Gli zuccheri e gli amidi nella gestione alimentare del diabete mellito
David E Kelley
Sintesi Testo integrale Articolo originale Le norme dietetiche, a lungo considerate un aspetto importante della cura del diabete mellito, sono anche state oggetto di lunghe controversie, riguardanti soprattutto le quantità e i tipi di carboidrati e di grassi. Il presente studio approfondisce il ruolo degli zuccheri nell’ambito della terapia medica nutrizionale per il diabete mellito. Le norme dietetiche per la cura del diabete mellito sono state riviste recentemente. Le nuove linee guida non limitano in modo specifico l’assunzione di zuccheri, ma sono state formulate norme generali per l’inclusione di fibre, cereali integrali, verdure e frutta che accompagnino le scelte alimentari contenenti amidi. Quanto ai carboidrati, l’attenzione è rivolta soprattutto alle quantità caloriche complessive. Nel diabete di tipo 1 l’approccio più efficace al controllo dell’iperglicemia postprandiale continua ad essere l’adattamento delle dosi di insulina prepasto in base al conteggio dei carboidrati. Nel diabete di tipo 2, oltre all’attenzione al contenuto calorico dei carboidrati, si deve continuare a tenere in considerazione il ruolo dell’indice glicemico come elemento determinante dell’iperglicemia postprandiale e del controllo metabolico complessivo. Tuttavia, le norme comunemente accettate non appoggiano l’uso su vasta scala dell’indice glicemico. Un certo cambiamento (in tali norme) consiste nel fatto che vi è ora una più netta approvazione all’inclusione (nella dieta) di acidi grassi monoinsaturi: secondo le norme attuali una combinazione di acidi grassi monoinsaturi e di carboidrati dovrebbe fornire il 60-70% dell’assunzione energetica giornaliera, con una flessibilità individuale nelle rispettive proporzioni, mentre l’assunzione di grassi saturi deve essere limitata a <10% dell’assunzione energetica. Questa nuova impostazione riflette una maggiore consapevolezza dell’importanza di mostrare sensibilità alle preferenze dietetiche individuali e culturali e la necessità di indirizzare la terapia nel diabete mellito sia contro l’iperglicemia, sia contro la dislipidemia.
La diffusione del diabete mellito (DM) aumenta in tutto il mondo e ad una velocità così drammatica da essere stato definito una malattia epidemica. Questo aumento è dovuto quasi interamente ad una maggiore diffusione del diabete di tipo 2, un disturbo causato da una combinazione di insulinoresistenza e di diminuita secrezione di insulina. L’incidenza del diabete di tipo 1, un grave problema metabolico causato da insufficienza di secrezione insulinica risultante da distruzione autoimmune delle cellule pancreatiche beta, è rimasta relativamente stabile a paragone con quella del diabete di tipo 2. L’aumentata diffusione del DM di tipo 2 è stata rilevata in quasi tutti i paesi, in tutti i gruppi etnici e razziali e in tutte le età dall’infanzia e adolescenza fino agli anziani, sebbene rimanga un evidente maggior rischio associato con l’età più avanzata.
Molti fattori sono supposti contribuire a questa epidemia di diabete. Si è posta l’attenzione particolarmente sui fattori ambientali, a causa della rapidità dell’aumento del DM di tipo 2. L’elemento più notevole è l’aumento della diffusione dell’obesità parallelamente alla crescita del DM di tipo 2 e di stili di vita sedentari correlati. Di conseguenza, vi è rinnovato interesse nella prevenzione dell’insulinoresistenza e del DM di tipo 2, attraverso interventi sia farmacologici sia non farmacologici o nello stile di vita. Gli interventi chiave nello stile di vita sono l’attività fisica e un piano dietetico che comporti un’assunzione calorica ridotta.
Le norme dietetiche attuali
Le norme per la terapia medica nutrizionale (MNT) per il diabete sono pubblicate annualmente dalla American Diabetes Association (ADA) nel contesto di una revisione complessiva annuale delle linee guida dell’assistenza clinica pubblicate in Diabetes Care. Durante lo scorso anno, tuttavia, oltre a questo aggiornamento annuale, sono stati ultimati e approvati dall’ADA i risultati di un’analisi tecnica più approfondita su questo argomento, condotta da un gruppo di esperti.
Uno dei cambiamenti fondamentali messo in rilievo dalle linee guida recenti riguarda la necessità di individualizzazione della prescrizione dietetica. Invece di prescrivere una stessa proporzione di grassi e di carboidrati per tutti i pazienti, come è stato fatto precedentemente (e fino a pochi anni fa) le norme correnti danno importanza ad una maggiore flessibilità.
Il comitato incaricato del riesame della MNT per il diabete espresse la preoccupazione che un uso senza limitazioni degli acidi grassi monoinsaturi (MUFA) per i diabetici di tipo 2 potesse portare ad un maggior aumento di peso di quanto accadrebbe con una dieta con una quantità più alta di amidi e fibre: l’obesità è il maggior fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2 e quindi il controllo del peso è di cruciale importanza nella MNT per il diabete di tipo 2.
Sebbene la recente MNT liberalizzi le linee guida riguardo ai MUFA, tali linee guida mettono in rilievo chiaramente le preoccupazioni per la salute riguardo all’assunzione di acidi saturi. Esistono valide prove che, nei diabetici di tipo 2 come pure nella popolazione non diabetica, gli acidi grassi saturi peggiorano la dislipidemia e l’insulino resistenza, fanno aumentare il colesterolo LDL e conseguentemente aumentano il rischio di malattie cardiovascolari
Consumo di zuccheri e diabete mellito
La ADA raccomanda di usare le classificazioni zuccheri, amidi e fibre come definizioni funzionali dei carboidrati per la MNT. I termini usati precedentemente come zuccheri semplici, carboidrati complessi e carboidrati ad azione rapida si trovano frequentemente nella documentazione ma è preferibile non usarli ulteriormente e non sono più raccomandati per l’educazione del paziente. Riguardo ai carboidrati, l’enfasi della MNT per il diabete è posta sul totale complessivo di carboidrati in termini di assunzione energetica. Riguardo al tipo di carboidrati ingeriti, le linee guida per la MNT del diabete mettono in rilievo l’importanza di scegliere verdure, frutta e cereali in modo che gli amidi consumati includano quantità adeguate sia di fibre sia di micronutrienti.
Il saccarosio e gli altri zuccheri possono essere consumati dai diabetici e devono essere considerati primariamente dal punto di vista dell’energia consumata: quindi come sostituzione di altre fonti di carboidrati. I tre punti messi in rilievo per l’educazione del diabete sono 1) il conoscere quali alimenti contengano carboidrati, 2) l’identificare la quantità di razioni di carboidrati in un pasto (calcolando circa 15 gr. come 1 porzione di carboidrati) e 3) il sapere quante porzioni di carboidrati siano appropriate per un pasto o uno spuntino.
Il fruttosio, in sostituzione su base calorica di altri carboidrati, ha una risposta glicemica più bassa ma può innalzare i lipidi nel plasma. Per esempio, il consumo di grandi quantità di fruttosio fa aumentare il colesterolo LDL e i triacilgliceroli in soggetti non diabetici.
Un’ulteriore questione è quella riguardante l’assunzione di fibre. Sono stati riscontrati effetti positivi delle fibre sul controllo glicemico, sul colesterolo HDL e LDL e sui triacilgliceroli. Tuttavia uno studio recente non ha riscontrato vantaggi metabolici nei cereali ricchi di fibre rispetto a quelli con meno fibre. Considerando il complesso dei dati disponibili, il comitato di esperti dell’ADA non ha riscontrato l’utilità di raccomandare per i diabetici un aumento dell’assunzione di fibre al di sopra dei livelli generalmente raccomandati.
L’indice glicemico
Una parte delle continue controversie e dei motivi di interesse sul contenuto di carboidrati nella MNT per il diabete riguarda l’indice glicemico degli alimenti. L’indice glicemico (IG) di un carboidrato è definito come l’aumento di glucosio nel plasma (al di sopra di una linea di base) rispettivamente a quello provocato da un alimento standard, di solito 50 gr. di glucosio o una misura di pane bianco. Valori più bassi di IG indicano un minor aumento glicemico.
Nonostante l’esattezza e la validità dei risultati empirici in condizioni controllate, l’utilità di applicazione dell’IG all’assistenza clinica e alla terapia nutrizionale del diabete ha incontrato sia un certo scetticismo, sia un forte entusiasmo. Riflette probabilmente questi atteggiamenti e opinioni un articolo intitolato “E’ la dieta la pietra angolare nella gestione del diabete?” di Wood e Bierman, pubblicato circa due decenni fa, poco dopo che il concetto di IG era stato sviluppato per la prima volta. Wood e Bierman trovarono interessante questo concetto, ma si domandarono se tali principi potessero essere insegnati efficacemente ai pazienti, data la molteplicità dei fattori che determinano l’indice glicemico.
Nei diabetici di tipo 2 e nelle persone con diminuita tolleranza al glucosio, si è dimostrato che, sebbene le caratteristiche dell’assorbimento del glucosio ingerito siano simili a quelle delle persone con normale tolleranza al glucosio, la gravità dell’iperglicemia postprandiale è dovuta ad un forte indebolimento del processo di soppressione della produzione di glucosio da parte dell’organismo stesso. Inoltre, risulta ridotta l’efficienza della rimozione del glucosio dai tessuti periferici. Su questo sfondo di relativamente gravi squilibri metabolici, l’effetto isolato dell’IG può essere difficile da percepire con qualche chiarezza.
Nel diabete di tipo 1, un affermato orientamento clinico relativo al controllo dell’iperglicemia postprandiale è che la dose di insulina prepasto ed anche l’adattamento di tale dose al contenuto di carboidrati del pasto siano gli elementi determinanti della risposta glicemica. Le variazioni giornaliere nella quantità di grassi e di proteine hanno un effetto minore sul controllo glicemico. A causa di questo rapporto predominante fra glicemia postprandiale e dose di insulina, il gruppo di esperti che ha riesaminato la MNT ha concluso che per quanto riguarda il diabete di tipo 1 non vi sono chiare prove che si ottengano benefici dall’uso dell’IG.
Il ruolo dellìiperglicemia postprandiale quale obiettivo gestionale nel diabete mellito
Con il completamento dell’United Kingdom Progressive Diabetes Study, del Diabetes Control and Complications Trial e di altre sperimentazioni minori, è ormai universalmente riconosciuta l’importanza di raggiungere un controllo glicemico normale o quasi normale per diminuire l’incidenza e la gravità delle complicanze microvascolari. Rimangono tuttavia due importanti questioni. La prima è se il controllo glicemico sia ugualmente importante per la prevenzione delle complicanze macrovascolari del diabete. L’importanza di correggere la dislipidemia e l’ipertensione è vigorosamente sostenuta dai dati della sperimentazione clinica e, in tale contesto, un controllo rigoroso dell’iperglicemia può dare benefici aggiuntivi.
La seconda questione, riemersa negli ultimi anni, è se il controllo postprandiale dell’iperglicemia di per sé, senza tener conto del controllo dell’iperglicemia a digiuno e degli indici complessivi di controllo glicemico (riflessi nell’emoglobina A1c), sia importante riguardo ai fattori di rischio metabolico per le malattie cardiovascolari. Una recente rassegna tecnica sull’argomento da parte dell’ADA è arrivata alla conclusione di non raccomandare il monitoraggio specifico delle glicemie dopo il pasto, né stabilire obiettivi precisi, sollecitando maggiori informazioni su questo tema.
Varie alternative di terapia, sia già disponibili sia in evoluzione, hanno come obiettivo primario l’iperglicemia postprandiale. Possiamo, quindi, attenderci che le conseguenze della dieta sulla risposta glicemica rimarranno un argomento importante su cui continuare le ricerche e che i fattori nutrizionali che determinano tale risposta continueranno a giustificare un attento esame, via via che si sviluppano ed evolvono le altre componenti della terapia per il diabete.
Esigenze di ricerca
Molte aree potenziali di ricerca riguardano il ruolo di zuccheri e carboidrati nella patogenesi e nella terapia del diabete. I dati riguardanti il ruolo di un forte carico glicemico come fattore di rischio per il diabete di tipo 2 hanno prodotto considerevole interesse ed anche un ampio dibattito sulla validità di questa conclusione. Da quando fu sviluppato, sono state fatte notevoli ricerche sull’IG come influenza dietetica sul controllo metabolico nel diabete. Con l’introduzione di terapie farmacologiche dirette all’iperglicemia postprandiale, ci può essere un rinnovato interesse a riesaminare la combinazione di tali terapie con i principi nutrizionali dell’IG.
Ricerche più approfondite sul ruolo degli alimenti con carboidrati in generale e più precisamente degli zuccheri nella patogenesi dell’ipertrigliceridemia sarebbero utili per tutta la popolazione, ma vi sarebbe particolarmente bisogno di questo tipo di studi per il diabete di tipo 1 e di tipo 2.
Conclusioni
Nell’ultimo decennio, ci sono state varie revisioni delle norme nutrizionali per i diabetici di tipo 1 e di tipo 2. Alcune parti di tali revisioni riguardano direttamente il ruolo degli zuccheri nella gestione nutrizionale del diabete. Le norme più recenti per la MNT del diabete sono favorevoli ad una flessibilità nella distribuzione dell’assunzione calorica fra MUFA e carboidrati. Queste due fonti, insieme, dovrebbero comporre il 60-70% dell’assunzione calorica. La ripartizione relativa fra carboidrati e MUFA assunti non è stabilita, ma si raccomanda invece che ciò sia personalizzato in base alle preferenze alimentari e ad altre considerazioni. Fra queste vi è la considerazione che i MUFA, a paragone con un consumo isocalorico di carboidrati, possono far diminuire la quantità di triacilglicerolo nel plasma.
Le norme ora in vigore sono che l’assunzione di zuccheri può essere accettabile per i diabetici, purché il consumo di zuccheri sia valutato sulla base del consumo di calorie. Un monito a tale riguardo è la raccomandazione di assumere adeguate quantità di fibre e micronutrienti nella dieta.
Questa stessa enfasi sulla preminenza dell’assunzione calorica come fattore determinante del controllo metabolico piuttosto che la distinzione fra tipi di carboidrati (o, più in generale, fra MUFA e carboidrati) ha portato alle più recenti norme, che raccolgono la maggioranza dei consensi, sull’utilità clinica dell’IG. Raggiungere un buon controllo metabolico dell’iperglicemia postprandiale rimane uno degli aspetti più impegnativi del conseguimento di un buon controllo glicemico complessivo. Forse, solamente quando alcuni degli approcci farmacologici più specialistici ora in corso di studio daranno prova di essere efficaci, si presenteranno le circostanze adatte per riprendere in considerazione il ruolo dell’IG nell’ottimizzare l’uso della dieta per il controllo metabolico nel diabete.
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Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 19 Novembre 2003 6:00:00
