Medicina Vascolare

Rischio Cardiovascolare e Diabete nei Soggetti Anziani

A cura di Leocadio Rodriguez-Manas; Marta Castro; Jorge Manzarbeitia

Abstract

I mutamenti che hanno sono avvenuti nella seconda metà del XX secolo hanno prodotto un aumento nell’incidenza delle patologie cardiovascolari e le variazioni demografiche hanno portato a focalizzarsi sui soggetti anziani. La necessità di migliorare il controllo delle patologie cardiovascolari e l’insoddisfacente attuazione degli approcci terapeutici disponibili hanno spostato un po’ dell’attenzione verso i fattori di rischio cardiovascolari. Tra questi, uno dei più importanti è il diabete che molti considerano un equivalente della patologia cardiovascolare. è divenuto evidente che i fattori di rischio cardiovascolari agiscono congiuntamente, ed il modo per affrontarli deve seguire una strategia globale. Alla fine del secolo passato sono state prodotte diverse tabelle di fattori di rischio cardiovascolari concentrandosi particolarmente sui soggetti di mezza età, che formavano il principale database degli studi sulla patologia cardiovascolare. Tuttavia, una sempre crescente porzione di pazienti è composta d’anziani e in questo gruppo gli attuali approcci alla determinazione del rischio cardiovascolare possono non essere i più adatti.

[Torna a inizio pagina]

Introduzione

Il diabete mellito è emerso come una delle principali minacce per la salute e per la funzionalità dei soggetti anziani nel XXI secolo. In questi anni è stato dimostrato l’impatto che ha avuto sulla funzionalità fisica e cognitiva e sulla qualità di vita e benessere[1-3] grazie ai risultati ottenuti da ampi studi epidemiologici. Approssimativamente metà delle conseguenze del processo patologico sulla condizione funzionale non sembra sia dovuta alle classiche complicanze del diabete (tabella 1). Tra queste, le complicanze cardiovascolari si trovano in testa alla lista. Inoltre, il ruolo del diabete, operando congiuntamente ai fattori di rischio cardiovascolari, nel determinare le complicanze cardiovascolari della malattia è notevole. Quindi, l’incidenza di IHD nei pazienti anziani con diabete è del 25%; quella dell’insufficienza cardiaca varia dal 13% nei soggetti non troppo anziani (65-74 anni) al 38% in quelli con più di 85 anni.[4] Un’anamnesi positiva per ictus si può riscontrare nel 10-15% e la PAD è manifesta in una persona anziana su quattro con diabete (figura 1). Questi dati si riferiscono solo alle manifestazioni cliniche della CVD, ma il diabete influisce anche sulla CVD subclinica. In base al Cardiovascolar Health Study, [5] la CVD è presente nel 85% dei pazienti (50% clinica, 35% subclinica). Per di più, nelle società occidentali, le cause principali di morte nelle persone anziane con diabete sono d’origine cardiovascolare (IHD e ictus).[6]

Infine, quest’associazione tra diabete, altri fattori di rischio, co-morbilità e mortalità si estende allo stato pre-diabetico: l’IFG [7] -almeno negli adulti sotto i 70 anni d’età. Sorprendentemente, l’IFG e gli altri fattori di rischio cardiovascolari sono molto frequenti nei soggetti anziani.
Quindi, il diabete è uno dei principali fattori che determina sia il rischio cardiovascolare sia la presenza di CVD. Nel percorso dal fattore di rischio (diabete) alla malattia (patologia cardiovascolare), la concomitanza d’altri fattori di rischio può avere conseguenze significative per la gestione generale del rischio cardiovascolare.

[Torna a inizio pagina]

Il Diabete e gli Altri Fattori di Rischio Cardiovascolari

Sebbene l’incidenza dei fattori di rischio cardiovascolari sia molto elevata nei pazienti anziani (?65 anni), la loro concomitanza nei soggetti con diabete supera di gran lunga l’incidenza prevista. Per alcuni fattori di rischio, il punto chiave non è l’incidenza più elevata ma il profilo differenziale nei pazienti con diabete. Questo è il caso del colesterolo. Sebbene l’incidenza dell’ipercolesterolemia sia simile a quell’osservata nelle popolazioni non diabetiche, i soggetti con diabete mostrano quantità più elevate di particelle LDL dense o meno dense e concentrazioni inferiori di colesterolo HDL. [8]
La presenza di diversi fattori di rischio cardiovascolare (es. ipertensione, obesità, dislipidemia) nello stesso paziente ha sollevato il problema su come questi fattori possono interagire. I dati ottenuti dal Framingham affermano che l’effetto non è aggiuntivo ma moltiplicativo. Questi risultati hanno evidenziato la necessita di valutare il fattore di rischio cardiovascolare globale in ogni paziente, e supportare la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti secondo quel rischio globale.[9] Sebbene il rischio cardiovascolare non abbia giocato un ruolo chiave nella decisione del trattamento atto ad abbassare i livelli di glucosio, è mandatario per determinare il rischio cardiovascolare, quando la decisione terapeutica riguarda il trattamento d’elevati livelli di colesterolo o della pressione arteriosa nella popolazione generale. Nondimeno, l’influenza del diabete nella predizione del rischio cardiovascolare è così elevata che gli strumenti principali per la sua valutazione considerano il diabete come un equivalente della CVD. Recentemente, si sono ottenute delle prove sull’importanza della selezione in base al loro rischio cardiovascolare attuale e al tentativo di “trattare il bersaglio” nella prevenzione primaria della CVD nei pazienti con diabete di tipo 2.[10-12] Questo punto di vista mette a repentaglio la credenza che vede il diabete come un equivalente della patologia cardiovascolare.[13]

[Torna a inizio pagina]

Calcolare il Rischio Cardiovascolare nei Pazienti Anziani con Diabete

Lo scopo della determinazione del rischio nella popolazione generale è d’identificare la CVD subclinica, [18] e di stabilire il rischio di sviluppare una CVD clinica nei prossimi 10 anni; questo è generalmente stratificato in tre categorie principali: rischio basso (<10%), medio (10-20%), ed elevato (>20%). Nei soggetti anziani, identificare quei pazienti con CVD subclinica può avere un altro importante scopo: e cioè, identificare gli anziani che rischiano di sviluppare correlate insufficienze funzionali in futuro.[19] Al contrario, la sua importanza può essere minimizzata se teniamo conto che tra questi pazienti anziani con diabete ma senza CVD clinica, due su tre hanno una CVD subclinica.[5] Quindi, alcuni autori credono che da un punto di vista pratico, la presenza di un tale coinvolgimento subclinico del sistema cardiovascolare debba essere considerata come un fatto in ogni singolo paziente anziano con diabete. Tuttavia, non è fermamente stabilito che il diabete sia una CHD equivalente ed i dati sulla prevenzione primaria nei pazienti con diabete di tipo 2 hanno sollevato la necessità di centrare la scelta del trattamento. Una stima del rischio vascolare globale è mandataria nei soggetti con diabete, e specialmente nelle popolazioni con un elevato rischio cardiovascolare, com’è il caso degli anziani. In quest'ambito, le recenti Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito di Tipo 2, dell’European Diabetes Working Party for Old People hanno stabilito che, “alla determinazione iniziale, tutti i pazienti anziani con diabete dovrebbero essere sottoposti ad una determinazione del rischio cardiovascolare, almeno quelli sotto i 76 anni d’età.[20]
Esistono tabelle molto valide per la determinazione del rischio vascolare (tabella 2), che sono alquanto utili nelle popolazioni generali, incluse quelle affette da ipertensione.[21] Tuttavia, quando applicate ai soggetti più anziani (?65 anni), inclusi quelli con diabete, nascono alcuni problemi. In breve, il rischio vascolare globale è solitamente ristretto al rischio coronarico, e talvolta a quello cardiovascolare. Per di più, queste tabelle concentrano di solito i loro interessi sul decesso cardiovascolare, un punto di poca importanza nei soggetti anziani: lo status funzionale, che non è solo collegato alla CVD ma anche, può determinare gli esiti sanitari nei pazienti anziani con diabete.[19, 22]
Inoltre, questi sistemi stimano il rischio in dieci anni. Questo può risultare un lasso di tempo troppo lungo per le persone anziane. Per di più, le carte sono ideate per calcolare il rischio nelle persone con un’età massima di 79 anni. Nella maggioranza di questi, quest’età è più bassa (74, 70 o 60), senza dati sui soggetti molto anziani.
La maggioranza dei metodi per calcolare il rischio vascolare è ideata per stimare il rischio nella prevenzione primaria. Questo è lo scopo principale, come precedentemente dichiarato. Ma, questo scopo può perdere gran parte della sua rilevanza nei soggetti anziani con diabete, dove l’incidenza di CVD è elevata. Com’è stato mostrato nel Cardiovascolar Health Study, circa il 50% dei pazienti presentava CVD clinica. [5] Quindi, la sua utilità in questi pazienti è molto limitata, ed ignora il fatto che avere il diabete nelle persone con IM aumenta il rischio di una conseguente CHD, [16] sebbene questo non è necessariamente vero per le altre CVD come l’ictus. [17]
Un altro punto di controversia è che tutte le tabelle segnano il diabete come un dicotomo variabile. Avere il diabete aggiunge ulteriore rischio, non tenendo conto del grado del controllo metabolico. Tuttavia, trial clinici randomizzati (principalmente l’UKPDS) hanno mostrato l’effetto benefico del trattare la malattia (inclusa la glicemia) sugli esiti vascolari nei pazienti anziani, con una leggera relazione tra l’emoglobina glicosilata e gli esiti cardiovascolari. Alcuni metodi hanno tentato di alludere a questo problema creando specifiche tabelle ed equazioni di rischio per i pazienti con diabete, e più precisamente con diabete di tipo 2, [23-25] ma non risolvono i problemi rimanenti che sono presenti negli altri metodi.
Il rischio cardiovascolare è stato calcolato in base al database dello studio Framingham. Le equazioni FHS non predicono il rischio in altre popolazioni dello stesso paese come quelli partecipanti al Cardiovascoalr Health Study.[26] Inoltre, sebbene le equazioni FHS-basate possono riflettere l’attuale rischio per le popolazioni nordeuropee, queste possono sottostimare il rischio nelle stesse popolazioni, quando il rischio annuale è inferiore al 1.5% e sovrastimare chiaramente il rischio nelle popolazioni del sud Europa.[27, 28]
Infine, la capacità discriminatoria nei pazienti anziani è abbastanza bassa. Un rischio basso negli uomini con più di 70 anni è molto vicino alla soglia limite per l’alto rischio nelle persone non anziane, mettendo la maggioranza dei pazienti anziani con diabete in questa categoria ad alto rischio, perdendo così la possibilità di aiutare a scegliere il bersaglio migliore.
In conclusione, il rischio cardiovascolare nei pazienti anziani con diabete è una delle principali preoccupazioni nel trattare la loro gestione totale. Tuttavia, i metodi per valutarlo non offrono sufficiente discriminazione e possono essere inaffidabili per molti soggetti anziani con diabete di tipo 2.[13]

[Torna a inizio pagina]

Tabelle

Tabella 1. Associazione tra il Diabete di Tipo 2 e gli Esiti potenzialmente causati dalla Patologia Vascolare negli anziani. Studi osservazionali

Item

Sub-item

Gruppi di età
(Anni)

A

C

U

Demenza vascolare

 

65-75
>75

+
+

 

 

Funzione visiva

Danno visivo

Cecità

65-75
>75
65-75
>75

+
+
+




x

 

Scarsa funzione sessuale

 

65-75
>75

+

 


x

Piede diabetico

 

65-75
>75

+
+

 

 

Amputazione

 

65-75
>75

+
+

 

 

Danno renale cronico

 

65-75
>75

+

 


x

Trapianto renale
(risultato scarso)

 

65-75
>75

+

 


x

Danno cardiaco

 

65-75
>75

+


x

 

Infarto

 

65-75
>75

+

 


x

Ischemia cardiaca

 

65-75
>75

+
+

 

 

Key: A = Associazione (+ = positiva); C = controversa; U = sconosciuta; x=dati controversi/inadeguati
Basata sui dati in bibliografia 29-47

Tabella 2. Tabelle per la Determinazione del Rischio per Stimare il Rischio Cardiovascolare Globale nei Soggetti Anziani

[Torna a inizio pagina]

Punti Chiave

  • La patologia cardiovascolare è uno dei principali bersagli nei pazienti anziani con diabete
  • Valutare il rischio cardiovascolare globale è una necessità importante nei diabetici di tipo 2
  • In generale, i metodi oggi a disposizione per valutare il rischio cardiovascolare non soddisfano i requisiti per utilizzarli in popolazioni sub-cliniche rilevanti di pazienti anziani

[Torna a inizio pagina]

Note ed Abbreviazioni

CHD = cardiopatia coronarica; CVD = patologia cardiovascolare; HDL = lipoproteine ad elevata densità; IFG = alterata glicemia a digiuno; IHD = cardiopatia ischemica; LDL = lipoproteine a bassa densità; IM = infarto miocardico; PAD = arteriopatia periferica

[Torna a inizio pagina]

Acronimi

ARIC = Acronyms Atherosclerosis Risk in Communities; FHS = Framingham Heart Study; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study

[Torna a inizio pagina]

Bibliografia

Cardiovascular Risk and Diabetes in Old People [Br J Diabetes Vasc Dis.  2005; 5 (1): 7-11.  ©2005 Sherborne Gibbs Ltd.]

  1. Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA et al . Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care 2002;25:61-7.
  2. Gregg EW, Yaffe K, Cauley JA et al . Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 2000;160: 174-80.
  3. Gavard JA, Lustman PJ, Clouse RE. Prevalence of depression in adults with diabetes. An epidemiological evaluation. Diabetes Care 1993;16: 1167-78.
  4. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1614-19.
  5. Barzilay JI, Spiekerman CF, Kuller LH et al . Prevalence of clinical and isolated subclinical cardiovascular disease in older adults with glucose disorders. The Cardiovascular Health Study. Diabetes Care 2001;24:1233-9.
  6. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in elderly adults. J Gerontol Med Sci 2001;56A:M5-M13.
  7. Henry P, Thomas F, Benetos A, Guize L. Impaired Fasting Glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality. Hypertension 2002;40: 458-63.
  8. American Diabetes Association. 2003 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.
  9. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D et al . Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.
  10. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al . Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96.
  11. Garg A. Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon. Lancet 2004;364:641-2.
  12. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Lipid control in the management of Type 2 Diabetes Mellitus: a clinical practice guideline for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;140:644-9.
  13. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
  14. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T et al . Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
  15. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparisons of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;324: 1-5.
  16. Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL for the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Circulation 2004;109:855-60.
  17. Ho JE, Paultre F, Mosca L. Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Data from the Women's Pooling Project. Stroke 2003;34:2812-16.
  18. Grundy SM, Howard B, Smith S Jr, Eckel R, Redberg R, Bonow RO. AHA Conference Proceedings. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease. Executive Summary. Conference Proceeding for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the American Heart Association. Circulation 2002;105:2231-9.
  19. Newman AB, Gottdiener JS, McBurnie MA, et al . Associations of subclinical cardiovascular disease with frailty. J Gerontol 2001;56A:M158-M166.
  20. Sinclair AJ, Cromme PVM, Rodríguez-Mañas L, Fasching P, Muggeo M, Hader C for the European Diabetes Working Party for Older People. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. http://www.euroage-diabetes.com
  21. Ferrucci L, Furberg CD, Penninx BWJH et al . Treatment of isolated systolic hypertension is most effective in older patients with high-risk profile. Circulation 2001;104:1923-6.
  22. Blaum CS, Ofstedal MB, Langa KM, Wray LA. Functional status and health outcomes in older Americans with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003;51:745-53.
  23. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9.
  24. Kothari V, Stevens RJ, Adler AI et al. for the UK Prospective Diabetes Study. UKPDS 60. Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Risk Engine. Stroke 2002;33:1776-81.
  25. Stevens RJ, Coleman RL, Adler AI, Stratton IM, Mathews DR, Holman RR. Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 diabetes. UKPDS 66. Diabetes Care 2004;27:201-07.
  26. Grundy SM, D'Agostino RB, Mosca L et al . Cardiovascular risk assessment based on US cohort studies. Findings from a National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop. Circulation 2001;104:491-6.
  27. Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Kromhout D. Coronary heart disease incidence in northern and southern European populations: a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart. Heart 2000; 84:238-44.
  28. Ramachandran S, French JM, Vanderpump MPJ, Croft P, Neary RH. Using the Framingham model to predict heart disease in the United Kingdom: retrospective study. BMJ 2000;320:676-7.
  29. Elias PK, Elias MF, D'Agostino RB et al . NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive performance. The Framingham Study. Diabetes Care 1997;20:1388-95.
  30. Lowe LP, Tranel D, Wallace RB, Welty TK. Type II diabetes and cognitive function. A population-based study of Native Americans. Diabetes Care 1994;17:891-6.
  31. Tariot PN, Ogden MA, Cox C, Williams TF. Diabetes and dementia in long term care. J Am Geriatr Soc 1999;47:423-9.
  32. Scott RD, Kritz-Siverstein D, Barret-Connor E, Wiederholt WC. The association of non insulin dependent diabetes mellitus and cognitive function in an older cohort. J Am Geriatr Soc 1998;46:1217-22
  33. Ott A, Stolk RP, Hofman A, van Harskamp F, Grobbee DE, Breteler MM. Association of diabetes mellitus and dementia: the Rotterdam Study. Diabetologia 1996;39:1392-7.
  34. Saaddine JB, Narayan KM, Engelgau MM, Aubert RE, Klein R, Beckles GL. Prevalence of self-rated visual impairment among adults with diabetes. Am J Public Health 1999;89:1200-05.
  35. Trautner C, Icks A, Haastert B, Plum F, Berger M. Incidence of blindness in relation to diabetes. A population based study. Diabetes Care 1997; 20:1147-53.
  36. el Rufaie OE, Bener A, Abuzeid MS, Ali TA. Sexual dysfunction among type II diabetic men: a comparative study. J Psychosom Res 1997;43: 605-12.
  37. Bancroft J, Gutiérrez P. Erectile dysfunction in men with and without diabetes mellitus: a comparative study. Diabet Med 1996;13:84-9.
  38. Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9.
  39. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle diabetic foot study. Diabetes Care 1999;22:1036-42.
  40. Ruggenenti P, Gambara V, Perna A, Bertani T, Remuzzi G. The nephropathy of non insulin dependent diabetes: predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol 1998;9:2336-43.
  41. McMillan MA, Briggs JD, Junor BJ. Outcome of renal replacement treat ment in patients wih diabetes mellitus. BMJ 1990;301:540-4.
  42. Adler AI, Stratton IM, Neil HA et al . Association of systolic blood pressure with microvascular and macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412-19.
  43. Amato S, Paolisso G, Cacciatore F et al. Congestive heart failure predicts the developement of NIDDM in the elderly. The observatore Geriatrico regione campania group. Diabetes Metab 1997;23:213-18.
  44. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Risk factors for a new atherotrombotic brain infarction in older african-american men and women. Am J Cardiol 1999;83:1144-5.
  45. Adler AI, Neil HA, Manley SE, Holman RR, Turner RC. Hyperglicemia and hyperinsulinemia at diagnosis of diabetes and their association with subsequent cardiovascular disease in the U.K.P.D.S. (UKPDS 47). Am Heart J 1999;138:353-9.
  46. De Marco R, Locatelli F, Zoppini G, Verlato G Bonora E, Muggeo M. Cause specific mortality in type 2 diabetes. The Verona Study. Diabetes Care 1999;22:756-61.
  47. Lindeman RD, Romero LJ, Hudley R et al . Prevalence of type 2 diabetes, the insulin resistance syndrome, and coronary heart disease in an elderly biethnic population. Diabetes Care 1998;21:959-66.
  48. Jackson R. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide. BMJ 2000;320:709-10.
  49. Wood DA, Durrington P, McInnes G, Poulter N, Rees A, Wray R. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998;80(suppl):S1-S29.
  50. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000;320:705-08.
  51. Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. A comparison of methods for targeting CHD risk for primary prevention. Heart 1997;77(suppl 1):36.
  52. Wallis EJ, Ramsay LE, Haq IU et al . Coronary and cardiovascular estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ 2000;320:671-6.
  53. Wood D, De BacKer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, International Society of Behavioural Medicine, European Society of General Practice/Family Medicine, European Heart Network. Eur Heart J 1998;19:1434-503.
  54. Guidelines Subcommittee. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.
  55. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-45.
  56. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of Coronary Heart Disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.
  57. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97

[Torna a inizio pagina]

Fonte: Br J Diabetes Vasc Dis. 2005; 5 (1): 7-11
Traduzione e adattamento a cura di Linda Possanzini

Data ultimo aggiornamento: Martedì, 20 Dicembre 2005 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_246.html

Hosted by Publinet