Diabete e Alimentazione

Zachary T. Bloomgarden, MD

Effetti di specifici macronutrienti

Questo è il secondo di una serie di articoli presentati al convegno annuale dell’American Diabetes Association , Florida, 4–8 Giugno 2004, riguardanti le strategie dietetiche e gli attuali approcci chirurgici per la cura dell’obesità.

John Miles (Rochester, MN) ha analizzato gli effetti del consumo di cibo sul metabolismo delle proteine, i pesanti effetti delle proteine e degli aminoacidi alimentari sul metabolismo del glucosio e gli effetti delle proteine in soggetti diabetici, osservando che l’insulina diminuisce la proteolisi endogena durante un pasto composto da cibi di diversa origine. In uno studio riguardante l’assunzione di proteine da parte di soggetti diabetici, è stato rilevato un aumento degli aminoacidi plasmatici e, successivamente, dell’urea. Solitamente, l’aumento nell’assunzione delle proteine è correlato con l’ossidazione proteica, un importante meccanismo fisiologico che impedisce di accumulare le proteine, mentre al contrario, una diminuzione delle proteine alimentari è associata all’ossidazione degli aminoacidi. L’effetto delle proteine sul metabolismo del glucosio può essere esaminato attraverso una misurazione dell’equilibrio tra arterie e vene, notando come gli aminoacidi vengano sostituiti al glucosio come fonte di energia. Valutando i diversi effetti delle proteine e dell’insulina sul metabolismo del glucosio, il dottor Miles ha osservato che l’insulina diminuisce i livelli di aminoacidi circolanti e che, con un’infusione di aminoacidi, si verifica un ridotto assorbimento del glucosio mediato da insulina ed una ridotta eliminazione mediata da insulina della produzione di glucosio epatico. Pertanto, gli aminoacidi generano una sorta di insulino-resistenza. Tuttavia, in individui normali, a seguito di una massiccia assunzione di proteine è stato rilevato un cambiamento nella omeostasi del glucosio, che probabilmente coincide con gli aumenti dei livelli di insulina e di glucagone. Per quanto riguarda gli effetti cronici delle diete isocaloriche ipo o iper-proteiche prescritte per 5 settimane a pazienti diabetici, è stata registrata una diminuzione dei livelli di glucosio e trigliceridi nelle diete iperproteiche oltre ad un sensibile calo ponderale. Il costo per produrre energia dall’ingestione e dall’accumulo di grassi è basso mentre quello dei carboidrati è moderato, ma vi è un effetto termico del 25-30% durante l’ingestione dei grassi che può potenzialmente contribuire ad abbassare l’effetto calorico.

Daniel Bessesen (Denver, CO) ha esaminato la relazione tra i carboidrati alimentari e l’insulino-resistenza fornendo una serie di dati estrapolati da studi su animali, ricerche epidemiologiche o studi pratici. Gli studi sullo sviluppo del diabete possono offrire le informazioni più importanti. Sembra che, a partire dagli anni 60, l’assunzione di carboidrati sia aumentata, in particolare quella dei carboidrati raffinati, e ancora di più quella dello sciroppo di mais ad alto quantitativo di fruttosio, rilevando così una forte correlazione tra l’enorme diffusione dell’obesità e il diabete. Senza dimenticare che lo sciroppo di mais ricco di fruttosio ne è la causa principale poiché, durante quel periodo, si è verificata una diminuzione del dispendio calorico. La difficoltà nel ribaltare quella tendenza è che il gusto e il sapore di quegli alimenti rappresenta una priorità per i consumatori. Bessensen ha riesaminato i risultati di uno studio sulla correlazione tra il fruttosio e l’insulino-resistenza, concludendo che il fruttosio non aumenta direttamente i livelli di glucosio ematico ma provoca insulino-resistenza epatica e periferica nei roditori, nonostante ciò non sia stato dimostrato negli umani.

Gli amidi sono presenti come forma ramificata dell’amilopectina, che è rapidamente digerita e assorbita, e come catene non ramificate delle molecole di amilosio, che vengono digerite e assorbite più lentamente; Bressesen mette a confronto l’idea di cibo ricco di fibre e “amido resistente”, che contiene una quantità maggiore di amilosio. Una maggiore assunzione di fibra è stata correlata con una diminuzione dell’incidenza di diabete tra uomini e donne e un aumento dell’insulino-resistenza, ma è opportuno considerare anche l’impatto glicemico dei cibi a base di amido con il loro rapido assorbimento. Ciò ha portato al concetto di Indice Glicemico dei cibi e ai relativi valori di carico glicemico di un alimento, ottenuti moltiplicando l’indice glicemico per la quantità di carboidrati, dimostrando una correlazione con lo sviluppo del diabete. Tuttavia, Bressesen è convinto che il grasso, il fruttosio e anche le bevande alcoliche zuccherate abbiano un basso Indice Glicemico, e pertanto questi valori non risultano sufficienti a distinguere cibi che favoriscono l’insorgenza del diabete da quelli che hanno un effetto protettivo. I sostenitori dell’IG affermano che può essere utilizzato per migliorare efficacemente la glicemia. In una meta-analisi di uno studio controllato e randomizzato riguardante diete a basso indice glicemico su un campione di 356 persone, il valore dell'HbA1c è diminuito dello 0,4%, suggerendo effetti benefici nella gestione del diabete. Nonostante ciò, non è stato dimostrato che queste diete producano miglioramenti sull’insulino-resistenza, mentre una dieta ricca di carboidrati per un breve periodo di pochi giorni migliora la tolleranza al glucosio. Inoltre, gli interventi sullo stile di vita volti a ridurre i grassi alimentari (e quindi ad aumentare i carboidrati alimentari) favoriscono una diminuzione dell’insorgenza del diabete, sebbene si possa obiettare che siano stati altri componenti a svolgere un ruolo chiave. Le diete ipoglucidiche generano un calo ponderale, ma vi sono dati limitati in merito all’efficacia di queste diete sull’azione dell’insulina. In un’analisi della durata di un anno su soggetti diabetici obesi che seguivano una dieta ipoglucidica, i livelli di glucosio, di insulina e HbA1c sono diminuiti; Bressesen ha interpretato questo fatto affermando che “il controllo alimentare ha la meglio sulla composizione della dieta”. Se possibile, Bressesen suggerisce una dieta a limitato contenuto di grassi, riconoscendo che alcune persone potrebbero ridurre maggiormente l’apporto calorico unendo anche un controllo dei carboidrati, il quale favorirebbe un approccio ottimale.

In una relazione presentata all’incontro annuale dell’American Diabetes Association nel 2004, Boden et al. ha esaminato 10 pazienti obesi con diabete tipo 2 che seguivano unicamente la Dieta Atkins, con 21 g di carboidrati, 164 g di grassi e 151 g di proteine ogni giorno, rispetto alla dieta tradizionale che prevede 309 g di carboidrati, 154 g di grassi e 137 g di proteine, dimostrando che dopo 2 settimane il conteggio calorico giornaliero è diminuito da 3,111 a 2,181 con un relativo calo ponderale da 114.8 a 112.4 kg. Il valore dei corpi chetonici plasmatici e urinari è aumentato mentre non è stato evidenziato nessun cambiamento nel dispendio energetico totale o nell’acqua corporea. L’insulino-resistenza e il controllo glicemico sono migliorati e il colesterolo plasmatico e i livelli di trigliceridi sono diminuiti. Costacou et al. ha esaminato la sensibilità all’insulina in 280 uomini e 268 donne con diabete tipo 1, dimostrando con interesse che l’insulino-resistenza era correlata ad una diminuzione dell’apporto proteico alimentare.

Jennifer Lovejoy (Kenmore, WA) ha analizzato le relazioni tra grassi alimentari e insulino-resistenza. Le diete ipolipidiche risultano efficaci nel favorire il calo ponderale. Astrup, in una meta-analisi di 14 studi randomizzati, ha dimostrato che le diete iperglucidiche e ipolipidiche diminuiscono l’apporto calorico quotidiano di >1,100 kcal/die, favorendo un calo ponderale di 3.2 kg ancora maggiore in persone con peso iniziale molto elevato. In una meta-analisi di 37 interventi alimentari condotti dal National Cholesterol Education Program Step I and Step II, Yu-Poth ha dimostrato che ad ogni diminuzione del 1% del grasso corporeo totale corrisponde un calo ponderale di 0.3 kg. Nel Health Professionals’ Follow-Up Study, un elevato apporto di grassi, a seconda dell'età e dello stile di vita, porta nel lungo termine allo sviluppo del diabete, sebbene gli interventi alimentari contro l’obesità abbiano ridotto questa possibilità, suggerendo che l’aumento di peso è la causa primaria degli effetti avversi dei grassi alimentari. Nello studio denominato Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS), un elevato apporto di grassi è stato associato ad una ridotta sensibilità all’insulina misurata mediante IVGTT. Lo studio di Lovejoy che prevede misurazioni della sensibilità all’insulina tramite IVGTT ha confermato che le diete iperglucidiche e ipolipidiche sono associate ad una elevata sensibilità all’insulina, con risultati analoghi in studi ottenuti con clamp euglicemico. I livelli di insulina tendono ad abbassarsi con diete iperglucidiche rispetto a diete iperlipidiche dopo un periodo di alcuni giorni, pertanto i valori dei livelli di insulina registrati dopo un pasto ricco di grassi non sembrano essere validi. In uno studio presentato all’incontro annuale dell’American Diabetes Association riguardante la complessa relazione tra grasso alimentare e lipidi, Robitaille et al., non ha rilevato nessuna correlazione tra grassi alimentari e apoproteine B plasmatiche. Lo studio ha dimostrato che le persone con l’allele A94 del polimorfismo T94A presente nel gene che codifica per la proteina legante gli acidi grassi epatici sono protette contro un aumento dell’apoproteina B, mentre le persone omozigote per l’allele T94 presentano una quantità tripla di apoproteina B rispetto alla media quando consumano >30% delle calorie derivanti da grassi (o >10% delle calorie da grassi saturi), indicando una potenziale interazione dieta-gene.

I diversi acidi grassi hanno effetti differenti sull’insulino-resistenza. In studi su animali, la sensibilità all’insulina a livello muscolare diminuisce a seconda dei vari tipi di acidi grassi; gli acidi grassi -3 e gli acidi grassi monoinsaturi sembrano essere quelli con effetti favorevoli. I grassi saturi, invece, dimostrano un peggioramento della sensibilità all’insulina. In studi su adulti con corporatura magra, è stato esaminato l’acido oleico (acido grasso monoinsaturo) confrontandolo con l‘acido palmitico (acido grasso saturo) e con l’acido grasso tran senza evidenziare nessun differenza nella sensibilità all’insulina, nonostante la tendenza di persone in soprappeso a sviluppare effetti avversi dovuti ai grassi saturi. Nello studio denominato Nurses Health Study, l’assunzione di acidi grassi trans è correlato al rischio di diabete, e questo è confermato da numerosi studi. Negli studi di Lovejoy riguardanti pasti singoli arricchiti con acido oleico trans o cis, si è verificato un aumento dell’insulino-resistenza con gli acidi grassi cis. Numerosi studi hanno analizzato gli effetti degli acidi grassi -3, suggerendo che l’olio di pesce ricco di DHA (acido docosaesaenoico), come nel salmone, ha maggiori effetti benefici sull'insulino-resistenza e maggiori effetti effetti sulla glicemia tra le persone con diabete rispetto all’olio di pesce ricco di acido eicosapentaenoico, come ad esempio nel tonno o nello sgombro. Tuttavia, in uno studio che prevedeva la somministrazione giornaliera di 1,8 g di DHA in 11 adulti sovrappeso, Lovejoy non ha evidenziato nessun effetto favorevole, sebbene in un altro studio su 72 persone a cui veniva servita una colazione ricca di grassi tra cui acidi grassi trans, -3, o -6, la somministrazione di acidi grassi -3 favoriva un minor aumento dei livelli di insulina e di glucosio, indicando un miglioramento della sensibilità all’insulina. In una ulteriore relazione presentata all’incontro annuale dell’American Diabetes Association nel 2004, Skurnick-Minot et al. ha selezionato 14 donne con diabete tipo 2 e somministrato loro 3 g/die di olio di pesce contenente 1,8 g di acidi grassi polinsaturi -3 o placebo. Dopo due mesi, la massa grassa e il grasso addominale rilevati tramite assorbimetria a raggi x a doppia energia sono diminuiti senza influire sul peso corporeo e sull’apporto calorico, con una tendenza ad aumentare i livelli di adiponectina senza conseguenze sulla glicemia, sui lipidi o sulla sensibilità all’insulina.

Cathy Nonas (New York, NY) ha presentato una serie di argomentazioni contro i tentativi di introdurre questi studi legati al potenziale beneficio delle diete costituite da specifici macronutrienti nella pratica medica e clinica, sottolineando la difficoltà che gli individui incontrano nell’applicazione di questi concetti nelle diete da loro praticate, ed enfatizzando che il raggiungimento del peso ottimale è l'obiettivo più importante dell’intervento alimentare. Gli approcci più efficaci per ottenere un calo ponderale sono l’attività fisica e il controllo calorico, spiega la dottoressa, convinta che la composizione in macronutrienti sia meno importante rispetto agli approcci comportamentali, come ad esempio il controllo delle porzioni di cibo. In uno studio volto a confrontare l’effetto del controllo calorico sugli effetti del calo corporeo mediante una dieta ipocalorica iniziale (400 calorie) seguita da una dieta di mantenimento (1000 calorie), la prima ha prodotto una sensibile riduzione del glucosio ematico che tendeva invece ad aumentare durante la dieta di mantenimento, concludendo che il controllo calorico risulta perciò efficace. A mano a amano che il controllo calorico diventa più rigoroso, i livelli di glucosio tendono conseguentemente a diminuire (e quindi la necessità per le persone diabetiche di ridurre il trattamento contro l’ipoglicemia). “Non sembra avere importanza,” spiega Nonas, “se l’alimento è ricco di grassi, povero di carboidrati o di proteine, tutti i nutrienti hanno effetti benefici se generano un modesto calo ponderale.” In particolare, in studi a lungo termine “tutte le diete sembrano uguali,” con l’obiettivo di aiutare i pazienti ad ottenere un calo pari al 5-7% del peso corporeo.

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Indice glicemico

In un convegno relativo all’Indice Glicemico, Karen Teff (Philadelphia, PA) ha discusso la fisiologia dell’Indice Glicemico, proposta inizialmente da Jenkins nel 1981 come alternativa al conteggio dei carboidrati. Nel trattamento delle persone con diabete, gli effetti di un’alimentazione variegata sulla glicemia possono essere ragionevolmente controllati. Ulteriori studi nel settore hanno suggerito che, nei soggetti non diabetici, i cibi con alto indice glicemico possono favorire la comparsa di malattie, forse a causa della conseguente iperinsulinemia che genera insulino-resistenza e dei cambiamenti subiti dai trigliceridi e dagli acidi grassi liberi.

L’Indice Glicemico è definito come l’area incrementale al di sopra della quantità di glucosio di partenza che si sviluppa da 0 a 120 minuti in una porzione di 50 g di un alimento standard, solitamente pane bianco. Senza dimenticarsi che con le bevande contenenti glucosio, la glicemia inizialmente ad aumentare prima velocemente poi rallenta la sua velocità. “Non è sempre facile prevedere quali cibi hanno un Indice Glicemico basso oppure alto,” spiega Tiff sottolineando come la pasta o le patate abbiano un alto Indice Glicemico. Un altro problema sorge dopo l’assunzione di pasti con una quantità mista di nutrienti (un pasto composto dal 55% di carboidrati, 25% di grassi e 20% di proteine); dopo 120 minuti il glucosio ematico non ritorna alla quantità iniziale prima del pasto e quindi la misurazione fornita dall’Indice Glicemico potrebbe risultare insufficiente. I liquidi vengono assorbiti molto velocemente con conseguente picco della glicemia, qualche volta con un leggero calo al di sotto dei livelli di glucosio iniziali, mentre i cibi solidi necessitano di essere digeriti e smaltiti per un tempo prolungato variabile. I vari macronutrienti vengono assorbiti in diversi gradi, ad esempio i grassi sono i più lenti ad essere svuotati dall’intestino e quindi l’aggiunta di questi ai carboidrati diminuisce lo svuotamento gastrico. Le proteine stimolano la secrezione insulinica, incrementando la difficoltà di prevedere gli effetti di una certa quantità di cibo ingerito. Parte di questi effetti sono dovuti alle differenze nell'azione dei vari macronutrienti sugli ormoni intestinali, creando alterazioni sia nello svuotamento gastrico che nella secrezione insulinica. Teff spiega inoltre che l’insulina non fa parte del calcolo dell’Indice Glicemico e che i cibi ad alto Indice Glicemico possono causare effetti dannosi in persone senza il diabete a causa dell’aumento della secrezione insulinica, che porta ad una conseguente diminuzione della glicemia favorendo reazioni controregolatorie, aumento dell’assunzione di cibo e attivazione simpatica stimolata dal rilascio degli acidi grassi liberi che facilitano la comparsa dell’insulino-resistenza. Nonostante non sia ancora stato dimostrato che una diminuzione di 10 mg/dl della glicemia dopo l’assunzione di un pasto misto faciliti l’ipoglicemia, i pasti che contengono un’elevata quantità di cibi ad alto Indice glicemico, soprattutto in forma liquida, potrebbero portare a sensibili cali dei livelli di glucosio.

In merito agli effetti dei cibi ad alto Indice Glicemico sull’assunzione di cibo e sull’aumento di peso, Teff ha osservato che studi sull’iperinsulinemia generata dall’assunzione di cibo riguardano anche studi su animali, con eccessive somministrazioni di insulina che favoriscono l’ipoglicemia e pertanto l’assunzione di cibo. Teff ha riscontrato che un aumento prolungato dell’insulina basale oltre i livelli fisiologici aumenta l’assunzione di cibo. Inoltre, numerosi studi clinici mostrano l’insulina esogena facilita l’aumento di peso corporeo. Nel sistema nervoso centrale, tuttavia, l’insulina diminuisce l'apporto di cibo grazie all’azione della leptina che innesca determinate risposte neurochimiche al cervello. Nelle zone periferiche del corpo, l’insulina favorisce direttamente la secrezione di leptina prodotta dagli adipociti. Pertanto, l’ipotesi che i cibi ad alto Indice Glicemico siano dannosi a causa dell’effetto stimolatore dell’insulina ancora non è scientificamente certa. Inoltre, uno studio sugli indiani Pima, il rilascio dell’insulina dopo un pasto e dopo l’assunzione di glucosio per via orale sono inversamente legati al cibo ingerito. Studi su diete arricchite con cibi ad alto Indice Glicemico non sembrano provocare insulino-resistenza, nonostante non siano stati effettuati studi appropriati su popolazioni a rischio. Teff si domanda, quindi, perché gli studi epidemiologici mostrano questa relazione e sottolinea che il consumo di soda addolcita con sciroppo di mais ricco di glucosio è aumentata negli ultimi 30 anni. Confrontando le bevande zuccherate con glucosio o fruttosio, l’Indice Glicemico risulta più elevato con il glucosio, con conseguente iperinsulinemia, mentre i cibi ad alto contenuto di fruttosio producono un aumento dei livelli di trigliceridi. Angela Liese (Columbia, SC) ha esaminato gli studi sull’Indice Glicemico dal punto di vista metodologico, accentuando la necessità di dissipare la nozione di semplicità di questo valore. L’effetto di un alimento con un dato Indice Glicemico tiene conto di tre fattori: l’Indice Glicemico dell’alimento, il numero di portate assunte al giorno, la quantità di carboidrati ingeriti per portata. Questi fattori sono rappresentati dal Carico Glicemico. In un approccio epidemiologico, sia l’Indice Glicemico che il Carico Glicemico sono stati utilizzati come tentativo di valutare gli effetti dei carboidrati sul diabete e le sue complicanze. Per valutare l’assunzione di alimenti in vaste popolazioni sono stati utilizzati dei questionari di frequenza alimentare, che hanno mostrato una moderata correlazione tra l’effettivo apporto di carboidrati, sebbene sia importante capire che, in molti studi, gli alimenti con Indice Glicemici differenti possono essere raggruppati insieme. La tabella internazionale dell’Indice Glicemico (international tables of glycemic index) di Foster-Powell, Holt, e Brand-Miller, tuttavia, mostra che i valori dell’Indice Glicemico di numerosi alimenti pubblicati si differenziano lievemente da altri. I questionari di frequenza alimentare solitamente non trattano fattori quali l’elaborazione dei cibi, la cottura, la maturità, la conservazione, la varietà e gli effetti dei pasti misti, impedendo così una valutazione precisa dell’apporto alimentare. Inoltre, i questionari di frequenza alimentare non sono stati convalidati per la valutazione dell’Indice Glicemico, che potrebbero produrre effetti inaspettati sull’accuratezza del valore.

Liese ha notato che è ugualmente importante analizzare come l’Indice Glicemico e il Carico Glicemico si posizionino all’interno della gerarchia dei modelli dietetici, delle categorie alimentari e delle sostanze nutritive, riferendosi al concetto di “sinergia alimentare”, vale a dire, ad esempio, come gli alimenti e le categorie alimentari agiscono sinergicamente per influenzare il rischio di malattie croniche. Un esempio che spiega questo concetto è dato dal consumo di prodotti integrali. I benefici prodotti dai cibi integrali sono strettamente legati alle sostanze fitochimiche situate nella matrice fibrosa, oltre che nella fibra stessa. Ma l’Indice Glicemico, si domanda Liese, è un'abitudine o un agente eziologico? O ancora, quali fattori legati all’Indice Glicemico sono dannosi e quali invece producono alterazioni?

Liese ha fatto riferimento agli studi IRAS, che rivelano una correlazione tra l’Indice Glicemico e l’etnia, il sesso, l’età, l’educazione, l’attività fisica e il fumo di sigaretta. Concettualmente, non sussiste la necessità di adattare l’Indice Glicemico all’apporto calorico, ma quest’ultimo è strettamente correlato con il Carico Glicemico, e i diversi approcci di adattamento all'apporto calorico producono impatti differenti sull’interpretazione dei dati.

Riesaminando i rapporti tra Indice Glicemico, Carico Glicemico e dati nutrizionali IRAS, l’Indice Glicemico mostra infatti una modesta correlazione con le calorie, mentre vi è una forte correlazione tra Carico Glicemico, calorie e carboidrati ed una correlazione inversa tra Indice Glicemico e fibre alimentari. Inoltre, è stata rilevata una stretta associazione tra Indice Glicemico, Carico Glicemico e grassi, dovuta, secondo Liese, ai tipici modelli alimentari, caratterizzati da cibi ad alto Indice Glicemico spesso combinati con cibi ricchi di grassi. Piuttosto che concepire l’Indice Glicemico come un valore nutrizionale, sarebbe meglio vederlo come un importante indicatore all’interno della strategia alimentare praticata da diverse popolazioni di individui con diverso rischio di sviluppare diabete, malattie cardiovascolari e altre patologie.

David Ludwig (Boston, MA) ha esaminato la relazione tra l’Indice Glicemico e l’obesità, osservando che a partire dagli anni 70 l’apporto calorico medio è aumentato di 150-300 calorie/die, con un lieve aumento della quantità di grassi e un aumento di 65 g/die di carboidrati sotto forma di carboidrati raffinati o zuccheri concentrati. I pasti misti con uguale quantitativo di macronutrienti mostrano che la fame viene soppressa in larga misura da cibi con basso Indice Glicemico, come testimoniano studi su singoli pasti e studi a lungo termine. I livelli glicemici sono più elevati dopo l’assunzione di pasti ad alto Indice Glicemico a cui segue una leggera ipoglicemia, in cui i livelli di glucosio scendono di 10 mg/dl sotto il valore iniziale e gli acidi grassi liberi in larga misura soppressi. Queste alterazioni, come ad esempio i livelli di epinefrina che aumentano con cibi ad alto Indice Glicemico, sono di grande importanza dal punto di vista biologico. Tra gli effetti cronici dei cibi ad alto Indice Glicemico, Ludwig ha rilevato anche un aumento della fame e dell’iperinsulinemia, che provocano aumento di peso. Nonostante la somministrazione di insulina determini, nel sistema nervoso centrale, una diminuzione dell’apporto alimentare, l’insulina periferica può causare diversi effetti, dall’insulino-resistenza all’iperinsulinemia. Ludwig ha illustrato questa problematica nello studio denominato EURODIAB a cui hanno preso parte persone con diabete tipo 1, rilevando una correlazione indipendente tra Indice Glicemico e circonferenza del bacino. Ludwig ha riesaminato numerosi studi in cui le diete a base di cibi con basso Indice Glicemico hanno diminuito il grasso corporeo e il peso in persone con o senza diabete. Nei suoi primi studi sulle diete a basso Indice Glicemico, l'Indice di Massa Corporeo (BMI) era diminuito di 1,5 kg/m2, mentre, con diete ipolipidiche, questi cambiamenti non si sono verificati. Ulteriori studi hanno confermato questi effetti, mostrando che i grassi alimentari non sono associati al calo ponderale. Studi su animali in cui si mettevano a confronto diete a basso Indice Glicemico con diete ad alto Indice Glicemico indicano una maggior efficacia nelle prime, suggerendo l’importanza di un apporto più modesto di cibi ad alto Indice Glicemico per mantenere il peso corporeo. Inoltre, in questi stessi studi, con le diete ad alto Indice Glicemico i livelli di grasso viscerale sono aumentati, mostrando un effetto dannosi indipendente. Pertanto, le diete a basso Indice Glicemico possono prevenire l’aumento di peso, diminuire l’iperglicemia postprandiale e diminuire l’aumento improvviso degli acidi grassi liberi dopo un pasto a base di cibi ad alto Indice Glicemico. Tutti questi fattori possono potenzialmente ridurre il rischio di sviluppo del diabete. Nelle sue ricerche sugli animali, Jenkins ha osservato un peggioramento della condizione delle isole pancreatiche, indicando che i cibi ad alto Indice Glicemico hanno un potenziale effetto dannoso.

David Grotto (Evanston, IL) ha esaminato le strategie utilizzate per contrastare l’attuale epidemia di obesità e indica l’importanza di trasmettere messaggi che invitano le persone a praticare una sana alimentazione tenendo conto del concetto di Indice Glicemico. Sottolinea inoltre che la piramide alimentare, creata qualche anno fa dal Ministero dell’Agricoltura degli Stati Uniti, dovrebbe tenere conto anche del concetto di densità delle sostanze nutritive e dei diversi fattori che influenzano l’Indice Glicemico. Il contenuto in fibre, soprattutto di fibre viscose, il rapporto tra amilosio e amilopectina, l’acidità, la maturità dei cibi, la durata della conservazione, la cottura ed altre caratteristiche producono diversi effetti sulla glicemia. Grotto ha riesaminato l’ampia gamma di scelte alimentari che possono essere utilizzate per ridurre l’Indice Glicemico, ad esempio il consumo di alimenti integrali, frutta fresca e verdura fresca, fagioli, legumi e noci, ed afferma che non è necessariamente obbligatorio mangiare solo cibi a basso Indice Glicemico per ottenere benefici.

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Chirurgia bariatrica

In un convegno riguardante gli aspetti psicologici e alimentari della chirurgia bariatrica, oggi largamente diffusa negli Stati Uniti, Christian Lemmon (Augusta, GA) ha discusso alcuni criteri di selezione dei pazienti basati su valutazioni psicologiche allo scopo di stabilire la disponibilità di questi alla chirurgia bariatrica e i potenziali benefici postoperatori. L’intervento chirurgico è attualmente raccomandato a pazienti con obesità patologica (BMI >40 kg/m2) e a soggetti con grado inferiore di obesità (BMI 35–40 kg/m2) che presentano gravi problemi medici, nonostante Lemmon abbia rilevato che gli ultracinquantenni tendono ad ottenere esiti peggiori. Dopo una riflessione accurata da parte dei pazienti secondo una strategia denominata “fasi del cambiamento" (stages of change), la maggior parte di questi è psicologicamente pronto all’intervento chirurgico. Vengono rivalutate le diete seguite dal paziente e l’apporto di cibo, soprattutto per eliminare cattive abitudini alimentari, come ad esempio l’assunzione di bevande analcoliche altamente caloriche, episodi di bulimia o eccessi alimentari in genere. Si procede, in seguito, a valutare se i pazienti soffrono di depressione, ansia, scarsa sensibilità agli stimoli originati all’interno del corpo e altri disturbi psicologici. I pazienti che tentano di alterare il bendaggio gastrico o di evitare le procedure necessarie, soffrono spesso di questi disturbi psicologici e richiedono visite di controllo post-operatorie. Circa il 20% dei pazienti prossimi all'intervento chirurgico sono affetti da bulimia nervosa e non possono perciò essere operati. “Molti pazienti”- spiega Lemmon- “vengono da noi con la convinzione di poter risolvere i loro problemi velocemente e non tengono in considerazione gli altri fattori sopra elencati.” La depressione, ad esempio, è un fattore importante che deve essere curato prima dell'intervento chirurgico.

Le abitudini alimentari nel periodo pre e post operatorio vengono riesaminate da Judy Dowd (Springfield, MA). Per preparare i pazienti al “grande salto”, sono necessari interventi alimentari pre operatori. Prima dell'intervento, il paziente deve essere in buona salute fisica e psicologica ed essere consapevole delle calorie ingerite. Facendo riferimento a quanto espresso da Lemmon circa l’elevato numero di soggetti obesi con disturbi psichici, non è possibile intervenire chirurgicamente su persone a cui non infastidisce vomitare il cibo ingerito. Inoltre, per ottimizzare maggiormente la pratica chirurgica, il suo gruppo di ricerca si è assicurato che i pazienti smettessero di fumare circa 2 mesi prima dell'intervento e che non soffrissero di apnea notturna. Prima dell’intervento, i pazienti devono essere in possesso di documenti in cui si attesta la loro incapacità di perdere peso con diete mediche della durata di almeno 1-2 anni. Nel periodo post operatorio dai 6 ai 12 mesi, i pazienti partecipano solitamente a gruppi di sostegno. La perdita di peso nel periodo post operatorio risulta dal volume ridotto di cibo che la sacca creata dal bypass gastrico Roux-en-Y, dal bypass gastrico verticale, dal bendaggio gastrico verticale e dagli interventi di bendaggio laparoscopico può contenere. La sacca aumenta modestamente di dimensione dopo il primo anno post operatorio, ma comunque il paziente impiega un’ora per mangiare un sandwich, creando un’efficace barriera contro gli eccessi alimentari e una diminuzione dell’appetito.

Dopo 2 settimane dall’intervento, i pazienti possono assumere solo cibi liquidi. Per evitare che l’assorbimento di vitamine e minerali dal piccolo intestino risulti inefficace, ai pazienti è richiesto l’utilizzo di integratori. Oltre il 60% del calo ponderale viene rilevato dopo il primo anno dall’intervento chirurgico; pertanto, nel periodo post operatorio, il paziente deve adattarsi a numerose strategie alimentari. Molti fattori, tra cui l’orario dei pasti, il volume di cibo ingerito, fare una piccola merenda ogni 3-4 ore e assumere la giusta quantità di liquidi sono davvero importanti. L’anticipazione del senso di sazietà durante il pasto è una componente fondamentale da acquisire nel periodo post operatorio in modo da evitare episodi di vomito. Anche il consumo di cibi ricchi di fibre contribuisce positivamente al buon esito dell’intervento e aiuta a prevenire la costipazione. Ai pazienti che hanno subito interventi di questo tipo viene solitamente insegnato di consumare regolarmente e unicamente bevande senza zucchero o diluite con succhi di frutta. Nel periodo post operatorio è importante inoltre garantire il giusto apporto proteico, circa 60-80 g/die, in particolare tramite latticini e soia, utili per le persone che presentano difficoltà a consumare carne dopo l'intervento chirurgico. La perdita di massa muscolare può essere accompagnata da un rapido calo ponderale, consolidando ulteriormente la necessità di ingerire proteine. Evitare cibi ricchi di zuccheri, soprattutto bevande o caramelle, aiuta a prevenire la sindrome da svuotamento che include vomito, diarrea e ipotensione. Per evitare di riacquistare i chili persi, è utile svolgere un esercizio fisico regolare, almeno 30 minuti al giorno. La partecipazione del paziente ad un gruppo di sostegno è utile per aiutarlo ad assumere nuovi comportamenti necessari al buon esito dell’intervento.

Johon Guare (Indianapolis, IN) ha ulteriormente approfondito le problematiche psicologiche ed educative che muovono i pazienti nel tentativo di cambiare la loro vita. I pazienti devono comprendere che l’operazione chirurgica è solo uno strumento che permette loro di rafforzare i cambiamenti comportamentali alla base del calo ponderale. Guare raccomanda che i pazienti dispongano di numerose risorse, tra cui il sito Internet Obesityhealth.com, anche se vi è il rischio di riempirli con eccessive informazioni. Spesso è necessario assicurarsi che il paziente abbia compreso tutte le informazioni fornite. “Solo perché le cose sono state spiegate chiaramente, non significa che il paziente ne abbia compreso fino in fondo il significato,” aggiunge Guare, ricordando di un paziente che, dopo una lunga discussione, chiese: “Quanto tempo devo aspettare per poter mangiare una caramella?” Spesso i pazienti hanno aspettative poco realistiche in merito ai benefici della chirurgia bariatrica sul peso corporeo e sui problemi medici e socioeconomici.

Guare ha analizzato le metodologie dell’intervento bariatrico su pazienti con disturbi psicologici. Gli eccessi alimentari vengono ridotti dopo il trattamento in quanto il senso di sazietà e i sintomi della sindrome da svuotamento intervengono molto presto. La depressione inoltre tende a risolversi dopo un primo calo ponderale e quindi non dovrebbe essere considerata una controindicazione se non ad uno stadio grave. Anche l’ansia tende a scomparire. Al contrario, i disturbi della personalità, caratterizzati da tendenze patologiche nella struttura della personalità accompagnati da ansia e scarsa considerazione per se stessi, non tendono a migliorare dopo il calo corporeo.

Le relazioni sociali tendono a migliorare in seguito all’operazione bariatrica, sebbene Guare abbia notato che “se non hai una matrimonio sano, esiste la possibilità che questo si deteriori presto.” L’immagine che ognuno di noi ha del proprio corpo è un elemento fondamentale che migliora dopo la cura.

Guare ha successivamente analizzato ulteriori problematiche psicologiche. Alcuni pazienti ingrassano di proposito per conformarsi ai criteri di BMI richiesti per l’intervento bariatrica, ma questi comportamenti creano solo scompensi metabolici e problemi medici. Si possono riscontrare alcuni comportamenti tipici dell’anoressia nervosa dopo il calo ponderale, accompagnati dalla paura di riacquistare i chili persi. I pazienti provano dolore per la mancanza di cibo ed hanno spesso difficoltà a resistere alle tentazioni dei loro cibi preferiti. È perciò necessario dotare loro di capacità cognitive e comportamentali per prevenire le ricadute ed istruirli ad un controllo corporeo regolare. Infine, Guare sottolinea l’importanza dei medici a non avere pregiudizi o preconcetti verso le persone obese.

Bruce Wolfe (Carmichael, CA) ha studiato gli esiti della chirurgia bariatrica ed ha valutato l’efficacia delle relative procedure. Il bypass gastrico Roux-en-Y può essere eseguito con chirurgia invasiva o con approccio laparoscopico, creando una sacca gastrica da 15 a 20 ml e deviando le secrezioni pancreatiche e biliari verso l’intestino digiuno. Una modifica importante riguarda la valvola duodenale che presenta una deviazione più distale delle secrezioni biliari e pancreatiche in modo tale da ritardare l’assorbimento dei nutrienti e ridurre la sindrome da svuotamento. Infine, la procedura di bendaggio laparoscopico, che consente di posizionare una benda regolabile nella parte prossimale dell’intestino, viene largamente utilizzata per ridurre la capacità gastrica. Wolfe ha notato che il meccanismo di azione alla base di queste procedure di calo corporeo è estremamente complesso e non completamente chiarito; alcuni tra i fattori fondamentali sembrano essere l’errato assorbimento, i cambiamenti comportamentali e i segnali nervosi ed endocrini che incidono sul senso di sazietà. L’esito dell’intervento chirurgico è legato alla quantità di chili persi. In uno studio sugli effetti a lungo termine della chirurgia bariatrica, è stato osservato un rapido calo ponderale durante i primi 12 mesi che tendeva a diminuire dopo 18 mesi e infine un modesto recupero di peso. Uno studio canadese mostra che il 67% del peso in eccesso viene smaltito e, mediante l'intervento bariatrico, il paziente mantiene un peso accettabile con un tasso di mortalità inferiore rispetto alle persone obese non operate. Nonostante Wolfe riconosca che questa analisi sia sostanzialmente infondata, afferma che un trial clinico randomizzato non sarebbe possibile. Ha infatti verificato che il 15-20% di persone sottoposte a intervento bariatrica hanno il diabete e che il 10-20% hanno alterazioni della glicemia. Wolfe ha riesaminato numerosi studi a cui hanno partecipato persone diabetiche, con un follow-up a lungo termine di 479 pazienti che hanno subito un intervento bariatrica, 101 di queste era diabetico tipo 2, 62 di questi aveva scarsa tolleranza al glucosio e solo 22 soggetti con alterazioni glicemiche hanno avuto riscontro positivo dopo 10 anni. Le persone diabetiche da molto tempo che fanno uso intensivo di insulina mostrano possibili miglioramenti. Il diabete tende a risolversi in circa due terzi dei pazienti operati con bendaggio laparoscopico. Il calo corporeo porta a miglioramenti netti del diabete nell’80-85% operati con bypass gastrico Roux-en-Y.

Ulteriori studi delineano i rischi e benefici dell’intervento bariatrico nelle persone con diabete di lunga durata; i soggetti con età superiore ai 50 anni o che presentano complicanze non vengono presi in esame.

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Fonte: Diabetes Care. 27:2755-2760, 2004
Traduzione ed adattamento a cura di Alberto Zambelli

Data ultimo aggiornamento: Sabato, 18 Febbraio 2006 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_249.html

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