L’infusione sottocutanea continua di insulina nei bambini in età prescolare affetti da diabete di tipo 1

A cura di Erica A. Eugster, MDa, Gary Francis, MD, PhDb and the Lawson-Wilkins Drug and Therapeutics Committee

a Section of Pediatric Endocrinology/Diabetology, Riley Hospital for Children, Department of Pediatrics, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana
b Department of Pediatrics, Division of Pediatric Endocrinology, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia, Richmond, Virginia

Introduzione

La terapia con microinfusore sta diventando sempre più popolare per il trattamento del diabete di tipo 1 nei pazienti pediatrici. Sebbene si sia maturata una significativa esperienza nell’uso di questa modalità terapeutica nei bambini e negli adolescenti più grandi, lo stesso non si può affermare per l’infusione sottocutanea continua d’insulina nei bambini molto piccoli. Le politiche di pratica medica individuale variano ampiamente, e attualmente non vi è nessun consenso riguardo l’adeguatezza della terapia con microinfusore nei bambini al di sotto dei 6 anni. Tuttavia, in quest’ultimi anni abbiamo assistito ad un significativo aumento nel numero di sperimentazioni clinice sull’uso dell’infusione sottocutanea continua di insulina nei più giovani, e sono più di 100 gli articoli disponibili nella letteratura sui bambini diabetici in età prescolare trattati con microinfusori. Sebbene questi studi siano relativamente di breve durata (≤12 mesi), i risultati sono notevolmente coerenti. Anche se non vi sono prove che la terapia con microinfusore dia luogo ad un prolungato miglioramento nel controllo glicemico in questa fascia di età, i rischi associati a questi dispositivi quando in mano di adulti affidabili che gestiscono la patologia diabetica nei bambini molto piccoli sono minimi. La soddisfazione dei genitori correlata alla maggiore flessibilità che l’infusione sottocutanea continua di insulina permette sembra essere elevata, sebbene sia stato poco esaminato lo stato di stress dei genitori e la qualità di vita relativa allo stato di salute in questo ambito. Restano importanti quesiti a cui rispondere come la selezione dei candidati idonei per la terapia con microinfusore, la valutazione dei benefici della CSII riguardo ai costi, ed eventualmente quali esiti si avranno nei bambini trattati con microinfusore sin da molto piccoli. I follow-up a lungo termine dei parametri medici, psicologici e neurocognitivi in questi giovani pazienti avranno un ruolo chiave. Il nostro obiettivo con questo articolo è di riassumere l’efficacia e la sicurezza dell’infusione sottocutanea continua d’insulina nei bambini al di sotto dei 6 anni, e proporre lineeguida di gestione clinica.

Abbreviazioni:
CSII – infusione sottocutanea continua d’insulina
MDI – terapia insulinica multiiniettiva giornaliera
HbA1C – emoglobina glicosilata
DKA – chetoacidosi diabetica
QoL – qualità di vita

Il primo articolo sulla terapia con microinfusore nei bambini al di sotto dei 6 anni è stato pubblicato più di 20 anni fa.[1] In questo studio osservazionale non controllato, 6 pazienti con diabete scompensato furono trattati con infusione sottocutanea continua d’insulina (CSII) per 6 mesi, periodo durante il quale evidenziarono significativi miglioramenti nel controllo glicemico e nella frequenza degli episodi ipoglicemici. Negli anni seguenti, il numero di articoli pubblicati con argomento la terapia con microinfusore nei pazienti pediatrici è aumentato in modo esponenziale.[2] Sebbene la grande maggioranza abbia evidenziato risultati favorevoli,[3-14] pochi si sono concentrati in modo specifico sui bambini molto piccoli e su quelli in età prescolare. Degli studi che hanno preso in esame questa fascia d’età, i problemi d’interpretazione dei risultati derivavano dalle ridotte dimensioni del campione esaminato, dall’uso di un modello di studio retrospettivo,[15,16] e dalla mancanza di un gruppo di controllo.[17-21] Dunque, molti hanno continuato a considerare i microinfusori come una terapia sperimentale nei bambini molto piccoli con diabete mellito. Durante gli ultimi anni, tuttavia, dei risultati ottenuti da diversi trials prospettici di CSII nei pazienti molto giovani sono disponibili.

Nel 2004 sono stati pubblicati gli esiti di uno studio randomizzato controllato sui microinfusori nei pazienti diabetici in età prescolare.[22] Alcuni bambini sotto i 5 anni furono assegnati alla terapia con CSII o alla terapia multiiniettiva giornaliera (MDI) per 6 mesi. Sebbene l’emoglobina glicosilata diminuì significativamente in entrambi i gruppi di pazienti, non si riscontrò nessuna particolare differenza tra i due gruppi trascorsi i 6 mesi. In egual modo, non fu notata nessuna differenza nella variabilità della glicemia, nei casi d’ipoglicemia grave, o negli episodi di chetoacidosi diabetica (DKA). Questo studio seguito da un secondo report di un trial randomizzato in cui soggetti giovani sotto terapia con microinfusore furono di nuovo messi a confronto con un gruppo di pazienti in MDI per 1 anno.[23] Il controllo glicemico, la qualità di vita (QoL), e l’incidenza degli eventi avversi erano paragonabili tra i due gruppi. Un modello di studio virtualmente identico fu utilizzato in un terzo trial in cui i bambini di età compresa tra 1 e i 6 anni furono assegnati alla terapia MDI o CSII per 6 mesi. [24] L’emoglobina glicosilata media, i livelli di glicemia e la frequenza delle ipoglicemia, la DKA, ed i casi di ricovero ospedaliero erano simili in entrambi i gruppi. Un fatto rassicurante è senza dubbio che nessuno di questi trial ha riferito problemi derivanti dalla manipolazione dei microinfusori o dalla fortuita somministrazione d’insulina da parte dei soggetti giovani. Dati gli esiti notevolmente consistenti tra questi trial clinici, sembra che la CSII sia sicura ed efficace in questa fascia di età. Tuttavia, la prova che il microinfusore migliori a priori il controllo del diabete in questi bambini è attualmente mancante.

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CSII in relazione alla QoL e allo stress percepito dai genitori

Le sfide solitamente collegate a questa fascia di età consistono in una nota variabilità nell’assunzione di cibo e nei livelli d’esercizio fisico, come anche una minore capacità di verbalizzare i sintomi dell’ipoglicemia rispetto ai bambini più grandi. I genitori spesso soffrono di un profondo stato ansioso dovuto alla vulnerabilità dei loro bambini nei confronti dei problemi connessi al diabete come le crisi, il danno neurocognitivo, o la morte. Visto che il benessere dei genitori ha un impatto diretto sulla QoL dei loro figli, è importante esaminare questi fattori in relazione ai regimi di gestione del diabete. Finora, poche sono state le indagini formali eseguite sull’effetto che la CSII ha sulla QoL. Nei bambini più grandi, la terapia con microinfusore è stata associata sia a miglioramenti come anche a nessun cambiamento[26, 27] nella QoL. Nei bambini molto piccoli, la CSII ha migliorato anche la QoL,[15,17] non provocando alcuno stress ai genitori, [28] e apportando benefici alla famiglia.[24] Vista la breve durata ed il piccolo campione coinvolto, tuttavia, questi risultati devono essere considerati solo preliminari. Ciononostante, l’osservazione che quasi tutte le famiglie dei bambini in età prescolare scelgono di continuare la CSII dopo aver partecipato allo studio è interessante.[22] Nonostante questa impressione positiva, la CSII quando in mano di alcuni genitori sembra esacerbare lo stress legato al diabete. La capacità di gestire le glicemia minuto per minuto sembra portare ad una eccessiva frequenza dei controllo della glicemia (fino a 25 volte al giorno in alcuni casi). Quest’osservazione è supportata da dati che evidenziano come una più meticolosa gestione sia associata a gradi più elevati di stress percepito dai fornitori di cure dei bambini molto piccoli affetti da diabete di tipo 1.[29] Chiaramente, ulteriori studi in questo campo sono necessari.

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Costi della terapia CSII vs MDI

Sicuramente uno degli svantaggi della terapia con microinfusore è il costo assai superiore alla normale terapia multiiniettiva dovuto innanzitutto all’acquisto del dispositivo e poi alla fornitura del materiale quali set d’infusione, cateteri, serbatoi a cui la ASL di appartenenza dovrà far fronte. La terapia con CSII inoltre comporta ulteriori spese per il personale, poiché il follow-up intensivo solitamente fornito nei giorni, settimane, e mesi dopo il passaggio alla CSII nei bambini piccoli richiede molte ore da parte dei membri del team diabetologico. Nel caso dei bambini in età scolare in terapia con microinfusore, l’educazione di più assistenti spesso rappresenta un ulteriore esaurimento di risorse del programma diabetologico. Si dovrebbe fornire un certo livello di educazione anche al personale scolastico soprattutto sull’appropriato dosaggio insulinico e sugli eventuali problemi a cui si può andare incontro qualora si utilizzi un microinfusore quando i genitori non sono presenti. [omissis...]

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Domande senza risposta e direzioni future

Uno degli aspetti più importanti quando si prescrive un microinfusore ad un bambino è la capacità di riconoscere i miglior candidati per questa forma di terapia. Finora, tuttavia, gli sforzi per identificare i fattori che sono predittivi del successo della CSII si sono dimostrati elusivi.[32] Un’ulteriore lacuna nella nostra conoscenza riguarda la questione di che cosa succede nel lungo termine nei bambini trattati con CSII, in particolare nel contesto di una sperimentazione clinica. La sicurezza e l’efficacia vengono mantenute, o aumentano i casi di DKA e grave ipoglicemia? Cosa succede durante il periodo di transizione tra l’infanzia e l’adolescenza? La CSII apporta dei vantaggi in questa popolazione così vulnerabile in termini di funzionalità neurocognitiva, che si è vista essere intaccata negativamente dal diabete quando questo ha una comparsa precoce?[33-35] Al contrario, vi sono conseguenze nutrizionali con la terapia con microinfusore nell’infanzia, come una maggiore propensione all’obesità? [36] Può la supervisione a lungo termine ed intensiva da parte dei genitori creare dei conflitti durante l’adolescenza rispetto ai quei soggetti trattati con terapie meno intensive? Poiché queste e molte altre domande abbondano, sarà essenziale per i diabetologi pediatrici eseguire follow up attenti e sistematici nei giovani bambini trattati con microinfusore. Se i nuovi trattamenti come il pramlintide si dimostreranno un’utile terapia aggiuntiva per il mantenimento di un buon controllo metabolico nell’ambito della CSII è ancora da determinare. [37]

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Raccomandazioni

In considerazione dello stato attuale della conoscenza riguardo l’uso dei microinfusori nei bambini diabetici di giovanissima età, vi proponiamo le seguente raccomandazioni:

  1. Tutti i bambini con diabete, nonostante l’età, dovrebbero poter essere considerati possibili candidati per la terapia con microinfusore.
  2. La decisione d’intraprendere una terapia con microinfusore in un paziente giovane dovrebbe essere presa dal medico diabetologo insieme ai genitori e al bambino.
  3. Si deve fare il possibile per assicurarsi che i genitori abbiano delle aspettative realistiche su ciò che la CSII può ottenere e non, come anche ciò che sarà richiesto per gestire in modo sicuro il diabete dei loro figli con questa modalità. Troppo spesso, i media e Internet danno false notizie sui microinfusori portando i genitori ad avere l’impressione errata che questi dispositivi migliorino il diabete solo con l’indossarli o affermando che sono semplicissimi da maneggiare. In realtà, la necessità di controllarsi più frequentemente la glicemia (6-9 volte al giorno) e l’attenzione scrupolosa del conteggio dei carboidrati e la funzionalità del set d’infusione aumenta il carico di lavoro connesso alla malattia quando si passa alla CSII.
  4. I criteri di base per valutare l’idoneità a questa terapia in questa fascia di età dovrebbero includere la presenza di genitori motivati con una eccellente compliance con la gestione del diabete e una buona conoscenza del conteggio dei carboidrati. Molti programmi diabetologici pediatrici offrono anche corsi preparatori e richiedono che i bambini effettuino il conteggio dei carboidrati già da prima dell’inizio della CSII. All’inizio sia i bambini che quelli addetti a fornire loro assistenza per familiarizzare in modo migliore con questo nuovo dispositivo possono utilizzare della soluzione salina al posto dell’insulina così da valutare in modo realistico tutti gli aspetti di un microinfusore.
  5. La ricerca deve essere indirizzata verso la delucidazione delle conseguenze immediate e a lungo termine della CSII nei bambini piccoli in termini di controllo metabolico, complicanze a lungo termine, funzione psicosociale, esiti neurocognitivi, e stress familiare.

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Conclusioni

Rispetto ai bambini più grandi e agli adolescenti, i bambini molto piccoli con diabete rappresentano una popolazione a sé stante. [38] Non solo hanno un bisogno innato per un regime terapeutico che conferisce la maggior flessibilità possibile, ma il fardello della gestione quotidiana della malattia resta interamente a carico dei genitori e degli adulti che li assistono. Sebbene i costi immediati della terapia con microinfusore sono opinabilmente più elevati, è impossibile assegnare un valore monetario per i miglioramenti nella QoL che gran parte dei genitori riferiscono per i loro bambini e loro stessi dopo aver provato il trattamento del diabete con la CSII rispetto alla convenzionale terapia insulinica.[39] Le prove disponibili indicano che la CSII è sicura ed efficace in questa fascia di età. Oltre a questa esperienza considerevole di numerosi endocrinologi pediatrici, informazioni sufficienti sono state raccolte per stabilire che la CSII sia una valida opzione per i pazienti pediatrici selezionati nonostante l’età. Studi prospettici controllati miglioreranno la nostra comprensione del rapporto rischio costi/benefici della terapia con microinfusore nei bambini piccolo affetti da diabete.

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Fonte: Pediatrics. Vol. 118 No. 4 October 2006, pp. e1244-e1249 (doi:10.1542/peds.2006-0662)
Traduzione e adattamento a cura di Linda Possanzini

Data ultimo aggiornamento: Martedì, 7 Novembre 2006 6:45:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_263.html

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