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Gli strumenti per individuare il diabete mellito

Si stima che la malattia diabetica abbia, in Europa, una prevalenza tra il 2 e il 5% nella popolazione generale (3-4% in Italia), più elevata nel sesso femminile; essa aumenta con l’età, specialmente dopo i 50 anni, raggiungendo il 10% dopo i 70 anni. Nel 90% circa dei casi si tratta di diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM). Un medico generale con 1.500 assistiti dovrebbe avere tra i suoi pazienti da 30 a 50 diabetici, di cui 2 o 3 con diabete insulino-dipendente (IDDM). È stato calcolato che quasi la metà dei casi rimane misconosciuta o non diagnosticata tempestivamente.
Il diabete rappresenta un importante fattore di rischio vascolare: nei pazienti che ne sono affetti l’incidenza di cardiopatia coronarica e di eventi ischemici cerebrali è doppia rispetto ai non diabetici e quella di arteriopatia obliterante periferica è dieci volte superiore; altre complicanze riguardano la compromissione degli organi bersaglio per microangiopatia: rene, retina e sistema nervoso periferico.
Per il NIDDM è ancora controverso se la diagnosi tempestiva e un buon controllo metabolico del paziente possano avere effetti favorevoli significativi sulla prevenzione e sull’evoluzione a lungo termine delle complicanze, mentre è assodato il vantaggio che cure appropriate determinano sulla qualità di vita, sulla mortalità e sul trattamento delle complicanze acute.

Strumenti per la diagnosi
Glicemia. La concentrazione ematica del glucosio è il test di riferimento. I suoi valori variano a seconda del tipo di campione utilizzato: i livelli plasmatici risultano più elevati del 10-15% rispetto al sangue intero o capillare nella determinazione della glicemia a digiuno, mentre si equivalgono nelle determinazioni in corso di carico di glucosio (tabella 1). Poiché la maggior parte dei laboratori utilizza il plasma, bisogna tenerne conto quando si confrontano i dati ottenuti dal paziente con il proprio analyzer e quelli eseguiti in laboratorio.

Tabella 1 – Valori di riferimento per la glicemia a digiuno in relazione al campione utilizzato

Normale Ridotta tolleranza al glucosioDiabete
plasma < 115 mg/dlplasma < 140 mg/dlplasma >140 mg/dl*
capillare < 100 mg/dl capillare < 120 mg/dlcapillare > 120 m/dl*

* in almeno due determinazioni

I valori di riferimento variano con l’età: dopo i 50 anni la glicemia basale aumenta di circa 2 mg% ogni dieci anni e quella postprandiale o da carico di glucosio di 5-10 mg%.
Una glicemia “occasionale” >200 mg/dl rilevata in qualunque momento della giornata, una volta escluse altre possibile cause, è fortemente indicativa di diabete mellito (tabella 2).

Tabella 2 – Altre cause di iperglicemia

FarmaciDiuretici, ormoni tiroidei, articosteroidi, estroprogestinici, litio, antidepressivi triciclici
Malattie endocrineTireotossicosi, feocromocitoma, morbo di Cushing,iperaldosteronismo
Condizioni acuteStress, pancreatite acuta, immediato postoperatorio, fase acuta di malattie gravi

Per la determinazione della glicemia basale è necessario che il paziente sia a digiuno da almeno dieci ore.

Test da carico orale di glucosio (OGTT-oral glucose tolerance test). È indicato nei pazienti in cui la glicemia basale risulta compresa tra 115 e 139 mg/dl e in cui vi sia motivo per sospettare un diabete. È inutile se la glicemia a digiuno è >140 mg/dl. Permette inoltre di evidenziare i pazienti con ridotta tolleranza glucidica (IGT - impaired glucose tolerance): questi soggetti presentano un maggior rischio di sviluppare nel tempo diabete e complicanze cardiovascolari.
La variabilità intraindividuale al test è elevata e l’affidabilità dei risultati dipende molto dalle condizioni in cui viene eseguito (preparazione del paziente e standardizzazione della metodica). È necessario accertare che il paziente:

Dopo il primo prelievo a digiuno, il paziente viene invitato a bere in modo rapido una soluzione contenente 75 g di glucosio e, per le due ore successive, viene determinata la glicemia ogni 30’. I limiti di riferimento sono riportati nella tabella 3 (i valori plasmatici e sul sangue capillare si equivalgono).

Tabella 3 – Limiti di riferimento per il test da carico orale di glucosio

Tempi NormaleIGTDiabete
30’ 60’ 90’<200 mg/dl>200 mg/dl>200 mg/dl
alla seconda ora<126 mg/dl140-200 mg/dl>200 mg/dl

Strumenti per il monitoraggio del paziente diabetico
Profilo glicemico. È la determinazione della glicemia ripetuta nella giornata: a digiuno, prima e 2 ore dopo il pasto ed eventualmente alla sera prima di coricarsi.
Si impiega:

La valutazione dei risultati dipende dal tipo di diabete e dagli obiettivi che ci si propone di ottenere. Nei pazienti di età inferiore a 50 anni affetti da IDDM, diabete gestazionale e NIDDM, è dimostrato il vantaggio di un controllo metabolico intensivo finalizzato a mantenere il profilo glicemico il più vicino possibile ai valori normali. Nei soggetti più anziani affetti da NIDDM il controllo è meno rigido poiché essi risultano esposti a rischi maggiori in caso di ipoglicemia e i vantaggi correlati alla prevenzione delle complicanze a lungo termine sono inferiori a quelli raggiungibili nei soggetti più giovani. Per l’interpretazione dei valori del profilo glicemico si può fare riferimento a quelli della curva da carico.

Emoglobina glicosilata (HbA1C). Poiché il glucosio si lega in forma stabile a una piccola frazione dell’emoglobina in funzione della sua concentrazione e il processo di glicosilazione è lento, il dosaggio dell’HbA1C rappresenta un indice dei valori glicemici svincolato dalle fluttuazioni giornaliere della glicemia e fornisce una stima della “impregnazione” glicidica nel periodo precedente (da 1 a 3 mesi).

Il valore medio dell’emoglobina glicosilata nei soggetti non diabetici si aggira intorno al 6%. Un livello accettabile di compenso è rappresentato da valori di HbA1C <8% (<10% nell’anziano); la soglia di allarme scatta per valori >15%.

Fruttosamina. Il dosaggio della fruttosamina valuta i composti chetoaminici prodotti dalla glicosilazione non enzimatica delle sieroproteine. Ha significato e applicazioni analoghe a quelle dell’HbA1C ma riflette l’andamento glicemico di un periodo più breve (circa due settimane).

I valori normali sono < 2,8 mg/dl e il limite di accettabilità nel diabetico è pari a 3,2 mg/dl. Il vantaggio legato all’utilizzo contemporaneo dei dosaggi della fruttosamina e dell’ HbA1C è controverso. Glicosuria. La presenza di glucosio nelle urine ha quasi sempre significato patologico. La sua comparsa indica che è stata superata la soglia renale per il glucosio, corrispondente a 160-180 mg/dl e con valori lievemente inferiori in gravidanza.
Il dosaggio della glicosuria non ha interesse diagnostico: la sua presenza potrebbe essere espressione di un difetto renale e la sua assenza non consente di escludere il diabete mellito o l’IGT.
L’esame risulta utile nel monitoraggio del diabete come integrazione dei dati glicemici di laboratorio soprattutto per i pazienti che non vogliono o non possono eseguire l’autodeterminazione della glicemia e quando non è richiesto uno stretto controllo glicemico.
I limiti del test sono evidenti: La glicosuria è funzione dei livelli glicemici presenti nelle ore che precedono la minzione; può essere dosata al mattino a digiuno, negli intervalli tra i pasti (glicosuria frazionata) o nelle urine delle 24 ore. Nel controllo metabolico ottimale del diabete deve essere assente.

Chetonuria. I corpi chetonici (acetone, acetoacetato, beta-idrossibutirrato) derivano dal catabolismo epatico degli acidi grassi: la carenza insulinica ne aumenta il rilascio e l’incremento del glucagone ne accelera l’ossidazione. Il dosaggio della chetonuria deve essere sempre eseguito in caso di iperglicemia severa (>300 mg/dl) e la sua presenza in concentrazione significativa pone l’indicazione alla consulenza specialistica.
La chetoacidosi si manifesta clinicamente con anoressia, nausea e vomito; se non trattata determina alterazioni dello stato di coscienza fino al coma.
La chetonuria, assente nelle urine in condizioni normali, è presente, oltre che nel diabete mellito scompensato (specialmente insulino-dipendente), nel digiuno prolungato, nei bambini con febbre elevata o vomito protratto, nell’alcolismo cronico e nella tireotossicosi.

Microalbuminuria. Per microalbuminuria si intende un’escrezione renale di albumina compresa tra 30 e 300 mg/24 ore; deve essere rilevata in almeno due campioni su tre in un periodo di sei mesi. L’esame fa parte del monitoraggio delle complicanze del diabete mellito ed è predittivo dello sviluppo di nefropatia e del conseguente aumento del rischio cardiovascolare (ipertensione, dislipidemia). Nei diabetici normoalbuminurici è indicato il dosaggio annuale.

Quali pazienti sottoporre a test
Non vi sono giustificazioni a sostegno dell’utilità di uno screening di massa del diabete. La selezione dei pazienti da sottoporre a test (glicemia a digiuno ed eventuale curva da carico orale di glucosio) si avvale dei seguenti criteri:

Screening del diabete gestazionale
Il 3-5% delle donne normoglicemiche all’ingresso in gravidanza svilupperà un’intolleranza al glucosio (diabete gestazionale) per effetto dell’attività controinsulare dell’HPL placentare, della prolattina e del cortisolo4 .
Il Gruppo di Studio Nazionale per il Diabete in Gravidanza5 suggerisce l’esecuzione di un test di screening con carico orale di 50 g di glucosio e determinazione della glicemia plasmatica dopo un’ora in tutte le gravide tra le 24 e le 28 settimane.
Il test è positivo per valori >140 mg/dl e in questo caso andrà eseguita una normale curva da carico, la cui soglia di positività è attestata su valori glicemici superiori a 95 (basale), 180 (60’), 155 (120’), 140 (180’). Sottoporre a screening solo le gravide con fattori di rischio (tabella 4) permette di diagnosticare circa la metà dei casi di diabete gestazionale.

Tabella 4 – Fattori di rischio per il diabete gestazionale

  • Familiarità
  • Pregresso diabete gestazionale
  • Obesità
  • Età >35 anni
  • Pregresso nato di peso >90° centile per l’età gestazionale
  • Pregressa morte fetale di eziologia non nota
  • Eccessivo accrescimento fetale nella gravidanza in corso

Autocontrollo del diabete
Gli autoanalyzer attualmente disponibili sono strumenti affidabili. L’autodeterminazione della glicemia costituisce un metodo di controllo ottimale per i pazienti con IDDM che, in condizioni di stabilizzazione, devono eseguire settimanalmente un profilo glicemico (glicemia a digiuno, prima e 2 ore dopo i pasti principali e la sera prima di coricarsi).
L’autocontrollo è auspicabile anche in pazienti con NIDDM in terapia con sulfoniluree per il potenziale maggior rischio di ipoglicemia e nelle donne con diabete gestazionale.
Non ci sono evidenze sulla reale utilità dell’autocontrollo in diabetici in terapia dietetica o con biguanidi.

Bibliografia

Tratto da: Medico e paziente: periodico di informazione e aggiornamento per il medico di famiglia

Data ultimo aggiornamento: Mer, 25 Novembre 1998 15:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_2.html

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