Dopo le controversie, gli studi continuano

Sindrome Metabolica
Implicazioni prognostiche nella popolazione anziana

L’associazione di alcuni importanti fattori di rischio cardiovascolari che viene oggi definita sindrome metabolica (SM) non poteva non avere il dovuto spazio alle Scientific Sessions dell’AHA 2005 a Dallas. Mentre non esiste al momento attuale un accordo definitivo fra gli esperti internazionali circa l’esatta definizione di questa sindrome, né sono noti i meccanismi fisiopatologici che sottendono questa tendenza all’associazione e alla convergenza dei fattori di rischio evidenziata con frequenza sempre crescente, diversi studiosi interessati a questo argomento hanno fornito il loro prezioso contributo alla comprensione di vari aspetti di questa sindrome.
Il Dott. Javed Butler (Tennessee, USA) ha presentato i risultati di un’analisi post hoc dei dati dello studio Health ABC, diretta a valutare la prevalenza e le implicazioni cliniche della SM in una popolazione di 3035 soggetti di età compresa fra 70 e 79 anni, con il 51% di donne e il 42% di soggetti di razza nera. Non si tratta dunque dei soliti pazienti di sesso maschile e di mezza età nei quali è stata finora tradizionalmente studiata la SM, ma è stata considerata una popolazione anziana in cui sono rappresentate le donne ed etnie diverse da quella caucasica.
Butler et al. hanno rilevato una prevalenza della SM nella popolazione da loro studiata pari quasi al 40%; considerando il progressivo invecchiamento della popolazione e la percentuale di soggetti ultrasettantacinquenni nei Paesi occidentali, la SM si configura come un fenomeno di proporzioni epidemiche.
Per quanto riguarda gli endpoint considerati (follow-up di 6 anni), non è stata documentata una differenza significativa fra i soggetti affetti dalla SM e gli individui che non presentavano tale sindrome in termini di mortalità globale; è stata rilevata una tendenza verso un incremento della mortalità per tutte le cause cardiovascolari (CV) e della mortalità coronarica in particolare, ma tale trend non ha raggiunto la significatività statistica. È stato invece documentato un incremento statisticamente significativo dell’incidenza di infarto miocardio (IM), di ricoveri per scompenso cardiaco, di eventi coronarici, di tutti i ricoveri e del numero di ricoveri per paziente in rapporto alla presenza della sindrome metabolica rispetto alla sua assenza.
Gli autori hanno commentato l’assenza di un risultato significativo in termini di mortalità (globale, CV e coronarica) ricordando che il follow-up del loro studio è relativamente breve rispetto ad altri studi eseguiti sul medesimo argomento e che probabilmente sarebbe necessario analizzare i dati considerando il numero di fattori di rischio per la SM che ciascun paziente presenta. A ogni modo, il dato relativo all’aumento dell’incidenza di IM, eventi coronarici e scompenso cardiaco, alla luce della prognosi tanto più sfavorevole di questi eventi quanto più avanzata è l’età, è sufficiente per classificare come pazienti a rischio particolarmente elevato gli ultrasettantacinquenni con le caratteristiche della SM. Inoltre, il netto aumento dei ricoveri ospedalieri in questi pazienti fa supporre che un trattamento adeguato in questa popolazione diretto a ridurre il loro rischio potrebbe tradursi in un significativo risparmio di risorse economiche.
Restiamo dunque in attesa di ulteriori analisi e ulteriori studi clinici circa le implicazioni prognostiche della SM nella popolazione anziana e soprattutto circa l’efficacia e il profilo costo-beneficio delle diverse strategie preventive a nostra disposizione.

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Attività fisica e marker infiammatori

È noto che marcatori di flogosi quali proteina C-reattiva (PCR), fibrinogeno e globuli bianchi (GB) hanno un significato prognostico importante in diverse tipologie di pazienti. In quella categoria di individui già considerati ad alto rischio per la presenza di un particolare clustering di fattori di rischio cardiovascolari definito oggi sindrome metabolica (SM), questi marker risultano spesso elevati, quasi a sottolineare ulteriormente il rischio cardiovascolare di tali pazienti.
Il Dott. Raul Dias dos Santos (San Paolo, Brasile) ha presentato un interessante lavoro circa la correlazione fra l’attività fisica e i markers di infiammazione nei pazienti con SM. Gli autori hanno documentato una relazione diretta fra il numero di GB e il numero di fattori di rischio per la MS in 449 soggetti di sesso maschile asintomatici, con un età media di 47 anni (DS: +/- 7 anni): di questi pazienti, il 23% soddisfaceva i criteri per la diagnosi di SM. Nel gruppo dei pazienti con SM, è stata rilevata una relazione inversa fra la conta dei GB e la tolleranza allo sforzo fisico (METS [equivalenti metabolici] al test ergometrico eseguito secondo il protocollo di Bruce), con un p<0,0001. Assumendo una corrispondenza fra i METS raggiunti al test ergometrico e il livello di attività fisica e di allenamento del sistema cardiorespiratorio, gli autori affermano che un buon livello di attività fisica su base regolare contribuisce alla riduzione dei markers di flogosi nei soggetti affetti dalla SM
L’analisi di regressione multipla lineare dei dati raccolti da Dos Santos et al. ha documentato che – diversamente da quanto accade nei soggetti che non presentano i fattori di rischio per la SM – nei pazienti affetti da tale sindrome la conta dei GB è costantemente e significativamente più elevata nei due terzili inferiori per attività fisica; nel terzile superiore per attività fisica, non è stato osservato nessun incremento dei GB in relazione all’aumento dei fattori di rischio per la sindrome metabolica.
Il messaggio finale di questo studio sembra dunque essere che l’esercizio fisico e l’allenamento costante del sistema cardiorespiratorio annullano un marker di infiammazione che ha sicuramente un impatto prognostico negativo nei pazienti che presentano le caratteristiche cliniche della SM. In sintesi, quanto più un paziente è a rischio, tanto più è importante che pratichi un’attività fisica regolare.
Durante il dibattito che è seguito alla presentazione di questo studio alla stampa, sono state mosse alcune obiezioni: innanzitutto, è stato notato che i dati di Dos Santos et al. si riferiscono ai METS percorsi durante il test ergometrico e non è detto che questo parametro rifletta fedelmente il grado di allenamento e l’entità dell’attività fisica che il paziente svolge quotidianamente. Inoltre, l’esercizio fisico provoca una riduzione del peso corporeo, che di per sé comporta un miglioramento degli indici di infiammazione. Infine, è stato sottolineato quanto sia importante combattere comunque i fattori di rischio della sindrome metabolica e come i pazienti vadano messi in guardia dalla pericolosa tentazione di iniziare a praticare un’attività fisica strenua in assenza di un precedente allenamento graduale.
Dos Santos, in risposta a queste osservazioni, si è detto d’accordo circa l’importanza di un intervento globale nei pazienti con SM, diretto a correggere tutti i possibili aspetti sfavorevoli di tale sindrome, ma ha ribadito l’importanza cruciale dell’esercizio fisico, che – in base ai dati in suo possesso – esercita effetti positivi decisivi in questi pazienti, mediati solo in parte dalla riduzione del peso corporeo.

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Associazione fra sindrome metabolica e vasculopatia periferica in una popolazione di pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare

È noto che i pazienti affetti dalla sindrome metabolica (SM) presentano un rischio aumentato di malattia coronarica ed esistono tutti i presupposti fisiopatologici per supporre che essi abbiano anche un aumentato rischio di arteriopatia obliterante degli arti inferiori e vasculopatia periferica, ma non abbiamo al momento attuale dati basati sull’evidenza a questo proposito; in pratica non esistono studi clinici che abbiano esplorato il rischio di eventi vascolari diversi dalla coronaropatia nella SM.
Il Dott. Jamal S. Rana (Pennsylvania, USA) ha esplorato questo aspetto finora poco studiato nell’ambito della SM, focalizzandosi sull’incidenza di vasculopatia carotidea e periferica in questi pazienti. Gli autori hanno studiato una popolazione iniziale di 2400 pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare seguiti presso 27 centri clinici specializzati nello studio del metabolismo lipidico in Olanda. Nell’ambito di questo gruppo iniziale di pazienti, per 1698 pazienti erano disponibili le informazioni necessarie per definire la presenza o l’assenza di una SM.
Il 39% (n=657) ha soddisfatto i criteri diagnostici per la SM. L’analisi di regressione multivariata di Cox, controllata per età, sesso, fumo, livelli di colesterolo LDL e trattamento con statine, ha documentato che i soggetti che presentavano una SM rispetto ai soggetti di controllo avevano un rischio relativo di coronaropatia di 1,54 volte superiore (34% vs 20%) e di vasculopatia periferica di 1,97 volte superiore (6,2% vs 2,9%). I risultati relativi alla vasculopatia carotidea non hanno raggiunto la significatività statistica (4,4% nei soggetti con SM vs 2,5% negli individui non affetti dalla SM), verosimilmente per l’esiguo numero dei soggetti studiati. Il rischio globale di malattia cardiovascolare è risultato del 34% nei soggetti affetti rispetto al 20% nei pazienti non affetti dalla SM (rischio relativo di 1,5).
L’obiezione che è stata mossa agli autori di questo studio è il fatto di aver considerato pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare, già a rischio elevato per la loro patologia di base, che peraltro comporta peculiari alterazioni del profilo lipidico. La sovrapposizione di una SM all’ipercolesterolemia familiare è un’evenienza particolarmente sfavorevole e sarà certamente oggetto di studi ulteriori nell’ambito innanzitutto della ricerca di base, al fine di chiarire le complesse interazioni fisiopatologiche fra queste diverse patologie metaboliche nei pazienti che sfortunatamente le presentano entrambe. Inoltre, si tratta di pazienti seguiti presso centri altamente specialistici e trattati quindi in maniera ottimale da tutti i punti di vista, ma soprattutto dal punto di vista metabolico. Insomma, non si può dire che i pazienti studiati da Rana et al. rispecchino la tipica popolazione dei soggetti affetti dalla sindrome metabolica.
Rana ha risposto ricordando che i dati relativi alla popolazione con SM sono controllati rispetto ai soggetti che non presentano i fattori di rischio per tale sindrome, nell’ambito della popolazione generale dei pazienti con ipercolesterolemia familiare considerati. Va certamente dato atto a Rana et al. di aver per primi posto l’attenzione su una problematica molto importante e attuale, vale a dire l’incidenza di un’arteriopatia non coronarica nei pazienti affetti dalla SM, questione che andrà affrontata in studi su più larga scala, finalizzati anche a chiarire le implicazioni prognostiche della vasculopatia e le modalità più efficaci per la prevenzione del rischio a essa correlato.

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La presenza di una SM in età pediatrica predice l’insorgenza di una malattia cardiovascolare e di diabete mellito 30 anni dopo

È ben noto che la presenza di una sindrome metabolica (SM) in età adulta comporta un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di diabete mellito. Dal momento che la definizione di SM è relativamente recente e ancora in via di ulteriore chiarimento, non esistono pubblicazioni circa il rischio correlato alla presenza dei fattori di rischio per la SM nella popolazione pediatrica.
Il Dott. John A. Morrison (Ohio, USA) ha presentato i risultati di un’analisi post hoc dei dati del Princeton Follow-up Study (PFS, 2000-2004), uno studio di follow-up a 30 anni degli studenti originariamente arruolati nel Princeton LRC [NHLBI Lipid Research Clinics] Prevalence Study (1973-1976).
Gli autori hanno esaminato i dati del PFS con lo scopo di verificare le implicazioni prognostiche della presenza di una SM nella popolazione pediatrica in termini di incidenza di patologie cardiovascolari e diabete a 30 anni. La definizione di SM che essi hanno utilizzato nella loro analisi è la seguente:
presenza di almeno tre delle caratteristiche seguenti:
  • glicemia (mg/dl) ≥ 110
  • trigliceridemia (mg/dl) ≥110
  • colesterolo HDL (mg/dl) ≤40
  • pressione arteriosa (mmHg) ≥ 90° percentile
  • indice di massa corporea (BMI) ≥ 90° percentile
Gli autori hanno valutato i dati relativi a 917 bambini (di età compresa fra 5 e 19 anni al momento dell’inizio dello studio) affetti dalla SM pediatrica. La presenza di una malattia cardiovascolare (CV) (infarto miocardico, ictus, angioplastica coronarica o intervento di bypass aortocoronarico) in età adulta è stata valutata in base a quanto riferito dai partecipanti. La presenza di un diabete mellito al follow-up è stata definita come glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl
L’analisi univariata ha documentato che la presenza di una SM in età pediatrica costituisce un predittore forte e significativo della presenza di una malattia CV o del diabete nell’età adulta (odds ratio di 11,2 e 3,7 rispettivamente). L’analisi multivariata ha mostrato un rischio di sviluppare una malattia CV a 30 anni di 8,5 volte superiore nella popolazione affetta da SM rispetto ai ragazzi non affetti (p<0,001); tale rischio è risultato anche correlato in maniera diretta all’età, ma non alla familiarità per patologie CV. L’analisi multivariata ha documentato anche un rischio di sviluppare il diabete a 30 anni di 3,2 volte superiore nei ragazzi affetti dalla SM rispetto alla popolazione che non presentava tali fattori di rischio (p=0,03); tale rischio è risultato anche correlato all’età e alla presenza di un genitore diabetico (rischio di 5,3 volte superiore, p<0,001).
Il Dott. Morrison ha concluso che la diagnosi di SM in età pediatrica è fondamentale per individuare una popolazione che presenta un rischio sostanziale di patologie CV e/o di diabete nell’età adulta. Si tratta di una popolazione che necessita certamente di provvedimenti di intervento aggressivi; tuttavia, se appare chiaro che è di fondamentale importanza la promozione di uno stile di vita più sano in questi ragazzi, con un’enfasi ancora maggiore che nella popolazione pediatrica in generale, non è altrettanto chiaro se, quando e con quali strumenti agire dal punto di vista farmacologico. Su questo aspetto, il dibattito resta aperto.

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Tratto da Congresso Medico
Fonte: AHA. 2005 Scientific Session Dallas (Texas) 13-16 Novembre 2005

Data ultimo aggiornamento: Martedì, 10 Gennaio 2006 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_247.html

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