Prevenzione delle complicanze

Elaborazione di un modello epidemiologico sull’uso di routine di basse dosi di aspirina per la prevenzione primaria delle coronaropatie e dell’ictus negli ultrasettantenni

Mark R. Nelson1, Danny Liew2, Melanie Bertram3, Theo Vos4

1 Discipline of General Practice, School of Medicine, University of Tasmania, Hobart, TAS 7001, Australia, 2 Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Alfred Hospital, Melbourne, VIC 3004, Australia, 3 World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland, 4 School of Population Health, University of Queensland, Herston, QLD 4006, Australia

Compendio
Obbiettivo: Indagare sull’uso di routine di basse dosi di aspirina fra persone di 70 anni o più senza palesi malattie cardiovascolari.
Progetto: Modello epidemiologico in una popolazione ipotetica.
Ambito: Gruppi di riferimento di uomini e donne dello Stato di Victoria, Australia, nell’anno 2000.
Soggetti: 10000 uomini e 10000 donne fra 70 e 74 anni , senza malattie cardiovascolari.
Principali valori valutati: Il primo infarto miocardico o un’angina instabile, un ictus ischemico o emorragico e una grave emorragia gastrointestinale. Anni di vita vissuti adeguati allo stato di salute.
Risultati: Il beneficio proporzionale ottenuto dall’uso di aspirina in basse dosi con la prevenzione di infarti miocardici (- 389 negli uomini, -321 nelle donne) e di ictus ischemico (-19 negli uomini e -35 nelle donne) è controbilanciato da un eccesso di emorragie gastrointestinali (499 fra gli uomini e 572 fra le donne) e intracraniche (76 fra gli uomini e 54 fra le donne). Adeguando gli anni di vita allo stato di salute (e cioè prendendo in considerazione sia la lunghezza sia la qualità della vita), i risultati su chiari benefici o danni causati dall’aspirina sono ambigui.
Conclusione: L’elaborazione del modello epidemiologico suggerisce che qualsiasi beneficio di piccole dosi di aspirina sul rischio di malattie cardiovascolari fra gli ultrasettantenni è controbilanciato da casi sfavorevoli. Queste conclusioni sono moderate da ampi periodi in cui i risultati complessivi sono considerati a volte vantaggiosi, a volte sfavorevoli

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Introduzione
Gli effetti dell’aspirina in basse dosi per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari sono stati investigati in sei sperimentazioni cliniche randomizzate su vasta scala, che sono state sottoposte a meta-analisi.1-3 Sulla base di tutte le sperimentazioni, eccetto l’ultima, le attuali linee guida negli U.S.A. raccomandano l’uso di basse dosi di aspirina (75-150 mg.) per le persone con un rischio coronarico assoluto di circa 3% in 5 anni o di rischio cardiovascolare di circa il 10% in 10 anni.3-4 Se queste raccomandazioni fossero effettivamente seguite, la profilassi con aspirina sarebbe prescritta alla maggior parte delle persone anziane, dato che l’età è l’elemento più determinante del rischio assoluto. Dai dati australiani su diabete, obesità e stile di vita (AusDiab) si calcola che in Australia circa due terzi delle persone fra 70 e 74 anni (94% degli uomini e 46% delle donne) abbiano una valutazione di rischio cardiovascolare assoluto in 10 anni del 10% circa.5-6 L’uso profilattico di una sostanza potenzialmente tossica, però, può essere problematico, specialmente nelle persone in cui coesistono malattie e farmaci diversi. In uno studio osservazionale effettuato in due grandi ospedali inglesi, l’aspirina è stata la sostanza che ha causato il 18% di tutti i ricoveri per reazioni avverse a farmaci ed è stata coinvolta nel 61% della mortalità associata a questa causa.7 È da notare che i pazienti ricoverati con reazioni farmacologiche negative erano più spesso anziani e di sesso femminile che quelli ricoverati senza tali reazioni. Invece, le sperimentazioni cliniche di prevenzione primaria sono state effettuate per lo più su persone di mezza età. I possibili benefici sulla salute di qualsiasi cura preventiva devono essere bilanciati attentamente con i rischi potenziali. Abbiamo simulato le implicazioni di massima dell’uso di routine dell’aspirina in pazienti settantenni. Abbiamo quindi elaborato un modello epidemiologico, un metodo di ricerca relativamente nuovo che usa le risultanze della sperimentazione clinica, dell’epidemiologia descrittiva e della demografia per informare criticamente la pratica clinica e la sanità pubblica.8

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Metodi

Modello
Abbiamo sviluppato un modello epidemiologico configurando un albero di analisi decisionale, in cui i rami principali rappresentano le opzioni di cura messe a confronto.9 La progressione delle coorti ipotetiche di individui nell'albero di analisi decisionale è stata basata sul modello di Markov.10 Ciò rende possibili ripetute analisi dell’albero, il che in sostanza permette la simulazione di un periodo di follow-up durante il quale possono verificarsi eventi molteplici e i rischi di tali eventi cambiare col tempo.
Nel nostro modello abbiamo seguito 10000 uomini e 10000 donne dall’età di 70-74 anni fino alla morte o ai 100 anni. La figura mostra l’impostazione generale dei modelli. L’albero è mostrato completamente nel ramo di base (senza terapia con aspirina), ma il ramo della terapia con aspirina ha lo stesso sviluppo dettagliato. Nell’anno di inizio (2000) tutti nella coorte presa a modello sono situati nello stato di “vivente prima di episodio acuto di sindrome coronarica e ictus”. Da lì, le probabilità di malattia fatale e non fatale, specifiche per età e sesso, hanno determinato nel tempo trasferimenti ad altre categorie (per esempio, vivo dopo un ictus o morto). Abbiamo presupposto che coloro che avevano sofferto di gravi emorragie gastrointestinali non fatali siano guariti completamente. Per garantire le analisi comparative dei due trattamenti, abbiamo applicato i cambiamenti relativi ai rischi di sindrome coronarica acuta, ictus emorragico e ischemico e di emorragia gastrointestinale, come indicati dalle meta-analisi di Hayden, Hart e altri.
Basic structure of model for cardiovascular disease prediction and estimation of the effects of low dose aspirin
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Le conseguenze dell’interruzione della terapia (ad esempio, persone che non hanno osservato la terapia o a cui l’aspirina è stata interrotta dopo un grave episodio di sanguinamento) sono state introdotte disponendo nel ramo della terapia delle diramazioni “sotto trattamento” e “fuori trattamento” (vedi figura). Il modello è stato messo in opera, presupponendo che la terapia fosse totalmente osservata..
Risultati interessanti sono state le differenze di durata della vita fra i gruppi in terapia in termini di:

Abbiamo calcolato gli anni adattati allo stato di salute, modificando gli anni vissuti con un “carico di invalidità” associato con stati di salute precari ma non fatali.11 I benefici futuri per la salute sono stati scontati per rispecchiare la preferenza sociale per la salute immediata piuttosto che per quella futura. Lo sconto applicato è stato del 3% come raccomandato dal US Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine.12
Per rispecchiare l’incertezza sui dati immessi nel modello, li abbiamo registrati come serie piuttosto che valori singoli. Ogni serie era definita da una ripartizione di probabilità tale da riflettere il tipo di incertezze. Abbiamo usato la simulazione Monte Carlo, con 2000 simulazioni per ogni analisi (cioè, per ogni analisi, il progresso del gruppo di 10000 individui era simulato duemila volte).13 Durante ciascuna simulazione abbiamo estrapolato un valore da ogni serie immessa, in base alla sua distribuzione di probabilità. Per ogni valore interessante, il modello ha generato 2000 risultati, mentre abbiamo derivato le serie di incertezza dalla loro distribuzione. Sono state anche intraprese analisi di sensibilità per determinare quali serie immesse avevano influenzato maggiormente i risultati del modello.
I modelli sono stati svolti in Microsoft Excel con il software macro @Risk (Palisade Corporation, NY,USA) per la microsimulazione Monte Carlo.

Fonti dei dati
La popolazione di riferimento era composta da uomini e donne di 70-74 anni nel 2000 da Victoria, Australia. Abbiamo usato i dati di base sulla popolazione forniti dall’Australian Bureau of Statistics e i dati sulla diffusione di coronaropatie e ictus, secondo l’età e il sesso, dallo studio AusDiab. 14 Tale studio (1999-2001) ha raccolto dati campione di ogni principale malattia cronica e dei loro fattori di rischio fra 11427 australiani dai 25 anni in su.
Gli indici relativi ai risultati rilevanti sono stati ricavati da una combinazione di dati sui casi di ricovero nello Stato di Victoria (VAED), sugli studi di analisi delle malattie cardiovascolari della World Health Organisation (MONICA) e su uno studio riguardante l’incidenza di ictus nella zona del nord est di Melbourne (NEMESIS).15-17 Il VAED fornisce una documentazione esauriente delle informazioni cliniche e demografiche sui ricoveri in tutte le istituzioni pubbliche e private nello Stato di Victoria e lo studio NEMESIS ha registrato gli ictus verificatisi in un’area definita di Melbourne (capitale del Victoria) fra la metà e la fine degli anni ’90. (omissis)
Abbiamo applicato tendenze discendenti alle probabilità di mutamento insite nella sindrome coronarica acuta e nell’ictus ischemico ed emorragico, per riflettere le probabili riduzioni dell’incidenza e del numero dei casi fatali. Tali tendenze sono state estrapolate da quelle osservate nel Victoria fra il 1979 e il 2000.18
Fra il 1981 e il 2000 in Gran Bretagna, la mortalità per malattie cardiache coronariche è diminuita del 62% negli uomini e del 45% nelle donne; il 42% di tale diminuzione è stato attribuito alle terapie individuali (fra cui: 11% alla prevenzione secondaria, 13% alla cura dell’insufficienza cardiaca, 8% alla terapia iniziale dell’infarto miocardico acuto, e il 3% alle terapie per l’ipertensione) e il 58% alla riduzione dei fattori di rischio nella popolazione.19 Sulla base di questi risultati, abbiamo assegnato nel modello il 58% e il 42% della tendenza complessiva della diminuzione della mortalità, rispettivamente all’incidenza e alla mortalità dei casi.
L’uso delle risultanze delle sperimentazioni per valutare le emorragie gastrointestinali era problematico poiché la maggior parte delle sperimentazioni avevano preso in esame gruppi in età più giovane e i risultati probabilmente sottovalutano il rischio in persone più anziane. Per valutare gli indici di emorragie gastrointestinali attribuibili all’aspirina, come prima cosa abbiamo accertato gli indici di ricoveri ospedalieri per tale causa, senza riferimenti a tumori, cirrosi/ipertensione portale, malformazioni vascolari nel tratto gastrointestinale o malattie infiammatorie dell’intestino, come causa fondamentale. Questi indici sono stati poi ridotti proporzionalmente in base al numero di persone affette da malattie coronariche in atto o da ictus, trattati con aspirina in basse dosi (considerando i dati specifici per età e sesso riguardo alla diffusione di malattie coronariche e ictus riportate nello studio AusDiab) e alla maggiore quota di rischio di emorragie gastrointestinali che avrebbero fornito.2
Abbiamo fatto ricorso al tipo di ponderazione – da 0 (salute perfetta) a 1 (stato peggiore di salute possibile) – usato da uno studio australiano sul peso delle malattie, per calcolare il grado di invalidità dovuto alle malattie coronariche, a ictus e a una grave emorragia gastrointestinale.11 Le proiezioni sugli anni di vita futuri sono state ulteriormente corrette per altre possibili cause di cattiva salute, soppesando le probabilità specifiche per l’età di invalidità dovute ad altre malattie oltre a quelle cardiache e all’ictus. La pubblicazione contemporanea dello studio sulla salute femminile (WHS) ci ha permesso di ricalcolare i risultati riguardanti le donne.
Le tabelle da 1 a 3 elencano tutti i dati usati nelle analisi.

Tabella 1.  Indici di incidenza (per singola persona per anno) del primo evento

Età in anni

Sindrome coronarica acuta non fatale

Ictus ischemico non fatale

Ictus emorragico non fatale

Emorragia gastrointestinale non fatale

Emorragia gastrointestinale fatale

Uomini

70 - 74

0,0122

0,0056

0,0008

0,0045

0,0003

75 - 79

0,0190

0,0093

0,0014

0,0047

0,0006

80 - 84

0,0261

0,0140

0,0021

0,0056

0,0008

85 o più

0,0298

0,0193

0,0029

0,0047

0,0021

Donne

70 - 74

0,0085

0,0036

0,0004

0,0038

0,0002

75 - 79

0,0119

0,0068

0,0008

0,0045

0,0002

80 - 84

0,0161

0,0111

0,0012

0,0051

0,0005

85 o più

0,0205

0,0150

0,0017

0,0063

0,0014

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Risultati
La tabella 4 riassume i risultati delle simulazioni. Il modello suggerisce che il beneficio procurato dalla prescrizione di routine di aspirina in basse dosi ai pazienti ultrasettantenni come prevenzione delle prime manifestazioni di coronaropatia sarebbe controbilanciato da una maggiore frequenza di emorragie gastrointestinali e intracerebrali. Tutto sommato, non vi sono state indicazioni di netti benefici o danni riguardo alla mortalità, al prolungamento della vita o al maggior numero di anni in buona salute. L’ultimo valore prende in considerazione sia la lunghezza sia la qualità della vita ed è quindi la misura più completa delle conseguenze sulla salute.
Le analisi di sensibilità hanno dato indicazioni riguardo agli influssi dei rischi relativi di malattia associati con l’aspirina sugli output del modello. Per ciascuna delle conseguenze collegate alla malattia, sia gli incidenti sia i decessi, il singolo input variabile che ha maggiormente inciso sull’output nel modello è stato il rischio relativo del particolare risultato associato all’aspirina. Per esempio, il rischio relativo associato con la malattia coronarica è stato l’input variabile che ha influito di più sul numero previsto di casi di malattia coronarica o di morti evitate. Per la combinazione dei risultati (anni di vita in più e quantità di vita corretta secondo lo stato di salute), i rischi relativi associati con la malattia coronarica, con l’ictus ischemico e con quello emorragico si sono rivelati le tre variabili più influenti sulle conseguenze del modello (più o meno nello stesso grado), mentre il rischio relativo associato con un’emorragia gastrointestinale grave è risultato meno importante.
Presupponendo una conformità del 100% e usando i dati dello studio sulla salute femminile, i risultati sono stati un po’ diversi, senza però modificare l’incertezza complessiva del bilanciamento fra casi prevenuti e casi sfavorevoli.

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Discussione
Il nostro modello suggerisce che l’uso di routine di aspirina in basse dosi dai 70 anni nei pazienti senza malattia cardiovascolare dichiarata è associato sia con benefici che con danni. A causa dell’incertezza dei presupposti, l’equilibrio fra danni e benefici potrebbe inclinarsi in entrambe direzioni. Queste conclusioni rinforzano la necessità di effettuare una sperimentazione clinica fra le persone anziane per stabilire i benefici e danni reali dell’aspirina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari.20 Esse sottolineano anche l’importanza di indirizzare il trattamento preventivo (specialmente quello primario) a coloro, per i quali l’equilibrio potenziale fra benefici e danni sia ottimale.

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Confronto con dati precedenti
Le prime sperimentazioni sulla prevenzione primaria con aspirina – quella sui medici maschi inglesi e lo studio sulla salute dei medici – sono state condotte su uomini, hanno avuto risultati contrastanti riguardo al rischio di infarto miocardico ed un’autorità insufficiente per permettere serie valutazioni degli eventi sfavorevoli gravi come un’emorragia gastrointestinale o un ictus emorragico. 21,22 Ciò riguarda particolarmente le persone anziane, nelle quali il rischio di ictus (non fatale o fatale) è maggiore che in qualsiasi altra sezione della comunità, e il costo della cura dei pazienti colpiti da ictus costituisce una grave preoccupazione. Meta-analisi di queste e di tre sperimentazioni più recenti – il progetto di prevenzione primaria, lo studio sulla terapia ottimale dell’ipertensione e quello sulla prevenzione della trombosi – hanno concluso che l’aspirina riduce il rischio combinato di infarto miocardico non fatale e di malattia coronarica fatale, ma aumenta il rischio di ictus emorragico e di emorragia gastrointestinale.1,2,23-25 Lo studio sulla salute femminile ha mostrato una riduzione non significativa del 9% nel primo evento cardiovascolare grave.3 Analisi più ridotte su persone >=65 anni (10% della coorte), hanno tuttavia mostrato una riduzione significativa di eventi cardiovascolari gravi, ictus ischemici e infarti miocardici. Il rischio di emorragie gastrointestinali, per cui i pazienti hanno avuto bisogno di trasfusioni, è stato notevolmente più alto nel gruppo di quelli sotto terapia con aspirina; quindi, i 44 casi in meno di malattia coronarica fra le persone con più di 65 anni che assumevano aspirina devono essere controbilanciati con le 16 emorragie gastrointestinali in più, per cui vi è stato bisogno di una trasfusione.3
Le sperimentazioni di prevenzione primaria presentano valutazioni di emorragie gastriche in tutte le età, benché solo il 24% della coorte e nessuno in quella dello studio di prevenzione della trombosi avevano da 70 anni in su al momento di inizio. I dati di routine del nostro ospedale indicano un forte aumento di incidenza legata all’età e, ancora di più, di mortalità nei casi di emorragie gastriche. Ciò si riferisce a tutte le terapie con aspirina ed è quindi necessario raccogliere dati osservazionali sull’aspirina in basse dosi.
I nostri risultati mettono in rilievo le limitazioni nel valutare l’efficacia clinica riguardo a singoli stati di malattia. Si dovrebbero tenere in considerazione i possibili effetti negativi, specialmente per alcuni gruppi a rischio come gli anziani e anche per condizioni particolarmente diffuse. Il modello non fa prevedere cambiamenti nel numero di anni vissuti senza malattie cardiache, ictus e gravi emorragie gastrointestinali. In realtà, sembra che vi sia la stessa probabilità di perdere quanto di guadagnare durata di vita extra.

Tabella 2. Casi di mortalità nel primo evento. I numeri indicano una distribuzione triangolare, articolata in valore minimo, più probabile e massimo.

Età in anni

Sindrome coronarica acuta
≤ di 28giorni

Sindrome coronarica acuta
> di 28 giorni

≤ 28 giorni per ictus ischemico

≤ 28 giorni per ictus emorragico

> di 28 giorni per ictus ischemico ed emorragico

Uomini

70 - 74

0,09  0,10  0,12

0,02  0,02  0,02

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,03  0,03  0,03

75 - 79

0,10  0,11  0,13

0,02  0,03  0,03

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,04  0,05  0,05

80 - 84

0,10  0,12  0,14

0,04  0,05  0,05

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,07  0,08  0,08

≥85

0,11  0,14  0,16

0,12  0,12  0,13

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,18  0,19  0,21

Donne

70 - 74

0,05  0,06  0,07

0,02  0,02  0,02

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,02  0,02  0,02

75 - 79

0,06  0,07  0,08 

0,02  0,02  0,03

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,03  0,03  0,03

80 - 84

0,06  0,08  0,09 

0,04  0,04  0,04

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,05  0,05  0,05

≥85

0,06  0,09  0,11

0,11  0,12  0,12

0,07  0,12  0,16

0,30  0,46  0,60

0,13  0,14  0,15

L’effetto benefico vascolare dell’aspirina è probabilmente dovuto alla sua azione antipiastrine, dato che l’infiammazione può avere un ruolo sia nella patogenesi dell’aterosclerosi sia nello scatenamento degli eventi ischemici, e quindi l’aspirina potrebbe essere utile attraverso la sua azione anti-infiammatoria.26 Questa utilità può rivelarsi anche per altre malattie. L’esordio della demenza senile può essere ritardato attraverso le sue azioni anti-infiammatoria e antipiastrine e si è constatato che l’aspirina ha effetti anticancerogeni nel tratto gastrointestinale e altrove.27-29 È perciò possibile che le linee guida americane, basate su di un’unica malattia, possano sottovalutare i benefici e i rischi dell’uso di aspirina per la prevenzione primaria delle manifestazioni di problemi cardiovascolari nelle persone anziane.

Tabella 3.  Altri dati per il modello sugli effetti dell’aspirina

Variabile

Valore e distribuzione dell’incertezza

Ponderazione dell’invalidità

 

Sindrome coronarica acuta

0,395 per 6 settimane*

Malattia coronarica cronica:

 

70 - 74

0,057*

≥ 75

0,086*

 Casi di ictus ischemico e emorragico:

 

70 – 74 uomini

0,520 per sei mesi*

70 – 74 donne

0,510 per sei mesi,*

≥ 75 uomini

0,620 per sei mesi*

≥ 75 donne

0,590 per 6 mesi*

Ictus ischemico ed emorragico cronico †:

 

70 – 74 uomini

0,520 sul 55% della popolazione *

70 – 74 donne

0,510 sul 57% della popolazione *

≥ 75 uomini

0,620 sul 71% della popolazione *

≥ 75 donne

0,590 sul 71% della popolazione *

Emorragia gastrointestinale grave

0,400 per 6 settimane *

Rischi relativi associati all’aspirina a basse dosi

 

Sindrome coronarica acuta

0,60  0,72  0,87 ‡

Ictus ischemico

0,87  1,03  1,21 ‡

Ictus emorragico

0,90  1,40  2,00 ‡

Emorragia gastrointestinale grave

1,40  1,70  2,10 ‡

Sospensione dell’aspirina a basse dosi nel primo anno

30% - 50% §
Con ±25% di distribuzione uniforme dell’incertezza
† Ponderazione dell’invalidità applicata solo alle presunte proporzioni con invalidità oltre 6 mesi, secondo la valutazione di Bonita e altri.
‡ Distribuzioni triangolari di incertezza:  limite inferiore di fiducia 95%, punto di stima, limite superiore di fiducia.1-2

§ Distribuzione uniforme dell’incertezza

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Limiti dello studio
Il limite principale del nostro studio deriva dall’inaffidabilità potenziale delle fonti di dati, specialmente per gli indici di emorragia gastrointestinale “influenzabile dall’aspirina”, poiché non erano disponibili direttamente, ma dovevano essere estrapolati. Alcune persone anziane, specialmente quelle molto debilitate o istituzionalizzate, potrebbero non essere state ricoverate in ospedale dopo eventi morbosi del tipo che ci interessa e quindi non rientrare nel database degli episodi registrati nello Stato di Victoria. Per quanto riguarda gli ictus, ci sembra di non esserci lasciati sfuggire molti casi studiando quelli ricoverati in ospedale, poiché l’incidenza dei ricoveri in ospedale per il primo ictus era quasi identica a quella valutata nello studio sull’incidenza di ictus nella zona nord est di Melbourne. Non abbiamo potuto disporre di un analogo studio di riferimento per la malattia coronarica.
Le prime cinque sperimentazioni relative alla prevenzione primaria comprendevano soprattutto uomini di mezza età. La pubblicazione dello studio sulla salute femminile ci ha permesso di ricalcolare gli indici dei casi esaminati. Anche i risultati per le donne si sono rivelati ambigui.
I dati riguardanti gli indici di base della malattia sono stati ricavati dal database dei casi di ricovero nello Stato di Victoria e i risultati sono quindi applicabili almeno agli anziani nel Victoria. Non ci sono indicazioni che questi pazienti differiscano notevolmente da quelli del resto dell’Australia e degli altri paesi sviluppati.

Tabella 4.  Effetti simulati per la durata della vita dell’aspirina a basse dosi, paragonati con il non uso di aspirina su coorti di 10000 uomini e 10000 donne in Australia, dell’età iniziale compresa fra 70 e 74 anni ed esenti da malattie cardiovascolari. Le cifre sono punti di stima con il 95% di intervalli di incertezza.

Effetti sulla durata della vita (≥ 70)

                     Uomini

                      Donne

 Casi prevenuti:

 

 

    Malattia coronarica

389 (213 a 581)

321 (170 a 484)

   Ictus ischemico

19  (-107 a 146)

35 (-99 a 168)

   Ictus emorragico

- 76 (-195 a 28)

-54 (–136 a 22)

   Emorragia gastrointestinale grave

-499 (-740 a –266)

-572 (-849 a –308)

Decessi prevenuti:

 

 

   Malattia coronarica

186 (92 a 287)

153 (73 a 241)

   Ictus ischemico

-14 (-94 a 64)

7 (-69 a 83)

   Ictus emorragico

-62 (-163 a 23)

-44 (-121 a 20)

   Emorragia gastrointestinale grave

-89 ( -133 a –48)

-70 (-105 a –38)

    Altre cause

-17 (-139 a 108)

-40 (-154 a 72)

    Totale decessi

3 (-9 a 16)

6 (-8 a 20)

 Anni di vita salvati

20 (-784 a 774)

145 (-496 a 780)

Anni di vita salvati considerando lo stato di salute

3 (-654 a 623)

106 (-488 a 678)

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Conclusione
Nonostante vi siano valide risultanze di efficacia, bisogna resistere alla tentazione di effettuare ciecamente terapie di aspirina in basse dosi per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari tromboemboliche negli anziani. Il modello epidemiologico fa pensare che i benefici di questa terapia (una riduzione degli infarti miocardici e degli ictus ischemici) possano essere controbilanciati da un aumento dei casi di emorragie gravi.
Il contrasto fra un rischio relativo dell’1,02 nella prevenzione primaria per l’ictus ischemico e il rischio dello 0,7 nella prevenzione secondaria mostra che il vero equilibrio di rischi e benefici riguardo a queste ed altre conseguenze negli anziani deve ancora essere stabilito attraverso una sperimentazione clinica randomizzata con un numero sufficiente di partecipanti per soppesare accuratamente queste possibilità e determinarne l’impatto su altre malattie diffuse fra le persone anziane.20-36

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Precedenti su questo argomento
Le linee guida attuali in U.S.A. raccomandano l’uso di aspirina in basse dosi per le persone a maggior rischio di malattie cardiovascolari e coronariche.
L’adempimento di queste linee guida significherebbe che si dovrebbe prescrivere aspirina alla maggioranza degli anziani.

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Apporto di questo studio
Il modello epidemiologico fa pensare che la riduzione di infarti miocardici e di ictus ischemici con l’uso di routine di aspirina in basse dosi negli anziani possa essere controbilanciata da un aumento dei casi di emorragie gravi.
Queste conclusioni sono moderate da ampi intervalli di fiducia, indicanti che il risultato complessivo potrebbe essere sia positivo sia sfavorevole.

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Bibliografia

  1. Hart RG, Halperin JL, McBride R, Benavente O, Man-Son-Hing M, Kronmal RA. Aspirin for the primary prevention of stroke and other major vascular events: meta-analysis and hypotheses. Arch Neurol 2000;57: 326-32.
  2. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the US preventive services task force. Ann Intern Med 2002;136: 161-72.
  3. Ridker PM, Cook NR, Lee I-M, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352: 1296-304.
  4. Pearson T, Blair S, Daniels S, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, et al. Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Circulation 2002;106: 388-91.
  5. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, Cameron AJ, Shaw J, de Courten M, et al. The Australian diabetes, obesity and lifestyle study (AusDiab)—methods and response rates. Diabetes Res Clin Pract 2002;57: 119-29.
  6. D'Agostino RB, Russell MW, Huse DM, Ellison RC, Silbershatz H, Wilson PW, et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham study. Am Heart J 2000;139: 272-81.
  7. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329: 15-9.
  8. Liew D, McNeil JJ, Peeters A, Lim SS, Vos T. Epidemiological modelling (including economic modelling) and its role in preventive drug therapy. Med J Aust 2002;177: 364-7.
  9. Lilford RJ, Pauker SG, Braunholtz DA, Chard J. Decision analysis and the implementation of research findings. BMJ 1998;317: 405-9.
  10. Sonnenberg FA, Beck JR. Markov models in medical decision making: a practical guide. Med Decis Making 1993;13: 322-38.
  11. Mathers C, Vos T, Stevenson C. The burden of disease and injury in Australia. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare, 1999. (AIHW Cat No PHE 17.)
  12. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA 1996;276: 1253-8.
  13. Briggs AH. Handling uncertainty in cost-effectiveness models. Pharmacoeconomics 2000;17: 479-500.
  14. Australian Bureau of Statistics. www.abs.gov.au/ (accessed April 2005).
  15. Department of Human Services Victoria, Australia. Victorian admitted events dataset. 10th ed. Victoria, Australia: Department of Human Services, 2000/2001.
  16. McElduff P, Dobson A, Jamrozik K, Hobbs M. The WHO MONICA study, Australia, 1984- 93: a summary of the Newcastle and Perth MONICA projects. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare, 2000. (AIHW Cat No CVD 11.)
  17. Thrift A, Dewey H, Macdonell R, McNeil JJ, Donnan GA. Stroke incidence on the east coast of Australia: the north east Melbourne stroke incidence study (NEMESIS). Stroke 2000;31: 2087-92.
  18. Victorian Department of Human Services, Public Health, and Development Division. The Victorian burden of disease study: mortality. Victorian burden of disease study: morbidity. Melbourne: Victorian DHS, 1999.
  19. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004;109: 1101-7.
  20. ASPREE Study Group, Nelson MR, Reid CM, Beilin LJ, Donnan GA, Johnston CI, et al. Rationale for a primary prevention trial of low dose Aspirin for major adverse cardiovascular events and vascular dementia in the elderly. Aspirin in reducing events in the elderly (ASPREE). Drugs Aging 2003;20: 897-903.
  21. Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, et al. Randomised trial of prophylactic daily Aspirin in British male doctors. BMJ 1988;296: 313-6.
  22. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the Aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989;321: 129-35.
  23. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP). Low-dose Aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Lancet 2001;357: 89-95.
  24. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose Aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351: 1755-62.
  25. Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose Aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;351: 233-41.
  26. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;143: 683-91.
  27. Sturmer T, Glynn R, Field T, Taylor JO, Hennekens CH. Aspirin use and cognitive function in the elderly. Am J Epidemiol 1996;143: 683-91.
  28. in t' Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, Launer LJ, van Duijn CM, Stijnen T, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimer's disease. New Engl J Med 2001;345: 1515-21.
  29. Baron JA, Sandler RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cancer prevention. Annual Rev Med 2000;51: 511-23.
  30. Antithrombosis Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: 71-86.
  31. Bonita R, Solomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from the Auckland stroke studies. Stroke 1997;28: 1898-902

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Fonte: BMJ, doi: 10.1136/bmj.38456.676806.8f (20 maggio 2005)
Traduzione e adattamento a cura di Anna Manetti

Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 27 Giugno 2005 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_236.html

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