Esercizio fisico e diabete di tipo 2

A cura di tre centri universitari di Ottawa, Canada, e di altri tre degli U.S.A. (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee; Tufts University Boston; University of Missouri-Kansas City)

Testo approvato dall’American Diabetes Association

Traduzione di Anna Manetti

Introduzione

Già da decenni, l’esercizio fisico è considerato un elemento essenziale, insieme alla dieta e alle medicine, nella gestione del diabete. Tuttavia, fino a pochi anni fa, non esisteva una ricerca specializzata sull’importanza dell’esercizio e della buona forma fisica nel diabete. Il presente documento riassume i più recenti e interessanti sviluppi riguardanti le persone con diabete di tipo 2 e le raccomandazioni conseguenti (1,2).(Omissis)

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Attività fisica e prevenzione del diabete di tipo 2

Due sperimentazioni randomizzate hanno portato alla conclusione che gli interventi sullo stile di vita, fra cui circa 150 minuti settimanali di esercizio fisico e una perdita di peso del 5-7% per mezzo della dieta, riducono del 58% il rischio di un’evoluzione da una indebolita tolleranza al glucosio (IGT) al diabete di tipo 2 (3,4). Un’altra sperimentazione a gruppi, costituiti a caso, ha portato alla scoperta che sia la sola dieta, sia il solo esercizio fisico, sia una combinazione dei due interventi sono ugualmente efficaci nel ridurre l’evoluzione da IGT al diabete (5). È ormai chiaro dunque che programmi di maggiore esercizio fisico e perdita di peso anche modesta riducono l’incidenza del diabete di tipo 2 nelle persone con IGT.

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Interventi sul controllo glicemico e sul peso corporeo nel diabete di tipo 2

Boulé ed altri hanno intrapreso un’analisi sistematica degli effetti sull’emoglobina glicata (HbA1c) di esercizi pianificati, in sperimentazioni cliniche di almeno 8 settimane. L’HbA1c risultava notevolmente più bassa nel gruppo sottoposto ad esercizio, in confronto a quello di controllo (in media 7,65 rispetto a 8,31). Invece il peso corporeo non aveva subito cambiamenti fra i due gruppi.. Ciò ha confermato che l’effetto benefico dell’esercizio sulle glicemie è indipendente da quello sul peso corporeo. I programmi di esercizio pianificato, perciò, producono statisticamente e clinicamente un notevole beneficio sul controllo glicemico, non mediato in primo luogo dalla perdita di peso. Uno studio successivo degli stessi autori (7) ha dimostrato che l’intensità, più che la quantità, dell’esercizio fisico predice in media l’entità della diminuzione di HbA1c. Questi risultati inducono ad incoraggiare le persone con diabete di tipo 2, che già fanno esercizio moderato, a cercare di aumentare l’intensità della loro attività fisica, in modo da ottenere maggiori benefici sia per le condizioni fisiche, sia per il controllo glicemico.

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Esercizio fisico, idoneità aerobica e rischio di mortalità cardiovascolare e complessiva

Numerosi studi hanno rilevato che livelli più alti di fitness aerobica e/o di esercizio fisico abituale sono associati ad una mortalità notevolmente più bassa (8-10), in grado molto maggiore di quanto possa essere giustificato dal solo abbassamento delle glicemie. Generalmente, tutte le connessioni fra un indice di massa corporea più alto e una maggiore mortalità sono state spiegate, con l’inclusione nel quadro anche della fitness cardiorespiratoria; non si è notata infatti alcuna differenza di mortalità fra persone di peso normale, sovrappeso e obese, una volta escluso il fattore cardiorespiratorio.

È stato rilevato che fra i soggetti moderatamente in forma, il cui solo esercizio era il camminare, il tempo medio speso ogni settimana in tale attività era di 130 minuti per gli uomini e di 148 minuti per le donne (11). Questi tempi sono compatibili con le raccomandazioni dell’U.S. Surgeon General (12) e di altre importanti istituzioni sanitarie (13-15), secondo i quali è da considerare appropriato un esercizio fisico di intensità moderata di almeno 150 minuti alla settimana. Persone in forma fisica media, la cui attività era la corsa o il jogging, hanno riferito di dedicarvisi per circa 90 minuti alla settimana, durata compatibile con la raccomandazione alternativa di 30 minuti di attività intensa tre volte a settimana.
Non si conoscono pubblicazioni di studi sugli effetti dell’allenamento fisico sui lipidi o sulla pressione del sangue nelle persone diabetiche. Tali effetti nella popolazione in generale, in maggioranza non diabetica, sono relativamente modesti (16,17). Sono stati notati aumenti notevoli di colesterolo HDL e diminuzioni dei trigliceridi a seguito di programmi più rigorosi, sia in quantità sia in intensità, di quelli studiati su soggetti diabetici (18). I meccanismi per cui l’esercizio fisico potrebbe migliorare la salute cardiovascolare includono una minore infiammazione sistemica, una ridotta disfunzione diastolica, una migliore funzione vasodilatatrice endoteliale e una diminuzione dell’accumulo di grasso addominale (19).

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Frequenza dell’esercizio fisico

Le istituzioni sanitarie raccomandano che la maggioranza delle persone faccia almeno 30 minuti di attività di intensità moderata, possibilmente tutti i giorni. Tuttavia, quasi tutte le sperimentazioni cliniche che valutavano l’effetto dell’esercizio fisico sui diabetici di tipo 2 hanno usato una frequenza di tre volte a settimana e molte persone trovano più facile organizzare un minor numero di sessioni più lunghe, piuttosto che cinque o più sessioni brevi nella settimana. L’effetto di una sessione di esercizio aerobico sulla sensibilità all’insulina dura da 24 a 72 ore, a seconda della durata e dell’intensità dell’attività (20). Si raccomanda quindi che non passino più di due giorni consecutivi senza attività fisica aerobica. L’effetto degli esercizi di resistenza sulla sensibilità all’insulina potrebbe durare un po’ più a lungo (21), forse perché alcuni dei suoi effetti sono mediati dall’aumento della massa muscolare.

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Esercizio per la perdita e il mantenimento del peso

I programmi di maggior successo ai fini di una perdita duratura di peso includono una combinazione di dieta, esercizio e modifiche nel comportamento (22). Il solo esercizio, senza restrizioni caloriche nella dieta, né cambiamenti nello stile di vita, tende a produrre soltanto una modesta perdita di peso di circa due chili. Il risultato è così insoddisfacente poiché le persone obese hanno spesso difficoltà a eseguire esercizi sufficienti per un forte consumo di energia, e inoltre più facilmente controbilanciano l’effetto dell’esercizio fisico mangiando di più o stando più in riposo dopo le sessioni di attività fisica. Tuttavia, un’elevata quantità di esercizio aerobico (700 Kcal al giorno, cioè circa un’ora di esercizio di intensità moderata) produce una perdita di grasso corrispondente allo stesso grado di restrizione calorica e con un maggiore miglioramento nella sensibilità all’insulina (23).

La quantità di esercizio necessaria per ottenere una grande e duratura perdita di peso è probabilmente molto maggiore di quella che serve per un controllo glicemico migliore e per la salute cardiovascolare. Si è osservato che le persone che riescono a mantenere una notevole perdita di peso per oltre un anno hanno eseguito circa sette ore alla settimana di esercizio di intensità fra moderata ed energica (24-27). Quantità maggiori di esercizio (2000 - 2500 kcal alla settimana) danno luogo ad una più pronunciata e più duratura perdita di peso (28,29).

In considerazione dell’emergere negli ultimi 10 – 15 anni di prove sempre più consistenti dei benefici per la salute dovuti all’allenamento di resistenza, l’American College of Sports Medicine raccomanda ora che l’allenamento di resistenza sia incluso nei programmi di fitness sia per i giovani e adulti sani, sia per quelli più vecchi (30), e per gli adulti con diabete di tipo 2. Con l’aumento dell’età vi è una tendenza al declino progressivo della massa muscolare, che porta a minore capacità funzionale e ad accresciute adiposità e resistenza all’insulina; l’allenamento alla resistenza può avere un impatto positivo su tutti questi problemi. Tale tipo di esercizi migliora la sensibilità all’insulina più o meno allo stesso modo dell’attività aerobica (31).

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Allenamento alla resistenza

Studi sull’allenamento alla resistenza nel diabete di tipo 2

Due sperimentazioni cliniche hanno fornito indiscutibili testimonianze sulla validità dell’allenamento alla resistenza nel diabete di tipo 2 (32,33). In entrambi gli studi, l’età media dei pazienti era di 66 anni e il programma di allenamento prevedeva esercizi diversi di notevole intensità (tre cicli, tre volte a settimana): la HbA1c è diminuita di 1,1 – 1,2% nei soggetti sottoposti all’allenamento in confronto ai cambiamenti quasi nulli nei soggetti di controllo. Una di queste sperimentazioni ha avuto una seconda fase (di 7 - 12 mesi), in cui l’allenamento era però eseguito a casa (34). Sono stati mantenuti i cambiamenti corporei, ma l’intensità degli esercizi e l’adesione al programma sono state più basse che nei primi sei mesi e le differenze di HbA1c fra i due gruppi sono diventate minime. Altri studi pubblicati su questo stesso argomento hanno usato programmi di esercizi meno intensivi (35-40): tutti hanno mostrato gli effetti benefici degli esercizi di resistenza, ma in misura minore.

Sicurezza dell’allenamento alla resistenza

Alcuni medici si preoccupano che gli esercizi intensivi di resistenza possano mettere in pericolo le persone di mezza età o più anziane, a rischio di problemi cardiovascolari. La preoccupazione principale è che gli aumenti improvvisi della pressione sanguigna legati a questi esercizi potrebbero essere dannosi, in quanto suscettibili di provocare infarti, ischemia miocardica o emorragie della retina. Non sono state trovate prove, però, che questo tipo di esercizi aumenti effettivamente tali rischi. In nessuna delle ricerche sull’allenamento alla resistenza è stato denunciato alcun serio caso sfavorevole nei pazienti diabetici di tipo 2, anche se il numero di soggetti coinvolti in tali studi era piccolo. Un’analisi di 12 sperimentazioni di allenamento alla resistenza, per un totale di 246 pazienti di sesso maschile in riabilitazione cardiaca, non ha riscontrato casi di angina, emodinamiche anormali, aritmie ventricolari né altre complicanze cardiovascolari (41). Uno studio su 12 persone con ischemia coronarica e cambiamenti nell’elettrocardiogramma provocati da esercizi aerobici moderati ha dimostrato che gli esercizi di resistenza anche di intensità massima non hanno prodotto cambiamenti nell’elettrocardiogramma (42). L’allenamento alla resistenza di moderata/alta intensità è quindi considerato sicuro perfino nelle persone con notevole rischio di problemi cardiaci.

Mentre è ben noto che la pressione del sangue cresce quando si alza un forte peso, spesso non ci si rende conto che essa può salire considerevolmente nelle persone anziane sane anche quando fanno esercizi aerobici. Gli studi hanno invece dimostrato che, negli anziani in buona salute, lo sforzo cardiaco degli esercizi di resistenza di forte intensità è paragonabile a quello necessario occasionalmente per le attività della vita normale, ad es. salire su per un collina o trasportare sacchi della spesa di 10-15 chili.

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Esercizi per la flessibilità

Gli esercizi per la flessibilità (stretching) sono spesso raccomandati per aumentare le capacità di movimento e possibilmente ridurre il rischio di lesioni. Tuttavia, due analisi sistematiche hanno rilevato che gli esercizi per la flessibilità non riducono l’eventualità di lesioni dovute ad esercizio (44,45). La maggior parte degli studi analizzati riguardava soggetti giovani sottoposti a programmi di attività molto energica, come quelli di addestramento militare; tali risultati non possono essere estesi anche a soggetti più vecchi. Gli esercizi per la flessibilità sono stati usati con successo nelle sperimentazioni cliniche come esercizi “placebo” (32,46), dato che non vi sono prove che essi influiscano davvero sul controllo metabolico o sulla qualità di vita. Una piccola sperimentazione (su 19 persone) ha scoperto che questo tipo di movimenti esercita pressioni plantari leggermente minori (47). Non risulta, però, che vi siano studi per valutare se il training alla flessibilità riduca il rischio di ulcere o di lesioni nei diabetici. Pertanto, sembra che vi siano prove insufficienti sia a raccomandare che a sconsigliare gli esercizi di flessibilità come parte degli esercizi di routine prescritti.

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Valutazione del paziente diabetico prima di consigliare un programma di esercizi

Prima di cominciare un programma di attività fisica più intenso di una camminata veloce, si deve valutare che le persone con diabete non siano in condizioni che potrebbero aumentare la probabilità di problemi cardiovascolari o che potrebbero essere controindicate per certi tipi di esercizi o predisporre a lesioni, come una neuropatia autonomica o periferica severa, e una retinopatia proliferativa. Si deve prendere in considerazione anche l’età del paziente ed il livello di attività fisica precedente (48).

È controverso il ruolo dei test di stress, prima di iniziare un programma di esercizi. Non sembrano necessari per i pazienti che pianifichino un’attività di intensità moderata come il camminare, ma dovrebbero essere presi in considerazione per i soggetti sedentari con rischio moderato/alto di malattie cardiovascolari, che intendono iniziare un allenamento aerobico più intenso, rispetto ai normali sforzi della vita quotidiana (49). La diffusione di malattie coronariche sia sintomatiche, sia asintomatiche, è maggiore nei soggetti diabetici che in quelli non diabetici della stessa età. Molti pazienti diabetici giovani, però, sono a basso rischio di eventi coronarici. In generale, se il rischio assoluto è basso, aumenta la possibilità di un risultato falsamente positivo del test. Si è quindi arrivati alla conclusione che non si dovrebbero raccomandare test di stress per scoprire ischemie in soggetti asintomatici a basso rischio, poiché i rischi delle analisi invasive successive, provocate da un risultato falsamente positivo, sarebbero maggiori dei benefici dovuti alla scoperta eventuale di un’ischemia non diagnosticata (52,53).

Ci si può chiedere se in queste circostanze non sarebbe meglio che i test di stress usassero esercizi di resistenza piuttosto che quelli aerobici, ma per il momento i centri attrezzati per questo tipo di test sono ancora pochi.

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L’esercizio fisico nei casi di controllo glicemico non ottimale

Iperglicemia

Quando i diabetici di tipo 1 sono privati di insulina per 12-48 ore e in stato di chetosi, l’esercizio fisico può peggiorare l’iperglicemia e la chetosi stessa (54). L’ADA consigliava in precedenza di evitare l’attività fisica se le glicemie a digiuno superavano i 250 mg/dl ed erano presenti chetoni, e di eseguirla con cautela se le glicemie raggiungevano i 300 mg/dl senza chetosi (55). Certamente si dovrebbe evitare un’attività intensa in presenza di chetosi. Tuttavia, il consiglio di astenersi dall’esercizio fisico con glicemie di 300 mg/dl senza chetosi è eccessivamente prudente per una persona con diabete di tipo 2, specialmente dopo un pasto. In assenza di un grave deficit insulinico, esercizi di intensità leggera o moderata aiutano a diminuire la glicemia. Se il paziente si sente bene, è adeguatamente idratato e non ha chetoni nei test delle urine o del sangue, non è quindi necessario rimandare l’attività fisica, solo a causa di un’iperglicemia.

Ipoglicemia

Nei soggetti che assumono insulina o farmaci che aiutano la secrezione insulinica, l’attività fisica può causare ipoglicemie se la dose di farmaco o l’assunzione di carboidrati non è adeguatamente adattata. Questo accade particolarmente quando i livelli di insulina esogena sono al massimo e se l’attività fisica è prolungata. L’ipoglicemia è rara invece nei pazienti che non sono trattati con insulina o con questi farmaci. Le precedenti linee guida dell’ADA consigliavano di assumere un’aggiunta di carboidrati se i livelli glicemici prima dell’esercizio erano minori di 100 mg/dl (55). Questo consiglio rimane valido per chi fa insulina o prende farmaci per la secrezione insulinica. Le nuove linee guida chiariscono che non è generalmente necessaria un’aggiunta di carboidrati per chi è trattato con la sola dieta o con altri farmaci (metformina, inibitori dell’?-glucosidasi, o tiazolidinedioni) senza insulina o secretagoghi. Non si conoscono studi sulla risposta all’esercizio fisico in soggetti curati con pramlintide (analogo sintetico dell’amilina) o esenatide (analogo dell’incretina). Nessuno dei due farmaci sembra provocare ipoglicemie se usati come unica terapia o se combinati con metformina o con tiazolidinedione. Tuttavia, i pazienti che assumono uno di questi farmaci in combinazione con insulina o un secretagogo potrebbero aver bisogno di più carboidrati o di diminuire la dose di insulina o di secretagogo prima dell’attività fisica per evitare l’ipoglicemia (56).

Altri farmaci assunti insieme a quelli ipoglicemici

I pazienti diabetici prendono spesso diuretici, betabloccanti, ACE inibitori, aspirina e farmaci per abbassare i lipidi. Nella maggior parte dei diabetici di tipo 2, questi farmaci non interferiscono con l’attività fisica, ma i pazienti e i medici dovrebbero essere consapevoli dei problemi potenziali per minimizzarne l’impatto. I diuretici, specialmente in forti dosi, possono interferire con l’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti. I betabloccanti possono attutire i sintomi di ipoglicemia, aumentando il rischio di esserne inconsapevoli, e ridurre la capacità massima di sforzo, anche se ciò è meno importante dato che la maggior parte dei diabetici di tipo 2 non si sottopone ad esercizi molto intensivi. Nelle persone con problemi coronarici, i betabloccanti in realtà aumentano la capacità fisica, riducendo l’ischemia coronarica (58).

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L’esercizio in presenza di complicanze tipiche del diabete

Scarsissime sono le ricerche sui rischi e i vantaggi dell’esercizio fisico in presenza di complicanze del diabete: i consigli sono quindi basati essenzialmente sull’opinione degli esperti.

Retinopatia

Non si conoscono effetti negativi dell’attività fisica sulla vista o sull’evoluzione della retinopatia diabetica nonproliferativa o sull’edema maculare (59). Questo si applica sia al training aerobico sia a quello di resistenza. Tuttavia, in presenza di retinopatia diabetica proliferativa o nonproliferativa grave, esercizi aerobici o di resistenza intensi possono essere controindicati per il rischio potenziale di scatenare un’emorragia nel vitreo o un distacco della retina (59). Non ci sono studi che servano di guida per decidere quale sia l’intervallo di tempo appropriato per iniziare o riprendere esercizi di resistenza dopo un intervento riuscito di fotocoagulazione al laser. Gli oftalmologi suggeriscono, per questo tipo di esercizi, di attendere da 3 a 6 mesi dopo l’uso del laser.

Neuropatia periferica

Non ci sono noti studi per valutare il rischio di lesioni provocate dall’esercizio fisico nelle persone con neuropatia sensoriale periferica. Secondo il buon senso, però, una diminuita sensibilità al dolore potrebbe avere come risultato un maggior rischio di rottura della pelle e di infezione. In presenza di una neuropatia periferica grave, quindi, sarebbe bene consigliare attività non comportanti carico come il nuoto, la bicicletta o esercizi delle braccia (60,61).

Neuropatia autonomica

La neuropatia autonomica può aumentare il rischio di lesioni, diminuendo la risposta cardiaca all’esercizio, per ipotensione posturale e per cattiva termoregolazione dovuta al deterioramento della circolazione e all’eccesso di sudore oltre che ad un meno avvertito senso di sete, che aumenta il rischio di disidratazione e la gastroparesi. La neuropatia autonomica, inoltre, nelle persone diabetiche è molto spesso associata a problemi cardiovascolari (62,63). I pazienti che soffrono di questa complicanza dovrebbero dunque sottoporsi ad un’indagine cardiaca prima di iniziare un’attività fisica più intensa di quella a cui sono abituati. Alcuni esperti sono in favore della scintigrafia al tallio come mezzo preferibile di screening per questi pazienti ad alto rischio (60).

Microalbuminuria e nefropatia

L’attività fisica può aumentare criticamente l’escrezione di proteine attraverso le urine. La misura di tale aumento è proporzionale all’incremento della pressione del sangue. Questa constatazione ha indotto alcuni esperti a consigliare ai pazienti diabetici con problemi renali di effettuare solo esercizi leggeri o moderati, in modo che la pressione del sangue non salga a più di 200 mmHg (64). Tuttavia, non vi sono prove sperimentali che dimostrino che l’esercizio intenso aumenti l’indice di progressione della malattia renale da diabete. Vari studi sugli animali hanno mostrato che l’allenamento con esercizi aerobici faceva diminuire la perdita di proteine nelle urine (65,66), forse per il miglioramento del controllo glicemico, della pressione del sangue e della sensibilità all’insulina. Anche l’allenamento alla resistenza può portare benefici alla massa muscolare, alla capacità funzionale e all’indice di filtrazione glomerulare (67). Date queste notizie incoraggianti, non sembra che siano necessarie particolari restrizioni dell’attività fisica dei pazienti con malattie renali legate al diabete. Tuttavia, essendo la microalbuminuria e la proteinuria associate con un maggior rischio di problemi cardiovascolari, è importante eseguire un elettrocardiogramma sotto sforzo nei soggetti sedentari affetti da queste complicanze, prima di cominciare esercizi notevolmente più intensi di quanto sia richiesto nella vita quotidiana.

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Raccomandazioni

Stile di vita per la prevenzione del diabete di tipo 2

Alle persone con anormale tolleranza al glucosio si raccomanda un programma di controllo del peso, che includa almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica da moderata a intensa e una dieta sana con una lieve restrizione delle calorie.

Esercizio aerobico

La quantità e l’intensità di esercizio aerobico variano a seconda degli obiettivi:

Esercizi di resistenza

In assenza di controindicazioni, le persone con diabete di tipo 2 dovrebbero essere incoraggiate ad effettuare esercizi di resistenza tre volte alla settimana, puntando ad esercitare tutte le più importanti fasce muscolari, progredendo verso tre serie di 8-10 ripetizioni. Per essere sicuri che gli esercizi siano eseguiti correttamente, per raggiungere i massimi benefici per la salute e per minimizzare il rischio di lesioni, è raccomandabile una supervisione iniziale e una valutazione periodica da parte di uno specialista qualificato.

Prevenzione dell’ipoglicemia

Coloro che prendono insulina o farmaci che aiutano la secrezione insulinica dovrebbero controllare la glicemia prima, subito dopo e alcune ore dopo aver completato la sessione di attività fisica, almeno fino a quando imparano a conoscere la propria risposta glicemica a tale attività. Coloro che mostrano una tendenza all’ipoglicemia, durante o dopo l’esercizio, possono adottare varie strategie: ridurre le dosi di insulina o di medicinale prima dell’esercizio fisico, assumere un supplemento di carboidrati o ambedue le cose.

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Fonte: Diabetes Care. 29:1433-1438, 2006

Data ultimo aggiornamento: Martedì, 25 Luglio 2006 6:45:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_260.html

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