2 Cattedra di Clinica Pediatrica, Università di Chieti
Riassunto
Obiettivo: valutare i dati di incidenza del diabete mellito insulino dipendente (IDDM) nella regione Abruzzo nella classe di età 0-14 anni per contribuire ad una migliore comprensione della variabilità geografica dell'IDDM in Italia e impostare programmi di prevenzione primaria e secondaria.
Materiali e metodi: sono stati registrati tutti i casi incidenti di età inferiore ai 15 anni in accordo ai criteri del Progetto WHO-DIAMOND diagnosticati tra il 1 gennaio 1990 e il 31 dicembre 1996 residenti nella regione Abruzzo alla diagnosi.
Per l'accertamento dei casi sono state utilizzate fonti diverse ed indipendenti fra di loro, suddivise in primarie, secondarie e terziarie in base al grado di accertamento.
Per la raccolta dei dati è stata utilizzata una scheda standardizzata, validata nell'ambito del Progetto DIAMOND.
Risultati: durante i 7 anni di attività del registro epidemiologico sono stati identificati 137 nuovi casi di IDDM, conformi ai criteri di inclusione, con un tasso standardizzato di 9.33 (i.c. 95% 7.75-10.92). Non si è rilevata alcuna differenza significativa fra i sessi. Il tasso più alto si è evidenziato nella classe di età 10-14 anni (10.79, i.c. 95% 8.01-13.57), il più basso nella classe di età 0-4 (7.48; i.c. 95% 4.89-10.07). La provincia di Chieti ha mostrato il tasso standardizzato maggiore (10.12, i.c. 95% 7.11-13.12), la provincia di Pescara quello minore (7.26; i.c. 95% 4.32-10.19).
Conclusioni: dai nostri dati si evince che la regione Abruzzo presenta il più alto tasso dell'Italia centrale durante il periodo 1990-96.
I nostri dati confermano la necessità di programmi di ricerca epidemiologica per avere maggiori informazioni sui fattori di rischio, che giocano un ruolo importante nel determinismo della malattia nelle diverse aree geografiche, al fine di programmare un intervento di politica sanitaria che preveda obiettivi specifici inerenti la prevenzione primaria e secondaria dell'IDDM, nonché la educazione sanitaria del paziente diabetico e della sua famiglia.
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni si è verificata una crescita esponenziale della domanda di conoscenza epidemiologica nell'intento di formulare politiche sanitarie per obiettivi, riguardanti soprattutto patologie a carattere sociale. Nei processi sanitari hanno avuto spesso un ruolo chiave i registri sanitari e/ o di esposizione.
Il diabete mellito insulino-dipendente (IDDM) rappresenta nei Paesi occidentali una delle patologie croniche a più elevata prevalenza. Sul piano sociale la malattia comporta alti costi per l'assistenza sanitaria e a livello individuale, oltre ad una diminuita sopravvivenza, il rischio di complicanze invalidanti quali la cecità, la nefropatia ed una più rapida evoluzione dell'arteriosclerosi.
Un contributo notevole allo studio dell'IDDM è stato dato dall'organizzazione dei Registri di patologia in molti Paesi del mondo, con la raccolta oltre 20 anni di dati standardizzati (1). I gruppi di studio che hanno avuto un ruolo chiave nella raccolta di dati epidemiologici d'incidenza sono stati il DERI, il DIABALT, l'EURODIAB e il DIAMOND (2, 3). Quest'ultimo rappresenta il più grande sforzo di collaborazione tra ricercatori messo in campo fino ad oggi coordinato dal Dipartimento di Prevenzione lell'Università di Pittsburg sotto l'egida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo studio, cui prendono parte numerosi Centri in tutto il mondo, ha lo scopo di ottenere dati attendibili concernenti la prevalenza e l'incienza del diabete mellito nei soggetti di età inferiore ai 15 nni; ha durata di dieci anni, con inizio al 1 gennaio 1990 termine al 31 dicembre 1999.
La misura dell'incidenza è il punto fondamentale del progetto WHO-DIAMOND, cui il nostro Centro aderisce con l'istituzione di un registro regionale su base di polazione; con riferimento normativo nella legge regionale dell'Abruzzo n. 48 del 15 giugno 1988 avente oggetto: "Norme di attuazione della legge 16 marzo 1987, n. 115, recante disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito". La normativa individua nel registro l'unica fonte ufficiale sull'epidemiologia del diabete mellito di tipo I in età pediatrica nella regione Abruzzo.
I registri territoriali di patologia costituiscono una delle fonti di dati più precise per la sorveglianza di patologie gravi, e avendo per metodo operativo la raccolta di dati di tutti i casi di malattia in una popolazione residente in un'area geografica ben delimitata.
Obiettivi fondamentali di un registro del diabete infantile sono la prevenzione primaria dell'IDDM, definibile come diminuzione dell'incidenza di malattia, e la prevenzione secondaria intesa come ridotta incidenza delle complicanze cliniche del diabete, con l'insieme di componenti mediche, organizzativo-sanitarie e sociali che esse comportano.
MATERIALI E METODI
Criteri pricipali stabiliti dal Progetto WHO-DIAMOHD per il registro dell'IDDM
- età all'esordio della malattia compresa fra 0-14 anni
- diagnosi di diabete mellito tipo I stabilita alla data della prima somministrazione di insulina
- residenza nell'area geografica oggetto di studio alla diagnosi
- casi incidenti diagnosticati entro un periodo di tempo definito
- più di una fonte di informazione per l'accertamento dei casi
- l'accertamento di almeno il 90% dei casi da parte della fonte primaria
- utilizzazione del metodo "cattura-ricattura" che consente di migliorare le stime di prevalenza e di incidenza nelle indagini epidemiologiche basate sull'utilizzo simultaneo di diverse fonti di informazione. Le assunzioni per utilizzare correttamente questo metodo sono le seguenti:
- le fonti devono essere indipendenti fra di loro
- tutti gli individui della popolazione oggetto di studio devono avere la stessa probabilità di essere "catturati" da una determinata fonte
- nella popolazione deve rimanere costante la probabilità di essere "ricatturati" una o più volte.
Area e Popolazione base del registro
La regione Abruzzo ha un'area geografica di 10,794 kmq con una popolazione residente di 1.249.059 abitanti, con una popolazione a rischio nella classe di età 0-14 anni, di 204.926 (105.167 maschi, 99.759 femmine) con la seguente suddivisione per provincia: L'Aquila 48.391, Pescara 46.406, Chieti 62.736, Teramo 47.393 (3). La Popolazione a rischio suddivisa per fasce di età, provincia e sesso è riassunta nella tab.1.
Sono stati inclusi nel registro i casi diagnosticati dal 1 gennaio 1990 al 31 dicembre 1996 secondo i criteri stabiliti dal Progetto WHO-DIAMOND (4).
| ETA' (anni) | PROVINCIA (AQ) | MASCHI (numero) | FEMMINE (numero) |
| 0-4 | 14.248 | 7.280 | 6.968 |
| 5-9 | 15.952 | 8.053 | 7.899 |
| 10-14 | 18.191 | 9.422 | 8.769 |
| ETA' (anni) | PROVINCIA (TE) | MASCHI (numero) | FEMMINE (numero) |
| 0-4 | 14.458 | 7.431 | 7.027 |
| 5-9 | 15.527 | 8.038 | 7.489 |
| 10-14 | 17.408 | 8.932 | 8.476 |
| ETA' (anni) | PROVlNCIA (CH) | MASCHI (numero) | FEMMINE (numero) |
| 0-4 | 18.213 | 9.303 | 8.910 |
| 5-9 | 20.572 | 10.640 | 9.932 |
| 10-14 | 23.951 | 12.413 | 11.538 |
| ETA' (anni) | PROVINCIA (PE) | MASCHI (numero) | FEMMINE (numero) |
| 0-4 | 14.173 | 7.297 | 6.876 |
| 5-9 | 15.044 | 7.667 | 7.377 |
| 10-14 | 17.189 | 8.691 | 8.498 |
| ETA' (anni) | TOTALE | TOTALE | TOTALE |
| 0-14 | 204.926 | 105.167 | 99.759 |
Accertamento delle fonti di informazione per il reperimento dei casi (Fig. 1)
Il presupposto per la creazione del Sistema Informativo, necessario per avviare l'attività di raccolta e registrazione epidemiologica dei casi, è stata l'analisi dettagliata sul territorio regionale sul sistema intregato di intervento diabetologico, per definire le fonti di accertamento primaria, secondaria e terziaria. Da tale valutazione si è rilevato che le tre fonti indipendenti di informazione potevano essere così suddivise:
- Fonti primarie:
servizio regionale di diabetologia pediatrica di Chieti
servizi diabetologici per adulti istituiti nelle 4 province: Avezzano, Castel di Sangro, L'Aquila e Sulmona (provincia di L'Aquila); Chieti, Gissi, Lanciano e Ortona (provincia di Chieti); Penne, Pescara, Popoli e Scafa (provincia di Pescara); Atri, Giulianova, Sant'Omero e Teramo (provincia di Teramo)
divisioni di pediatria, endocrinologia e medicina generale degli ospedali attivi sul territorio regionale. - Fonte secondaria:
registri amministrativi per la distribuzione dei presidi sanitari presso le singole aziende sanitarie locali - Fonte terziaria:
l'Associazione Giovani Diabetici d'Abruzzo (A.G.D.A.).
Scheda di rilevazione epidemiologica e verifica dei dati
Per quanto riguarda le modalità inerenti alla raccolta dei dati, le informazioni relative ad ogni caso incidente vengono trasmesse al C.I.E. (Centro Interdipatimentale di Epidemiologia) dell'Università di L'Aquila, direttamente dai referenti di ciascuna fonte di informazione collaborativa utilizzando una scheda standardizzata in accordo al Progetto WHO-DIAMOND, comprendente le seguenti informazioni:
- Dati anagrafici del paziente;
- Nome e indirizzo del medico curante;
- Servizio diabetologico di riferimento;
- Anamnesi familiare per IDDM e N/DDM nei parenti di 1° e 2° grado;
- Anamnesi patologica del paziente: data della prima somministrazione di insulina, data di inclusione nel registro, età alla prima somministrazione di insulina;
- Fonti di informazione dei dati: primarie, secondarie e terziarie.
La scheda per la rilevazione dei dati viene compilata dal medico referente in occasione della prima visita clinica del bambino nell'ambito del programma di monitoraggio periodico della malattia.La verifica dei dati è stata inizialmente effettuata mediante controllo presso la sede segnalante tramite un operatore del C.I.E., per verificare la standardizzazione della procedura diagnostica (clinica e laboratoristica) e della compilazione della scheda.
Un ulteriore accertamento dei dati viene effettuato dal C.I.E. mediante la verifica incrociata delle fonti di informazione. Lo stesso C.I.E., provvede alla informatizzazione, al linkage e alla elaborazione dei dati.
Misure
Sono stati calcolati i tassi di incidenza specifici per età e sesso, considerando la popolazione europea per la standardizzazione diretta dei tassi. L'intervallo di confidenza (95%) dei tassi di incidenza è stato stimato assumendo la distribuzione di Poisson dei casi incidenti (5). Tutti i tassi incidenti sono espressi come casi per 100.000 per anno. L'accertamento completo dei casi è stato ottenuto utlizzando il metodo cattura-ricattura (6).
Per le procedure di analisi statistica è stato utilizzato il software SAS (7).
RISULTATI
I dati di incidenza sono riassunti nella tabella 2.
Dal 1990 al 1996 sono stati identificati 137 nuovi casi di IDDM (72 maschi e 65 femmine) che presentavano i criteri di inclusione. Il tasso standardizzato d'incidenza (in accordo alla popolazione standard europea) durante tutto il periodo oggetto di studio è risultato 9,33 (7.75-10.92) e non si è rilevata alcuna differenza significativa tra i due sessi (9.30 per i maschi, 7.13-11.47; 9,36 per le femmine, 7.06-11.67).
Tramite le fonte primaria sono stati identificati tutti i 137 nuovi casi di IDDM, 134 tramite la fonte secondaria e 98 attraverso la terziaria.
Durante il periodo di 7 anni i casi osservati sono così suddivisi: 17 nuovi casi nel 1990 (8.00; 4.15-11.86), 12 nel 1991 (6.12; 2.60-9.63), 19 nel 1992 (9.25; 5.05-13.46), 19 nel 1993 (9.49; 5.18 13.80), 26 nel 1994 (12.03; 7.36-16.70), 25 nel 1995 (11.44; 7.30-15.57), 19 nel 1996 (9.01; 5.l9-12.83).
Il tasso grezzo regionale più alto si è osservato nella classe di età 10-14 anni (10.79; 8.01-13.57), mentre il più basso nella classe di età 0-4 (748; 4.89-10.07).
La provincia di Chieti presenta il tasso standardizzato maggiore (10.12; 7.11-13.12) e la provincia di Pescara quello minore (7.26; 4.32-10.l9).
Nella provincia di Pescara nel 1990 non si è verificato alcun nuovo caso, mentre nel 1994 il tasso standardizzato è stato di 15.17 (3.84-26.51).
La provincia di L'Aquila durante il 1996 ha mostrato il tasso più alto rispetto alle altre province (17.14; 6.14-28.14).
La distribuzione stagionale dei casi rilevati in Abruzzo durante il periodo 1990-96 dà riscontro a una incidenza maggiore durante i mesi freddi (ottobre-marzo).
| ETA' | AREA | CASI | ANNI PERSONA A RISCHIO | TASSO GREZZO DI INCIDENZA | 95% I.C. |
| 0-4 | Abruzzo L'Aquila Chieti Pescara Teramo | 32 6 13 6 7 | 427.644 99.736 127.491 99.211 101.206 | 7.48 6.01 10.19 6.04 6.91 | 4.89-10.07 1.20-10.82 4.65-15.73 1.20-10.88 1.79-12.04 |
| 5-9 | Abruzzo L'Aquila Chieti Pescara Teramo | 47 16 11 8 12 | 469.665 111.664 144.004 105.308 108.689 | 10.00 14.32 7.63 7.59 11.04 | 7.14-12.86 7.30-21.34 3.12-12.15 2.33-12.86 4.79-17.28 |
| 10-14 | Abruzzo L'Aquila Chieti Pescara Teramo | 58 12 21 10 15 | 537.173 127.337 167.657 120.323 121.856 | 10.79 9.42 12.52 8.31 12.30 | 8.01-13.57 4.09-14.75 7.16-17.88 3.15-13.46 6.08-18.53 |
| ETA' | AREA | CASI | ANNI PERSONA A RISCHIO | TASSO STANDARDIZZATO DI INCIDENZA | 95% I.C. |
| 10-14 | Abruzzo L'Aquila Chieti Pescara Teramo | 137 34 45 24 34 | 1.434.482 338.737 439.152 324.842 331.751 | 9.33 9.74 10.12 7.26 9.94 | 7.75-10.92 6.43-13.04 7.11-13.12 4.32-10.19 6.57-13.31 |
DISCUSSIONE
I dati del registro abruzzese di popolazione dell'IDDM rappresentano un primo risultato derivante dal coinvolgimento degli operatori di tutta la Regione. Tale risultato evidenzia da un lato la volontà e la disponibilità di collaborazione da parte degli operatori sanitari e delle associazioni di pazienti e familiari, dall'altro la facile gestibilità della scheda di rilevazione dati proposta dal C.I.E. secondo i criteri del Progetto DIA MOND.
Dai nostri dati di incidenza sull'IDDM nella popolazione di età 0-14 anni, emerge che il tasso standardizzato regionale per il periodo 1990-96 è 9.33 (7.75-10.92). Se confrontato con quelli di altre Regioni dell'Italia peninsulare (9-12), si evince che l'Abruzzo presenta un tasso leggermente più elevato e simile a quello dei Paesi dell'Europa Centrale (2). Un'altra affinità con tali Stati è anche l'epoca di insorgenza dell'IDDM, dai nostri dati risulta infatti maggiormente interessata la classe di età 10-14 anni, contrariamente alle altre regioni italiane in cui il tasso più alto si è osservato nella classe di età 5-9 anni (8-12).
In accordo con altri Autori, si è constatato che il diabete tipo I presenta stagionalità e dal confronto dei dati con le altre regioni è emerso che il picco di incidenza dei nuovi casi in Abruzzo è nei mesi freddi, mentre in regioni come la Liguria (9) e la provincia di Catania il picco si è osservato nel mese di Marzo (14). Tali differenze regionali suggeriscono che molti fattori di rischio (genetici, ambientali, virali) giocano un ruolo importante e con peso diverso nel determinismo della malattia nelle diverse aree geografiche.
Da tali risultati si evince che uno dei ruoli dei registri è la sorveglianza attiva in Sanità Pubblica, Relativamente al diabete mellito, nonostante i progressi scientifici nella patogenesi e terapia, la popolazione diabetica è ancora in aumento, con incremento anche delle complicanze quali cecità, malattie cardiovascolari, nefropatie, amputazioni dei piedi. Considerando l'aumentato numero di pazienti sofferenti per complicanze, si può prevedere che i metodi attuali di indagine medica, di educazione sanitaria e prevenzione non risulteranno adeguati a fronte dei mutamenti demografici delle popolazioni. Al fine di raggiungere una qualità di vita soddisfacente per i pazienti e garantire la salute della popolazione è necessario investire in prevenzione. Per ciò che concerne la malattia diabetica, i programmi di ricerca dovrebbero essere articolati anche in accordo alla programmazione sanitaria. In tale contesto un registro epidemiologico di popolazione potrebbe essere lo strumento fondamentale per un sistema organico di intervento che preveda i seguenti obiettivi:
- Prevenzione e diagnosi precoce della malattia diabetica
- Prevenzione delle complicanze diabetiche
- Miglioramento delle modalità di cura dei cittadini diabetici
- Promozione dell'educazione sanitaria del paziente diabetico e della sua famiglia
- Preparazione e aggiornamento professionale in materia di epidemiologia e sanità pubblica del personale sanitario addetto ai servizi diabetologici, ai medici di medicina generale e al personale USL
- Valutazione economico-sanitaria e programmazione in materia di patologia diabetica e sue complicanze.
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