Epidemiologia
L’epidemiologia del diabete di tipo 1 è diversa fra adulti e bambini
di K.O Kyvik - L.Nystrom - F.Gorus - M.Songini - J.Oestman - C.Castell - A.Green - E.Guyrus - C.Ionescu-Tirgoviste - P.A.McKinney - D.Michalkova - R.Ostrauskas - N.T.Raymond
Traduzione di Carmelo D’Alessio
Il diabete mellito di tipo 1 (insulino-dipendente) è una malattia cronica comune nell’infanzia e si presenta con iperglicemia acuta sintomatica. I bambini con diabete che si presentano ai servizi pediatrici sono facilmente riconoscibili. Non è lo stesso caso dei pazienti di età compresa fra i 15 ed i 29 anni, i cui sintomi sono tipicamente meno acuti. Inoltre, sia il diabete gestazionale sia il diabete di tipo 2, sono sempre più frequenti in questa fascia d’età.
Gli adolescenti ed i giovani adulti sono trattati da diversi specialisti sanitari e, quindi, l’accertamento e la classificazione del diabete di tipo 1 risulta più difficile in questi soggetti rispetto ai bambini e, inoltre, non esistono comparazioni standardizzate tra gruppi d’età ed aree con differenti incidenze del diabete di tipo 1 nell’infanzia.
Il diabete di tipo 1 è una malattia multifattoriale nella quale alcuni fattori ambientali danno l’avvio ad una distruzione immuno-mediata delle beta cellule pancreatiche, in soggetti geneticamente suscettibili.
Studi epidemiologici sul diabete di tipo 1 condotti su differenti popolazioni, possono fornire importanti indizi sui presunti fattori di rischio ambientali. L’incidenza della malattia nei bambini fino a 15 anni d’età, è ben documentata da due studi multi-centrici, con una variabilità compresa fra 1 caso ogni 100.000 persone/anno di Venezuela e Cina ai più di 35 casi ogni 100.000 persone/anno di Finlandia e Sardegna. Inoltre, recenti studi suggeriscono un più elevato tasso d’aumento della malattia tra i bambini sotto i 5 anni rispetto ai bambini tra i 5 ed i 15 anni d’età, nonostante altri studi non abbiano osservato un incremento differenziale nell’incidenza.
Sebbene il diabete di tipo 1 sia stato considerato tradizionalmente una malattia dell’infanzia, la maggior parte dei casi si presenta in età adulta, caratterizzati da una ridotta frequenza di aplotipi di suscettibilità HLA ed una sintomatologia generale meno acuta rispetto ai bambini. La predominanza nel sesso maschile è un’altra caratteristica non chiarita del diabete di tipo 1 nei giovani adulti. Ciò rappresenta un marcato contrasto rispetto alla maggior parte di altre malattie immuno-mediate, caratterizzate da una prevalenza femminile.
L’epidemiologia del diabete di tipo 1 negli adulti è meno ben definita di quella osservata nei bambini nella fascia d’età 0-14 anni, soprattutto riguardo alle comparazioni internazionali dei tassi d’incidenza ed alle differenze tra i sessi. Qui è riportato uno studio prospettico che ha esaminato l’incidenza del diabete mellito di tipo 1 nel gruppo d’età 15-29 anni in varie regioni europee con tassi d’incidenza infantile bassi, medi ed alti, in modo da stabilire la distribuzione geografica per età e sesso del diabete di tipo 1 con esordio in età adulta.
A tal fine, sono stati accertati i probabili casi di diabete di tipo 1 nel gruppo d’età 15-19 anni (inclusi) in Europa per un periodo di oltre due anni. Hanno partecipato nove paesi con i loro registri, nei quali erano disponibili i dati relativi ai tassi d’incidenza della malattia nel gruppo d’età 0-14 anni. I tassi d’incidenza sono stati stimati su 100.000 persone ogni anno e standardizzati per sesso ed età. L’incidenza cumulativa è stata determinata su 1.000 soggetti, dalla nascita sino ai 30 anni.
Dei 2.112 casi di diabete accertati fra il 1996 ed il 1997 nel gruppo d’età 15-29 anni, 1.296 (61.4%) sono stati classificati come diabete di tipo 1. La completezza dell’accertamento variava nei vari studi locali dal 70 al 90%.
L’incidenza totale dal 1996 al 1997 nei giovani adulti, variava dai 4.8 casi ogni 100.000 persone/anno della Slovacchia ai 13.4 casi del Leicestershire in Inghilterra. A Bucarest (Romania), il tasso d’incidenza era più alto rispetto ai bambini, sebbene non statisticamente rilevante. In tutti gli altri centri, l’incidenza è stata più bassa negli adulti che non nei bambini. Ciò ha raggiunto una rilevanza statistica solo in Catalogna (Spagna), nello Yorkshire (Inghilterra), in Sardegna ed in Svezia. Nei centri con elevata incidenza infantile, la stessa negli adulti era circa un terzo o più bassa di quel valore, con tassi per Sardegna e Svezia rispettivamente di 3.3 e 2.6.
L’incidenza cumulativa del diabete di tipo 1 prima dei 30 anni d’età aveva un andamento lineare in tutti i centri, tranne in Svezia e in Sardegna, dove la curva era logaritmica.
L’incidenza del diabete di tipo 1 nei bambini varia sino a dieci volte in Europa e a 350 volte tra Finlandia e Cina. Lo studio in questione ha selezionato aree con un’incidenza infantile variabile da 5.3 casi ogni 100.000 abitanti all’anno (Bucarest) ai 41.6 casi della Sardegna ed ha mostrato che esiste una variazione assai minore nell’incidenza nei giovani adulti di alcune regioni. Tranne Bucarest, in tutti i centri l’incidenza nei giovani adulti era più bassa che nei bambini e, i tassi d’incidenza in Sardegna e Svezia (paesi con la massima incidenza infantile), erano superiori a 2.5.
In tutti i nove centri, il rapporto dell’incidenza maschi-femmine era più elevato di uno nel gruppo d’età 15-29 anni e più grande rispetto ai bambini. Nel gruppo d’età 25-29 anni, lo stesso rapporto era uguale o superiore a 1.5 in tutti i centri, anche se ciò non ha raggiunto una rilevanza statistica nella regioni di Antwerp (Belgio) e del Leicestershire (Regno Unito), i due centri con il minor numero di soggetti studiati. Tuttavia, il Registro Diabetologico belga ha mostrato una differenza significativa nei tassi d’incidenza negli uomini e nelle donne del gruppo d’età 15-39 anni.
Un potenziale problema di questo studio è la completezza dell’accertamento, sicuramente più bassa rispetto agli studi infantili. Questa è una riflessione sulle difficoltà incontrate quando si cerca di identificare i giovani adulti diabetici, che sono meno visibili nel sistema sanitario, mentre il diabete è più eterogeneo e la classificazione più complessa in questo gruppo d’età. Questo tipo di pazienti sono trattati in diversi ambienti e sono anche più mobili. In tali circostanze, la completezza dell’accertamento ottenuta in questo studio può ritenersi soddisfacente se paragonata a precedenti risultati.
Un altro potenziale problema in questo studio, sono le difficoltà nel classificare il tipo di diabete nei pazienti di età superiore ai 14 anni. Per la classificazione non si sono utilizzati gli aplotipi HLA ed i marcatori immunologici, ma si sono ricavate informazioni cliniche dai medici curanti. Uno studio più datato sulle difficoltà di classificazione del tipo di diabete, ha mostrato che un maggior numero di casi inizialmente diagnosticati come diabete di tipo 1, vengono successivamente classificati come diabete di tipo 2 e non il contrario.
La forza di questo studio è che i dati d’incidenza sono stati ottenuti con lo stesso procedimento standardizzato in tutti i centri europei, nei quali erano disponibili tassi d’incidenza infantile ben validati.
La differenza nell’incidenza tra le popolazioni era molto meno marcata nei gruppi d’età da 15 a 29 anni che non nei gruppi da 0 a 14 anni. Vi era, tuttavia, una certa eterogeneità tra i paesi. I divari fra regioni europee, con riguardo ai livelli socio-economici ed allo stato di salute di madri e bambini, forse potrebbero contribuire a tali differenze. Una comparazione del tasso d’incidenza cumulativa del diabete di tipo 1 fino ai 30 anni d’età nell’ambito dei paesi studiati, mostra che due di tali paesi con la maggiore incidenza infantile, avevano contemporaneamente un rallentamento del tasso di aumento dopo i 15 anni, mentre gli altri paesi avevano un trend lineare continuo. I risultati indicano che dovrebbe usarsi cautela quando si estrapolano le differenze regionali nell’incidenza dell’esordio della malattia in età infantile rispetto alle differenze nel rischio ad ogni età. Per stabilire se i più alti e crescenti tassi d’incidenza del diabete di tipo 1 nell’infanzia riscontrati in alcuni paesi, siano dovuti al più precoce esordio della malattia o ad un complessivo aumento del rischio permanente quando comparato ai paesi con minore incidenza di diabete di tipo 1 nell’infanzia, sarebbe necessario confrontare i tassi d’incidenza anche in classi d’età più ampie e per periodi d’osservazione più lunghi.
Numerosi studi hanno riportato una spiccata preponderanza maschile nell’incidenza del diabete di tipo 1 fra gli adulti. Da questo punto di vista, i giovani adulti differiscono dai bambini perché le differenze di quest’ultimi legate al sesso sono modeste, sebbene le popolazioni con alta incidenza tendono a mostrare preponderanza maschile e, quelle a bassa incidenza (per lo più non europee), mostrano invece una preponderanza femminile. Ecco perché, nelle nostre popolazioni, si è considerato il sesso in relazione all’incidenza infantile del diabete di tipo 1. Infatti, tutti i centri partecipanti allo studio avevano un eccesso maschile nei tassi d’incidenza, benché ciò non era statisticamente rilevante in Antwerp e nello Leicestershire. Fra i centri con la più alta incidenza infantile, la Svezia aveva un netto eccesso fra il sesso maschile prima dei 14 anni d’età. Fra le aree con incidenza infantile intermedia, la Catalogna ha presentato la stessa preponderanza maschile, mentre i dati della Sardegna, dei centri inglesi, delle aree rumene a bassa incidenza, di Slovacchia e Lituania hanno mostrato un eccesso nel sesso maschile solo a partire dai 25 anni d’età. Anche studi condotti in Belgio con un maggior periodo d’osservazione, hanno riscontrato tale eccesso.
La differenza nei tassi d’incidenza tra i sessi potrebbe essere dovuta a fattori attivi nei maschi, nelle femmine o in entrambi. Si sta cercando una possibile spiegazione di questa differenza legata al sesso fra le donne con diabete di tipo 1 diagnosticate con diabete gestazionale, poiché queste sono state escluse dallo studio Insulin-dependent Diabetes in young Adults.
La maggior parte delle altre malattie autoimmuni, come le patologie autoimmuni della tiroide, l’artrite reumatoide e la sclerosi multipla, hanno un più elevato tasso d’incidenza tra il sesso femminile e non è chiaro il motivo per cui nel diabete avvenga il contrario. Probabilmente, ciò può essere associato alla più alta secrezione di estrogeni nelle donne o ad un maggior carico metabolico dovuto all’accumulo di grasso in sede addominale (distribuzione androide). L’obesità e la resistenza insulinica potrebbero affrettare l’esordio clinico post-puberale di un diabete immuno-mediato a lenta progressione.
Uno studio con pazienti inglesi, americani e sardi ha mostrato che l’eccesso maschile era ristretto ai soggetti positivi all’HLA-DR3 privi di DR4, fornendo in tal modo l’evidenza di un collegamento tra cromosoma Xp e diabete. Uno studio belga non è riuscito a confermare il risultato della limitazione dell’HLA riguardo all’eccesso maschile nei giovani adulti, ma non ha completamente eliminato l’idea di un’interazione tra un fattore genetico collegato al cromosoma X ed i tipi HLA ad alto rischio, quale condizione favorente il diabete.
Sebbene il diabete di tipo 1 sia comunemente considerato una malattia dei bambini, in realtà solo una minoranza di casi si presenta nell’infanzia. Sappiamo ancora pochissimo sulla “maggioranza silenziosa” che sviluppa la malattia in età adulta. Questo studio, una comparazione internazionale dell’incidenza in bambini ed in giovani adulti, ha mostrato che l’incidenza del diabete di tipo 1 nei giovani adulti europei è più bassa che nei bambini in molte aree e che, il range dell’incidenza stessa, è anche ridotto. Inoltre, è stato confermato un consistente eccesso di casi maschili in questo gruppo d’età, che è più marcato sopra i 25 anni e che rimane inspiegato, a fronte di un forte contrasto con un eccesso di casi femminili, caratteristica della maggior parte di malattie immuno-mediate. La nostra comprensione del diabete di tipo 1 è destinata probabilmente a rimanere parziale ed incompleta sino a quando focalizzeremo la nostra attenzione sulla variante infantile, che è solo la punta dell’iceberg.
Fonte: Diabetologia 2004; 47:377-384
Traduzione e adattamento a cura di Carmelo D’Alessio
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 24 Maggio 2004 6:00:00
