Alimentazione e metabolismo

La dieta ipoglucidica nella gestione del diabete

A cura di Surender K Arora e Samy I McFarlane

Division of Endocrinology, Diabetes and Hypertension, SUNY Downstate Medical Center, and Kings County Hospital Center, Brooklyn, NY, USA

Introduzione

Una dieta povera di grassi ma ricca di carboidrati unita ad esercizio fisico regolare è il tipico consiglio per la gestione del diabete.
Tuttavia, adattarsi a questo cambiamento dello stile di vita può non risultare soddisfacente; una dieta ricca di carboidrati aumenta il glucosio ematico postprandiale e la secrezione insulinica, aumentando così il rischio di malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia, obesità e diabete.
Inoltre, negli ultimi 3 decenni, l’attuale epidemia di diabete e obesità ha portato ad una significativa diminuzione del consumo di grassi e un aumento del consumo di carboidrati. Dal punto di vista medico, questo apparente fallimento della dieta tradizionale suggerisce la necessità di un approccio alimentare alternativo. Poichè i carboidrati sono i principali responsabili della secrezione di insulina, il controllo glucidico appare come il punto chiave nell’alimentazione del paziente diabetico. Negli ultimi anni, prove derivanti da trial clinici controllati e randomizzati hanno evidenziato che queste diete sono sicure ed efficaci, almeno nel breve termine. Questi dati mostrano che le diete ipoglucidiche sono paragonabili o anche migliori rispetto alle tradizionali diete povere di grassi e ricche di carboidrati in quanto favoriscono la perdita di peso, migliorano la dislipidemia nei casi di diabete e sindrome metabolica e stabilizzano la glicemia postprandiale, la pressione sanguigna e la secrezione insulinica. Inoltre, le diete ipoglucidiche consentono di ridurre i trigliceridi e di aumentare il colesterolo HDL.
Le perplessità nei riguardi di queste strategie alimentari derivano in parte dal confronto con la dieta di Atkins.
Tuttavia, il piano terapeutico individuale consente numerose e varie possibilità di intervento. Alcuni tipi di diete ipoglucidiche unite ad esercizio fisico regolare costituiscono una valida opzione per i pazienti diabetici.
Resta chiaro, però, che la drastica riduzione di carboidrati di alcune diete (<30 g/die) non può essere raccomandata all’attuale popolazione diabetica senza ulteriori studi clinici. D’altro canto, le pesanti polemiche che appaiono continuamente nella letteratura scientifica a proposito di queste strategie alimentari sembrano essere infondate.
Per quanto riguarda le diete ipolipidiche, nel migliore dei casi conducono a risultati ambigui.

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La dieta ipoglucidica nella gestione del diabete

Negli ultimi 3 decenni, l’epidemia di diabete e obesità nella società di oggi è stata accompagnata da una diminuzione del consumo di grassi. Secondo il USDA Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (CSFII), la quantità totale di grassi e di grassi saturi è diminuita durante l’epidemia di obesità, nonostante si sia verificato un lieve aumento nelle donne dal 1994 al 1995. Questo apparente fallimento delle diete ipolipidiche nel trattamento dell’obesità ha messo in questione l’efficacia e l’utilità a lungo termine di queste strategie alimentari e ha rivolto l’interesse scientifico verso terapie alternative, come ad esempio le diete ipoglucidiche. Le diete povere di grassi sono generalmente associate ad un elevato apporto di carboidrati che, a sua volta, produce gravi scompensi metabolici. Nella popolazione diabetica questi scompensi metabolici sono molto frequenti e causano, ad esempio, peggioramento della glicemia, dislipidemia o infiammazioni. In questo testo vengono confrontate le diete ipoglucidiche rispetto alle diete ipolipidiche nella gestione del diabete, evidenziando il potenziale ruolo delle diete ipoglucidiche nel miglioramento delle alterazioni metaboliche associate al diabete.

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Controllo glucidico

Nella letteratura scientifica non esiste attualmente una chiara definizione di dieta ipoglucidica. Alcune tradizionali diete raccomandano un’assunzione di carboidrati inferiore al 20% dell’apporto calorico con una quantità giornaliera inferiore a 50-60 grammi, qualche volta anche pari a 20-30 grammi ma solo per brevi periodi. E’ solito distinguere tra una riduzione di carboidrati moderata ma significativa (LoCHO) ed una dieta chetogenica molto povera di carboidrati (VLCKD) contraddistinta da un riduzione glucidica estrema (< 20 o 30 g/die) come nella prima fase di alcune note diete. Il deficit calorico dovuto alla riduzione dell’apporto glucidico può essere bilanciato da un apporto superiore di proteine e grassi, nonostante la loro distribuzione non sia sempre ben definita nelle diete tradizionali in cui non è stato evidenziato nessun aumento di proteine o grassi nell’alimentazione, probabilmente a causa dell’effetto della dieta ipoglucidica (LoCHO) sull’appetito e sul senso di sazietà. È interessante il fatto che una dieta ipoglucidica può essere ipocalorica sia intenzionalmente che mediante una riduzione spontanea dell’assunzione di carboidrati.

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Diete ipoglucidiche e calo ponderale

I dati provenienti da alcuni studi clinici dimostrano che anche un modesto calo del 5-10% del peso corporeo iniziale può migliorare notevolmente la glicemia, l'iperinsulinemia e altri scompensi metabolici. Nel Diabetes Prevention Program (DPP) (Programma di Prevenzione del Diabete) e nei trial clinici di alcuni studi finlandesi, il cambiamento nello stile di vita, tra cui un modesto calo ponderale, è risultato efficace nel prevenire la comparsa del diabete in una popolazione ad alto rischio. Il controllo del peso corporeo è quindi un elemento fondamentale per ottenere un buon controllo glicemico, per migliorare l’insulinoresistenza e ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici e per prevenire la comparsa del diabete.
Solitamente si ritiene che un elevato apporto di grassi sia la causa principale dell’obesità ma durante l'epidemia di obesità la tendenza nell’assunzione di cibo non conferma questa teoria. Mentre l’assunzione di grassi è diminuita, contemporaneamente l’apporto di carboidrati è aumentato. Questo aumento glucidico, se rappresentato in gran parte da carboidrati molto raffinati, favorisce l‘accumulo di peso.
I fattori che regolano i cambiamenti del peso corporeo sono il bilancio calorico e la composizione in macronutrienti. Il primo fattore risulta efficace in quanto ogni dieta ipocalorica produce un calo ponderale. Come spiegato sopra, le diete ipoglucidiche (LoCHO) e le diete chetogeniche (VLCKD) sono solitamente ipocaloriche sia intenzionalmente che spontaneamente. Il secondo fattore, la composizione in macronutrienti, è un argomento più controverso. Confronti effettuati nella composizione in macronutrienti di diete isocaloriche non evidenziano una maggior efficacia ma alcune diete risultano più vantaggiose, in particolare le diete ipoglucidiche.
In un recente studio, una maggiore perdita di peso è stata ottenuta intervenendo sull’apporto di carboidrati (< 10% di calorie da carboidrati), malgrado vi fosse un apporto calorico più elevato (1855 kcal/die) rispetto ad un quantitativo elevato di carboidrati (60% di calorie da carboidrati) con minore apporto calorico (1562 kcal/die). Esistono altri studi che mettono in risalto la possibilità di ottenere benefici dalle diete ipoglucidiche nel breve termine (3-6 mesi). Riduzioni significative della massa grassa, incluso il grasso viscerale a livello addominale, sono stati evidenziati in numerosi studi. Una recente relazione medica indica che l’effetto potrà essere visibile soprattutto in pazienti con insulino-resistenza. La correlazione tra insulinoresistenza e diabete è quindi di estrema importanza.
Nonostante l’esatto meccanismo alla base di questo beneficio metabolico non sia stato ancora chiarito, gli studiosi lo attribuiscono con buone probabilità all’elevato effetto termogenico delle proteine a dispetto di una maggiore richiesta di gluconeogenesi e di un aumento dei cicli futili. Malgrado i risultati evidenzino un maggiore calo ponderale con diete isocaloriche povere di carboidrati, l’inefficacia metabolica delle diete ipoglucidiche resta una questione controversa non ancora universalmente risolta.
I dati relativi all’efficacia nel lungo termine delle diete ipoglucidiche (LoCHO) sono limitati a studi che comprendono un ridotto campione di individui, ad una scarsa aderenza alle prescrizioni alimentari e all’incapacità di controllare la quantità di carboidrati per un lungo periodo, rendendo difficile evidenziare una significativa differenza tra le diverse strategie alimentari. E’ importante comunque sottolineare che lo stesso problema si verifica con le diete povere di grassi. Mentre una qualsiasi riduzione calorica produce sempre un calo ponderale, il solo confronto possibile tra le diete ipolipidiche è quello con le diete ipoglucidiche e solo pochi studiosi sosterrebbero che le diete povere di grassi apportano benefici durevoli attribuibili a quel particolare regime alimentare. Si ritiene spesso che la differenza di peso corporeo tra diete ipoglucidiche e ipolipidiche dopo un anno non è rilevante dal punto di vista statistico ma bisognerebbe mettere in evidenza il fatto che in questi studi i partecipanti hanno la libertà di aumentare il contenuto di carboidrati per un periodo più lungo; quindi se i carboidrati vengono aggiunti liberamente alla dieta, l'efficacia finale del trattamento diminuisce. Per esempio, nello studio di Foster et al, dopo 3 mesi non vi erano differenze rilevanti nei livelli di chetoni tra i diversi gruppi di studio, il che suggerisce un controllo glucidico inadeguato durante la fase ultima dello studio che poteva essere utile per un confronto dei vari parametri. Inoltre, gli autori di questi studi hanno incluso anche soggetti che hanno poi abbandonato la speriementazione. Questo metodo, denominato “intention to treat analysis” occulta le informazioni dello studio e ha l’effetto di peggiorare anche la dieta più efficace. In un altro recente studio che paragonava gli effetti di 4 famose diete, tra cui le diete ipoglucidiche e le diete ipolipidiche, non sono state rilevate differenze significative nel peso corporeo dei diversi gruppi alla fine del primo anno. Tuttavia, questo studio presenta alcuni punti deboli: un campione ristretto di individui (40 per ogni gruppo) e scarsa aderenza alle prescrizioni. Il gruppo a cui è stata impartita la dieta ipoglucidica non è riuscito ad ottenere una riduzione dei carboidrati con un apporto glucidico di 190 g/die per 6 mesi e 12 mesi rispetto ad un quantitativo di partenza pari a 239 g/die. Quindi, la perdita di peso non ha prodotto differenze significative nel gruppo della dieta ipoglucidica. La cosa incoraggiante è che, nonostante lo scarso controllo glucidico nel gruppo delle diete ipoglucidiche, questo gruppo è stato capace di ottenere un modesto calo ponderale paragonabile agli altri gruppi e di ottenere un miglioramento del profilo lipidico; pertanto questi risultati suggeriscono che anche un controllo glucidico minimo produce effetti benefici per quanto riguarda la perdita di peso e potrebbe essere una valida alternativa per i soggetti ad alto rischio che non riescono a perdere peso con le tradizionali diete ipolipidiche.

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Diete ipoglucidiche e controllo glicemico

Le diete che contengono 50-60% di calorie da carboidrati sono solitamente raccomandate ai pazienti con diabete tipo 2 e sindrome metabolica. Tuttavia, molte prove derivanti da alcuni studi epidemiologici come, ad esempio, il Nurses Health Study e il Health Professional Follow-Up Study, hanno associato l’assunzione di carboidrati alimentari (misurati in base all’indice glicemico) con il rischio di diabete tipo 2 e con le malattie cardiovascolari. Nel Framingham Offspring Study l’alto indice glicemico è stato correlato alla sindrome metabolica. Ulteriori studi clinici hanno associato i carboidrati con lo sviluppo del diabete. Prove convincenti derivanti da studi metabolici e clinici sottolineano un peggioramento del controllo glicemico e della dislipidemia nei pazienti diabetici con una dieta ricca di carboidrati mentre una dieta ipoglucidica potrebbe ridurre gli scompensi metabolici.
I carboidrati sono i principali responsabili della secrezione di insulina e nei pazienti diabetici il controllo glicemico è fortemente influenzato dall'apporto di carboidrati assunti. Infatti, prima della scoperta dell’insulina, il controllo dei carboidrati alimentari era la terapia raccomandata per la gestione del diabete. Mentre ai soggetti con diabete tipo 1 è generalmente consigliato il conteggio dei carboidrati ed un rispettivo adeguamento del dosaggio di insulina, il concetto di controllo glucidico nel diabete tipo 2 non è sufficientemente enfatizzato. Solitamente, è raccomandato un elevato apporto di carboidrati che conduce ad un controllo glicemico e ad un profilo lipoproteico quasi ottimale ma che aumenta gradualmente il dosaggio di ipoglicemizzanti e porta ad un aumento ponderale. Dall’altra parte, una restrizione nell’assunzione di carboidrati alimentari è correlata ad un miglioramento del controllo glicemico e degli altri parametri relativi all’insulinoresistenza, tra cui la massa corporea e il profilo lipidico.
Nell’analisi degli effetti del contenuto in macronutrienti della dieta sul controllo glicemico, è essenziale distinguere gli effetti del controllo glucidico da quelli legati al calo ponderale, in modo tale da determinare se la dieta ha prodotto benefici rilevanti sul controllo glicemico a prescindere dal calo ponderale. Tutto ciò è stato chiarito da uno studio a breve termine condotto du pazienti diabetici con peso stabile in cui il controllo glucidico ha prodotto un aumento del valore dell'emoglobina glicosilata (HbA1c) rispetto ad una dieta ricca di carboidrati. In un altro studio effettuato sullo stesso gruppo, sono stati osservati effetti ancora migliori sul controllo glicemico tramite una dieta povera di carboidrati (carboidrati 20%, proteine 30% e grassi 50%). La dieta ipoglucidica ha abbassato i valori di HbA1c (7.6 % ± 0.3), i livelli di glucosio e di insulina rispetto ad una dieta ricca di carboidrati (HbA1c 9.8 % ± 0.5), malgrado un simile calo ponderale in entrambe le diete. Questi dati dimostrano che i benefici delle diete ipoglucidiche sul controllo glicemico sono indipendenti dalla perdita di peso e sono principalmente dovuti alla riduzione glucidica.
In uno studio recente su soggetti diabetici obesi, una dieta ipoglucidica (20% carboidrati) ha prodotto una significativa riduzione del peso corporeo, dell'Indice di Massa Corporea, del glucosio ematico preprandiale e dell’ HbA1C in 6 mesi rispetto ad una dieta ricca di carboidrati (60% carboidrati). Simili miglioramenti nel controllo glicemico sono stati messi in risalto da Boden et al. Lo studio di Samaha et al ha riportato inoltre una diminuzione dei livelli di glucosio ematico preprandiale in soggetti diabetici che praticavano una dieta ipoglucidica rispetto ad una dieta ipolipidica. In questo studio, la diminuzione del glucosio ematico preprandiale (FPG) correlata al calo ponderale non ha mostrato differenze significative, probabilmente a causa dell’incapacità di ottenere un determinato apporto di carboidrati nella dieta ipoglucidica e del notevole numero di soggetti che hanno abbandonato lo studio, fornendo alla fine dati poco attendibili.
In generale, negli studi clinici in grado di ottenere e mantenere un controllo glucidico adeguato, l’effetto della dieta ipoglucidica (LoCHO) sul controllo glicemico è stato notevolmente maggiore e indipendente dalla perdita di peso. In altri studi, l’effetto sul controllo glicemico si è rivelato modesto e proporzionale alla perdita di peso.
In conclusione, la dieta ipoglucidica produce notevoli miglioramenti nel controllo glicemico ed è potenzialmente in grado di ridurre la richiesta di insulina esogena o di ipoglicemizzanti orali. In una dieta ipoglucidica, un aumento nell’apporto di acidi grassi monoinsaturi e una riduzione dell’apporto di grassi saturi potrebbe migliorare ulteriormente la sensibilità insulinica e il controllo glicemico.

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Dieta ipoglucidica e iperglicemia postprandiale

L’iperglicemia postprandiale costituisce un fattore di rischio cardiovascolare, soprattutto nei pazienti diabetici. Molti studi, tra cui il Nurses Health Study, indicano una stretta correlazione tra carboidrati alimentari e rischio cardiovascolare. Inoltre, è stato dimostrato che un controllo dell'iperglicemia postprandiale apporta benefici e diminuisce i valori di HbA1c, contribuendo anche ad una diminuzione del rischio microvascolare nel diabete tipo 1 e tipo 2. I carboidrati alimentari sono responsabili dei liveli di glucosio postprandiale, perciò le diete ipoglucidiche, abbassando il glucosio postprandiale, riducono il rischio cardiovascolare. Riduzioni significative del glucosio ematico postprandiale e dei livelli di insulina plasmatica in diete ipoglucidiche sono stati registrati in numerosi studi. Inoltre, il controllo dell’iperglicemia postprandiale mediante acarbosio, un inibitore dell’ ?-glucosidasi, ha prodotto una notevole diminuzione del rischio di diabete in pazienti con scarsa tolleranza al glucosio.

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Dieta ipoglucidica e dislipidemia

Il diabete tipo 2 e la sindrome metabolica sono solitamente associati alla dislipidemia aterogenica, caratterizzata da alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL. Prove derivate da vari studi hanno confermato che il colesterolo LDL, HDL e i trigliceridi sono indicatori indipendenti della malattia cardiovascolare. Da quando circa il 75% dei diabetici moriva a causa di malattie cardiache, il controllo della dislipidemia nei casi di diabete è diventato una strategia fondamentale nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e la dieta ipolipidica ricca di carboidrati è diventata parte integrante della terapia contro il diabete. Tuttavia, numerose prove hanno dimostrato che la tradizionale dieta ipolipidica ricca di carboidrati è correlata ad alti tassi di trigliceridi e a bassi livelli di colesterolo HDL e potrebbe peggiorare la dislipidemia nel diabete tipo 2. Una riduzione dell’apporto alimentare di grassi è generalmente correlato ad un apporto elevato di carboidrati e potrebbe condurre ad una ipertrigliceridemia. Questo fenomeno è stato osservato in soggetti che praticano diete ipolipidiche ricche di carboidrati per almeno 5 giorni. Ridurre il quantitativo di grassi senza aumentare i carboidrati non sembra aumentare il livello di trigliceridi, il che suggerisce che un aumento dei carboidrati, senza una riduzione dei grassi, conduce alla ipertrigliceridemia osservata nelle diete ipolipidiche ricche di carboidrati. Ciò nonostante, l’esatto meccanismo alla base dell’ipertrigliceridemia da carboidrati non è stato ancora chiarito. Numerosi fattori influenzano la comparsa di questo disturbo, tra cui un elevato Indice di Massa Corporea (>28 kg/m2), l’insulino-resistenza, fattori genetici e periodo di postmenopausa. I soggetti obesi, i diabetici o gli individui con insulino resistenza sono quindi ad alto rischio. Al contrario, una dieta ipoglucidica ha prodotto una riduzione dei trigliceridi ed un aumento del colesterolo HDL. Anche gli studi che dopo un anno non hanno evidenziato notevoli differenze di peso corporeo tra le diete ipoglucidiche e le diete ipolipidiche, hanno comunque dimostrato una riduzione significativa dei trigliceridi ed un aumento del colesterolo HDL nelle diete ipoglucidiche nonostante l’incapacità dei soggetti di ottenere un apporto di carboidrati prefissato. Questo risultato indica che il miglioramento dei livelli di trigliceridi non dipende solamente dalla perdita di peso corporeo ma, ancora una volta, anche una modesta riduzione dell’apporto di carboidrati produce benefici significativi sul livello di lipidi. Nello studio VA-HIT, una modesta riduzione dei trigliceridi e un aumento del colesterolo HDL ha prodotto una considerevole diminuzione della mortalità causata da malattie cardiovascolari.
Sebbene un calo ponderale, di per sé, associato ad attività fisica regolare, generi solitamente un aumento del colesterolo HDL e una diminuzione dei trigliceridi e del colesterolo LDL, gli effetti benefici sui lipidi dovuti ad una riduzione calorica nelle diete ipoglucidiche sembrano essere secondari rispetto alla limitazione dell’apporto glucidico.
Una dieta ipolipidica, in caso di calo ponderale, risulta efficace per ridurre il colesterolo LDL. D’altro canto, questo regime alimentare diminuisce il colesterolo HDL senza provocare un aumento rilevante della frazione LDL. Attuali sperimentazioni cliniche indicano che le diete ipoglucidiche possono effettivamente avere effetti benefici sul colesterolo LDL, riducendo la concentrazione delle particelle LDL e modificando la frazione LDL in una forma meno aterogenica.
In definitiva, una dieta ipoglucidica può rivelarsi più efficace rispetto ad una dieta ipolipidica nel trattamento della dislipidemia correlata al diabete.

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Dieta ipoglucidica e insulinoresistenza

Le diete ipoglucidiche sono note per i loro effetti benefici sul’iperinsulinemia tipica del diabete tipo 2 e dell’indulinoresistenza. I dati, tuttavia, sono limitati a pochi studi clinici che comprendono un numero ridotto di soggetti diabetici e differiscono nel metodo di misurazione della sensibilità insulinica. Lo studio di Boden et al evidenzia un notevole miglioramento della sensibilità insulinica fino al 75% (rilevato tramite clamp euglicemico iperinsulinemico) con una dieta ipoglucidica. In un altro studio, è stata riscontrata una riduzione significativa del rapporto insulina/glucosio nei soggetti praticanti una dieta ipoglucidica; ciò indica una migliore sensibilità insulinica, in particolare nei soggetti con insulinoresistenza ed elevati livelli insulinici iniziali. Miglioramenti simili della sensibilità insulinica sono stati osservati dallo studio di Gannon et al. Nello studio di Samaha et al e nello stuidio di Foster et al, il controllo glucidico era correlato ad un aumento notevole della sensibilità insulinica dopo 6 mesi di trattamento, malgrado la differenza tra il gruppo praticante una dieta ipolipidica e quello praticante una dieta ipoglucidica non fosse statisticamente significativo dopo un anno. In particolare, questi studi hanno permesso di aumentare gradualmente il quantitativo di carboidrati nel gruppo praticante la dieta ipoglucidica, riducendone così la sua efficacia. Una riduzione dell’obesità viscerale e del grasso omentale può rivelarsi importante dal momento che in molti studi è risultato che le diete ipoglucidiche riducono la massa grassa nel lungo termine, incluso il grasso addominale. Infine, uno studio recente riferisce che l’efficacia della dieta ipoglucidica è stato più evidente in un gruppo di individui con insulinoresistenza.

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Dieta ipoglucidica e ipertensione

L’ipertensione rappresenta una tipica comorbilità nel diabete tipo 2 che colpisce il 20-60% della popolazione diabetica e favorisce in maniera significativa la comparsa di disturbi cardiovascolari. L’ipertensione è il principale indicatore delle complicanze micro e macrovascolari associate al diabete. L’ipertensione nei pazienti diabetici è solitamente un fattore legato alla sindrome metabolica che genera disturbi, tra cui angina e lesioni aterosclerotiche della parete carotidea. Numerosi studi condotti su animali ed uno condotto su esseri umani associano l’apporto di zuccheri con l’ipertensione. E’ stata dimostrata una correlazione diretta tra livelli ematici di insulina e pressione arteriosa; ciò indica una relazione di causa tra insulino-resistenza e iperinsulinemia e ipertensione che ne risultano. Questo meccanismo produce ritenzione del sodio a livello renale, proliferazione della muscolatura liscia vascolare, stimolazione simpatica ed iperreattività vascolare.
Il ruolo del contenuto in macronutrienti della dieta sulla pressione arteriosa non è stato ancora adeguatamente studiato, sebbene ogni intervento alimentare efficace sull’insulinoresistenza dovrebbe produrre benefici sull’ipertensione. La relazione tra ipertensione e calo ponderale è ampiamente documentata: la perdita di 1 kg di peso diminuisce la pressione arteriosa media di circa 1 mm Hg. La dieta ipoglucidica riduce la pressione arteriosa determinando un calo ponderale e migliorando la sensibilità insulinica sebbene, nella maggior parte degli studi, l'effetto sulla PA sia relativamente limitato (1-10 mm Hg).

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Dieta ipoglucidica e infiammazione

L’insulino-resistenza rappresenta il meccanismo predominante correlato al diabete tipo 2 e svolge un ruolo centrale nella patogenesi della sindrome metabolica. Sono stati osservati livelli anomali di marcatori infiammatori, tra cui la proteina C-reattina (CRP) e di marcatori protrombotici, tra cui l’inibitore-1 dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) in soggetti insulinoresistenti che potrebbero favorire un peggioramento del rischio cardiovascolare se questi individui soffrono di dislipidemia e ipertensione. Nei pazienti diabetici, una dieta ricca di carboidrati, aumentando la secrezione di insulina, potrebbe peggiorare l'insulinoresistenza ed aumentare i livelli dei marcatori protrombotici e infiammatori. L’effetto della dieta ipoglucidica sui vari marcatori infiammatori e procoagulanti non è ben chiaro, sebbene i livelli di questi marcatori migliorino a seguito di una perdita di peso. Pertanto, ogni dieta che produce un effettivo calo ponderale dovrebbe essere in grado di diminuire anche i marcatori infiammatori; è stato dimostrato che la diminuzione dei liveli di CRP e PAI-1 è possibile con una dieta ipoglucidica. Tuttavia, questi dati sono limitati ed occorrerebbero studi a lungo termine per ottenere una valida conferma e determinare l’impatto di questi parametri sui disturbi cardiovascolari praticando una dieta ipoglucidica.

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Argomenti a sostegno della dieta ipoglucidica

Nonostante la crescente popolarità delle diete ipoglucidiche (LoCHO) e le numerose prove a sostegno della sua efficacia, i medici le prescrivono con riluttanza, anche a soggetti ad alto rischio che non hanno tratto benefici dalle tradizionali diete ipolipidiche. Sebbene il controllo dei carboidrati possa essere praticato in numerosi modi, viene generalmente identificato con la famosa dieta Atkins che suscita grande avversione tra la comunità medico-scientifico. La medicina tradizionale ha adottato con molta lentezza le diete ipoglucidiche, anche di fronte agli effetti dannosi di un elevato apporto glucidico sul metabolismo e sull’insulinoresistenza. Precedentemente abbiamo sottolineato la generale tendenza a minimizzare gli effetti benefici delle diete ipoglucidiche (LoCHO). Un calo ponderale dovuto ad una dieta ipoglucidica genera solitamente alterazioni dell’acqua corporea. Numerosi studi evidenziano che, nonostante sia possibile un’alterazione iniziale dell’acqua corporea con una riduzione glucidica, il nuovo equilibrio idrico viene ristabilito nel giro di 2-3 settimane, seguito da una perdita notevole della massa grassa. Infatti, uno studio recente ha mostrato una riduzione dell’apporto calorico medio con una dieta ipoglucidica da 3111 kcal/die a 2164 kcal/die e un deficit calorico medio di 1027 kcal/die. Il calo ponderale è stato proporzionale al deficit calorico medio ed è stato giustificato da una perdita di massa grassa e non di acqua corporea.
Un altro punto chiave riguarda l’assunzione illimitata di grassi nelle diete ipoglucidiche che potrebbe provocare obesità nel lungo termine. Ancora una volta, ciò non è giustificato da prove scientifiche. Innanzitutto, risulta più importante il tipo di grassi rispetto all’apporto totale di grassi. Mentre i grassi saturi sono associati ad un aumento dei disturbi cardiovascolari, l’utilizzo di grassi monoinsaturi e poliinsaturi è stato contrariamente correlato al rischio cardiovascolare. Perciò, se il controllo glucidico tende ad aumentare i grassi insaturi, i benefici saranno anche maggiori. In alcuni studi metabolici, sono stati osservati miglioramenti del controllo glicemico, della sensibilità insulinica e della dislipidemia, tra cui una riduzione del colesterolo LDL praticando queto tipo di intervento alimentare.
Un’altra regione di scarso entusiasmo per le diete ipoglucidiche riguarda l’errata interpretazione dei dati relativi agli studi di durata superiore ad un anno. In generale, negli studi di durata superiore ad un anno le diete ipoglucidiche non sono meno efficaci delle diete ipolipidiche ricche di carboidrati in termini di calo ponderale. Tuttavia, come già detto sopra, considerando che i dati sono a favore delle diete ipolipidiche, lo scarso valore dei dati tra i gruppi che hanno eseguito la dieta per un anno dimostra la superiorità delle diete ipoglucidiche (LoCHO) nell’ottenere un miglior calo ponderale. D’altra parte, anche una riduzione marginale dell’apporto glucidico risulta benefico in termini di peso corporeo e profilo lipidico. Il completo adattamento al regime alimentare è stato il problema principale in tutti gli studi effettuati. Molto è stato detto sulla carenza alimentare di minerali, elettroliti e vitamine e sugli effetti dannosi delle diete ipoglucidiche (LoCHO) sui reni e sulla massa scheletrica. Dall’altra parte, è stato dimostrato che un apporto crescente di zuccheri aumenta le calorie, depositando l’intera massa alimentare e ciò è dovuto ad una diminuzione nell’assunzione di molti principi nutritivi essenziali, come rivelato dal Bogalusa Heart Study. Dato che il controllo glucidico limita l’assunzione di micronutrienti e fibre, la dieta ipoglucidica impone l’assunzione di integratori multivitaminici contenenti calcio, olio di pece e fibre. Gli effetti che la dieta può avere sulla massa scheletrica e sui reni, anche se teoricamente possibili, rimangono ancora privi di validità scientifica. Gli studi della durata di un anno non hanno mostrato effetti dannosi sulla funzionalità renale o sulla massa scheletrica. Inoltre, un apporto adeguato di calcio e vitamina D ed un’attività fisica regolare, come solitamente raccomandati nelle diete ipoglucidiche (LoCHO), sarebbe utile per mantenere sana la massa scheletrica. Esistono anche alcuni studi che rivelano un aumento dell’azotemia senza diminuzione della filtrazione glomerulare che non costituiscono insufficienza renale. Praticando diete ipoglucidiche (LoCHO) si è prospettato un rischio teoricamente crescente di calcolosi renale ma tutt’ora non ci sono prove scientifiche certe a sostegno di questa teoria. Tuttavia, in assenza di prove certe, le raccomandazioni alimentari devono basarsi necessariamente su giudizi medici professionali. Sebbene i sostenitori delle diete ipoglucidiche (LoCHO) suggeriscano un’assunzione libera di grassi, si raccomanda l’utilizzo di grassi monoinsaturi e poliinsaturi, i quali riducono il rischio cardiovascolare.

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La nosta opinione a riguardo

In base alle verifiche effettuate, riteniamo che le preoccupazioni legate alle diete ipoglucidiche (LoCHO) non siano scientificamente giustificate e che queste diete rappresentino un valido mezzo per ottenere una riduzione calorica. Naturalmente, ridurre le calorie eliminando i grassi è una strategia considerata da tutti vantaggiosa ma la vera questione è quale sia la priorità. Crediamo che la sostituzione dei grassi con i carboidrati sia dannosa e che sia necessario un controllo glucidico che riduca i carboidrati piuttosto che i grassi. Anche se il conteggio delle calorie non è raccomandato in numerose diete ipoglucidiche (LoCHO), è bene consigliare ai pazienti di evitare un accessivo apporto calorico. Inoltre, poiché il controllo dei carboidrati potrebbe limitare l’assunzione di alcune vitamine e sali minerali, nelle diete ipoglucidiche (LoCHO) è necessario l’utilizzo di intergratori alimentari. Dato che l’elevato apporto di fibre è stato erroneamente correlato a disturbi cardiovascolari, i medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad assumere un quantitativo maggiore di fibre, anche utilizzando integratori.
Per quanto riguarda le diete chetogeniche (VLCKD) con apporto glucidico giornaliero pari a 20-30 g, riteniamo che rappresentino un cambiamento eccessivo per la maggior parte delle persone e che vadano prese in considerazione solo in casi estremi.

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Diete ipoglucidiche e linee guida attuali per il trattamento del diabete

Solitamente ai pazienti ad alto rischio cardiovascolare, tra cui quelli con diabete e sindrome metabolica, viene consigliata una dieta ipolipidica contenente circa 55-70% di carboidrati, 15-20% di proteine e 20-30% di grassi. Nonostante numerosi studi evidenzino gli effetti dannosi delle diete ricche di carboidrati e i potenziali benefici del controllo glucidico, la dieta ipoglucidica (LoCHO) non ha ancora ottenuto una posizione d’onore tra le linee guida per il trattamento del diabete.
Tuttavia, l’American Diabetes Association (ADA) riconosce l’importanza del quantitativo di carboidrati alimentari, sostenendo quanto segue: “Per quanto riguarda gli effetti dei carboidrati sulla glicemia, il quantitativo glucidico totale assunto durante i pasti è più importante della fonte o del tipo di carboidrato.” Inoltre, essa è favorevole al controllo glucidico, affermando che nelle diete di mantenimento del peso per il trattamento del diabete tipo 2, sostituire i carboidrati con i grassi monoinsaturi riduce la glicemia postprandiale e la trigliceridemia, e raccomanda che l’assunzione di carboidrati e grassi monoinsaturi non superi il 60-70% dell’apporto calorico. Questo può essere considerato come un primo cenno di approvazione nei riguardi del controllo glucidico, anche se non è apparsa nessuna raccomandazione ufficiale. Inoltre, l’ADA consiglia di elaborare diete personalizzate in base ai vantaggi che il paziente ne può trarre, adattando il contenuto glucidico secondo le esigenze del paziente. Questo graduale interessamento nei riguardi del controllo glucidico è apparso anche in una recente dichiarazione dell’ADA che limitava l’apporto glucidico al 40-45% delle calorie totali, una percentuale più bassa rispetto a quanto inizialmente sosteneva.

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Conclusioni

Le diete ipoglucidiche risultano più efficaci se paragonate alle tradizionali diete ipolipidiche in quanto migliorano il controllo glicemico, la sensibilità insulinica e la dislipidemia nei casi di diabete con considerevole riduzione del peso e aumento del colesterolo HDL. In futuro ci auguriamo che la comunità medica riconosca i benefici del controllo glucidico ed elabori delle linee guida per la sua attuazione, insistendo sull’utilizzo dei grassi monoinsaturi e poliinsaturi come mezzo per ottenere un equilibrio calorico ottimale. Nel frattempo, è necessario che i trial clinici vengano effettuati utilizzando differenti quantitativi di carboidrati e di grassi, soprattutto monoinsaturi, per valutare i loro effetti sul peso corporeo, sulla glicemia, sull'insulino-resistenza e sul rischio cardiovascolare. Con questa lunga riflessione speriamo di avere risolto l’attuale polemica circa la migliore strategia alimentare per i pazienti con diabete.

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Fonte: Nutrition & Metabolism, 2005, 2:16
Traduzione e adattamento a cura di Alberto Zambelli

Data ultimo aggiornamento: Venerdì, 18 Novembre 2005 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_244.html

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