Dialisi

Epidemiologia in Italia e miglioramento dell’assistenza in dialisi

Prof. Salvatore Di Giulio
Direttore del Dipartimento di Nefrologia Dialisi e Urologia
AO S. Camillo Forlanini, Roma
Presidente della International Vascular Access Society
Vice-Presidente della Agenzia dei Trapianti della Regione Lazio

Dagli atti del Seminario
vivere in dalla qualità dei servizi alla qualità della vita
Camera dei Deputati
Sala del Cenacolo - Palazzo Valdina
Piazza in Campo Marzio, 42 - Roma

L’epidemiologia, quale scienza della medicina clinica, consente di studiare accuratamente i processi, gli “esiti”; e l’andamento di programmi di diagnosi e terapia della insufficienza renale cronica tanto nella fase che precede la dialisi quanto nella popolazione in trattamento dialitico. L’epidemiologia della insufficienza renale cronica in dialisi si avvale di tre strumenti: i registri di dialisi (registro nazionale gestito dalla Società Italiana di Nefrologia, SIN, registri regionali volontari o istituzionali), studi epidemiologici controllati (p.e. DOPPS), valutazione dei processi di intervento (linee guida per la prevenzione e per la terapia). La qualità dell’assistenza in dialisi inizia dalla qualità dei registri, dalla esaustività dell’informazione epidemiologica, e dalla accuratezza degli studi di intervento (modalità di accesso alla dialisi, “riferimento tardivo o precoce al nefrologo”;, materiali e tecniche di dialisi, eritropoietina per il trattamento dell’anemia in pre-dialisi e in dialisi cura dell’ipertensione arteriosa, prevenzione dell’epatite ecc). Questi studi consentono anche di affrontare la scelta di strategie terapeutiche alla ricerca del miglior risultato e del più accettabile rapporto costo beneficio. Il costo della informazione epidemiologica in dialisi, pertanto, dovrebbe essere parte integrante del costi delle cure e, soprattutto della “continuità delle cure”;. Nelle patologie croniche, infatti, – come nell’uremia in dialisi, in oncologia, in diabetologia e, in generale, nelle affezioni vascolari - al di là dell’efficacia della singola “prestazione sanitaria”; il vero “costo nascosto”; della diagnosi e cura è quello della integrazione di informazioni e di competenze diverse e della “presa in carico”; globale del paziente portatore di un elevato numero di comorbidità. L’epidemiologia in dialisi ha consentito, in Italia, di dimensionare l’offerta dei posti di dialisi alla domanda, aggiornata annualmente, di introdurre una serie di indicatori e di “benchmark”;, di misurare le eventuali discrepanze regionali che potrebbero aumentare nel prossimo futuro per gli effetti di un federalismo non adeguatamente governato. Anche le associazioni di pazienti (ANED) hanno, da tempo, contribuito al miglioramento dell’assistenza con propri registri ed hanno stimato periodicamente (Associazione dei Malati di Rene) l’adeguatezza delle strutture e dei programmi di dialisi.

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La condizione del paziente in dialisi

Purtroppo i pazienti in insufficienza renale che necessitano di una terapia sostitutiva (dialisi o trapianto) presentano numerose comorbidità di cui la funzione renale é solo una delle insufficienze d’organo. Inoltre la qualità della vita, nonostante i significativi miglioramenti degli ultimi anni – prevalentemente dovuti alla introduzione della eritropoietina nel trattamento dell’anemia uremica - è, comunque, sottoposta a rilevanti limitazioni. La speranza di vita di una persona in dialisi è ridotta rispetto a quella dei coetanei non dializzati: per una persona che inizia la dialisi a 40 anni la speranza di vita è di 9,3 anni, per chi comincia a 59 anni è solo di 4,3 anni. Questa riduzione della speranza di vita è ancora più significativa per i soggetti giovani in cui, sotto i 30 anni, la mortalità cardiovascolare è simile a quella dei sessantenni e, comunque, è di circa 10-20 volte superiore a quella della popolazione normale. In base al Registro di dialisi della Regione Lombardia sappiamo che il fattore di rischio relativo di morte è 1,36 per dializzati con pregresso infarto del miocardio e di 1,74 per quelli con scompenso cardiaco. In realtà quello che avviene in dialisi è il risultato di come, quanto precocemente e per quanto tempo è stata curata la precedente fase di insufficienza renale. La cura della ipertensione arteriosa e dell’ipertrofia ventricolare sinistra, delle patologie connesse con l’uremia (malnutrizione, diabete, alterazioni metaboliche ed endocrine delle nefropatie all’origine e dell’anemia dell’insufficienza renale) sono i fattori determinanti per la sopravvivenza una volta iniziata la terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). (1, 2, 3).

Il riferimento tardivo al nefrologo (“late referral”;) è ormai riconosciuto come un fattore di rischio indipendente: le persone giunte tardivamente alle cure nefrologiche hanno il 72% di rischio di mortalità in più rispetto a quelli presi in carico più precocemente (Rischio Relativo corretto per i fattori comorbidi è 1,68 al primo anno di dialisi e 1,23 al secondo anno)

Studi epidemiologici recenti all’Ospedale Necker a Parigi hanno dimostrato che ben tre anni di “presa in carico in nefrologia”; prima della dialisi sono il minimo indispensabile per veder diminuire significativamente la mortalità per le patologie cardiovascolari nel corso della successiva dialisi. Lo stesso gruppo dimostrava quanto più onerosa in termini economici e di giornate di ricovero fosse la dialisi di pazienti giunti tardivamente all’osservazione del nefrologo (4, 5, 6). Per il “riferimento tardivo al nefrologo”; e di intervento (effetti delle linee guida) esistono dati solo in alcuni registri Regionali (Piemonte, Lazio, Lombardia, Basilicata). Il “riferimento tardivo”;in alcuni registri regionali risulta variabile fra il 18 e 48% dei casi studiati. Anche la scelta del tipo di trattamento dialitico é fortemente influenzata dalla tempestività dell’intervento nefrologico in fase pre-dialitica: la dialisi peritoneale è più frequente in pazienti più precocemente preparati alla terapia sostitutiva, mentre l’emodialisi è più diffusa nelle persone tardivamente indirizzate a strutture nefrologiche. Recenti studi epidemiologici italiani hanno confermato questi dati e hanno dimostrato che è possibile invertire questa tendenza attraverso un adeguato programma di formazione.

Considerato che la dialisi peritoneale offre maggiori livelli di autonomia e un consistente recupero della ridotta qualità della vita, appare, ancora una volta, indispensabile investire nell’intervento pre-dialitico e, soprattutto, verificare con studi epidemiologici l’andamento della effettiva tempestività dell’intervento nefrologico a tutela della sopravvivenza in dialisi (7).

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L’accesso Vascolare

Questo (7) ed altri studi hanno confermato anche in Italia la utilità di un altro indicatore epidemiologico della qualità delle cure: l’accesso vascolare. La fistola arterovenosa (FAV) è l’accesso vascolare indispensabile, per stabilire tre volte a settimana, la circolazione extracorporea con la macchina di dialisi. La creazione della fistola artero-venosa richiede un intervento. Se anche non complesso sul piano chirurgico esso è certamente da affidare a mani esperte in quanto dalla qualità della FAV e del flusso sangue che la percorre dipende la quantità di depurazione che la macchina potrà assicurare. La FAV non è immediatamente utilizzabile dopo l’intervento: è necessario un tempo di latenza perché questa connessione fra arteria e vena si possa irrobustire al punto da sopportare una doppia puntura con aghi di grosso calibro 3 volte a settimana.

Le linee guida delle società scientifiche internazionali (DOQI e VAS) affermano che tutti i pazienti dovrebbero avere una FAV pronta all’inizio del programma di dialisi e che questa deve essere confezionata almeno un mese prima del primo utilizzo; è comunque auspicabile che il tempo di latenza fra la creazione e la prima puntura sia anche maggiore di un mese per garantire la piena funzionalità. In realtà anche per i problemi di “riferimento tardivo”; alle strutture nefrologiche avviene che i tempi siano più brevi o, addirittura, i pazienti giungano senza FAV alla dialisi. In questo caso, si deve ricorrere a dei cateteri venosi inseriti in grosse vene profonde per poter assicurare la dialisi, almeno, fino a quando non sarà utilizzabile la FAV. Le complicanze associate all’uso dei cateteri venosi sono numerose: infezione, trombosi, stenosi venose e semplici disfunzioni del catetere che producono dialisi inadeguata (“sotto-dialisi”;). Ne consegue che la mortalità dei pazienti portatori di cateteri venosi centrali è più elevata di quella dei dializzati con FAV: non solo è maggiore il rischio di infezioni ma la presenza di catetere venoso centrale è, quasi sempre, il risultato di cure inadeguate o intempestive (8).

Nel gruppo di pazienti “incidenti” (quelli che iniziano un trattamento dialitico) in Italia solo il 39% contro il 50% in Inghilterra e il 61% in USA deve ricorrere ad un catetere venoso centrale. Invece se il paziente uremico ha avuto una preparazione idonea, ha già una FAV: in Italia 60% contro il 48% Inghilterra e solo il 15% in USA. Le protesi non vengono usate negli “incidenti” italiani mentre sono presenti nel 23% in USA. Le protesi, come accesso vascolare per dialisi, nonostante siano preferite da infermieri e alcuni pazienti, sono sconsigliate perché la loro durata è ridotta (circa un anno) e sono particolarmente suscettibili alle infezioni. Per queste ragioni in Italia quasi nessun paziente inizia la dialisi con una protesi che viene, invece, riservata a quei casi un cui non sia più possibile utilizzare i vasi propri per costruire una “fistola nativa”. I dati 2002 del Registro Epidemiologico della Dialisi del Lazio (Agenzia d i Sanità pubblica del Lazio tab 60 e 61) sono ancora più incoraggianti: le protesi sono presenti solo nell’1,9% dei pazienti prevalenti e nello 0,4% degli incidenti, mentre i cateteri venosi centrali sono limitati al 6,1% dei prevalenti e al 10,2% degli incidenti raggiungendo il 13,2% per i cateteri venosi centrali nel caso dei cosiddetti “temporanei”. In ogni caso, nel 2002 il 76,4% dei nuovi pazienti nel Lazio giunge alla dialisi già con la FAV pronta e nei pazienti prevalenti alla fine del 2002 la percentuale delle FAV aumenta al 92,5%.

Infine: se si valutano gli unici dati di registro disponibili in Italia sulla durata di questi accessi vascolari si rileva (ancora nel Lazio) che nel gruppo di pazienti in dialisi da più di 10 anni l’87,5% ha ancora delle FAV e non fa, quindi, ricorso a protesi o a cateteri e che, addirittura il 35% di essi usa ancora la prima FAV con cui ha iniziato il trattamento.

D’altra parte si puo’ rilevare che né l’anzianità del paziente né il diabete, che pure pregiudica la durata delle FAV in ragione della caratteristica vasculopatia, non sembrano influenzare negativamente la sopravvivenza e, quindi, la percentuale delle FAV nel Lazio.

Probabilmente questi buoni livelli di approccio alla gestione degli accessi vascolari in Italia dipendono anche da una peculiarità italiana che uno studio epidemiologico ha recentemente evidenziato: l’intervento e la cura delle fistole artero-venose è assicurato nell’80% dei centri dagli stessi nefrologi (con competenze chirurgiche). (9) In altri Paesi questa continuità fra la sala dialisi e la sala operatoria è meno garantita e, probabilmente, come in USA, questo apre la strada a demotivazioni nella gestione di accessi vascolari per cui viene preferita la strada più facile (catetere o protesi) che non sempre assicura una prospettiva di lungo periodo per il paziente. Peraltro negli USA è recentissima la fondazione di una società scientifica (American Society of Interventional Nephrology) che si propone di creare, anche sul piano istituzionale, le stesse condizioni che sono storicamente consolidate in Italia: l’accesso vascolare per la dialisi come principale competenza del nefrologo.

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Dati epidemiologici e qualità dei servizi

Alcuni studi epidemiologici internazionali – prospettici e controllati - (DOPPS) hanno messo in evidenza, in base ai risultati comparativi fra Stati Uniti, Europa e Giappone, che la Nefrologia Italiana si colloca ai vertici mondiali per qualità delle cure in dialisi. Lo studio DOPPS ha selezionato alcuni centri di dialisi rappresentativi di vari Paesi nel mondo e li sorveglia nel tempo con un accurato monitoraggio epidemiologico.

Alcuni dati recenti DOPPS (10): in Italia l’età media in dialisi risulta - in base a questo studio - di 61,5 anni (con una ampia deviazione standard di 13,3 anni). Il paziente dializzato in Italia necessita di poco meno di 1 ricovero / anno (0,72; media europea 0,99) di durata media pari a 11,6 giorni e mediana di 7 giorni, ma nel 7,5% dei ricoveri essi durano oltre i 30 giorni. L’analisi dei costi del ricovero in Italia pero’ mette in evidenza la inadeguatezza della tariffa prevista dai DRG perché il costo delle sedute di dialisi non vi è considerato. Attualmente, infatti, la tariffa del ricovero è sempre la stessa tanto che siano necessarie una o 6 dialisi come è, peraltro, prevedibile in una degenza di 12 giorni circa. Se poi consideriamo quel gruppo di pazienti che non puo’ essere dimesso prima di un mese allora dobbiamo considerare anche 12-13 dialisi che non vengono rimborsate agli ospedali. Alcune regioni hanno previsto che queste sedute di dialisi siano comunque rimborsate anche se non previste dal DRG; c’è da osservare che questo aspetto economico è molto rilevante se si considera che il costo di una seduta di dialisi ambulatoriale oscilla fra i € 157 e € 250 e che un seduta di dialisi per un paziente ricoverato è molto più costosa perché impegna da 3 a 5 volte più personale per l’assistenza. Un altro preoccupante elemento che non affiora ancora dalle statistiche è, da un lato, l’assoluta carenza di posti di ricovero dedicati a questi pazienti come avviene nella maggior parte degli ospedali nel Lazio, dall’altro la recente tendenza delle ASL e delle AO nelle varie Regioni a chiudere posti di degenza per pazienti di nefrologia e dialisi. È evidente che senza una degenza specificamente attrezzata e addestrata a gestire le complicanze dei pazienti dializzati, si rischia di limitare l’esercizio di quelle professionalità nefrologiche che, fino ad oggi, hanno portato all’eccellenza della dialisi italiana. In particolare non è pensabile sviluppare un programma di dialisi peritoneale senza la copertura di posti di ricovero dedicati ad accogliere le eventuali complicanze. È noto, peraltro, che in Paesi in cui la tariffa collegata ai DRG è stata adottata prima che in Italia la durata e il costo del ricovero dei pazienti dializzati si sono rivelati di gran lunga superiori nei reparti di medicina o chirurgia non specialistici rispetto a quelli dei letti degenza nefrologica (11).

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Indicatori di risultato: sopravvivenza e qualità della vita

- La mortalità annua nella popolazione DOPPS in Italia è risultata del 13, 8%; la vita media in dialisi è risultata di 5,8 anni (con deviazione standard di 6 anni) nei vari Paesi del mondo studiati dal DOPPS; l’Italia è seconda per sopravvivenza, dopo la Francia, con 6,3 (la deviazione standard è di 6,9 anni) con una media europea di 5,1 (DS 5,6 anni). I confronti, pero’, devono tener conto di fattori che non sempre è possibile emendare o rendere comparabili: la mortalità precoce in dialisi dipende sicuramente dal riferimento tardivo alle strutture, dall’età anagrafica e dialitica e dalle comorbidità che, in alcuni Paesi e non in altri, possono indurre anche una sorta di selezione negativa nei pazienti incidenti. A questo c’è da aggiungere che i Registri non iniziano l’osservazione della dialisi cronica nello stesso momento: quanto più precoce è l’inizio dell’osservazione tanto maggiore risulta la mortalità (acuta). I registri che prendono la precauzione di valutare la popolazione dei dializzati dopo almeno 90 giorni dall’inizio della terapia dialitica, hanno sicuramente un gruppo di pazienti più omogenei e più stabili. Infine, paradossalmente, i Paesi più attivi con i programmi di trapianto di rene selezionano negativamente il gruppo di dializzati non trapiantabili e a più elevato rischio: in questi casi la mortalità in dialisi puo’ apparire più alta. In realtà l’Italia ha ancora il tasso di trapianto di rene più basso: 3,3% pazienti all’anno contro gli 11,6% della Spagna e i 7,1% del Regno Unito e, quindi, mantiene in dialisi pazienti in sufficientemente buone condizioni da ridurre mediamente la mortalità.

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Il Registro della Società Italiana di Nefrologia

Il registro della Società Italiana di Nefrologia (SIN) nasce e cresce dal 1994 promuovendo la creazione di registri nelle regioni in cui mancava e aggregando i dati regionali. Alcuni registri regionali sono nati su base volontaristica di nefrologi o di società di nefrologia locali, altri sono sostenuti e/o gestiti dalle Regioni (assessorati o agenzie della sanità). Nel registro della SIN gli ultimi dati sono riferiti al 2001: la prevalenza dei pazienti in dialisi nel è stata di 38.387 pari a 665 per milione di popolazione (pmp); i prevalenti del 1999 erano 36.251 (628 pmp con variazioni regionali nel 1999 437– 842 pmp); l’ incremento di nuovi pazienti è stato del 16% in 7 anni con una media di 2,3% all’anno, dal 1999 al 2000 è risultato del 5,6%, quindi 1,9 all’anno circa; il 35% dei pazienti in dialisi ha 45-64 anni e il 48% ha da 65 a oltre 74 anni. I pazienti incidenti (i nuovi pazienti in dialisi nel 2001) sono stati 7.426 pari a 137 pmp (con variazioni da 111 a 181; maschi 164 femmine 100), nel 1999 erano 131 pmp con variazioni regionali di 75 – 200; dei nuovi pazienti il 15% è diabetico (20 pmp) l’11% ha anche una nefropatia diabetica, il 27% di essi ha più di 75 anni all’inizio del programma di dialisi; le nefropatie “vascolari” sono la maggioranza (22%), le nefropatie non diagnosticate sono diminuite dal 1999 al 2001 dal 23 al 18% e questo dimostra una maggiore accuratezza dell’assistenza in fase pre-dialitica; il rapporto “incidenti / prevalenti” è stabile: dal 1997 è compreso fra 15 e 16%.

La mortalità nel 2001 è stata del 12% nel registro della SIN ed è stabile nel corso degli ultimi sette anni nonostante un incremento dell’età media, il 52% delle cause di morte è stata cardiovascolare; il 31% dei pazienti vive in dialisi più di 6 anni (non sono disponibili dati nazionali oltre i 6 anni ma ci sono in dialisi persone da oltre 30 anni), il 24% 3 - 6 anni, il 26% fra 1-3 anni, il 19% meno di un anno. I centri ospedalieri pubblici sono il 55%, quelli privati sono il 23%, il 10% dei pazienti è in terapia domiciliare (peritoneale), il 12% è in centri ad assistenza limitata. Non risultano apparenti fenomeni di selezione all’indicazione dialitica per carenza di posti, ma i dati non sono dettagliati e, in particolare, non sono studiati eventuali selezioni per la popolazione più anziana. La tecnica di trattamento più diffusa nel 2001 è la “bicarbonato – dialisi”: 73%, il 16% riceve emo/emodiafiltrazione; queste proporzioni sono costanti fin dal 1996.

I test (SF-36) che in genere vengono usati per misurare la qualità di vita in dialisi mostravano in Italia che le donne e i diabetici avevano uno “score”più basso sulla “scala fisica”. Invece né la dose dialitica espressa come Kt/V, nè il livello di emoglobina, nè il body mass index né il tipo di dialisi né il livello di paratormone presentavano alcuna associazione con il test. Una forte associazione con l’ipo-albuminemia e l’andamento del test sottolineava l’importanza di misurare periodicamente la qualità della vita in quanto è notorio che l’albuminemia è uno dei più forti fattori di predizione di mortalità nei pazienti in dialisi. (12)

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Le Linee guida, l’audit, la verifica dei Registri

L’applicazione delle linee guida della Società Italiana di Nefrologia ha avuto risultati più che buoni nelle regioni italiane. In alcune come in Piemonte questo effetto delle linee guida è stato misurato con studi epidemiologici condotti dai Dottori Triolo, Salomone e Canavese: qui l’85% dei centri aveva una concentrazione di emoglobina superiore a 11 g/dl mentre il 42% aveva una emoglobina superiore a 13 g /dl. Il registro della dialisi del Lazio mette in evidenza un miglior controllo della anemia nella fase pre-dialitica: i pazienti incidenti passano progressivamente da un ematocrito medio di 26,9% nel 1994 a 31,9% nel 2002. Dalla tabella è anche evidente la riduzione percentuale della fascia di pazienti incidenti con i livelli più bassi di ematocrito.

È verosimile che questo miglioramento dell’anemia grazie all’eritropoietina (prescritta in circa l’80% dei pazienti prevalenti) abbia indotto un maggiore grado di autonomia fisica misurabile ancora con dati del registro della dialisi del Lazio: tanto nei pazienti incidenti che nei prevalenti appare evidente la “risalita”, in progressione costante dal 1994, verso la classe che svolge qualsiasi attività.

Questa maggiore autonomia fisica ha anche migliorato le condizioni di accesso al lavoro: in passato la condizione del dializzato spesso configurava la invalidità, ora invece la tabella seguente relativa al registro di dialisi del Lazio mostra un incremento della percentuale dei dializzati impegnati in attività lavorative.

Questo dato è tanto più significativo se si considera che le indubbie limitazioni (recarsi in un centro dialisi per tre mattine o tre pomeriggi a settimana) rendono più faticosa la vita del paziente e meno disponibile ad assumere il datore di lavoro. Anche per ovviare a queste esigenze, fin dal 2000, all’Ospedale S. Camillo Forlanini di Roma abbiamo aperto, su richiesta di pazienti che di giorno lavorano, un turno notturno di dialisi. Il grado di riabilitazione di queste persone è elevatissimo e non è un caso che in questo gruppo di persone siano più frequenti le opportunità di trapianto. Un’altra ragione della maggiore autonomia dei pazienti dializzati deriva dall’incremento della dialisi peritoneale che nasce come una metodica domiciliare in cui il paziente puo’ concentrare il trattamento nella notte. Le migliori condzioni di riabilitazione del paziente in dialisi concorrono ad una maggiore “trapiantabilità” a parità di diritti di anzianità. Sarebbe auspicabile con i donatori viventi giungere ad una politica di trapianto preventivo senza appesantire il paziente dializzato di tutti quei fattori comorbidi, capaci di limitre la sopravvivenza dell’organo trapiantato e del paziente. È comunque confermato anche da noi, purtroppo, quanto già osservato negli Stati Uniti: le opportunità di ricevere un trapianto di rene aumentano con il livello socio-culturale dei candidati al trapianto.

Alla migliore correzione dell’anemia con l’eritropoietina è da attribuire anche la caduta della prevalenza della epatite B e C nei centri di dialisi per la riduzione del numero di trasfusioni di sangue. Purtroppo l’Italia mostra nello studio DOPPS una prevalenza di epatite B del 6,6% (doppia rispetto alla media 3,3% dei Paesi studiati); cio’, ovviamente, riflette la prevalenza della endemia locale di epatite B; comunque il tasso di sieroconversione per epatite B in Italia è il più basso (0,5% all’anno) di tutti i Paesi considerati dal DOPPS, nonostante questa maggiore “pressione” endemica (13).)

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In conclusione:

Il costo della informazione epidemiologica in dialisi deve essere considerata parte integrante del costi delle cure e, soprattutto, della “continuità delle cure”: gli elevati tassi di comorbidità non consentono di gestire i pazienti in dialisi “per singole prestazioni erogate” ma richiedono un forte raggruppamento di risorse e di professionalità che devono garantire dei livelli di omogeneità e di uniforme contesto nefrologico. La Regione Lazio è stata forse l’unica Regione a stanziare una somma - inclusa nella tariffa di dialisi - per finanziare il debito di informazione epidemiologica per la dialisi. Si potrebbe, addirittura, ipotizzare per le patologie croniche ad elevato numero di comorbidità - come si vede in dialisi - di istituire una “quota capitaria” nel finanziamento della “continuità delle cure”. In questo modo si risolverebbe anche l’annoso problema della scelta delle terapie, riservando le più costose a quelli che ne traggono evidenti benefici. (14, 15).

L’ “outcomes research” studia l’efficacia degli interventi medici rendendo conto di come agiscono le forme prevalenti di trattamento in diversi contesti di pratica clinica. È proprio dallo studio accurato della variabilità nella pratica clinica e delle relazioni di questa con i diversi esiti osservati nella “ricerca epidemiologica” che si possono consolidare le conoscenze derivati dai trials. L’ “outcomes research” in dialisi è uno strumento importante di supporto a pazienti, erogatori e “acquirenti” di prestazioni (dialitiche) per decidere in maniera responsabile sulle scelte più vantaggiose per i pazienti. L’ “outcomes research” consente di conoscere le morbilità e le mortalità evitabili in dialisi e i fattori che intervengono sulla qualità della vita. Storicamente il “sistema – dialisi” italiano ottiene risultati e riscontri internazionali soddisfacenti; essi sono in progressivo miglioramento, grazie anche alla crescita delle capacità informative e di feed-back della epidemiologia. La necessità di considerare la informazione epidemiologica come parte integrante delle cure in dialisi deve poter creare migliori condizioni di finanziamento e di gestione dei registri e degli studi di coorte, predisponendo l’ “outcome research” come parte essenziale della qualità delle cure in dialisi: studi dei percorsi di arrivo e di avvio alla dialisi, confronto di varie metodiche di dialisi, identificazione di sottogruppi di pazienti dializzati a maggior rischio per i quali predisporre maggiori risorse, traduzione dei risultati dei grandi studi epidemiologici nella ECM, nella pratica clinica diffusa e nei processi di accreditamento e di verifica.Gli interventi di razionalizzazione nella dialisi devono prevedere un forte incentivo alla continuità e alla precocità delle cure: interessando i medici di medicina generale ma, soprattutto, gli altri specialisti (cardiologi geriatri e internisti) che sembrano più coinvolti nel di riferimento tardivo del paziente uremico al nefrologo. (16)

Anche la migliore conoscenza delle differenze e dei vantaggi delle diverse metodiche di dialisi é una priorità in considerazione dei costi più elevati delle une rispetto alle altre (due studi HEMO ed MPO non hanno ancora chiarito quanto siano preferibili le metodiche più costose). Ancora una volta la gestione per “quota capitarla” di un gruppo di persone in dialisi consentirebbe di riservare i trattamenti costosi alle persone più bisognose risparmiando responsabilmente con le altre che possono ricevere anche terapie standard.

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Bibliografia:

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Tabelle

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Fonte: Ministero della Salute
Ricerca e adattamento a cura di Guido Seu
Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 20 Ottobre 2004 6:00:00

URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_222.html

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