Complicanze

Le Infezioni nei Pazienti Diabetici

A cura di Sarah Zarbock

Le Infezioni nei Pazienti Diabetici

JoAnn Deasy, medico professionista al San Mateo General Hospital, California, ha tenuto la sessione sulle “Infezioni nei Pazienti Diabetici” alla Conferenza annuale della American Academy of Physician Assistants, svoltasi nel Giugno 2005. Deasy è inoltre un importante membro del “Pace University Physician Program” e del “Touro University California Physiacian Assistant Program”.
Deasy durante la conferenza ha citato dei dati statistici che hanno evidenziato che 18.2 milioni di Americani (6.3% della popolazione) sono affetti da diabete, tuttavia il 5.2% non sa di esserlo.[1] I pazienti con diabete sono più predisposti a contrarre delle infezioni. Uno studio canadese condotto nel 1999 ha messo a confronto tutti soggetti con diabete mellito (DM), con i corrispettivi controlli senza DM.[2] Gli investigatori dello studio hanno quindi calcolato i rischi relativi derivanti dal contrarre un’infezione e quelli di morte causati dall’infezione stessa. Circa la metà di tutti i soggetti con diabete (46%) riferiva almeno un ricovero o visita ambulatoriale per infezioni rispetto al 38% dei gruppi di controllo senza diabete. Il rischio relativo per i diabetici vs non diabetici era di 1.21. Il rischio relativo per il ricovero dovuto all’infezione era di 2.17 e quello per decesso era 1.92.
Numerose infezioni sono molto più comuni nei soggetti diabetici, sottolinea Deasy, inclusa la polmonite causata da certi organismi; le pielonefriti; le infezioni dei tessuti molli, incluso il “piede diabetico”, le fasciti necrotizzanti; e le infezioni mucocutanee da Candida. Altre si verificano esclusivamente nei diabetici: l’otite esterna invasiva (maligna), la mucormicosi rinocerebrale, e le infezioni enfisematose (colecistiti e pielonefriti). Alcune infezioni aumentano d’intensità, quando colpiscono pazienti diabetici e sono associate ad un aumento delle complicanze. Dati ottenuti da uno studio condotto da Bertoni e colleghi[3] affermano che gli adulti diabetici presentano un rischio maggiore per mortalità causata da infezioni e che il rischio in eccesso può essere mediato dalla patologia cardiovascolare (CVD).Gli autori dello studio hanno visto che quando in concomitanza al diabete vi era anche la CVD, il rischio di mortalità relativo era di 3.0, mentre i pazienti diabetici senza CVD avevano un rischio di 1.0.
Le infezioni causano anche una considerevole mortalità e morbilità nei pazienti diabetici. Possono precipitare i disordini metabolici e, al contrario, i disordini metabolici del diabete possono favorire le infezioni.[4] Diversi fattori immuno funzionali sono collegati a questo rischio aumentato, dice Daisy. Innanzitutto, la funzione neutrofila è depressa, incidendo sull’aderenza all’endotelio, sulla chemiotassi, e sulla fagocitosi. I sistemi antiossidanti coinvolti nell’attività battericida possono essere compromessi, e l’immunità cellulo-mediata è probabilmente depressa. Questi danni sono esacerbati dall’iperglicemia e dall’acidemia ma sono sostanzialmente reversibili, anche se non interamente, attraverso la normalizzazione del pH e dei livelli di zucchero nel sangue.[4, 5]

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Le Infezioni alla Testa ed al Collo

Due infezioni della testa e del collo associate ad elevati tassi di mortalità e morbilità – quali l’otite media invasiva (maligna) e la mucormicosi rinocerebrale – colpiscono esclusivamente i diabetici.
L’otite media invasiva (maligna) è un’infezione rara ma potenzialmente fatale, quasi sempre causata dal Pseudomonas Aeruginosa. Si diffonde lentamente dal canale esterno ai tessuti molli adiacenti, al mastoide, e all’osso temporale e talvolta arriva fino alla base del cranio. È importante notare, che l’otite media invasiva si verifica primariamente nei pazienti diabetici anziani il cui diabete non è sotto controllo. I pazienti riferiscono un’anamnesi positiva per forte dolore che persiste da settimane fino a mesi, otorrea, e perdita dell’udito. Un’intensa cellulite è combinata all’edema del canale auricolare. Deasy ha evidenziato che la cellulite è spesso diagnosticata erroneamente come otite media cronica, un’entità che è raramente dolorosa. Gli studi di laboratorio generalmente rivelano una normale conta dei globuli bianchi ma un elevato tasso di sedimentazione degli eritrociti. L’esecuzione di studi TC e RMI sono essenziali per stabilire l’estensione del coinvolgimento osseo e tissutale. Dall’esame TC si può osservare nei casi avanzati la distruzione ossea della base del cranio. Lo sbrigliamento chirurgico è una parte essenziale della terapia. Antibiotici antipseudomonas per endovena, come i chinoloni, dovrebbero essere somministrati immediatamente. [6]
La mucormicosi rinocerebrale è un’infezione che può risultare fatale, e in gran parte dei casi è causata da specie di Rhizopus, Absidia, e Mucor.[7] I pazienti presentano dolore oculare e secrezione nasale; sono inoltre presenti sintomi quali malessere generalizzato e febbre, sebbene possano apparire non tossici. È possibile osservare anche la presenza di turbinati necrotici e escara nero intranasale. Deasy ha sottolineato la necessità di sottoporre queste parti a biopsie e che le sezioni di tessuto congelato dovrebbero essere esaminate da un patologo. Il trattamento consiste nello sbrigliamento chirurgico e in una terapia endovenosa prolungata a base di amfotericina B. Se non trattata, questa infezione è universalmente fatale; mentre se viene diagnosticata in tempo, il tasso di sopravvivenza è del 20%.[7]

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Le Infezioni Polmonari

Complessivamente, tutte le infezioni respiratorie nei pazienti diabetici sono associate ad un aumento della mortalità. I soggetti diabetici hanno 4 volte la probabilità in più di morire per polmonite o influenza rispetto ai non diabetici.[8]
Le infezioni specifiche, come quelle causate dallo Staphyloccoccus aureus ed organismi gram-negativi, sono più frequenti in presenza di diabete. Secondo uno studio, fino al 30% dei diabetici è portatore nasale dello S. aureus rispetto al 11% dei soggetti sani. Sulla base del loro tasso elevato di portatori nasali, i soggetti diabetici sono considerati ad alto rischio per polmonite da S. aureus.
Organismi più comuni, come lo Streptococcus pneumoniae, Legionella, ed influenza sono associati ad un aumento della morbilità e della mortalità.[9] Gli agenti antivirali sono raccomandati come trattamento dell’influenza. I soggetti con diabete hanno una risposta normale alla vaccinazione. A causa della maggiore suscettibilità di questi soggetti alle complicanze, l’immunizzazione di routine contro lo pneumococcus e l’influenza è raccomandata per tutti i pazienti. [5]

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Le Infezioni del Tratto Genitourinario

Deasy afferma che la batteriuria asintomatica, definita come >105 CFU per millilitro d’urina, è 3 volte più frequente tra le donne diabetiche. Tuttavia, non vi è alcuna differenza nello sviluppo dell’infezione sintomatica del tratto urinario (UTI), tempo di comparsa dei sintomi, pielonefriti, o necessita di ricovero.[10] Di conseguenza, il diabete non è da considerarsi un’indicazione per lo screening e per la terapia della batteriuria asintomatica.
I sintomi ed i segni di cistite nel paziente diabetico non differiscono da quelli dei non diabetici. Tuttavia, a causa dell’elevata incidenza di UTI del tratto urinario superiore non sospettata nei soggetti diabetici, si raccomanda di seguire una terapia per 7-14 giorni con antibiotici. [11] Inoltre, si sono spesso osservati casi di Candida Albicans dovuta all’incompleto svuotamento della vescica associato alla cistite in combinazione con le elevate concentrazioni di glucosio.
La cistite enfisematosa è una rara complicanza caratterizzata dalla presenza di gas nella parete vescicale e si manifesta con ematuria, pneumaturia, e dolore addominale cronico. Risponde spesso alla terapia antibiotica per endovena.
La pielonefrite bilaterale è due volte più comune nei diabetici e predispone ad un’infezione più grave del tratto urinario superiore. La pielonefrite enfisematosa è quasi esclusivamente un’infezione che colpisce i diabetici con una prognosi non buona.[11] La diagnosi viene eseguita attraverso l’identificazione del gas nel tessuto renale, che è ben visibile con un esame TC. Il trattamento include rapide misure di supporto e antibiotici per endovena. La mortalità complessiva è del 30%; la nefrectomia risulta il trattamento di scelta in gran parte dei pazienti.

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Le Infezioni Addominali

Sebbene la colecistite è probabilmente comune nei pazienti diabetici quanto nella popolazione generale, una grave infezione fulminante, specialmente con organismi che formano gas (bacilli gram-negativi enterici ed anaerobi) sembra più frequente. [4] Le prime manifestazioni cliniche sono simili a quelle della colecistite acuta, con calcoli presenti in solo il 50% dei pazienti. Possono essere presenti segni clinici di peritonite. Deasy ha notato che perfino con la colecistectomia ed antibiotici a largo spettro, questa infezione assai virulenta è associata a gangrena e perforazione, ed ha una mortalità del 15%.

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Le Infezioni della Cute e dei Tessuti Molli

I pazienti diabetici sembrano sviluppare infezioni cutanee più frequentemente di quelli non diabetici. La neuropatia sensoriale, la patologia vascolare aterosclerotica, e l’iperglicemia sono tutte condizioni che predispongono i diabetici ad infezioni della cute e dei tessuti molli. Livelli di glucosio nel sangue >250/mg/dL aumentano notevolmente il rischio del paziente di sviluppare un’infezione ai tessuti molli.[4] Altri fattori di rischio per lo sviluppo di cellulite includono anamnesi remota positiva per cellulite, edema, patologia vascolare periferica, tigna, e pelle secca. Gli organismi predominanti sono quelli dello Streptococco di gruppo A (GAS) e dello S. Aureus.
Di grande preoccupazione per la popolazione generale ma in particolare per i soggetti con patologie croniche, come il diabete, è l’aumento della resistenza dello S. aureus alla meticillina acquisita in comunità (CA-MRSA). Un recente rapporto pubblicato sul The New England Journal of Medicine[12] ha valutato la CA-MRSA in 3 comunità e ha visto che il 77% delle infezioni cutanee e dei tessuti molli erano meticillino resistenti. Le condizioni di base nei pazienti con 18 anni o più in questo studio erano il fumo (35%), precedente infezione cutanea (21%), e diabete (19%)
Il trattamento antibiotico ambulatoriale della cellulite da GAS e Staphiloccuccus aureus (MSSA) si basa sulla dicloxacillina o cefalexina (Keflex). Tuttavia, poiché questi non coprono la CA-MRSA, è necessario impiegare la doxiciclina o il trimetoprim-sulfametoxazole. Un modo per valutare l’efficacia è di tracciare una linea che delimita l’area di cellulite e osservare, nel tempo, se l’infezione si diffonde o regredisce.
La fascite necrotizzante è un’infezione profonda, che può avere esiti fatali e che colpisce il tessuto sottocutaneo con una progressiva distruzione dei fasci, grasso e muscolo. Il rischio d’infezione aumenta in caso di diabete, alcolismo, e consumo di droghe per endovenosa (IVDU). Il novanta per cento dei casi è causato da anaerobi e un caso o più da aerobi facoltativi; il 10% è associato a GAS, con o senza S. aureus. Deasy si è soffermata sul fatto che le caratteristiche cliniche includono dolore smisurato ed anestesia a chiazze della cute. Vi è anche la presenza di una colorazione violacea della pelle che evolve in vescicole e bolle. Gas del tessuto molle è osservabile grazie ad esami radiografici o TC. Uno sbrigliamento chirurgico aggressivo ed immediato è necessario come anche l’uso di antibiotici a largo spettro per endovena.
Un recente articolo ha preso in esame la fascite necrotizzante causata da CA-MRSA; sebbene gli attuali o passati IVDU rappresentavano il 43% dei pazienti, il 21% erano pazienti diabetici. [13]

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Le Infezioni del Piede Diabetico

L’infezione al piede è la più comune infezione dei tessuti molli associata al DM, con neuropatia periferica correlata alla malattia e patologia vascolare periferica che giocano un ruolo chiave in questa complicanza del diabete. Complicanze più gravi includono l’osteomielite, l’amputazione e la morte. L’infezione inizia in seguito ad un trauma minore e può progredire fino alla comparsa di cellulite, necrosi del tessuto molle, ed estensione ossea. Deasy ha dichiarato che l’esplorazione dell’ulcera è cruciale per determinarne la profondità. È anche importante per determinare la presenza di fistole e per ottenere una coltura. Gli organismi coinvolti includono GAS e S. aureus, come anche cocci gram-positivi, gram-negativi, ed anaerobi. La gestione ambulatoriale delle ulcere ai piedi comincia con lo sbrigliamento del tessuto necrotico e la somministrazione di antibiotici come la doxicillina, il cefalexin, l’augmentin, e la clindamicina (per CA-MRSA). Nel caso di cellulite di grado moderato-grave che mette a rischio gli arti inferiori, il paziente dovrebbe essere ricoverato per una terapia antibiotica a largo spettro ed intervento chirurgico. La prevenzione delle ulcere ai piedi include l’approccio di un team multidisciplinare. L’importanza della cura dei piedi quotidiana dovrebbe essere inclusa nell’educazione del paziente, ed idonee abitudini di cura dei piedi, come scarpe protettive e riduzione della pressione, dovrebbero essere ricordati ad ogni visita. Come per tutte le altre complicanze del diabete anche qui il controllo glicemico gioca un ruolo importante. Deasy conclude dicendo che si dovrebbero istituire delle misure così da prevenire queste infezioni nei pazienti diabetici.

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Bibliografia

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  2. Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:510-513. www.medscape.com
  3. Bertoni AG, Saydah S, Brancati FL. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the United States. Diabetes Care. 2001;24:1044-1049. www.medscape.com
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  11. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993;329:1328-1334. www.medscape.com
  12. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al, for the Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005;352:1436-1444. www.medscape.com
  13. Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med. 2005;352:1445-1453. www.medscape.com

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Tratto da MedScape
Fonte: The American Academy of Physician Assistants (AAPA) Conference
Traduzione ed adattamento a cura di Linda Possanzini

Data ultimo aggiornamento: Sabato, 4 Febbraio 2006 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_248.html

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