Valutazione del Disagio Psicologico nel Paziente Diabetico

A cura di William H. Polonsky, PHD, CDE, Lawrence Fisher, PHD, Jay Earles, PSYD, R. James Dudl, MD, Joel Lees, MD, Joseph Mullan, PHD and Richard A. Jackson, MD

Traduzione di Alberto Zambelli

Sommario

Obiettivo — L’obiettivo di questo studio è l’elaborazione di una Scala di valutazione del disagio psicologico legato al diabete (Diabetes Distress Scale, DDS), un nuovo strumento di misurazione dei disturbi emotivi associati alla patologia diabetica.
Piano e metodo di ricerca – Sulla base di consulti tra pazienti ed esperti multidisciplinari, è stata elaborata una scala preliminare costituita da 28 elementi associati a 4 aree di disagio psicologico: tensione emotiva, disagio legato al rapporto tra medico-paziente, disagio legato alla dieta e disagio interpersonale legato al diabete. Questo nuovo approccio è stato inserito all’interno di una serie di questionari eseguiti in 4 diversi contesti: centro di prima assistenza (n=200), centro diabetologico specializzato (n=179), programma di ricerca sulla gestione del diabete già concluso (n=167) e programma sulla gestione del diabete in corso di svolgimento (n=158).
Risultati – Queste analisi evidenziano 4 fattori importanti (compresi in 17 dei 28 elementi totali) rilevati nei diversi contesti di ricerca e correlati alle aree di disagio psicologico sopra indicate. L’associazione con i 17 elementi e con i 28 elementi della Scala di misurazione (DDS) è molto elevata (r=0,99). L’affidabilità interna della DDS e delle aree di disagio è risultata adeguata (> 0.87) e l’elevato coefficiente di validità ha fornito a questo studio interessanti collegamenti con il Center for Epidemiological Studies Depression Scale (Scala di Misurazione della Depressione elaborata dal Center for Epidemiological Studies, CESD), con la dieta alimentare, l’attività fisica e il colesterolo totale. I pazienti insulino-dipendenti hanno totalizzato il punteggio medio più alto mentre i pazienti che si curano solamente con regime alimentare specifico hanno totalizzato il punteggio più basso (P < 0.001).
Conclusioni — Il DDS è composto da fattori generalizzabili e coerenti e da una buona affidabilità e validità interna. Questo nuovo strumento ci permette di misurare il disagio emotivo legato al diabete per scopi di ricerca oppure per la pratica clinica.
Abbreviazioni - CESD, Center for Epidemiological Studies Depression Scale (Scala di Misurazione della Depressione elaborata dal Center for Epidemiological Studies) • DDS, Diabetes Distress Scale (Scala di Misurazione del Disagio legato al Diabete) • EB, sottogruppo indicante la tensione emotiva) • ID, sottogruppo indicante il disagio interpersonale legato al diabete • JOS, Joslin Diabetes Center’s Diabetes Outpatient Intensive Treatment program (Programma per il Trattamento intensivo del paziente elaborato dal Joslin Diabetes Center) • KP, Kaiser Permanent Diabetes Clinic • NMC, Naval Medical Center Internal Medicine Clinic • PAID, Problem Areas in Diabetes scale (Problematiche legate al Diabete) • PD, Sottogruppo indicante il disagio legato al rapporto tra medico e paziente • QSD-R, Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes-Revised (Questionario sullo stress nei pazienti diabetici) • RD, sottogruppo indicante il disagio legato alla dieta alimentare • SDSCA, Summary of Diabetes Self-Care Activities (Sintesi delle attività di autocontrollo del diabete) • SMBG, automonitoraggio della glicemia • TAMC, Tripler Army Medical Center

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Introduzione

Vivere con il diabete può essere difficile. Di fronte alle numerose e difficili sfide a cui è necessario far fronte nella gestione del diabete, il paziente diabetico spesso si sente frustrato, irritato, confuso o scoraggiato. Può svilupparsi un vero e proprio conflitto psicologico che rende difficoltoso il rapporto tra medico e paziente. Il rischio di depressione è elevato. Pertanto, il paziente è spesso poco motivato o stimolato a portare avanti con successo la terapia. Per determinare l’origine e la portata di questo disagio, sono stati elaborati numerosi strumenti di analisi, tra cui il ATT39, QSD-R Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes-Revised (Questionario relativo allo stress nei pazienti diabetici) e PAID Problem Areas in Diabetes scale (Problematiche legate al Diabete).

L’obiettivo del DDS è esaminare le reazioni emotive legate al diabete e fornire importanti dati per la ricerca clinica. Il PAID è lo strumento di analisi più largamente utilizzato e recentemente è stato tradotto in varie lingue. Il PAID prende in esame varie aree di ricerca, tra cui il comportamento del paziente nella gestione del diabete, il controllo glicemico, il disagio emotivo generale, lo stress percepito dal paziente, l’accettazione e la gestione della malattia e fornisce una valutazione importante del modo in cui il diabete influisce sulla qualità della vita del paziente.

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Piano e metodo di ricerca

Innanzitutto, è stato chiesto a pazienti, infermieri, dietisti, diabetologi e psicologi esperti in diabete di esaminare tutti gli elementi inclusi nel PAID, QSD-R e ATT39 e di proporre nuovi elementi per creare uno strumento di analisi innovativo. A partire da questa indagine preliminare, è stata sviluppata una prima scala di misurazione costituita da 50 elementi testata su un piccolo gruppo di pazienti.
In base ai risultati ottenuti, molti elementi sono stati successivamente eliminati fino a raggiungere il numero di 28. In questa Scala di misurazione, sono presenti 7 elementi per ognuna delle 4 aree di ricerca:

Seguendo un modello simile a quello sviluppato nel PAID e nel QSD-R, i pazienti hanno valutato il grado di problematicità di ciascun elemento in una scala da 1 a 6 dove 6 indica il grado massimo.
Questo nuovo strumento è stato incluso in numerosi studi sul diabete effettuati in 4 diversi contesti. I requisiti principali per i partecipanti erano i seguenti: età ≥18 anni, diagnosi di diabete tipo 1 o 2 senza limitazioni visive o cognitive.

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San Diego

In due centri di San Diego, il Kaiser Permanente Diabetes Clinic (KP) e il Naval Medical Center Internal Medicine Clinic (NMC), è stato chiesto ai pazienti, immediatamente dopo la visita medica di routine, di rispondere ad una serie di questionari per valutare la loro condizione psicologica, l’atteggiamento riguardo alla gestione del diabete ed altre variabili cliniche con l’obiettivo di accertare la presenza di eventuali problematiche emotive o comportamentali legate al diabete e sviluppare un piano di azione. Su 233 pazienti del KP, 41 hanno rifiutato, 2 non hanno restituito il questionario, 11 hanno restituito il questionario incompleto mentre 179 hanno restituito il questionario completo (76% del campione). Presso il NMC, su 275 pazienti, 67 hanno rifiutato, 8 hanno restituito il questionario incompleto e 200 hanno completato e restituito il questionario (72% del campione).

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Honolulu

I pazienti del Tripler Army Medical Center (TAMC) sono stati invitati a partecipare ad uno studio volto a migliorare le competenze nella gestione della patologia diabetica. Oltre ai requisiti citati sopra, ai pazienti era richiesto uno scarso controllo glicemico (HbA1c 8.5%). Su 244 pazienti contattati che disponevano dei requisiti necessari, 196 (88%) hanno accettato di partecipare allo studio ed hanno completato il questionario nei 30 minuti richiesti. 167 pazienti hanno completato interamente il questionario (75%).

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Boston

Ai pazienti che hanno partecipato al Joslin Diabetes Center’s Diabetes Outpatient Intensive Treatment program (JOS), un corso di educazione e gestione medica della durata di 3-5 giorni, è stato chiesto di completare una serie di questionari di valutazione sulla loro condizione psicologica e altre variabili cliniche. Su 158 pazienti, 137 hanno completato il test (87%).

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Misure psicologiche e cliniche

Oltre al DDS, è stato utilizzato anche il Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD), un questionario composto da 20 quesiti ampiamente utilizzato per la valutazione dei principali sintomi della depressione (ad es., disturbi dell’appetito e del sonno, senso di debolezza, abbattimento, bassa autostima, solitudine). Ai partecipanti è stato chiesto di considerare la presenza e la durata di ogni sintomo nelle settimane precedenti e di classificarlo in una scala da 0 (raramente o mai) a 4 (quasi sempre o sempre). Il punteggio totale poteva variare da 0 a 60. Un punteggio inferiore a 16 indicava una potenziale depressione. Il risultato, tuttavia, non sostituisce la diagnosi clinica della depressione.

In tutti i contesti di ricerca (tranne nel JOS) è stato utilizzato il Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA), una scala di misurazione composta da 12 elementi che valuta la frequenza di monitoraggio della glicemia, l’attività fisica, il comportamento alimentare e l’utilizzo di farmaci nei 7 giorni precedenti. Il questionario ha mostrato adeguata affidabilità e validità.

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Variabili metaboliche

Presso il NMC, TAMC e il JOS, l’emoglobina glicata è stata misurata tramite cromatografia liquida ad alto livello; il livello di normalità era compreso tra 4,0 e 6,0%. Presso il KP, l’emoglobina glicata è stata misurata utilizzando il metodo Roche/BMC con valori di normalità compresi tra 4,2 e 6,7%. Presso il TAMC, i pazienti hanno eseguito il test dell’emoglobina glicata almeno 90 giorni prima dell’esecuzione dello studio. Presso il JOS, tutti i pazienti hanno eseguito il test dell’emoglobina glicata il giorno stesso in cui hanno partecipato allo studio. Per eseguire confronti tra i diversi centri, sono stati utilizzati solo i risultati della HbA1c effettuati almeno 90 giorni prima del completamento dello studio. Per confrontare i valori di emoglobina ottenuti, i risultati sono stati standardizzati sulla base dei valori di riferimento del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

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Analisi statistiche

E’ stata effettuata un’analisi fattoriale esplorativa per ognuna della casistiche esaminate utilizzando la rotazione Promax. L’indice di affidabilità del coefficiente alfa di Cronbach è stato utilizzato per valutare la coerenza interna della scala e dei sottogruppi, mentre le correlazioni di Pearson sono state utilizzate per confrontare la scala di misurazione DDS e i suoi sottogruppi con il CESD, SDSCA e le varianti metaboliche, utilizzate come coefficienti di validità.

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Risultati

Le caratteristiche cliniche e demografiche dei 4 campioni mostrano dati interessanti.
L’età media dei partecipanti è pari a 56,3 anni con una percentuale di soggetti maschi pari al 52,3% del campione totale. La maggior parte dei pazienti era affetto da diabete tipo 2 (83,3%) con emoglobina glicata media pari a 8,8%. Nei 3 campioni, la maggior parte dei pazienti (50,4%) utilizzava l’insulina, il 42,5% utilizzava ipoglicemizzanti orali e solo il 7,1% curava il diabete con regime alimentare. Il 52,7% era costituito da bianchi non ispanici, seguito da americani di origine asiatica o provenienti dalle isole del pacifico (19,6%), da afroamericani (13,2%) e infine da ispanici (7%). La maggior parte dei partecipanti era in possesso di diploma di scuola superiore (87,7%).

I pazienti del NMC e del KP sono stati invitati a partecipare allo studio dal personale del loro centro di riferimento. Al contrario, i pazienti del TAMC e del JOS provenivano da programmi intensivi di educazione al diabete; questo fa presupporre che i pazienti avessero seri problemi nella autogestione domiciliare del diabete. Quindi appare chiaro che, a seconda dei contesti di ricerca, i risultati cambiano significativamente.
I pazienti del TAMC e del JOS erano molto più giovani rispetto a quelli del NMC e del KP (P < 0.001). I pazienti del JOS hanno totalizzato un grado di depressione più elevato rispetto ai pazienti provenienti dagli altri 3 contesti di ricerca (P < 0.001). I pazienti del TAMC, in cui lo scarso controllo glicemico è stato il motivo principale della loro partecipazione allo studio, hanno evidenziato il livello più alto di emoglobina glicata ed una scarsa aderenza alle raccomandazioni alimentari (P < 0.001). La variabilità rilevata nelle 4 casistiche ha potuto fornire un campione estremamente vario di pazienti su cui valutare la struttura, l’affidabilità e la validità del DDS.

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Analisi fattoriale esplorativa

Le 4 analisi fattoriali esplorative effettuate nei 4 contesti di ricerca sulla base dei 28 elementi del DDS hanno evidenziato tra 4 e 8 fattori significativi. Una seconda analisi di ciascun caso ha mostrato che 4 tra i fattori considerati sono risultati più coerenti e interpretabili; gli altri fattori rimanenti comprendevano generalmente un singolo elemento di ricerca, oppure elementi con una ridotta percentuale di variabilità o combinazioni incongrue di elementi. Inoltre, le correlazioni per i primi 4 fattori in ognuno dei contesti hanno mostrato caratteristiche di grande somiglianza. Pertanto, combinando il campione di pazienti esaminati, è stata effettuata un’analisi fattoriale esplorativa considerando solamente 4 fattori.

Una valutazione del contenuto degli elementi di ciascun fattore mette in evidenza che i fattori sono correlati con i sottogruppi sopra citati: il fattore 1 riflette il sottogruppo indicante la tensione emotiva (EB), il fattore 2 comprende il sottogruppo indicante il disagio legato al rapporto tra medico e paziente (PD), il fattore 3 riflette il sottogruppo indicante il disagio legato alla dieta alimentare (RD) e il fattore 4 riflette il sottogruppo indicante il disagio interpersonale legato al diabete (ID). Per creare una scala di misurazione e una serie di sottogruppi nel modo più breve e conciso, sono stati considerati solo gli elementi indicanti i fattori più significativi che rappresentavano con precisione le aree di ricerca principali. Pertanto, la scala di misurazione è stata ridotta a 17 elementi, di cui:

La correlazione tra la scala di misurazione originale con 28 elementi e la nuova scala di misurazione con 17 elementi è risultata molto elevata (r = 0,99), mostrando che la nuova scala di misurazione mantiene un buon grado di variabilità rispetto alla versione predente con un 40% in meno di elementi.

La correlazione media tra i sottogruppi e il punteggio totale dei 17 elementi è risultata 0,82. I sottogruppi che presentano una elevata variabilità sono EB e RD, mentre ID e PD hanno scarsa variabilità. La correlazione più significativa è tra EB e RD (r = 0,69) e tra EB e ID (r = 0,61) e RD e ID (r = 0,57). Al contrario la correlazione più scarsa è presente tra PD e gli altri 3 - EB (r = 0,44), RD (r = 0,45) e ID (r = 0,42). In conclusione, queste correlazioni mettono in evidenza che i sottogruppi riflettono un grado di variabilità sia singolo che condiviso: i sottogruppi della DDS non sono totalmente indipendenti ma, allo stesso tempo, attingono da diverse aree di disagio legato al diabete.

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Validità

I coefficienti di correlazione Pearson sono stati calcolati considerando il punteggio totale della scala di misurazione, ciascuno dei 4 sottogruppi, il CESD, la gestione della malattia e le variabili metaboliche per ognuno dei contesti di ricerca. Perciò il campione è stato esaminato combinando tutte le variabili possibili.

Il punteggio totale del DDS non evidenziava particolari collegamenti con il sesso, l’etnia, il livello di istruzione del paziente o la durata del diabete. L’età ha mostrato una correlazione indiretta con il punteggio totale (r = –0.29), indicando che i soggetti giovani presentavano maggiori disturbi emotivi legati al diabete rispetto ai soggetti più anziani. Il tipo di dieta è associato a diversi livelli di disagio. I soggetti insulinodipendenti hanno totalizzato il punteggio più elevato (36.9 ± 17.1), seguiti immediatamente dai soggetti che fanno uso di ipoglicemizzanti orali (35.2 ± 16.2) e, infine, da coloro che curano la malattia con stretto controllo alimentare (26.7 ± 12.1). Il punteggio totale del DDS è strettamente associato ai sintomi della depressione (CESD; r = 0.56), ad una scarsa aderenza alle raccomandazioni alimentari prescritte dal medico (r = 0.30) e ad uno scarso esercizio fisico (r = 0.13). Il punteggio totale del DDS non è direttamente correlato con il controllo glicemico (r = 0.01) ma bensì con i livelli di colesterolo totale (r = 0.20). In conclusione, un elevato punteggio del DDS identifica un potenziale individuo insulinodipendente, generalmente giovane, con sintomi depressivi, scarso controllo della malattia ed elevati livelli di lipidi.

Nessuno dei sottogruppi è correlato al sesso, all’etnia, al livello di istruzione del paziente o alla durata del diabete. I sottogruppo EB e RD sono legati ad una scarsa aderenza alle raccomandazioni alimentari (r = 0.21 e r = 43, rispettivamente) e a scarsa attività fisica (r = 0.12 e r = 0.16, rispettivamente). Solo RD è legato ad un automonitoraggio glicemico insufficiente (r = 0.19). Tutti e 4 i sottogruppi sono associati direttamente con i sintomi depressivi ( r > 0.33, in tutti i casi). Il valore di HbA1c non ha influito sul punteggio dei sottogruppi mentre il valore di colesterolo totale ha svolto un ruolo chiave (per EB, RD e ID, r > 0.16).

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Conclusioni

Il nuovo strumento di valutazione del disagio emotivo legato al diabete ha fornito dati coerenti, generalizzabili con buona affidabilità interna e validità in tutti i diversi contesti di ricerca in cui è stato utilizzato. Rispetto agli strumenti utilizzati in precedenza, il DDS ha una struttura concettuale più precisa, con elementi che indicano aree di disagio della malattia prestabilite: EB, PD, RD e ID. I risultati del DDS sono paragonabili ai recenti risultati dello studio Snoek et al., che evidenzia una struttura fattoriale simile nel PAID con denominazioni diverse dei vari fattori (“emozioni negative”, “problemi nella gestione della malattia”, “problemi legati all‘alimentazione”, “assenza di sostegno sociale”.
Il DDS presenta potenziali vantaggi rispetto alle strategie precedenti. Possiede una struttura più sintetica e i nuovi sottogruppi consentono un confronto immediato dei 4 tipi di disagio assicurando la creazione di un piano di intervento efficace. Il DDS sembra inoltre applicabile a pazienti di entrambi i sessi appartenenti ai principali gruppi etnici. Gli elementi del DDS appaiono più chiari rispetto a quelli presenti in altre scale di misurazione precedenti e consentono una minore confusione del paziente. Per tutti questi motivi, il DDS possiede un indice di leggibilità Flesch-Kincaid pari a 7,3, risulta cioè comprensibile alla maggior parte dei pazienti.
Tuttavia, lo strumento di misurazione non è esente da limitazioni. Innanzitutto, il numero di pazienti di ciascun gruppo etnico era troppo ridotto per consentire analisi fattoriali separate. Nonostante la struttura fattoriale fosse relativamente stabile nei vari contesti di ricerca, sarebbe importante verificare questi risultati su differenti popolazioni di pazienti. Inoltre, i gruppi di pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2 esaminati erano troppo ridotti da permettere analisi fattoriali distinte. Dati trasversali ancora non sono disponibili e pertanto è possibili fare poche considerazioni sull’affidabilità del DDS o sulla capacità dello strumento di determinare eventuali cambiamenti nel tempo. Infine, le misure di validità sono state relativamente limitate; ciò non sorprende dal momento che nessuno dei 4 studi è stato specificatamente sviluppato per valutare il DDS.
Il DDS è uno strumento con struttura logica e coerente per la valutazione del disagio legato alla patologia diabetica nella pratica clinica e per gli usi di ricerca. Semplice e veloce nell’utilizzo, può rappresentare un metodo efficace per identificare i soggetti con alti livelli di disagio associato al diabete e creare strategie di intervento adeguate. Nell’Appendice di questo approfondimento sono presentati i 28 elementi preliminari del DDS; i 17 elementi finali sono evidenziati in neretto.

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Appendice

I 28 elementi preliminari elaborati per il DDS (i 17 elementi finali del DDS sono in neretto)

  1. Ogni giorno, dedico molte delle mie energie fisiche e mentali al diabete.
  2. Il mio medico non è sufficientemente competente.
  3. Non sono capace di controllare la mia alimentazione.
  4. Non posso parlare liberamente del diabete con nessuna delle persone che mi circondano.
  5. Mi preoccupo spesso per il mio futuro e per la possibilità di sviluppare gravi complicanze nel lungo termine.
  6. Forse le visite dal mio diabetologo non sono sufficienti a garantirmi un buon controllo..
  7. Pratico poca attività fisica.
  8. Sento di dover nascondere il diabete alle persone che mi circondano.
  9. Mi sento arrabbiato, scoraggiato e/o depresso quando penso di dover vivere tutta la vita con il diabete.
  10. Mi sembra che il diabetologo non mi fornisca i giusti consigli per ottenere una buona gestione del diabete.
  11. Forse non eseguo il test della glicemia abbastanza spesso.
  12. I miei amici o la mia famiglia tentano di controllare il mio diabete (ad es., mi insegnano come mangiare in modo sano, mi esortano a fare la glicemia, mi spronano a fare di più di quanto già faccio…)
  13. Mi sento esausto per i continui sforzi richiesti nella gestione del diabete.
  14. Non riesco a spiegare al mio diabetologo quello che mi passa nella mente.
  15. Sento di non riuscire ad abituarmi al regime alimentare.
  16. Gli amici e la famiglia non mi offrono il giusto sostegno (ad es., organizzano attività in contrasto con i miei orari, mi incoraggiano a mangiare i cibi “sbagliati”).
  17. Il diabete controlla la mia vita.
  18. Mi sembra che il diabetologo non prenda in considerazione le mie preoccupazioni.
  19. Non ho fiducia nelle mie capacità di gestire quotidianamente il diabete.
  20. Credo che il diabete ponga dei limiti alle mie relazioni sociali e alle amicizie.
  21. Sono convinto che, comunque vada, svilupperò gravi complicanze.
  22. Mi sembra che il diabetologo non capisca cosa significhi esattamente vivere con il diabete.
  23. Non dedico sufficiente attenzione all’organizzazione alimentare.
  24. Gli amici o la famiglia non capiscono quanto sia difficile vivere con il diabete.
  25. Mi sento spesso turbato dai limiti che il diabete pone nella mia vita.
  26. Non ho un medico di fiducia su cui poter contare per qualsiasi esigenza.
  27. Non sono motivato a portare avanti con successo la terapia.
  28. Gli amici o la famiglia non mi aiutano nella gestione della malattia.

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Riferimenti bibliografici

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Fonte: Diabetes Care. 28:626-631, 2005
Traduzione e adattamento a cura di AlbertoZambelli

Data ultimo aggiornamento: Venerdì, 12 Maggio 2006 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_256.html

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