Assistenza sanitaria
Risultati Preliminari dello Studio QUADRI (1.9.04)
A cura del Gruppo PROFEA, CNESPS, ISS
Introduzione
La qualità dell’assistenza e la gestione integrata sul territorio della malattia diabetica è ritenuta una condizione fondamentale per una efficace prevenzione delle complicanze ed il miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Gran parte degli studi realizzati in Italia in materia sono limitati a soggetti che frequentano i centri diabetologici o i medici di famiglia ed hanno coperto aree geografiche limitate. Lo studio QUADRI si propone di analizzare il problema utilizzando il punto di vista del paziente.
Obiettivi dello studio erano di descrivere le caratteristiche socio-demografiche del campione, la frequenza delle complicanze e i relativi fattori di rischio, i modelli di assistenza e di follow-up clinici realizzati dalle strutture preposte, l’aderenza alle linee guida in uso in Italia, le conoscenze sulla malattia e le misure comportamentali e terapeutiche intraprese dai pazienti stessi per controllare la malattia oltrechè la loro percezione sulla qualità dell’assistenza erogata ed il grado di informazione sui propri diritti.
Metodi
È stata condotta un’ indagine campionaria, con disegno di tipo trasversale (di prevalenza) in 21 regioni italiane. La popolazione in studio è costituita da soggetti inclusi nelle liste di esenzione ticket per diabete di età compresa fra 18 e 64 anni. Il campionamento è stato effettuato con metodo casuale semplice, direttamente sulle liste di esenzione ticket, nelle regioni più piccole e secondo il “cluster survey design” dell’OMS, nelle più popolose, selezionando 30 distretti con il metodo della probabilità proporzionale alla popolazione.La rilevazione dei dati è stata effettuata attraverso un questionario standardizzato somministrato tramite intervista diretta.
Per l’elaborazione delle domande e l’analisi sono state prese come riferimento le Linee Guida AMD-SID-SIMG, integrandole con altre raccomandazioni basate su evidenze.
Il campione: A settembre 2004, l’indagine è stata completata in 20 delle 21 regioni e province autonome, con un campione costituito da 3116 persone. È stato intervistato il 79% dei titolati, con una percentuale di rimpiazzi pari al 21%. I rifiuti sono stati pari al 7%. Tra gli intervistati, il 57% erano maschi, l’età mediana era di 57 anni, il 41% aveva meno di 7 anni di istruzione.
Caratteristiche cliniche: Nel 28% dei casi la diagnosi di diabete era stata effettuata prima dei 40 anni; per il 70% la malattia durava da 5 anni o più.
Per la maggioranza (63%) il principale erogatore di cure era il centro diabetologico, seguito dal medico di medicina generale (31%). La terapia più comune (60% dei casi) era con antidiabetici orali da soli; il 27% faceva uso di insulina o insulina + antidiabetici orali.
Il 30% aveva sofferto di almeno 1 complicanza; le più frequenti erano la retinopatia diabetica (18% della popolazione: dal 7% di Trento fino al 30% della Sardegna) e le complicanze cardiovascolari (12%: dal 7% della Basilicata al 30% del Lazio). Poco rappresentate invece, nella nostra popolazione, erano le complicanze renali (4%), ictus (3%), e amputazioni (1%). Quasi uno su sei era stato ricoverato nell’ultimo anno (18%: dal 14% Liguria al 27% Basilicata).
Fattori di rischio che aumentano le complicazioni e la mortalità fra i diabetici: il 55% del campione riferiva di avere ipertensione arteriosa, il 16% NON era in terapia. Il 44% riferiva di avere il colesterolo alto, il 49% NON era in terapia. Il 34% fumava al momento della diagnosi ed il 25% fumava ancora al momento dell’intervista.
Solo il 27% del campione aveva un indice di massa corporea normale; il 41% era sovrappeso mentre gli obesi erano il 32%. Il 26% del campione in studio non svolgeva alcuna attività fisica.Stato di salute percepita: Il 30% riteneva appena sufficiente o cattivo il proprio stato di salute. L’insoddisfazione era più alta nelle regioni del sud e nelle persone con più bassi livelli di scolarizzazione.
Informazione, educazione e comportamenti delle persone con diabete:
Controlli: Solo 49 diabetici su 100 hanno dichiarato di conoscere l’importanza del controllo giornaliero dei piedi, essenziale per prevenire il “piede diabetico”; tra questi, meno della metà (43%) esegue l’auto-ispezione giornaliera.
Il 68% dei pazienti, in cura con farmaci, ha dichiarato di aver ricevuto consiglio su cosa fare in caso di un possibile crisi ipoglicemica.
Fumo: Quasi tutti i pazienti fumatori attuali (90%) hanno ricevuto il consiglio di smettere di fumare, tuttavia il 25%, valore simile alla popolazione generale, continua a fumare.
Obesità: Il 73% dei pazienti in studio è risultato in eccesso di peso: quasi (8/10) tutti sanno di esserlo, il 98% ha ricevuto consiglio di dimagrire ma soltanto 1 paziente su 2 (52%), sta facendo qualcosa per perdere peso (dieta, attività fisica, farmaci). Il 93% dei pazienti ha ricevuto informazione riguardo l’importanza dell’osservanza di adeguate abitudini alimentari.
Attività fisica: Nonostante l’80% abbia ricevuto delle informazioni sull’importanza dell’attività fisica regolare, che ha benefici effetti sul controllo della glicemia e di altri fattori correlati con il diabete (ipertensione, controllo lipidico, controllo del peso), solo il 41% svolge un’attività fisica abituale ed efficace (almeno 5 volte alla settimana per almeno 30 minuti).
L’aderenza alle linee guida sull’assistenza: Si ritiene appropriato, sulla base di Linee Guida Nazionali e Internazionali, che ogni paziente effettui almeno ogni 6 mesi una visita medica con esame dell’apparato cardiovascolare e degli arti inferiori, faccia ogni anno un esame del fondo oculare e la vaccinazione antinfluenzale, e ogni 4 mesi la determinazione dell’emoglobina glicosilata. Per i soggetti trattati con insulina è previsto l’autocontrollo glicemico pluri-quotidiano. Inoltre le linee guida suggeriscono che tutti i pazienti, oltre i 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, assumano regolarmente l’ac. acetilsalicilico (ASA). I risultati dello Studio Quadri dimostrano che solo il 49% dei pazienti ha fatto almeno una visita approfondita dal Medico generale o dal Diabetologo nell’ultimo semestre. Nell’ultimo anno solo il 58% ha effettuato un esame del fondo oculare ed il 42% ha ricevuto la vaccinazione anti-influenzale. Negli ultimi quattro mesi l’emoglobina glicosilata (calcolata sul 67% del conosce l’esame) è stata eseguita nel 65% dei diabetici. Il 56% dei soggetti trattati con insulina ha fatto l’autocontrollo glicemico pluri-quotidiano. Tra i soggetti a rischio cardiovascolare, solo il 16% assume ASA come prevenzione primaria.
Qualità percepita dei servizi
La grande maggioranza dei cittadini (circa il 90%) ritiene che i servizi abbiano orari adeguati, i locali facilmente accessibili e puliti, non si apprezzano differenze significative fra i locali dei Medici di Medicina Generale e i Centri Diabetologici. Circa il 90% della popolazione diabetica è soddisfatta dell’atteggiamento degli operatori sanitari che sono cortesi e disponibili, pronti all’ascolto e chiari nelle spiegazioni. Anche in questo caso il giudizio è sovrapponibile sia per i Medici generali che per i Centri Diabetologici. Per quanto riguarda l’organizzazione complessiva dei Servizi, oltre l’80% dei pazienti con diabete ne è soddisfatto. Si evidenzia comunque che nei Centri Diabetologici di alcune Regioni un terzo dei diabetici deve aspettare più di un’ora prima per ottenere una prestazione, nonostante oltre l’80% dei Centri lavori “su prenotazione”.
Conclusioni
Un efficace controllo della malattia diabetica non può avvenire senza il coinvolgimento attivo del paziente. L’educazione all’autogestione del diabete e l’osservanza di comportamenti sani rappresenta un aspetto centrale di qualsiasi strategia terapeutica. L’analisi dei dati preliminari dello studio Quadri ha indicato aree dove è necessario migliorare, rispettivamente, l’informazione o l’educazione dei pazienti, per indurre opportuni cambiamenti nei comportamenti.
È necessario garantire l’informazione laddove le conoscenze sono apparse scarse: emoglobina glicata, controllo dei piedi, gestione dell’ipoglicemia, conoscenza del sovrappeso.
Invece è necessario rimodulare le forme della comunicazione rispetto ai corretti stili di vita: nonostante l’informazione sia diffusa (più del 90% è informato su fumo, controllo del peso, corretta attività fisica ed alimentazione ponderata), i comportamenti reali dimostrano l’inefficacia degli attuali interventi educativi.
Un altro risultato importante dello studio è l’incompleta aderenza alle raccomandazioni della buona pratica clinica, per cui bisognerebbe introdurre interventi quali l’implementazione delle linee guida con metodi di provata efficacia (audit e feedback, reminder, ecc.), approcci innovativi per la gestione integrata della malattia (disease-management, case-management) ed il monitoraggio dei più rilevanti indicatori di aderenza alle linee guida.
Fonte: Istituto Superiore di Sanità
Traduzione e adattamento a cura di Guido Seu
Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 6 Ottobre 2004 6:00:00
