Guida rapida di riferimento
Diabete tipo 1: diagnosi e trattamento del diabete tipo 1 negli adulti
Linee-guida cliniche 15 - Elaborate dal National Collaborating Centre for Chronic Conditions
Data di pubblicazione (NICE): Luglio 2004
- Messaggi chiave
- Livelli generali di assistenza degli adulti con diabete tipo 1
- Classificazione delle raccomandazioni
- Struttura e modalità di assistenza
- Diagnosi del diabete tipo 1
- Alimentazione e stile di vita
- Monitoraggio clinico e auto-monitoraggio della glicemia
- Terapia insulinica e ipoglicemia
- Trattamento del rischio vascolare
- Complicanze vascolari: prevenzione e trattamento
- Situazioni particolari
- Attuazione
- Ulteriori informazioni
- Bibliografia
| Le raccomandazioni riguardano la diagnosi e il trattamento del diabete tipo 1 negli adulti. (persone con età pari o superiore a 18 anni) |
Messaggi chiave
Il Guideline Development Group (Gruppo di Elaborazione delle Linee-guida) ha analizzato le raccomandazioni e sintetizzato questi messaggi chiave per l’attuazione.
Assistenza centrata sul paziente
Il centro diabetologico e lo staff clinico dovrebbero essere organizzati ed incoraggiare i pazienti ad integrare le loro esigenze e priorità con il trattamento della malattia.
Staff multidisciplinare
Le svariate competenze professionali necessarie a fornire consigli ottimali agli adulti con diabete tipo 1 dovrebbero derivare da un team multidisciplinare dotato di un’adeguata formazione capace di trattare le seguenti aree di assistenza:
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Educazione degli adulti con diabete
Tutti gli adulti affetti da diabete tipo 1 dovrebbero possedere un’adeguata educazione terapeutica. Se necessario, dovrebbe essere ripetuta e aggiornata ogni anno allo scopo di stimolare e motivare i pazienti nella corretta gestione di:
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Controllo glicemico
Il controllo della glicemia dovrebbe essere ottimizzato conformandosi ai valori di HbA1c del DCCT per la prevenzione delle complicanze microvascolari (inferiore a 7.5%) e macrovascolari (inferiore o pari a 6.5%) tenendo in considerazione:
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Controllo del fattore di rischio vascolare
Ogni anno gli adulti con diabete tipo 1 dovrebbero sottoporsi ad una visita medica per valutate il rischio vascolare. I pazienti con fattore di rischio elevato dovrebbero essere curati adeguatamente e rivisti regolarmente. E’ importante prendere nota di:
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Controllo del fattore di rischio vascolare
Il centro diabetologico dovrebbe verificare ad intervalli annuali se gli adulti con diabete tipo 1 presentano sintomi derivanti da danni agli occhi, ai reni, ai nervi, ai piedi o alle arterie. A seconda dei casi, i medici dovrebbero intervenire adeguatamente per ridurre la progressione delle complicanze.
Livelli generali di assistenza degli adulti con diabete tipo 1
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Valutazione iniziale |
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Valutazione annuale |
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Diagnosi e valutazione (assistenza intensiva se necessario) Educazione iniziale e acquisizione delle competenze |
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Valutazione annuale dell’educazione e delle competenze Valutazione annuale dei fattori di rischio vascolare Valutazione annuale dello sviluppo delle complicanze Carenze educazione/competenze Fattori di rischio cardiovascolare anomali Sviluppo delle complicanze |
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Valutazione regolare |
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Classificazione delle raccomandazioni
Le raccomandazioni presenti su questa guida sono classificate come segue:
 | Prove derivanti da almeno un trial clinico controllato e randomizzato o da meta-analisi di trial clinici controllati e randomizzati. |
 | Prove derivanti da almeno uno studio controllato non randomizzato o da almeno un altro tipo di studio quasi-sperimentale, o estrapolate da un trial clinico controllato e randomizzato o da meta-analisi. |
 | Prove derivanti da studi descrittivi non sperimentali o estrapolate da studi sperimentali o quasi-sperimentali. |
 | Opinioni o rapporti elaborati da Comitati di Esperti, e/o esperimenti clinici autorevoli o estrapolati da studi. |
 | Prove derivanti da studi diagnostici. |
 | Prove derivanti dalle linee-guida cliniche del NICE o dal Health Technology Appraisal Programme |
Per ulteriori dettagli, si consiglia di consultare le linee-guida NICE (www.nice.org.uk/CG015NICEguideline) o le linee-guida complete (www.nice.org.uk/CG015adultsfullguideline o www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/dia/index.asp)
Struttura e modalità di assistenza
Modalità
Trattare ogni persona come singolo individuo e non come un malato o un membro di un gruppo culturale o economico. Considerare le esigenze individuali e culturali.
Riesaminare annualmente il piano individuale di assistenza del paziente, modificarlo a seconda delle esigenze, delle circostanze e degli esiti diagnostici. Annotare ogni dettaglio.
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Componenti del piano individuale di assistenza |
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Dare consigli alle persone con diabete tipo 1 tramite l’approccio coordinato di esperti in modo tale da coinvolgere il maggior numero di competenze professionali
Assicurare al paziente:
- la possibilità di ricevere consigli senza appuntamento/via telefono durante le ore lavorative
- un numero telefonico di assistenza 24 ore su 24 per le persone con specifiche esigenze.
Creare registri dei pazienti con diabete tipo 1 per il monitoraggio delle complicanze, del rischio vascolare e per la gestione qualitativa.
Sensibilizzare i pazienti sull’importanza dei gruppi di sostegno e sulle loro funzioni.
Incoraggiare il passaggio dal centro di assistenza pediatrico a quello per adulti.
Organizzare diversi gruppi di esperti a seconda delle fasce di età dei pazienti
Incoraggiare i pazienti a frequentare il centro diabetologico 3 o 4 volte all’anno.
Concedere tempo ai giovani pazienti per familiarizzare con il nuovo centro.
Informare i giovani pazienti circa i cambiamenti che avverranno in alcuni aspetti dell’assistenza dopo il passaggio.
Il passaggio dovrebbe:
tenere conto della crescita fisica e della maturità emotiva del paziente
tenere conto delle circostanze del luogo
avvenire in un periodo di relativa stabilità della malattia
integrarsi con gli altri cambiamenti nella vita del paziente.
Diagnosi del diabete tipo 1
Se si presentano i sintomi classici, confermare la diagnosi tramite una unica misurazione del glucosio in laboratorio.
Se non sono presenti i sintomi classici, confermare la diagnosi tramite due misurazioni del glucosio in laboratorio.
La misurazione dell’HbA1c potrebbe essere utile a confermare ulteriormente la diagnosi.
Nel caso in cui una persona sia affetta da diabete tipo 2, considerare la presenza di diabete tipo 1 se:
vi sono tracce di chetonuria
la perdita di peso è significativa
la persona non presenta sintomi della sindrome metabolica o altre patologie intercorrenti.
Considerare la possibilità che il diabete tipo 1 non sia realmente diabete tipo 1 in persone molto giovani:
affette da obesità
con predisposizione al diabete, in particolare se non di etnia bianca.
Per confermare la diagnosi, non utilizzare come procedura di routine la misurazione degli autoanticorpi specifici o del peptide C; utilizzare queste misurazioni unicamente per distinguere il diabete tipo 1 dal diabete tipo 2.
Concordare un piano iniziale di assistenza del diabete tra il team medico e il paziente.
Elementi di valutazione necessari alla creazione di un piano assistenziale efficace e individualizzato
- Valutazione medica
- anamnesi
- sintomi/presenza di complicanze
- presenza del diabete da molto/poco tempo
- altri sintomi/patologie
- familiarità per il diabete/malattia vascolare
- medicinali utilizzati/in uso
- fattori di rischio vascolare incluso il fumo
- esami generali, peso/indice di massa corporea
- esame della vista/dei piedi/degli occhi
- albuminuria/ proteinuria/ creatinina sierica
- consulenza psicologica
- Valutazioni ambientali
- aspetti sociali, lavorativi, ricreativi dell’individuo o di chi ne fa le veci
- attuali relazioni familiari e sociali
- preferenze alimentari e attività fisica
- altri fattori rilevanti come ad esempio l’uso di sostanze
- Valutazione educativa e culturale
- atteggiamento nei riguardi dei medicinali e dell’automedicazione
- precedente conoscenza del diabete
- Valutazione medica
Assicurarsi che il piano di assistenza (vedere “Modalità e struttura di assistenza”) sia individualizzato e culturalmente adeguato.
Attuare il piano senza ritardi inopportuni.
Modificare il piano se necessario.
Alimentazione e stile di vita
Gestione alimentare
Dare consigli alimentari dalla diagnosi in poi.
Fornire informazioni:
- adatte alle esigenze personali e culturali del paziente
- individuali che facciano parte di un programma di educazione al diabete
- provenienti da personale esperto e competente
- che tengano conto di tutti gli aspetti del diabete (eccesso ponderale e obesità, sottopeso, disturbi alimentari, ipertensione, insufficienza renale).
Offrire programmi di educazione che consentano ai pazienti di:
- fare le migliori scelte alimentari
- adattare il dosaggio di insulina a seconda degli alimenti consumati.
Essere sempre aggiornati sui temi di carattere alimentare di maggior interesse per le persone con diabete tipo 1 e non esitare a chiedere consiglio a colleghi specialisti.
Valutare con cadenza annuale le competenze educative, considerare e fornire un ulteriore sostegno se necessario.
Educazione alimentare – temi di discussione
- Effetti iperglicemici dei diversi alimenti in base al dosaggio insulinico effettuato dal paziente.
- Effetti sul consumo di diversi tipi di alimenti e dosaggio insulinico adeguato.
- Scelta del contenuto, del momento e della quantità degli snack consumati tra i pasti e prima di coricarsi – modificare in base all’auto-monitoraggio glicemico.
- Se il paziente lo richiede, fornire informazioni su:
- effetti delle bevande alcoliche sulla glicemia e sull’apporto calorico
- consumo di alimenti ad alto contenuto di calorie e di zuccheri
- consumo di cibo con alto indice glicemico
- Effetti iperglicemici dei diversi alimenti in base al dosaggio insulinico effettuato dal paziente.
Attività fisica
Informare il paziente che l’attività fisica può ridurre la malattia vascolare nel lungo e medio termine.
Fornire informazioni (se la persona desidera intensificare l’attività fisica) su:
- giusta frequenza e intensità dell’attività fisica
- cambiamenti nel dosaggio insulinico e/o esigenze alimentari
- effetti dell’attività fisica sulla glicemia quando i livelli insulinici sono equilibrati (rischio di ipoglicemia) oppure insufficienti (rischio di iperglicemia)
- adattamento del dosaggio di insulina e/o apporto alimentare prima e dopo l’attività fisica
- interazione tra esercizio fisico e alcol
- dove ottenere maggiori consigli.
Avvisare i giovani pazienti di non cominciare mai a fumare.
Aiutare i pazienti fumatori a smettere di fumare e, se necessario, inviarli presso un centro anti-fumo.
Promuovere l’impiego di messaggi antifumo.
Monitoraggio clinico e auto-monitoraggio della glicemia
Monitoraggio clinico
Misurare HbA1c (con metodo conforme al DCCT) ogni 2–6 mesi qualche giorno prima o al momento della visita diabetologica.
Comunicare i risultati al paziente diabetico.
Se il valore ottenuto è anormale, utilizzare altri metodi (concentrazione dell’emoglobina glicata totale o valutazione del profilo glicemico).
Evitare il test del livello di fruttosamina come da routine.
Considerare sistemi di monitoraggio continuo della glicemia se:
- si verificano ripetuti casi di ipoglicemia o iperglicemia nello stesso momento della giornata oppure
- se l’ipoglicemia non si risolve con adattamenti successivi del dosaggio di insulina.
Auto-monitoraggio della glicemia
Considerare l’auto-monitoraggio come parte integrante della terapia che include:
- trattamento insulinico adeguato
- altri percorsi educativi.
Consigliare l’utilizzo di glucometri che soddisfino al meglio le proprie esigenze (incoraggiando il prelievo di sangue dai polpastrelli).
Consigliare la frequenza dei test glicemici in base a:
- caratteristiche del controllo glicemico del paziente
- terapia insulinica
- lo stile di vita desiderato.
Insegnare le tecniche di auto-monitoraggio subito dopo la diagnosi e all’inizio della terapia insulinica.
Interpretare i risultati alla luce di eventi importanti dal punto di vista clinico.
Ogni anno, rivalutare le competenze e l’utilizzo efficace dei risultati e della strumentazione diagnostica.
Obiettivi:
Monitoraggio clinico
- HbA1c < 7.5 %
- In presenza di elevato rischio vascolare: HbA1c ≤ 6.5 % (vedere “Trattamento del rischio vascolare”)
- Informare il paziente che ogni miglioramento è vantaggioso, anche se i livelli di riferimento di HbA1c non sono stati raggiunti (maggiore è il miglioramento, più grande sarà il beneficio)
- Livelli di glicemia preprandiale 4.0–7.0 mmol/litro
- Livelli di glicemia postprandiale < 9.0 mmol/litro
- Con bassi livelli di HbA1c, fare attenzione a:
- ipoglicemie inavvertite
- rischio di ipoglicemia grave
- rischio di hypoglycaemia unawareness (ipoglicemia asintomatica).
- Evitare un intenso controllo glicemicose la qualità della vita è compromessa nonostante un’assistenza ottimale, o se il rischio di ipoglicemia è elevato per il paziente.
- HbA1c < 7.5 %
Terapia insulinica e ipoglicemia
Scelta della terapia e terapia insulinica
Prescrivere un tipo di insulina che consenta al paziente uno stile di vita ottimale.
Utilizzare una terapia insulinica multi-iniettiva negli adulti integrando adeguata educazione, alimentazione, formazione e auto-monitoraggio.
Consigliare una terapia insulinica da eseguire 2 volte al giorno (solitamente insuline premiscelate bifasiche o analoghi se le ipoglicemie notturne sono frequenti) per coloro che:
- lo desiderano
- che riescono a gestire adeguatamente le iniezioni di insulina ai pasti
- presentano difficoltà e necessitano di assistenza.
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Scelta dell’insulina |
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Insulina prandiale: utilizzare insulina solubile o analoghi ad azione rapida. Evitare l’utilizzo di ipoglicemizzanti orali in pazienti con diabete tipo 1. |
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Situazioni particolari |
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Mangiare prima di coricarsi o di un lungo digiuno: considerare l’utilizzo di analoghi ad azione rapida. In caso di controllo glicemico instabile e poco prevedibile: considerare:
Frequenti casi di ipoglicemia grave nonostante un ottimo controllo glicemico: vedere la guida del NICE sul microinfusore (www.nice.org.uk/TA057). Adulti che iniziano la terapia insulinica: considerare una parziale sostituzione dell’insulina se questo soddisfa gli obiettivi glicemici. Patologie intercorrenti: fornire al paziente linee-guida e informazioni dettagliate (‘regole per i giorni di malattia’) come parte integrante del programma di educazione. |
Somministrazione dell’insulina
Fornire il dispositivo di iniezione (penna da insulina) che consenta al paziente la miglior qualità di vita – dispositivi particolari possono essere utilizzati per persone con specifiche esigenze.
Iniezione: nel tessuto adiposo sottocutaneo, utilizzando un ago della lunghezza adeguata.
Sito di iniezione: solitamente la parete addominale (se possibile) ma la coscia garantisce un miglior assorbimento per l’insulina isofano (NPH).
Ruotare i diversi siti di iniezione.
Controllare annualmente i siti di iniezione, o più spesso in caso di squilibri glicemici.
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Smaltimento degli aghi: fornire contenitori per la raccolta e lo smaltimento. |
Prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia
Obiettivo
Evitare i casi di ipoglicemia e mantenere il miglior controllo glicemico possibile (vedere “Ipoglicemia e terapia insulinica”).
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Gestire l’ipoglicemia |
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Gestione autonoma: assumere qualsiasi sostanza contenente glucosio/saccarosio che possa essere deglutita. Livelli di coscienza alterati e incapacità di assumere sostanze orali:
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Ipoglicemia problematica
- terapia insulinica (dosaggio/tipo di insulina)
- organizzazione dei pasti e dell’attività fisica, incluso il consumo di alcol
- tecniche di iniezione
- siti di iniezione
- eventuali cause organiche, inclusa gastroparesi
- alterazioni della sensibilità all’insulina (medicinali/insufficienza renale)
- problemi psicologici
- attività fisica
- competenze e conoscenze adeguate di auto-gestione.
Ipoglicemia asintomatica
Ipoglicemia notturna (sintomatica o rilevata tramite monitoraggio)
- insulina isofano (NPH)
- analoghi ad azione rapida durante i pasti serali
- analoghi a lunga durata (insulina glargina)
- microinfusori (vedere “Terapia insulinica e ipoglicemia”).
Ipoglicemia postprandiale
Declino cognitivo precoce
Trattamento del rischio vascolare
Trattamento generale
Controllo lipidico e trattamento antitrombotico
Controllo della pressione sanguigna
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- superiore a 130/80 mmHg con tasso anomalo di albumina (vedere “danno renale”) o altri sintomi della sindrome metabolica (vedere il grafico sopra).
- superiore a 130/80 mmHg con tasso anomalo di albumina (vedere “danno renale”) o altri sintomi della sindrome metabolica (vedere il grafico sopra).
livelli di intervento
eventuali vantaggi della terapia
aspetti negativi della terapia.
Complicanze vascolari: prevenzione e trattamento
Danno oculare
Danno renale
rapporto albumina:creatinina tramite l’analisi dell’urina e della creatinina sierica simultaneamente.
- ipertensione
- improvvisa proteinuria
- ematuria.
- malattia sistemica
- retinopatia non proliferativa.
Problemi ai piedi
Altri danni neurologici
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Disfunzione erettile |
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Gastroparesi: considerare la diagnosi di gastroparesi in caso di controllo glicemico instabile, rigonfiamento o vomito; se la diagnosi è confermata, si consiglia l’utilizzo di farmaci procinetici (metoclopramide o domperidone, con cisapride* se necessario).
Diarrea notturna: considerare la neuropatia autonoma come causa principale tra i pazienti diabetici.
Ipotensione ortostatica: fare attenzione all’utilizzo di farmaci ipotensivi in pazienti affetti da neuropatia autonoma.
Problemi di svuotamento della vescica: considerare la possibilità che la vescica sia affetta da neuropatia autonoma.
Anestesia e neuropatia autonoma: gli anestesisti dovrebbero essere al corrente del rischio che, nei pazienti diabetici, la neuropatia autonoma causi danni al cuore. D
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Neuropatia diabetica dolorosa |
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Fase 1: semplici analgesici (paracetamolo, aspirina) e misure specifiche; non continuare se inefficaci. Fase 2: dosaggio medio/basso di farmaci triciclici a seconda dei sintomi. Fase 3: gabapentin al dosaggio massimo tollerato dal paziente o almeno 1800 mg/die. In seguito:
Fare attenzione alle conseguenze psicologiche della neuropatia cronica dolorosa. |
Situazioni particolari
Chetoacidosi diabetica (DKA)
Gli specialisti nel trattamento della DKA dovrebbero possedere le giuste competenze ed essere al corrente di tutti i suoi aspetti associati alla mortalità e alla morbilità. Il trattamento della DKA dovrebbe essere in linea con le direttive cliniche locali.
Utilizzare:
- soluzione salina isotonica (da non somministrare troppo rapidamente)
- insulina intravenosa
- in caso la concentrazione di glucosio plasmatico scenda a 10–15 mmol/litro, utilizzare sostanze contenenti glucosio (non oltre 2 litri in 24 ore) con maggiore somministrazione di insulina (ad esempio, 6 U/ora monitorando gli effetti)
- somministrazione di potassio con monitoraggio frequente.
Per pazienti in stato di shock, sono indicati l’inserimento di un tubo nasogastrico, la cateterizzazione urinaria per controllare la produzione di urina, ed l’eparinizzazione.
- soluzione salina isotonica (da non somministrare troppo rapidamente)
Evitare la somministrazione di bicarbonato e fosfati.
• Monitorare frequentemente in modo continuativo.
Ricovero ospedaliero e danni vascolari gravi
Per l’assistenza ospedaliera
Mantenere sempre contatti con un team multidisciplinare esperto di diabete.
Durante il ricovero, utilizzare le competenze individuali del paziente con diabete tipo 1 e integrarle con il monitoraggio glicemico e il dosaggio insulinico prescritto dal piano assistenziale.
Attuare un protocollo medico adeguato per le procedure di degenza e le operazioni chirurgiche – solitamente utilizzando efficaci strumenti di monitoraggio glicemico in grado di adattare il rilascio di insulina intravenosa.
Infarto o insufficienza mitralica (MI) sospetta o accertata
Per tutti gli individui con diabete tipo 1 con rischio sospetto o accertato di insufficienza mitralica o infarto, ottimizzare la terapia insulinica secondo i protocolli locali.
Condizioni cliniche associate
In caso di riduzione dell’indice di massa corporea o di perdita imprevista di peso, valutare una diagnosi di sindrome celiaca.
Fare attenzione alla possibilità di sviluppo del morbo di Addison, dell’anemia perniciosa, di disturbi tiroidei o di altre malattie autoimmuni.
Problemi psicologici
Fare attenzione alla presenza/sviluppo di depressione e/o ansia, in particolare se il paziente mostra delle difficoltà nell’auto-gestione del diabete.
Utilizzare un trattamento leggero per disturbi psicologici lievi (incluse consulenze psicologiche ed una terapia farmacologia adeguata).
Affidare ad uno specialista se i disturbi psicologici continuano ad interferire con l’auto-gestione del diabete.
Disordini alimentari
Fare attenzione alla bulimia nervosa, all’anoressia nervosa e alla manipolazione delle dosi di insulina in individui con:
- eccessiva preoccupazione del peso corporeo
- basso indice di massa corporea
- scarso controllo glicemico.
Se necessario, affidare con urgenza ad uno specialista.
Fornire al paziente la consulenza di un team esperto che tratti problematiche relative allo stile di vita e all’alimentazione fin dalla diagnosi (vedere “Gestione alimentare”).
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Attuazione Le unità sanitarie locali dovrebbero rivalutare i loro protocolli di gestione del diabete tipo 1 sulla base di queste linee-guida. In particolare, dovrebbero analizzare le risorse necessarie all’attuazione delle raccomandazioni stabilite nella Sezione 1 delle linee-guida NICE, il personale, le procedure coinvolte e le scadenze previste per la completa attuazione. Le linee-guida cliniche locali e i protocolli di assistenza dovrebbero essere propriamente riesaminati tenendo conto di queste linee-guida. Le linee-guida dovrebbero essere utilizzate in collaborazione con il National Service Framework for Diabetes (disponibile sul sito www.doh.gov.uk/nsf/diabetes/index.htm). Ulteriori informazioni Distribuzione Linee-guida NICE Le linee-guida NICE contengono le seguenti sezioni: Obiettivi prioritari per l’attuazione; 1 Guida; 2 Note sull’attuabilità della guida; 3 Attuazione nel NHS (Servizio Sanitario Nazionale); 4 Consigli per la ricerca; 5 Linee-guida complete; 6 Linee-guida NICE correlate; 7 Data di revisione. Inoltre, forniscono informazioni sulla classificazione dei risultati clinici e delle raccomandazioni, sui Gruppi di Elaborazione delle Linee-guida, sui Gruppi di Revisione delle Linee-guida e informazioni tecniche sui criteri di controllo. |
Una guida rapida di riferimento
sulla diagnosi e trattamento del diabete tipo 1
nei bambini e nei giovani è disponibile sul sito
(www.nice.org.uk/CG015childrenquickrefguide).
Linee-guida complete Informazioni per il pubblico Guide correlate Data di revisione |
Fonte: NICE, Luglio 2005
Traduzione e adattamento a cura di Alberto Zambelli
Data ultimo aggiornamento: Martedì, 11 Ottobre 2005 6:53:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_242.html
