Farmaci

Insulina inalabile: una panacea?

di Stephanie A Amiel e K George M M Alberti

Traduzione di Guido Seu

Per oltre 80 anni l’insulina esogena è stata somministrata per mezzo delle iniezioni. Sebbene i sistemi per l’iniezione siano molto migliorati - le siringhe usa e getta e le penne sono più convenienti e meno traumatiche dei dispositivi da sterilizzare tramite bollitura e usati fino ad essere troppo consumati e spuntati - l’idea stessa di dover ricorrere alle iniezioni rimane un problema aperto sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. Inoltre, dagli studi, emerge la necessità di un controllo glicemico sempre più stretto, con un numero crescente di pazienti ai quali viene consigliata la terapia multiniettiva. Un recente tentativo di aggirare la necessità delle iniezioni è la somministrazione di insulina per via inalatoria in modo che venga poi assorbita attraverso i polmoni. A breve potrebbero essere disponibili due versioni di queste insuline, una in polvere e l’altra in aerosol.

Che l’insulina somministrata per inalazione potesse essere efficace, fu dimostrato per la prima volta nel 1971, ma l’esperimento non ebbe grande seguito fino al 2000, quando iniziò l’era moderna dell’insulina inalabile 1, 2. La biodisponibilità dell’insulina inalata è circa del 10-15% e la dose equivalente circa tre volte quella iniettata. La farmacodinamica dell’insulina inalata offre un profilo d’azione con un inizio molto rapido (anche se una discesa più lunga) similmente agli analoghi dell’insulina ad azione rapida somministrati sottocute che, come risulta da diversi studi, migliorano il controllo glicemico postprandiale e riducono la tendenza alle ipoglicemie notturne2, 3. Cochrane, in una revisione di alcuni studi controllati randomizzati che comparavano l’insulina inalata con quella rapida iniettata, somministrate prima dei pasti in associazione con insulina basale, ha concluso che i due sistemi di somministrazione permettono un controllo glicemico equivalente4. Purtroppo, i regimi basati sulle iniezioni non erano sempre ottimizzati: non venivano utilizzati gli analoghi dell’insulina e i gruppi di controllo spesso continuavano semplicemente il regime a due iniezioni giornaliere praticato prima dello studio. Questo significa che è stata trascurata l’opportunità di migliorare il controllo glicemico con l’insulina iniettata, rendendo meno significativi i dati emersi dagli studi. Infatti, con entrambi i regimi, meno del 25% dei pazienti ha raggiunto un controllo ottimale. Gli studi considerati erano brevi e condotti su pazienti con diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2 in trattamento insulinico. L’autore non ha preso in considerazione studi che avessero utilizzato l’insulina inalata in associazione con antidiabetici orali, benché nei pazienti con diabete tipo 2 l’associazione di insulina inalabile ed ipoglicemizzanti orali migliori il controllo glicemico rispetto al non intervento5.

I vantaggi dell’insulina inalabile rispetto a quella iniettabile si riferiscono soprattutto alla preferenza dei pazienti. Fatto non trascurabile considerando che, a parte il comfort per il paziente, la nuova e più costosa insulina potrebbe presentare un vantaggio potenzialmente enorme se conducesse ad una maggiore aderenza alla terapia e ad un maggior numero di pazienti che realizzano gli obiettivi del trattamento. Purtroppo, i dati pubblicati sulla soddisfazione dei pazienti, a prima vista incoraggianti, sono difficili da interpretare, come invariabilmente accade quando i pazienti paragonano un vecchio trattamento con uno nuovo. Inoltre, pur utilizzando un questionario appositamente studiato, la soddisfazione per il trattamento è risultata signifactivamente maggiore indipendentemente dal fatto che l’insulina sia stata somministrata per via inalatoria o sottocutanea sia ai pazienti di tipo 1 che di tipo 26-8. Anche se il miglioramento era più evidente con l’insulina inalata, il trattamento con iniezione sottocutanea era rimasto identico a quello precedente l’inizio dello studio, limitandone quindi il potenziale miglioramento. La maggior soddisfazione per il trattamento, infatti, è considerevolmente correlata con un miglior controllo glicemico. Vi sarebbe quindi stato un maggior gradimento del regime iniettivo se questo fosse stato ottimizzato in maniera più efficace? La durata degli studi non era troppo breve per dimostrare i vantaggi biomedici derivanti da un trattamento espressamente studiato per sostenere la compliance del paziente, o i problemi della terapia insulinica vanno oltre la semplice avversione agli aghi?

L’insulina inalabile presenta alcuni potenziali problemi. La sua biodispinibilità è influenzata dall’asma (minore) e dal fumo (maggiore)9, 10. Naturalmente, nei pazienti che non sopportano le iniezioni, l’insulina inalabile potrebbe avere un maggior impatto sulle complicanze del diabete se dovesse essere disponibile solo per i non fumatori provati. La formazione di anticorpi anti-insulina è più alta con l’insulina inalabile e, benché l’influenza di questi anticorpi sui fabbisogni di insulina nel tempo sia stata negata, i diabetologi più anziani ricordano gli sforzi per ridurre la formazione degli anticorpi dell’insulina, con il timore che essi ritardassero o rendessero imprevedibile il suo assorbimento, o perfino che il complesso anticorpo-antigene potesse aumentare il rischio di malattie microvascolari11. Infine, vi sono preoccupazioni su possibili effetti a lungo termine dell’insulina inalata sulla struttura e la funzione dei polmoni, nonostante gli attuali studi pubblicati non riportino effetti indesiderati nel breve termine.

Fare le iniezioni non piace a nessuno, ma qualcuno ne è talmente spaventato da rifiutare un adeguato trattamento del diabete. Molti sono scoraggiati da precedenti esperienze di iniezioni — in particolare quelli che non hanno mai usato gli attuali sistemi di iniezione - o dai sanitari che usano le iniezioni come una minaccia nel (vano) tentativo di migliorare l’aderenza del paziente alla terapia. Per le persone affette da diabete di tipo 1, la diminuzione della libertà di mangiare o non mangiare e la necessità dei (dolorosi) controlli glicemici pesano molto più della terapia stessa12. In uno studio, solo il 14% delle iniezioni mancate erano dovute al fatto che la somministrazione fosse di tipo iniettivo13. Per questo gruppo saranno necessarie evidenze molto più convincenti della sola preferenza dei pazienti e delle altre attualmente disponibili. Nel mondo sviluppato, l’insulina inalabile potrà avere un maggiore impatto se nel diabete di tipo 2 si inizierà ad usare l’insulina molto prima e in modo più aggressivo, nel tentativo di combattere la progressione delle complicanze del diabete. Nei paesi in via di sviluppo, dove i tabù culturali nei confronti dei trattamenti iniettivi possono essere ancora più reali che da noi, ci si può aspettare che l’insulina inalabile possa portare maggiori benefici — ma difficilmente sarà più disponibile o acquistabile degli attuali inadeguati rifornimenti di insulina iniettabile. Nel frattempo, tutti i pazienti sono in attesa di vedere se i nuovi sistemi di inalazione sono sicuri. Se lo fossero, e se non fossero troppo costosi, potrebbe finalmente cadere un’altra barriera per un miglior trattamento del diabete.

Stephanie A Amiel, professor

Department of Medicine, King’s College School of Medicine, London SE5 9PJ

K George M M Alberti, professor

Department of Endocrinology and Metabolic Medicine, Imperial College, St Mary’s Hospital, London W2 1NY (george.alberti@ncl.ac.uk )

Interessi competenti: KGMMA ha ricevuto dei contributi per consulenze dalla Pfizer e fondi di ricerca non specificati dalla NovoNordisk; SA ha ricevuto compensi per consulenze da Aventis, Pfizer, e NovoNordisk per usi di ricerca.

Bibliografia

  1. Wigley FM, Londono JH, Wood SH, Shipp JC, Waldman RH. Insulin across respiratory mucosae by aerosol delivery. Diabetes 1991;20: 552-7.
  2. Heinemann L, Klappoth W, Rave K, Hompesch B, Linkeschowa R, Heise T. Intra-individual variability of the metabolic effect of inhaled insulin together with an absorption enhancer. Diabetes Care 2000;23: 1343-7.
  3. Kim D, Mudaliar S, Chinnapongse S, Chu N, Boies SM, Davis T, et al. Dose-response relationships of inhaled insulin delivered via the aerodose insulin inhaler and subcutaneously injected insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26: 2842-7.
  4. Royle P, Waugh N, McAuley L, McIntyre L, Thomas S. Inhaled insulin in diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD003890 [GenBank] . Weiss SR, Cheng SL, Kourides IA, Gelfand RA, Landschulz WH. Inhaled Insulin Phase II Study Group. Inhaled insulin provides improved glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with oral agents: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2003;163: 2277-82.
  5. Cappelleri JC, Gerber RA, Kourides IA, Gelfand RA. Development and factor analysis of a questionnaire to measure patient satisfaction with injected and inhaled insulin for type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23: 1799-803.
  6. Gerber RA, Cappelleri JC, Kourides IA, Gelfand RA. Treatment satisfaction with inhaled insulin in patients with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2001;24: 1556-9.
  7. Cappelleri JC, Cefalu WT, Rosenstock J, Kourides IA, Gerber RA. Treatment satisfaction in type 2 diabetes: a comparison between an inhaled insulin regimen and a subcutaneous insulin regimen. Clin Ther 2002;24: 552-64.
  8. Himmelmann A, Jendle J, Mellen A, Petersen AH, Dahl UL, Wollmer P. The impact of smoking on inhaled insulin. Diabetes Care 2003;26: 677-82.
  9. Henry RR, Mudaliar SR, Howland WC 3rd, Chu N, Kim D, An B, Reinhardt RR. Inhaled insulin using the AERx Insulin Diabetes Management System in healthy and asthmatic subjects. Diabetes Care 2003;26: 764-9.
  10. Selam JL. Inhaled insulin for the treatment of diabetes: projects and devies. Expert Opin Pharmacother 2003:4: 1373-7.
  11. Bradley C, Todd C, Gorton T, Symonds E, Martin A, Plowright R. The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the ADDQoL. Qual Life Res 1999;8: 79-91.
  12. Zamanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection related anxiety in insulin treated diabetes. Diab Res Clin Pract 1999:46: 239-46.

Fonte: BMJ 2004;328:1215-1216 (22 May)
Traduzione e adattamento a cura di Guido Seu
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 14 Giugno 2004 6:00:00

URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_219.html

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