Qual è la dimensione della futura epidemia di diabete, e quali certezze abbiamo al riguardo?

A cura di S. H. Wild - N.G. Forouhi

Introduzione

Vi sono alcuni dubbi sul fatto che il numero di diabetici nel mondo stia aumentando vertiginosamente, e ciò ha portato ad un acceso dibattito sull’attuale o imminente epidemia di diabete. L’aumento dei soggetti affetti da diabete è dovuto alla crescita della popolazione e all’allungarsi dell’aspettativa di vita (in particolare tra i gruppi etnici che sono a maggior rischio di diabete come i Sudasiatici, gli Afrocaraibici, gli Ispanici e i nativi d’America), al migliore tasso di sopravvivenza delle persone affette da diabete, ai cambiamenti nei criteri diagnostici e nelle pratiche di screening, e all’allarmante incremento nella prevalenza dei casi di sovrappeso ed obesità.
La relazione di Mainous e colleghi, pubblicata in questo numero di Diabetologia, è un ulteriore materiale che va ad aggiungersi alla letteratura sempre più numerosa relativa alla prevalenza del diabete negli USA. Si stima che il 14.5% di tutta la popolazione adulta americana (37.7 milioni di persone) ed il 20.2% degli adulti di origine ispanica negli USA avrà il diabete nel 2031. Ma abbiamo ancora bisogno di ulteriori proiezioni che spaventino il mondo con statistiche allarmanti? E come siamo certi dell’accuratezza di queste stime?

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La probabile dimensione del problema: le previsioni relative la prevalenza di diabete

Le prime stime dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) riguardanti la portata globale del diabete includevano i dati sulla prevalenza prevista negli Stati Uniti nel 2025. I dati specifici sull’età e il sesso di queste stime, che derivavano dalla combinazione della prevalenza di diabete riportata e dai risultati dell’OGTT ottenuti durante la “National Health and Nutrition Survey” (NHANES) II, condotta nel periodo 1976-1980, sono stati applicati alle previsioni sulla popolazione, fornendo una stima di 21.9 milioni di persone affette da diabete negli USA nel 2025 (8.9%). Un approccio simile è stato utilizzato nello studio “Global Burden of Disease 2000”, dove i dati della NHANES II, raccolti tra il 1988 ed il 1994, hanno fornito una stima di 30.3 milioni di persone affette da diabete negli USA nel 2030 (11.2%).
La “National Health Interview Survey” (NHIS) fornisce i dati sulla prevalenza dei casi di diabete diagnosticati dai medici di base negli USA ottenuti durante interviste condotte di persona. Utilizzando i dati NHIS, dal 1980-1998, Boyle et al. hanno stimato che a circa 19.9 milioni di persone negli USA verrà diagnosticato il diabete. Utilizzando i dati NHIS inerenti il periodo 1984-2004 e il modello di Markov, inclusi i dati sull’aumento nell’incidenza di diabete e la riduzione nel rischio relativo di morte tra i diabetici, lo stesso gruppo ha stimato che al 10.4% della popolazione americana verrà diagnosticato di diabete nel 2030. Mainous et al. affermano che se prendiamo anche in considerazione la prevalenza degli individui che hanno un alto rischio di sviluppare il diabete in base ad un punteggio di rischio, ci si può aspettare che nel 2031 a ben 17.7 milioni di Americani verrà diagnosticato il diabete, con la percentuale più alta tra i soggetti di origine ispanica. A quali dati dobbiamo credere? E la differenza tra questi è rilevante?

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Quali certezze abbiamo sulla dimensione del problema

Stime sulla futura prevalenza del diabete possono essere utili per pianificare, finanziare e attuare le varie misure sanitarie. Fornire stime precise per ciò che riguarda la prevalenza di diabete nei prossimi anni è senza dubbio una sfida e richiede la conoscenza dell’attuale prevalenza del diabete nelle diverse popolazioni e dei rischi relativi associati ai fattori di rischio. Eventuali errori in queste stime inevitabilmente incidono sulla precisione delle previsioni. Ad esempio, le stime e le previsioni sulla popolazione sono generalmente basate sui dati di censimento e sulle variazioni previste nella fertilità, mortalità, ed immigrazione, ognuna delle quali è soggetta a errori, che sono esacerbati da periodi di previsione più lunghi. La natura della relazione tra età e diabete e l’influenza dei diversi livelli di obesità sul rischio di diabete differisce tra le varie popolazioni.
I criteri utilizzati per identificare le persone affette da diabete hanno un effetto marcato sulla prevalenza, in particolare se includono sia il diabete diagnosticato che non e quali criteri biochimici sono utilizzati per identificare il diabete non diagnosticato. Poiché le ultime stime della NHANES 1999-2002 evidenziano che il 30% dei casi di diabete non è diagnosticato negli USA, può risultare quindi appropriato aggiustare le stime basate sulla NHIS della prevalenza dei casi di diabete diagnosticato in modo da poterle confrontare con le stime di Mainous et al., basate sulla prevalenza totale di diabete. Di conseguenza, se una maggiorazione del 30% era stata applicata alle stime più recenti modellate dalla NHIS, il numero totale delle persone con diabete diagnosticato e non diagnosticato negli USA nel 2030 dovrebbe essere di 47.3 milioni. Questa stima risulta considerevolmente più elevata rispetto a quella che si ottiene dall’approccio utilizzato da Mainous et al., che evidenzia problemi d’incertezza nelle stime modellate dipendenti dalla qualità dei dati utilizzati e dagli assunti alla base del modello.
Le stime fornite da Mainous et al. sono un utile supplemento alle predizioni della futura prevalenza di diabete poiché, al contrario delle precedenti stime, hanno incluso anche i dati relativi ai casi di diabete non diagnosticato ed hanno tenuto presente anche la variazioni dei vari fattori di rischio. Le loro tecniche di modellamento sembrano metodologicamente solide, e il loro uso dei dati della NHANES risulta appropriato e valido. Sono a conoscenza del limite derivante dall’aver utilizzato un solo valore di glicemia a digiuno per diagnosticare il diabete, ma in assenza di dati dell’OGTT, si tratta di un approccio pragmatico. L’uso di un punteggio di rischio per il diabete al fine d’identificare le popolazioni ad alto e basso rischio per la patologia è un concetto attraente. Questi utilizzano il punteggio di rischio per diabete dello studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), con l’aggiunta del BMI (indice di massa corporea). Non include l’età, il sesso, l’anamnesi familiare o per etnia, ma include i punti cut off specifici per sesso, per la circonferenza vita e colesterolo HDL, inoltre, gli autori hanno calcolato i tassi di conversione per i diversi gruppi di età e razza. Un punteggio è assegnato dalla somma di un punto per la presenza di ogni anormalità lipidica, pressoria ed antropometrica e due o cinque punti per un valore di glicemia a digiuno superiore a 108 mg/dl, rispettivamente. Il gruppo ad alto rischio è definito da un punteggio di più di quattro punti. L’analisi della sensibilità dei mutevoli assunti di modello è utile, dando al lettore l’opportunità d’interpretare gli esiti sotto diversi assunti. Molto interessante è che, in termini di numero di persone affette da diabete, le diminuzioni nella mortalità potrebbero essere bilanciate dalle diminuzioni nella proporzione della popolazione che sono nel gruppo ad alto rischio. È in questo contesto che l’esatta dimensione dell’epidemia di diabete diventa meno importante, e l’opportunità per una potenziale prevenzione dello sviluppo della patologia diabetica diventa il punto centrale.

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Possiamo bloccare questa epidemia?

Senza tener conto dell’esatto numero di persone affette da diabete, è chiaro che gli USA (ed il resto del mondo) avranno a che fare con una importante epidemia di diabete nel 2030, e questa avrà un impatto maggiore su certi gruppi etnici. Diversi studi controllati e randomizzati hanno inequivocabilmente dimostrato che gli interventi sullo stile di vita che prevedono una dieta intensiva ed esercizio fisico costante sono efficaci nel prevenire o ritardare la comparsa del diabete tra quei soggetti ad alto rischio nei diversi ambienti culturali, etnici e sociali come la Finlandia, gli USA, l’India, il Giappone e la Cina. Svariati studi hanno anche confermato che gli ipoglicemizzanti orali sono efficaci nella prevenzione primaria del diabete tra gli individui ad alto rischio, con un hazard ratio (rapporto tra i rischi) di 0.70 per gli ipoglicemizzanti orali vs controllo. Tuttavia, vi è un dibattito in corso relativa al fatto se la riduzione dei valori glicemici possa essere realmente classificata come prevenzione. Le modificazioni dello stile di vita offrono un effetto a lunga durata sulla riduzione del rischio di diabete, ben oltre la durata del trial, e gli obiettivi che le modificazioni degli stili di vita comportano hanno un potenziale maggiore nel prevenire il diabete a livello della popolazione. Questi sono argomentazioni solide per investire nella prevenzione primaria del diabete per mezzo della gestione degli stili di vita.
Alan Cherrington raccomanda un approccio basato su quattro punti per fronteggiare questa epidemia di diabete: investire nella ricerca, adottare un modello di assistenza cronica per il trattamento del diabete, focalizzarsi sullo sviluppo di strategie di prevenzione efficaci e accessibili, e tenere sotto controllo e prevenire l’obesità. Visto il calcolo di Mainous et al. per cui la riduzione di un punto percentuale della popolazione americana adulta nella stima dei casi di diabete (>20 anni) nel 2031 è equivalente ad una diminuzione nella prevalenza di diabete di 2.6 milioni di persone, vi è un forte incentivo per implementare questi approcci.

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Conclusioni

In questi ultimi anni sono stati ideati modelli sempre più sofisticati per stimare la dimensione dell’epidemia di diabete, tra cui il modello più recente quello descritto da Mainous et al. che incorpora fattori demografici, incidenza, mortalità e migrazione, come anche stime dei trend nella proporzione della popolazione ad alto rischio di diabete. Tutte le stime della dimensione dell’epidemia di diabete negli USA e nel resto del mondo mettono in luce un maggiore problema sanitario futuro, con l’esatta dimensione dell’epidemia difficile da stabilire con certezza.
Mentre è nota l’importanza di ottenere una stima ragionevole della prevalenza totale del diabete in un paese per la pianificazione e la distribuzione dei servizi sanitari, non è un obiettivo di per sé adeguato. La ricerca si deve concentrare su le varie sfide che queste stime sollevano: ciò che può essere fatto per ritardare o prevenire le complicanze del diabete, e ciò che può essere fatto per ridurre la futura portata del problema, per esempio, ritardare o prevenire la comparsa del diabete stesso? Una maggiore conoscenza della portata della futura epidemia di diabete deve accelerare l’azione. È necessaria un’applicazione urgente e un ulteriore sviluppo delle prove basate sulla politiche alimentari e sanitarie per intervenire su questo ambiente obsogenico. Dobbiamo tutti essere all’altezza di questa sfida.

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Tratto da Diabetologia, 2007, 50:903-905
Traduzione e adattamento a cura di Linda Possanzini

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 15 Giugno 2007 6:00:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_275.html

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