto) responsabile per ciò che riguarda lo studente diabetico, che sia a conoscenza del programma di pasti e spuntini del ragazzo e che collabori con la famiglia per coordinare questo programma con quello degli altri studenti. Questa persona informerà la famiglia in anticipo su qualsiasi cambiamento organizzato nel programma scolastico che incida sui tempi dei pasti o sulla routine di attività fisica. Dovrebbe anche ricordare ai bambini più piccoli i momenti giusti per lo spuntino.
    6. Il permesso per l’alunno di vedere il personale medico scolastico, se lo richiede.
    7. Il permesso di mangiare uno spuntino in qualsiasi luogo della scuola, anche in classe o sull’autobus scolastico, se ciò è necessario per prevenire o trattare un’ipoglicemia.
    8. Il permesso di assentarsi senza conseguenze da scuola per gli appuntamenti medici necessari al controllo del diabete. L’assenza potrà essere giustificata da una nota del dottore, se ciò è richiesto dalle norme applicate dalla scuola.
    9. Il permesso per lo studente di usare il bagno e di bere acqua quando necessario.
    10. Una collocazione appropriata per tenere la riserva di insulina e/o glucagone, se necessario.
Un numero adeguato di persone in ogni scuola dovrebbe essere addestrato nelle procedure indispensabili per il diabete (ad es. controllo delle glicemie e somministrazione di insulina e glucagone) e ad agire appropriatamente nei casi di valori glicemici troppo alti o troppo bassi, in modo da assicurare che sia sempre presente almeno un adulto per effettuare le operazioni necessarie al momento giusto sia quando lo studente è in classe, sia durante gite scolastiche, attività particolari o altri eventi organizzati dalla scuola. Non vi è bisogno che gli incaricati addestrati siano personale sanitario di professione.
Lo studente diabetico dovrebbe avere accesso diretto alle scorte di materiale per il diabete in ogni momento, sotto supervisione in caso di bisogno. Provvedimenti simili a quelli descritti sopra devono essere predisposti per le gite scolastiche, le altre attività fuori programma o eventi speciali, sui mezzi di trasporto scolastico e in tutte le istituzioni che si occupano di educazione infantile, in modo da permettere una piena partecipazione ad ogni attività.
Rientra nelle responsabilità legali della scuola l’organizzare la formazione appropriata del personale scolastico nei compiti relativi al diabete ed a sapere affrontare le emergenze di tale malattia. Questo addestramento dovrebbe essere fornito da professionisti esperti di diabete, a meno che il medico curante dell’alunno non giudichi che uno dei famigliari abbia la competenza sufficiente a dare le necessarie informazioni orali e scritte al personale scolastico per garantire al bambino a scuola un ambiente sicuro e adatto ai suoi bisogni. Se è il caso, i famigliari possono avere dagli specialisti istruzioni e materiali atti a facilitare l’educazione del personale scolastico. Materiali informativi di questo tipo sono disponibili presso l’American Diabetes Association.

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III. Partecipazione dello studente nella terapia per il diabete

Bambini e ragazzi dovrebbero essere incoraggiati a effettuare la propria cura per il diabete con il consenso dei genitori nella misura adatta al loro sviluppo e alla loro esperienza della malattia. Personale scolastico, famigliari e medici curanti dovrebbero, se necessario, trovare un accordo sul grado di abilità dell’alunno a partecipare alla terapia del diabete. L’età in cui i bambini sono in grado di eseguire la propria terapia dipende molto dall’individuo e può variare: non si può quindi fare a meno di tenere in considerazione le capacità e la buona volontà del bambino a curarsi da solo.
  1. Asilo nido e scuola materna. A questa età in genere il bambino non è in grado di effettuare indipendentemente nessuna mansione di cura, ma a 4 anni può cominciare a collaborare nella terapia per il diabete.
  2. Scuola elementare. Ci si può aspettare che il bambino cooperi in tutti i compiti riguardanti la sua malattia. Entro gli 8 anni, la maggioranza dei bambini sa eseguire il test di controllo della glicemia, sotto supervisione, e a 10 anni alcuni sanno somministrarsi l’insulina sotto il controllo di un adulto.
  3. Scuola media. Lo studente dovrebbe essere in grado di somministrarsi l’insulina, sotto supervisione, e misurare le glicemie in circostanze normali, quando cioè non sia in ipoglicemia.
  4. Scuola superiore. Lo studente adolescente dovrebbe ormai effettuare la terapia diabetica senza bisogno di supervisione, a meno che non si presentino circostanze particolari (come un’ipoglicemia).
A qualsiasi età, una persona diabetica può aver bisogno di aiuto per misurare la glicemia, quando il glucosio nel sangue sia troppo basso. Inoltre, a molti è necessario ricordare di mangiare o bere quanto serve durante un’ipoglicemia e non dovrebbero essere lasciati soli fino a quando non abbiano avuto l’opportuno trattamento e i valori glicemici siano tornati nella norma.

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Controllo della glicemia in classe

È importante che lo studente diabetico possa controllare i livelli glicemici e prenda provvedimenti a seconda dei risultati appena possibile, per evitare che i problemi siano peggiorati da un ritardo nell’intervento e per minimizzare i problemi educativi dovuti alla perdita di qualche periodo di istruzione scolastica. Di conseguenza, come affermato precedentemente, si deve permettere allo studente di controllare le proprie glicemie e di provvedere al trattamento di un’eventuale ipoglicemia in classe o dovunque lo studente si trovi per l’attività scolastica, se così preferisce. Se, tuttavia, il ragazzo desidera effettuare i controlli in privato deve essere resa disponibile anche questa possibilità.
Riassumendo, con una pianificazione adatta e con l’istruzione del personale scolastico, bambini e ragazzi diabetici possono partecipare pienamente all’esperienza scolastica. A tale fine, famiglia, medici e scuola dovrebbero collaborare per assicurare un ambiente sicuro di apprendimento.

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Appendice: informazioni di base sul diabete per il personale scolastico

Il diabete è una malattia cronica grave che danneggia la capacità dell’organismo a utilizzare il cibo. L’insulina, un ormone prodotto dal pancreas, aiuta a trasformare gli alimenti in energia. Nelle persone con diabete, o il pancreas non produce più insulina o il corpo non riesce a utilizzarla nel modo corretto. Senza insulina il glucosio, principale fonte di energia del corpo, non può essere usato come alimento e si accumula nel sangue. Nel tempo, livelli alti di glucosio nel sangue possono danneggiare gli occhi, i reni, il sistema nervoso, il cuore e i vasi sanguigni.
La maggioranza dei ragazzi diabetici in età scolastica ha il diabete di tipo 1. I diabetici di questi tipo non producono insulina e devono riceverla artificialmente o con iniezioni o con un microinfusore. L’insulina assunta in tal modo non cura il diabete e può causare un abbassamento pericoloso della glicemia del ragazzo diabetico. Il diabete di tipo 2, la forma più comune della malattia che colpisce più frequentemente adulti obesi, si sta ora diffondendo anche fra i giovani [21]. Ciò può essere dovuto all’aumento dell’obesità e alla diminuzione dell’esercizio fisico fra i ragazzi. Gli studenti con diabete di tipo 2 possono riuscire a controllare la malattia ricorrendo solo a dieta e a un maggior esercizio fisico o possono aver bisogno di farmaci per via orale e/o iniezioni di insulina. Tutti i diabetici sia di tipo 1 sia di tipo 2 devono equilibrare attentamente le quantità di alimenti, di farmaci e di attività fisica per mantenere i livelli glicemici il più possibile nella norma.
L’ipoglicemia (livelli di glucosio troppo bassi nel sangue) è il più comune e improvviso problema di salute per gli studenti diabetici. Si presenta quando l’organismo riceve troppa insulina, troppo poco cibo, un pasto in ritardo o è sottoposto a una quantità di esercizio fisico maggiore del solito. I sintomi di un’ipoglicemia da leggera a moderata includono tremori, sudorazione, sensazione di confusione, irritabilità e sonnolenza. Uno studente con questo grado di ipoglicemia deve subito ingerire dei carboidrati e può aver bisogno di assistenza. L'ipoglicemia grave, che è rara, può portare a perdita di coscienza e convulsioni e può mettere a rischio la vita se non è affrontata immediatamente.
L’iperglicemia (livello troppo alto di glucosio) accade quando il corpo riceve poca insulina, troppo cibo o troppo poco esercizio; può anche essere causata da stress o da una malattia qualsiasi, come un raffreddore. I sintomi più comuni dell’iperglicemia sono la sete, il frequente bisogno di urinare e la vista offuscata. Se non si interviene ad abbassare i livelli glicemici per un periodo di molti giorni, l’iperglicemia può causare una condizione grave detta chetoacidosi diabetica, caratterizzata da nausea, vomito e un livello alto di chetoni nel sangue e nelle urine. Per gli studenti che usano microinfusori, un blocco dell’erogazione di insulina può portare più rapidamente alla chetoacidosi. Una chetoacidosi grave può mettere a rischio la vita e richiede quindi un’immediata assistenza medica.

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Note

Le raccomandazioni di questo documento sono basate sui seguenti studi:
  1. Studio del gruppo di ricerca sugli effetti della terapia intensiva del diabete sullo sviluppo e l’avanzamento delle complicanze a lungo termine nel diabete insulino-dipendente. N Engl J Med 329:977-986, 1993;
  2. L’effetto della terapia intensiva del diabete sullo sviluppo delle complicanze a lungo termine negli adolescenti con diabete insulino-dipendente (dello stesso gruppo di ricerca). J. Pediatr. 125:177-188, 1994.

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Bibliografia

  1. LaPorte RE, Tajima N, Dorman JS, Cruick-shanks KJ, Eberhardt MS, Rabin BS, Atchison RW, Wagener DK, Becker DJ, Orchard TJ: Differences between blacks and whites in the epidemiology of insulin-dependent diabetes mellitus in Allegheny County, Pennsylvania. Am J Epidemiol 123:592–603, 1986
  2. Libman I, Songer T, LaPorte R: How many people in the U.S. have IDDM? Diabetes Care 16:841–842, 1993
  3. Lipman TH: The epidemiology of type 1 diabetes in children 0–14 yr of age in Philadelphia. Diabetes Care 16:922–925, 1993
  4. Rewers M, LaPorte R, King H, Tuomilehto J: Trends in the prevalence and incidence of diabetes: insulin-dependent diabetes mellitus in childhood. World Health Stat Q 41:179–189, 1988
  5. American Diabetes Association: Diabetes 1996 Vital Statistics. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1996, p. 13–20
  6. Dokheel TM, for the Pittsburgh Diabetes Epidemiology Research Group: An epidemic of childhood diabetes in the United States? Evidence from Allegheny County, Pennsylvania. Diabetes Care 16:1606–1611, 1993
  7. Rewers M: The changing face of epidemiology of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): research designs and models of disease causation. Ann Med 23:419–426, 1991
  8. LaPorte RE, Matsushima M, Chang Y-F: Prevalence and incidence of insulin-dependent diabetes. In Diabetes in America. 2nd ed. Harris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH, Eds. Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, 1995, p. 37–45 (NIH publ. no. 95-1468)
  9. Diabetes Epidemiology Research International Group: Secular trends in incidence of childhood IDDM in 10 countries. Diabetes 39:858–864, 1990
  10. Kostraba JN, Gay EC, Cai Y, Cruickshanks KJ, Rewers MJ, Klingensmith GJ, Chase HP, Hamman RF: Incidence of insulin-dependent diabetes mellitus in Colorado. Epidemiology 3:232–238, 1992
  11. Kyllo CJ, Nuttall FQ: Prevalence of diabetes mellitus in school-age children in Minnesota. Diabetes 27:57–60, 1978
  12. Wysocki T, Meinhold P, Cox DJ, Clarke WL: Survey of diabetes professionals regarding developmental charges in diabetes self-care. Diabetes Care 13:65–68, 1990
  13. Jesi Stuthard and ADA v. Kindercare Learning Centers, Inc., Case no. C2-96-0185 (USCD South Ohio 8/96)
  14. Calvin Davis and ADA v. LaPetite Academy, Inc., Case no. CIV97-0083-PHX-SMM (USCD Arizona 1997)
  15. Agreement, Loudoun County Public Schools and Office of Civil Rights, United States Department of Education (Complaints nos. 11-99-1003, 11-99-1064, 11-99-1069, 1999)
  16. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993
  17. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 125:177–188, 1994
  18. Hodges L, Parker J: Concerns of parents with diabetic children. Pediatr Nurse 13:22–24, 1987
  19. Lindsey R, Jarrett L, Hillman K: Elementary schoolteachers’ understanding of diabetes. Diabetes Educ 13:312–314, 1987
  20. Skyler JS (Ed.): Medical Management of Type 1 Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1998
  21. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus Statement). Diabetes Care 23:381–389, 2000

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Tratto da Diabetes Care, 26:S131-S135, 2003 - Fonte: American Diabetes Association
Traduzione e adattamento a cura di Anna Manetti

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 28 Giugno 2007 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_276.html

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