Obesità e diabete nei paesi in via di sviluppo: una sfida crescente
Parvez Hossain, M. D., Bisher Kawar, M. D. ,e Meguid El Nahas, M. D., Ph. D.
University of Sheffield, United Kingdom
La diffusione di malattie croniche, non infettive sta aumentando nel mondo ad una velocità allarmante. Circa 18 milioni di persone muoiono ogni anno di malattie cardiovascolari, i cui più importanti fattori di predisposizione sono il diabete e l’ipertensione. A determinare il manifestarsi di queste malattie è la diffusione sempre maggiore del sovrappeso e dell’obesità – che, nell’ultimo decennio, si sono affiancati alla malnutrizione e alle malattie infettive quali gravi problemi di salute che minacciano i paesi in via di sviluppo1. Oggi, più di un miliardo e 100 milioni di adulti nel mondo sono sovrappeso e 312 milioni di essi sono obesi. Inoltre, secondo la International Obesity Task Force, almeno 155 milioni di bambini sono nelle stesse condizioni. Questa unità speciale di studio dell’obesità e la World Health Organization (WHO) hanno recentemente riesaminato la definizione di obesità per adattarla alle differenze etniche e questa definizione più ampia potrebbe significare che vi è una diffusione ancora maggiore del previsto, con 1 miliardo e 700 milioni di persone classificate come sovrappeso nel mondo.1
Negli ultimi venti anni, gli indici di obesità si sono triplicati nei paesi in via di sviluppo, quando vi si è adottato uno stile di vita occidentale, che comporta minore attività fisica e un eccesso di consumo di cibi a basso prezzo ma con eccesso di calorie. Questi cambiamenti di stile di vita danneggiano anche i bambini in questi paesi: la diffusione di quelli in sovrappeso varia ormai fra il 10 e il 25% e di quelli obesi fra il 2 e il 10 %. Il Medio Oriente, le isole del Pacifico, i paesi del Sud-est asiatico e la Cina devono affrontare la situazione più difficile. La connessione fra obesità e povertà è complessa: l’essere povero in uno dei paesi più poveri del mondo (quelli cioè con un prodotto nazionale lordo di meno di 800 dollari all’anno per persona) è una condizione associata ad un’alimentazione insufficiente, mentre l’essere povero in un paese di reddito medio (con un prodotto nazionale lordo annuo di circa 3000 dollari) è collegato ad un maggior rischio di obesità. In alcuni paesi si arriva al paradosso di vedere famiglie in cui i bambini sono sotto peso, mentre gli adulti hanno un peso eccessivo. Questa combinazione è stata attribuita da alcuni studiosi ad una più lenta crescita fetale e quindi ad un basso peso alla nascita: ciò apparentemente favorisce una predisposizione all’obesità nella vita adulta, a causa dell’acquisizione di uno speciale fenotipo, che reagisce al rapido aumento di peso durante l’infanzia sviluppando insulino-resistenza e una sindrome metabolica.
Anche i costi finanziari e umani dell’obesità sono in aumento: è stato dimostrato che un alto indice di massa corporea causa fino al 16% dell’incidenza globale delle malattie, espressa come percentuale di invalidità rispetto agli anni di vita. Nel mondo industrializzato, fra 2 e 7% dei costi totali per l’assistenza sanitaria sono da attribuire all’obesità. Nei soli Stati Uniti d’America, i costi diretti e indiretti dell’obesità sono stati calcolati, nel 2001, in 123 miliardi di dollari. Nelle isole del Pacifico, le conseguenze economiche di malattie come il diabete e l’obesità ammontavano nel 2004 ad un milione e 950 mila dollari – quasi il 60% del bilancio della sanità pubblica di Tonga.2
L’aumento della diffusione del diabete di tipo 2, delle malattie cardiovascolari e di alcuni tumori è collegato all’aumento di peso. L’onere di queste malattie è particolarmente alto nei paesi a medio reddito dell’Europa orientale, dell’America meridionale e dell’Asia, dove l’obesità è al quinto posto fra le cause più comuni di malattia, subito dopo il sottopeso. L’alto rischio di diabete e di malattie cardiovascolari, associato all’obesità negli asiatici, potrebbe essere dovuto ad una predisposizione all’obesità addominale, che può condurre alla sindrome metabolica e ad una deteriorata tolleranza al glucosio.
L’aumento della diffusione del diabete di tipo 2 è strettamente legato al diffondersi dell’obesità: circa il 90% di questo tipo di diabete è infatti attribuibile all’eccesso di peso. Quasi 197 milioni di persone nel mondo soffrono anche di deteriorata tolleranza al glucosio, generalmente a causa dell’obesità e della sindrome metabolica ad essa associata. Si prevede che tale numero possa salire entro il 2025 fino a 420 milioni.
Indagini sulla popolazione di 75 comunità in 32 paesi mostrano che il diabete rimane raro nelle comunità dei paesi in via di sviluppo, in cui è conservato uno stile di vita tradizionale. Invece, le comunità arabe, cinesi, americane di origine ispanica o di emigranti dall’India, occidentalizzate e urbanizzate sono diventate a rischio; fra questi gruppi etnici, la diffusione del diabete va dal 14 al 20%. C’è da aggiungere che il maggior aumento della popolazione nel mondo in via di sviluppo ha luogo nelle aree urbane.
Di conseguenza, il diabete sta emergendo come un problema sanitario globale che minaccia di arrivare a livelli di pandemia entro il 2030; il numero dei diabetici nel mondo, secondo le proiezioni, crescerà infatti da 171 milioni nel 2000 a 366 milioni entro il 2030. (vedi mappa).3 Tale aumento sarà più notevole nei paesi in via di sviluppo, dove si prevede che il numero dei diabetici si moltiplichi da 84 a 228 milioni. Le regioni del Sud-est asiatico e quelle del Pacifico occidentale sono in prima linea nell'attuale epidemia di diabete, mentre l’India e la Cina dovranno affrontare le sfide più grandi. In questi paesi, anche l’incidenza e la diffusione del diabete di tipo 2 fra i bambini stanno aumentando ad una velocità allarmante, con conseguenze potenzialmente devastanti.
I milioni di casi di diabete nel mondo nel 2000 e le proiezioni per il 2030, con le percentuali dei cambiamenti (dati da Wild e al.)
Le gravi complicanze cardiovascolari di obesità e diabete potrebbero dare un serio colpo all’economia di molti paesi in via di sviluppo già stremati dall’onere delle malattie infettive. Le persone obese corrono rischi notevolmente più alti di malattie cardiovascolari e l’incidenza dell’ipertensione è, fra di loro, cinque volte maggiore che fra le persone di peso normale. Il peso sopra la norma e l’obesità contribuiscono, quindi, ad un aumento globale dell’ipertensione: nel 2000 un miliardo di persone soffriva di ipertensione e ci si aspetta che questo numero cresca di altri 560 milioni entro il 2025.4 Tale aumento avrà un effetto più che proporzionale nei paesi in via di sviluppo, dove la diffusione dell’ipertensione è già maggiore che nei paesi più progrediti e dove le malattie cardiovascolari tendono nelle persone colpite ad apparire in età più giovane. L’effetto del diabete nel provocare complicanze cardiovascolari, inoltre, è più grave sia fra i membri della maggior parte dei gruppi di etnie diverse, residenti in paesi occidentali, sia fra le popolazioni dei paesi in via di sviluppo: fra di esse un aumentato rapporto fra vita e fianchi è un forte fattore di previsione di ischemie cardiache e di ictus. Si è valutato che il rischio di malattie cardiovascolari è più alto fra i popoli dell’Asia meridionale che fra gli occidentali di razza bianca o fra le persone di origine africana; tale differenza è attribuibile sia all’ipertensione, sia al fatto che il diabete inizia prima ed è scoperto più tardi.
Inoltre, nei paesi in via di sviluppo, 2.410.000 morti premature (essenzialmente dovute a problemi cardiovascolari) sono state, nel 2000, attribuite al fumo. Questa epidemia di malattie collegate al tabacco aggrava la mortalità legata ad obesità, diabete e ipertensione.
L’obesità, il diabete e l’ipertensione danneggiano anche i reni. La nefropatia diabetica si manifesta in circa un terzo dei pazienti diabetici e la sua incidenza sta crescendo marcatamente nei paesi in via di sviluppo: l’Asia e la regione del Pacifico sono le zone colpite in modo più grave. Secondo un’indagine pubblicata nel 2003,5 la nefropatia diabetica è la causa più comune di insufficienza renale grave in 9 su 10 paesi asiatici e la sua incidenza è aumentata dall’1,2% fra i tutti i pazienti con malattie renali terminali nel 1998 fino al 14,1% nel 2000. In Cina, la proporzione dei casi di malattie renali gravi, causate dalla nefropatia diabetica, è aumentata dal 17% nel 1990 al 30% nel 2000. In India, ci si aspetta che una nefropatia diabetica si manifesti in 6.600.000 dei 30 milioni di pazienti con diabete. Tali statistiche fanno sorgere la scoraggiante prospettiva di un’epidemia di nefropatia diabetica in un mondo in via di sviluppo incapace di affrontare le sue conseguenze – un mondo in cui un’insufficienza renale grave equivale ad una sentenza di morte.
Inoltre, la compromissione renale provoca un forte effetto “moltiplicatore” sugli indici di complicanze cardiovascolari legate al diabete e sui conseguenti decessi. Uno studio multinazionale sulle malattie vascolari nel diabete ha evidenziato un rapporto fra la proteinuria e il rischio accresciuto di morte per malattie renali croniche, per malattie cardiovascolari ed anche per altre cause.
Tutti i cambiamenti di stile di vita che portino a perdita di peso riducono l’incidenza del diabete e dell’ipertensione. Per la prevenzione di obesità, diabete e ipertensione sono però necessari importanti cambiamenti politici e sociali. È necessario che siano rese accessibili le iniziative della sanità pubblica e disponibili a tutti alimenti sani; inoltre bisogna che un’educazione e una pianificazione sociale incoraggino e facilitino l’esercizio fisico. Nel 2003, è stata adottata dalla World Health Assembly una strategia globale su dieta, attività fisica e salute, mirata a modificare lo stile di vita delle popolazioni, in modo da combattere l’aumento delle malattie croniche. La WHO ha emanato direttive per i paesi in via di sviluppo riguardo ai pasti scolastici e alla vita sana. Alcuni paesi, fra cui il Brasile, l’India e la Cina hanno cominciato programmi di monitoraggio su obesità e alimentazione. Dato che questi programmi sono ancora agli inizi, sono disponibili pochi dati sui costi per la loro realizzazione; molte iniziative di questo genere incontreranno poi una forte opposizione da parte dei produttori alimentari e di gruppi di consumatori, che temono i loro effetti sulle libertà civili. La sfida consiste nel superare tali ostacoli e realizzare strategie accettabili per fronteggiare la marea montante di obesità, diabete e ipertensione.
Riferimenti bibliografici
Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005;366:1197-1209.
The world health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization, 2006.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-1053.
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-223.
Lee G. End-stage renal disease in the Asian-Pacific region. Semin Nephrol 2003;23:107-114.
