American Diabetes Association

Norme per l’assistenza medica dei pazienti con diabete mellito

Approvato originariamente nel 1988. Ultima revisione: ottobre 2002.
Tratto da Diabetes Care 26 (Suppl.1):S33-S50, 2003

INTRODUZIONE

Il diabete è una malattia cronica che richiede assistenza medica continuata e un’educazione all’autogestione del paziente per prevenire complicanze acute e per ridurre il rischio di complicanze a lungo termine. L’assistenza per il diabete è complessa e richiede che siano affrontati molti problemi, oltre al controllo glicemico. Esiste un gran numero di prove a sostegno di una serie di interventi per correggere le conseguenze del diabete.

Queste norme di assistenza dovrebbero fornire a medici, a pazienti, a ricercatori e ad altre persone interessate gli elementi dell’assistenza al diabete, gli obiettivi della terapia e i mezzi per valutare la qualità dell’assistenza. Sono stabilite le mete da raggiungere idealmente per la maggior parte dei pazienti diabetici, anche se le preferenze individuali, le malattie concomitanti e altri fattori specifici dei pazienti possono rendere necessario il modificare tali obiettivi. Queste norme non intendono precludere una valutazione più ampia e una gestione del paziente da parte di altri specialisti, se necessario.
Per informazioni più precise, consultare Skyler (Ed.): Medical Management of Type 1 Diabetes1 e Zimmermann (Ed.): Medical Management of Type 2 Diabetes2.

Nel testo vengono riportate delle raccomandazioni riguardananti atti diagnostici e terapeutici che influiscono favorevolmente sulla salute dei pazienti diabetici. Per chiarire e codificare le evidenze che stanno alla base di queste raccomandazioni, è stato usato un sistema di classificazione (Tabella 1), sviluppato dall’American Diabetes Association (ADA) e modellato su metodi già esistenti. Il livello di evidenza in appoggio a ogni raccomandazione è elencato dopo ognuna di esse con le lettere A, B, C, o E.

Tabella 1: Sistema dell’ADA di classificazione delle esperienze acquisite alla base delle raccomandazioni per la pratica medica

Livello di
Evidenza
    Descrizione
A
    Dimostrazioni chiare dovute a una sperimentazione ben diretta, generalizzabile, randomizzata, azionata adeguatamente che comprenda:
    • Prove da una sperimentazione multicentrica ben condotta
    • Prove da una meta-analisi con annesse stime di qualità
    • Prove non sperimentali irrefutabili, per es. la regola “tutti o nessuno” sviluppata dal Centro per la medicina basata sulle risultanze di Oxford*
    Prove di sostegno da sperimentazioni ben dirette, randomizzate e controllate che comprendano:
    • Prove da una sperimentazione ben diretta presso uno o più istituti
    • Prove da una meta-analisi con annesse stime di qualità
B
    Prove di sostegno da studi a coorte ben diretti
    • Prove da un probabile studio a coorte o registrazione ben diretti
    • Prove da una meta-analisi ben condotta di studi a coorte
    Prove di sostegno da uno studio ben condotto su casi di controllo
C
    Prove di sostegno da studi poco controllati o non controllati
    • Testimonianze da studi clinici randomizzati con uno o più difetti metodologici di maggiore importanza (o tre o più di minore importanza) che potrebbero invalidarne i risultati
    • Testimonianze da studi di osservazione ad alto potenziale di deviazioni (come una serie di casi confrontati con controlli storici)
    • Testimonianze da serie di casi riferiti
    Testimonianze in conflitto con il peso delle prove a sostegno della raccomandazione
E
    Consenso di esperti o esperienza clinica
* O tutti i pazienti sono morti prima della terapia e almeno qualcuno è sopravvissuto con la terapia o alcuni pazienti sono morti senza terapia e nessuno è morto con la terapia. Es.: l’uso dell’insulina nel trattamento della chetoacidosi diabetica.

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CLASSIFICAZIONE, DIAGNOSI E ESAMI

Classificazione

Nel 1997, la ADA fissò nuovi criteri di diagnosi e di classificazione3. Il diabete mellito è stato classificato in quattro classi cliniche:

Diagnosi

I criteri per la diagnosi di diabete in adulti non in stato di gravidanza sono esposti nella Tabella 2. Sono disponibili tre modi per diagnosticare il diabete e ciascuno deve essere confermato successivamente, a meno che non siano presenti sintomi inequivocabili di iperglicemia. Sebbene il test di tolleranza a 75g di glucosio per via orale (OGTT) sia più sensibile e leggermente più preciso di quello glicemia plasmatica a digiuno (FPG), è scarsamente riproducibile e in pratica effettuato raramente. Il FPG è il test diagnostico preferito per la facilità di uso, l’accettabilità da parte dei pazienti e il minor costo. È da notare che la grande maggioranza di persone a cui è diagnosticato il diabete secondo i criteri dell’OGTT, ma non di quelli del FPG, ha valori di emoglobina A1c <7%.

Tabella 2: Criteri per la diagnosi del diabete*

  1. Sintomi di diabete e glicemia plasmatica casuale ³200 mg/dl (11.1 mmol/l). Si definisce casuale un momento qualsiasi del giorno senza considerare il tempo passato dall’ultimo pasto. I sintomi classici del diabete comprendono poliuria, polidipsia e inspiegabile perdita di peso.

    OPPURE

  2. FPG ³126 mg/dl (7.0 mmol/l). Si definisce stato di digiuno quando non vi sia stata assunzione calorica per almeno 8 ore.

    OPPURE

  3. 2 ore dopo assunzione di glucosio ³200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante un OGTT. Il test deve essere eseguito come prescritto dalla World Health Organization,4 usando un carico di glucosio con l’equivalente di 75 gr. di glucosio anidro sciolto in acqua.

*In assenza di iperglicemia inequivocabile con scompenso metabolico grave, tali criteri dovrebbero essere confermati ripetendo gli esami in un giorno diverso. L’OGTT non è raccomandato per la routine clinica, ma può essere necessario nella valutazione di pazienti con IFG (vedi testo) o quando si sospetta ancora il diabete nonstante un FPG normale.

Un’iperglicemia insufficiente per una diagnosi di diabete è categorizzata o come alterata glicemia a digiuno (IFG) o come ridotta tolleranza al glucosio (IGT), a seconda se è stata identificata con un FPG oppure un OGTT : IFG = FPG da 110 mg/dl (6.1 mmol/l) fino a 125 mg/dl (6.9 mmol/l); IGT = glucosio nel plasma a 2 ore da 140 mg/dl (7.8 mmol/l) fino a 199 mg/dl (11.0 mmol/l).

Entrambe le categorie, IFG e IGT, sono fattori di rischio per future malattie cardiovascolari e diabete. Recentemente, IFG e IGT sono state definite ufficialmente “pre-diabete”. Studi recenti hanno dimostrato che una perdita di peso anche modesta e un’attività fisica regolare possono ridurre la velocità di progressione dell’IGT a diabete di tipo 2.4-6

Screening

Generalmente, le persone con diabete di tipo 1 presentano sintomi acuti di diabete e livelli glicemici marcatamente alti. Il diabete di tipo 2 rimane frequentemente non diagnosticato finché non appaiono delle complicanze e circa un terzo di tutte le persone diabetiche possono essere non diagnosticate. I criteri per ricercare la possibilità di diabete in adulti non diagnosticati e senza sintomi sono elencati nella Tabella 3.

Tabella 3: Criteri per prescrivere analisi per il diabete in adulti non diagnosticati e senza sintomi.

  1. L’opportunità di fare esami per il diabete dovrebbe essere presa in considerazione in tutti gli individui dall’età di 45 anni in poi e particolarmente in quelli con un BMI ³ 25 kg/m2*; se i risultati fossero normali, le analisi dovrebbero essere ripetute ogni tre anni.

  2. Tali esami dovrebbero essere ritenuti opportuni ad un’età inferiore o dovrebbero essere eseguiti più frequentemente in persone sovrappeso (BMI ³>25 kg/m2) che abbiano fattori di rischio addizionali:

    • Fanno abitualmente poca attività fisica

    • Hanno un parente di primo grado diabetico

    • Fanno parte di una popolazione ad alto rischio (es. afroamericani, latini, americani indigeni, americani di origine asiatica, popolazioni delle isole del Pacifico)

    • Hanno partorito un neonato di peso > 9 libbre o hanno avuto una diagnosi di GDM

    • Sono ipertesi (³140/90 mmHg)

    • Hanno un livello di colesterolo HDL ³35 mg/dl (0.90 mmol/l) e/o un livello di trigliceridi ³250 mg/dl (2.82 mmol/l)

    • Hanno la sindrome di ovaio policistico (PCOS)

    • Un esame precedente ha evidenziato IGT o IFG

    • Hanno altre condizioni cliniche associate all’insulinoresistenza (es. PCOS o acanthosis nigricans)

    • Hanno dei precedenti di malattie vascolari

*può non essere esatto per tutti i gruppi etnici

L’incidenza del diabete di tipo 2 in bambini e adolescenti è enormemente aumentata nell’ultima decade. Coerentemente con le raccomandazioni sulle analisi per gli adulti, si dovrebbero eseguire le analisi solo su bambini e ragazzi a maggior rischio per la presenza o lo sviluppo di un diabete di tipo 211 (Tabella 4).

Tabella 4: Analisi per il diabete di tipo 2 nei bambini.

Criteri*
    Sovrappeso (BMI [indice di massa corporea]>85.mo percentile per età e sesso, peso per altezza > 85.mo percentile, o peso > 120% del peso ideale in rapporto all’altezza)
Più
    Due dei seguenti fattori di rischio:
      Precedenti familiari di diabete di tipo 2 in parenti di primo o secondo grado
      Razza/gruppo etnico (indigeni americani, afro-americani, latini, americani di origine asiatica,
      popolazioni delle isole del Pacifico)
      Segni di insulinoresistenza o condizioni associate a insulinoresistenza (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia o PCOS)
Età di inizio: 10 anni o inizio della pubertà, se questa avviene in età più giovane
Frequenza: ogni due anni
Tipo di analisi: preferibilmente FPG

*Si impone una valutazione clinica per procedere a test per il diabete in pazienti ad alto rischio che non rispondono a questi criteri.

Individuazione e diagnosi di GDM

La valutazione del rischio di GDM dovrebbe essere affrontata alla prima visita prenatale. La donne con caratteristiche cliniche compatibili con un alto rischio di GDM (obesità accentuata, precedenti di GDM, glicosuria o gravi precedenti familiari di diabete) dovrebbero essere sottoposte al test del glucosio al più presto possibile.12 Un FPG ³126 mg/dl o una glicemia plasmatica casuale ³200 mg/dl sono il limite per la diagnosi di diabete, se confermati in un giorno successivo. Le donne ad alto rischio a cui non è stato trovato il diabete alla prima analisi e le donne a rischio medio dovrebbero essere nuovamente sottoposte all’esame fra la 24.ma e la 28.ma settimana di gestazione. L’esame dovrebbe essere eseguito usando uno di questi due metodi:

I criteri diagnostici per l’OGTT a 100-g sono i seguenti: ³95 mg/dl a digiuno, ³180 mg/dl dopo un’ora, ³155 mg/dl dopo due ore e ³140 mg/dl dopo tre ore. Per una diagnosi positiva devono essere raggiunti o superati due o più valori di glucosio nel plasma. Il test dovrebbe essere eseguito la mattina dopo un digiuno notturno di 8-14 ore. La diagnosi può essere fatta con un carico di glucosio di 75-g, ma tale test non è altrettanto convalidato per individuare neonati o madri a rischio come l’OGTT a 100-g.

Una condizione di basso rischio non richiede test di glucosio, ma questa categoria è limitata alle donne con le seguenti caratteristiche:

Raccomandazioni

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VALUTAZIONE INIZIALE

Per classificare il paziente, determinare l'assenza o la presenza di complicanze, definire con lui una strategia terapeutica e preparare le basi per l'assitenza successiva, si dovrebbe sottoporlo ad una valutazione medica completa. Se la diagnosi di diabete fosse già stata posta, si dovrebbe rivedere il precedente trattamento e il grado attuale e passato di controllo glicemico. Si dovrebbero inoltre predisporre appropriati test per la valutazione della condizione medica generale di ogni paziente. Mettere a fuoco i vari componenenti di una cura completa (Table 5) aiuterà il team diabetologico ad assicurare al paziente diabetico una gestione ottimale.

Tabella 5: Elementi della prima visita

Storia medica

  • Sintomi, referti di laboratorio e di esami specialistici relativi alla diagnosi di diabete

  • Precedenti A1c

  • Modelli alimentari, stato nutrizionale e storia ponderale; crescita e sviluppo nei bambini e negli adolescenti

  • Dettagli sui precedenti programmi di trattamento, compresi quelli di educazione all'autocontrollo e all'alimentazione, opinioni e convinzioni sulla salute

  • Attuale trattamento del diabete, inclusi farmaci, piani dietetici e diari glicemici e loro uso da parte del paziente

  • Storia dell'attività fisica svolta dal paziente

  • Frequenza, gravità e cause delle complicazioni acute come la chetoacidosi e l'ipoglicemia

  • Precedenti o correnti infezioni, riguardanti in particolare la pelle, i piedi, i denti e l'apparato genitourinario

  • Sintomi e trattamento delle complicanze diabetiche di occhi, reni, nervi, apparato genitourinario (compresa la funzionalità sessuale), funzionalità della vescica e gastrointestinale (compresi i sintomi della celiachia per i pazienti con diabete tipo 1), cuore, sistema vascolare periferico, piedi, sistema cerebrovascolare

  • Altri farmaci che possono influire sul controllo glicemico

  • Fattori di rischio per l'aterosclerosi: fumo, ipertensione, obesità, dislipidemia e storia familiare

  • Stria e trattamento di altre condizioni, comprese le malattie endocrine e i disturbi alimentari

  • Storia familiare di diabete e altre malattie endocrine

  • Fattori ambientali, culturali, psicosociali, educazionali ed economici e stili di vita che possono influire sul controllo del diabete

  • Uso di tabacco, alcolo e o sostanze

  • Storia contraccettiva, riproduttiva e sessuale

Esame fisico

  • Misura dell'altezza e del peso (e confronto con i valori di riferimento per i bambini e gli adolescenti)

  • Maturità sessuale (durante il periodo della pubertà)

  • ollo della pressione, comprese le misure ortostatiche ove indicate, e confronto con i valori di riferimento correlati all'età

  • Esame del fondo dell'occhio

  • Esame della cavità orale

  • Palpazione della tiroide

  • Esame della funzionalità cardiaca

  • Esame dell'addome (per es. per l'epatomegalia)

  • Valutazione cardiaca tramite auscultazione e palpazione del polso

  • Esame delle mani e delle dita

  • Esame dei piedi

  • esame della pelle (per l'acanthosis nigricans e i siti di iniezione)

  • Esame neurologico

  • Segni di malattie che possono essere causa di diabete secondario (per es. emocromatosi, disturbi pancreatici)

Esami di laboratorio

  • A1C

  • Profilo dei lipidi a digiuno, compresi colesterolo totale, HDL, trigliceridi e LDL

  • Microalbuminuria nei pazienti con diabete tipo 1 diagnosticati da almeno 5 anni e in tutti quelli con diabete tipo 2. Alcuni sostengono lo screening dei bambini in età puberale anche prima dei 5 anni di diabete.

  • Creatinina sierica negli adulti (nei bambini se è presente proteinuria)

  • Ormone tireotropo (TSH) in tutti i pazienti diabetici tipo 1; nei pazienti tipo 2 se clinicamente indicato

  • Elettrocardiogramma negli adulti

  • Ricerca di chetoni, proteine e sedimenti nelle urine

Visite specialistiche

  • Oftalmologo, se indicato

  • Pianificazione familiare per le donne in età riproduttiva

  • Terapia nutrizionale medica (MNT) se indicata

  • Educatore sanitario, se il programma educativo al diabete non viene svolto dal personale medico sanitario

  • Specialista in scienze del comportamento, se indicato

  • Specialista dei piedi, se indicato

  • Altri specialisti e servizi ove necessari

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GESTIONE

Le persone affette da diabete dovrebbero essere assistite da un team sanitario coordinato. Esso può includere personale medico ed infermieristico, dietisti, farmacologi e psicologi con un'esperienza ed un interesse particolare nel diabete. È essenziale che questo team abbia un approccio collaborativo ed integrato che ponga il paziente in una posizione attiva nella sua cura.

Il programma per la gestione del diabete dovrebbe essere formulato come alleanza terapeutica individualizzata tra il paziente, la sua famiglia, il medico e gli altri membri del team sanitario. Ogni programma terapeutico dovrebbe comprendere l'educazione all'autocontrollo del diabete come parte integrante della terapia. Nello sviluppare la strategia di intervento, si dovrebbe tenere in considerazione l'età del paziente, l'orario scolastico o le condizioni di lavoro, l'attività fisica, le abitudini alimentari, la condizione sociale, la personalità, i fattori sociali, la presenza di complicanze del diabete o di altre condizioni mediche. Gli obiettivi del trattamento devono essere decisi insieme al paziente, la famiglia e l'intero team sanitario. Si deve dare particolare enfasi all'autocontrollo, e il programa terapeutico dovrebbe puntare il più possibile al coinvolgimento del paziente nella soluzione dei problemi. Dovrebbero venire adottate una varietà di strategie e tecniche per fornire un'educazione adeguata e per sviluppare la capacità di risolvere i problemi autonomamente nei vari momenti della gestione del diabete. L'implementazione di un programma terapeutico richiede che ogni aspetto sia compreso ed accettato dal paziente e dagli operatori e che gli obiettivi ed il piano di cura siano ragionevoli.

Controllo glicemico

Il controllo glicemico è fondamentale nella gestione del diabete. Sperimentazioni cliniche randomizzate come il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)13 e l’ U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)14,15 hanno dimostrato che un miglior controllo glicemico è collegato ad un indice notevolmente minore di retinopatia, nefropatia e neuropatia.16 In queste sperimentazioni, le terapie che avevano ridotto la A1c media a ~ 7% (~ 1% sopra il limite massimo della norma) erano associate ad un minor numero di complicanze microvascolari a lungo termine; tuttavia si era rilevato che un controllo intensivo poteva aumentare il rischio di ipoglicemie gravi e di aumento di peso.17,18

Studi epidemiologici avvalorano il potenziale del controllo glicemico intensivo nella riduzione di malattie cardiovascolari (CVD).13,18 Gli obiettivi glicemici raccomandati per le persone non in stato di gravidanza sono esposti nella Tabella 6. Una limitazione importante ai dati disponibili è che essi non non identificano il livello ottimale di controllo per particolari pazienti, dato che esistono differenze individuali nei rischi di ipoglicemia, di aumento di peso e di altri effetti negativi. Inoltre, negli interventi multifattoriali, non è chiaro quanto le diverse componenti (es. gli interventi educativi, gli obiettivi glicemici, i cambiamenti di stile di vita e le sostanze farmacologiche) contribuiscano alla riduzione delle complicanze. Non vi sono dati da sperimentazione clinica disponibili riguardo agli effetti del controllo glicemico in pazienti con complicanze in uno stadio avanzato, negli anziani (³ 65 anni) o nei bambini (<13 anni). Obiettivi terapeutici meno rigorosi possono essere appropriati per pazienti con una limitata aspettativa di vita, nei giovanissimi o negli anziani e in persone con malattie concomitanti. L’ipoglicemia grave o frequente è un motivo per modificare un regime di terapia e per stabilire obiettivi glicemici più alti. Obiettivi più rigorosi possono essere presi in considerazione per singoli pazienti in base ad analisi epidemiologiche che fanno pensare che non vi sia un limite inferiore di A1c oltre il quale un ulteriore abbassamento non riduce il rischio di complicanze. Tuttavia, non si conoscono i rischi e i benefici in assoluto del raggiungere valori più bassi.

Tabella 6: Sommario delle raccomandazioni per adulti con diabete mellito.

Controllo glicemico
A1c
Glicemia preprandiale
Picco postprandiale di glicemia

Pressione sanguigna

Lipidi
LDL
Trigliceridi**
HDL
 
<7.0%*
90 – 130 mg/dl (5.0 – 7.2 mmol/l)
<180 mg/dl (<10.0 mmol/l)

<130/80 mmHg


<100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
<150 mg/dl (<1.7 mmol/l)
>40 mg/dl (>1.1 mmol/L) #
Concetti chiave nel determinare gli obiettivi glicemici:

  • Gli obiettivi devono essere individualizzati

  • Alcuni pazienti (bambini, donne incinte e persone anziane) esigono attenzione particolare

  • Obiettivi glicemici meno rigorosi possono essere indicati nei pazienti con ipoglicemie gravi o frequenti

  • Obiettivi glicemici più rigorosi possono ridurre le complicanze microvascolari a costo di aumentare le ipoglicemie

  • Si può puntare a (diminuire) il glucosio postprandiale se non sono raggiunti i valori desiderati di A1c pur raggiungendo gli obiettivi riguardanti le glicemie prima dei pasti

** con riferimento a valori per non diabetici di 4.0-6.0% usando un campione basato sul DCCT.
** Le linee guida attuali dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III propongono che in pazienti con trigliceridi ³200 mg/dl, si utilizzi il “colesterolo non-HDL” (colesterolo totale meno HDL). L’obiettivo è £130 mg/dl.
# Per le donne, è stato proposto un aumento di 10 mg/dl per l’obiettivo di HDL.

In alcuni studi epidemiologici, elevati valori glicemici post-challenge (OGTT dopo 2ore) sono stati associati con un maggior rischio cardiovascolare indipendentemente dal FPG. Livelli di glicemia plasmatica postprandiale (PPG) >140 mg/dl sono insoliti nelle persone non diabetiche, benché pasti serali abbondanti possano far salire i valori di glicemia plasmatica fino a 180 mg/dl. Esistono ora sostanze farmacologiche che modificano primariamente il PPG e riducono quindi parallelamente l’A1c. Perciò, nelle persone che hanno valori glicemici prima dei pasti entro i limiti, ma non raggiungono i valori ideali di A1c, il monitoraggio del PPG 1-2 ore dopo l’inizio del pasto e una terapia mirata a ridurre i valori medi di PPG <180 mg/dl può abbassare i valori di A1c.

Per informazioni sul controllo glicemico delle donne con GDM, consultare la relazione dell’ADA “Gestational Diabetes Mellitus” 12 . Per informazioni sul controllo glicemico in gravidanza in donne con diabete preesistente, consultare Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes (3.a ed.)20.

Consulto specialistico per la gestione del diabete

Per varie ragioni, alcuni pazienti diabetici e i loro assistenti sanitari non riescono a raggiungere gli obiettivi terapeutici desiderati (Tabella 6). In tali casi, si suggeriscono azioni supplementari: migliore educazione per l’auto-gestione del diabete, cogestione con il team diabetologico, cambiamenti nella terapia farmacologica, inizio o aumento dell’auto-monitoraggio delle glicemie (SMBG), contatti più frequenti con il paziente e consulto con un endocrinologo.

Raccomandazioni

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VALUTAZIONE DEL CONTROLLO GLICEMICO

Automonitoraggio delle glicemie

La relazione dell’ADA sull’auto-monitoraggio delle glicemie (SMBG) fornisce un’analisi esauriente dell’argomento.24,25 Ampie sperimentazioni cliniche per valutare l’impatto del controllo glicemico sulle complicanze del diabete hanno incluso l’SMBG fra gli interventi multifattoriali come componente effettiva della terapia. L’SMBG permette ai pazienti di valutare la loro risposta alla terapia e stabilisce se siano stati raggiunti gli obiettivi glicemici. I risultati dell’SMBG possono essere utili nel prevenire l’ipoglicemia e nell’adattare le dosi di medicinali, la terapia nutrizionale medica (MNT) e l’attività fisica.

La frequenza e i tempi dell’SMBG dovrebbero essere decisi secondo i bisogni e gli obiettivi dei singoli pazienti. Un SMBG giornaliero è particolarmente importante per i pazienti curati con insulina per controllare e prevenire ipoglicemie asintomatiche. Per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 e per le donne incinte che usano insulina, si raccomanda l’SMBG tre o più volte al giorno. Non si conoscono la frequenza e i tempi ottimali di SMBG per i pazienti con diabete di tipo 2, ma dovrebbero essere tali da facilitare il conseguimento degli obiettivi glicemici. Quando si aumenta o si modifica la terapia, i diabetici di tipo 1 e di tipo 2 dovrebbero fare controlli più frequenti del solito. Non è accertato il ruolo dell’SMBG nei pazienti con diabete di tipo2 stabile e trattato con una dieta.

Poiché l’accuratezza dell’SMBG dipende dalla strumentazione e dall’utente,14,1526 è importante che il personale medico valuti la tecnica di monitoraggio di ogni paziente, sia inizialmente sia più tardi ad intervalli regolari. Inoltre, un uso ottimale dell’SMBG richiede una corretta interpretazione dei dati. I pazienti dovrebbero imparare come usare i dati per adeguare la quantità di cibo, l’esercizio fisico o la terapia farmacologica in modo da conseguire determinati obiettivi glicemici. Il personale medico dovrebbe valutare ad intervalli regolari l’abilità del paziente ad usare i dati dell’SMBG per guidare la terapia.

Raccomandazioni

A1c

Effettuando un test dell’A1c, il personale medico può valutare la glicemia media del paziente nei 2-3 mesi precedenti26 e, quindi, stabilire l’efficacia della terapia. Questo test dovrebbe essere effettuato regolarmente in tutti i pazienti diabetici, prima per documentare il grado di controllo glicemico nella valutazione iniziale e poi come parte dell’assistenza successiva.

Il controllo glicemico può essere giudicato meglio dalla combinazione dei risultati dell’SMBG del paziente e di quelli dell’A1c attuale. L’A1c dovrebbe essere usata non solo per valutare il controllo del paziente nei 2-3 mesi precedenti ma anche come verifica dell’accuratezza del glucometro (o dei risultati riferiti dal paziente) e dell’adeguatezza del programma di misurazioni dell’SMBG. La Tabella7 riporta la correlazione fra livelli di A1C e livelli medi di glicemia plasmatica basati sui dati forniti dal DCCT.27

Tabella 7: Correlazione fra i livelli di A1c e i livelli medi di glucosio nel plasma27.

A1c%Glicemia plasmatica media
 
6
7
8
9
10
11
12		mg/dl
135
170
205
240
275
310
345		mmol/l
7,5
9,5
11,5
13,5
15,5
17,5
19,5

Raccomandazioni

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TERAPIA NUTRIZIONALE MEDICA

La MNT è parte integrante della gestione del diabete e dell’educazione all’autocontrollo del diabete. Si può trovare un’analisi delle esperienze acquisite e un’informazione dettagliata nella rassegna tecnica dell’ADA e nella relazione intitolata “Evidence-based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications.”28,29 Le persone diabetiche dovrebbero ricevere una MNT individualizzata secondo i bisogni per conseguire gli obiettivi della terapia, preferibilmente fornita da un dietista specializzato nella MNT per il diabete. Gli obiettivi della MNT per tutti i diabetici sono i seguenti:

Raccomandazioni

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ATTIVITÀ FISICA

Le rassegne tecniche dell’ADA sull’esercizio fisico nei pazienti diabetici hanno esposto in breve l’importanza di tale esercizio nel programma di gestione del diabete30,31. È stato dimostrato che l’esercizio svolto regolarmente migliora il controllo glicemico, riduce i fattori di rischio cardiovascolari, contribuisce alla perdita di peso e aumenta il benessere. Inoltre, l’esercizio regolare può prevenire il diabete di tipo 2 nelle persone ad alto rischio4-6.

Raccomandazioni

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PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE

I. CVD: gestione dei fattori di rischio e screening per la coronaropatia

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono la causa principale di mortalità per i diabetici. Contribuiscono anche in larga misura all’aggravamento della patologia e ai costi diretti e indiretti del diabete. Il diabete di tipo 2 è un fattore indipendente di rischio per la malattia macrovascolare e anche le patologie ad esso comunemente associate (es. ipertensione e dislipidemia) sono fattori di rischio.

Vari studi hanno dimostrato l’efficacia della riduzione dei fattori di rischio cardiovascolari nel prevenire o rallentare la CVD. I relativi risultati sono riassunti nelle sezioni seguenti e riesaminati in dettaglio nelle rassegne tecniche dell’ADA sull’ ipertensione32, la dislipidemia33, la terapia con aspirina34, l’interruzione del fumo35 e nella relazione approvata sulla malattia cardiaca delle coronarie (CHD) nelle persone diabetiche36. Si dovrebbe dare importanza alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare, quando possibile, e i medici dovrebbero porre attenzione a segni e sintomi di aterosclerosi.

A, Controllo della pressione del sangue

L’ipertensione è una comorbilità comune del diabete, colpendo il 20 – 60% dei diabetici, in relazione con l’età, l’obesità e il gruppo etnico. L’ipertensione è anche un fattore importante di rischio per la CVD e le complicanze microvascolari come la retinopatia e la nefropatia. Nel diabete di tipo 1, l’ipertensione è spesso il risultato di un inizio di nefropatia. Nel diabete di tipo 2, è probabile che l’ipertensione faccia parte della sindrome metabolica (obesità, iperglicemia, dislipidemia) accompagnata da indici alti di CVD.

Sperimentazioni cliniche randomizzate hanno dimostrato il beneficio incontrovertibile dell’abbassamento della pressione a <140 mmHg per la sistolica e <80 mmHg per la diastolica nei diabetici37,38. Le analisi epidemiologiche indicano che una pressione del sangue >120/80 mmHg è associata con indici più alti di casi cardiovascolari e di mortalità nei diabetici39. Perciò, è ragionevole cercare di raggiungere un obiettivo di <130/80 mmHg per la pressione del sangue se ciò può essere conseguito senza correre rischi.

Sebbene non siano stati fatti studi verificati su dieta ed esercizio fisico come parte della terapia dell’ipertensione nei diabetici, il ridurre l’assunzione di sodio e il peso corporeo (se necessario), l’evitare l’eccessivo consumo di alcool e l’aumentare l’attività fisica hanno dimostrato essere mezzi efficaci per ridurre la pressione del sangue nelle persone non diabetiche40. Queste strategie non farmacologiche possono influire positivamente anche sulla glicemia e sul controllo dei lipidi.

Il diminuire la pressione del sangue con medicinali anti-ipertensivi come gli ACE (angiotensin-converting enzyme) inibitori, gli ARB (angiotensin receptor blockers), i beta-bloccanti, i diuretici e i calcioantagonisti si è dimostrato un mezzo efficace per diminuire gli incidenti cardiovascolari. Vari studi indicano che gli ACE inibitori sarebbero più efficaci dei DCCB (dihydropyrine calcium channel blockers) nel ridurre gli eventi cardiovascolari41,42.

Gli ACE inibitori hanno dimostrato di poter migliorare le funzioni cardiovascolari in pazienti ad alto rischio cardiovascolare con o senza ipertensione43,44. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestiva, gli ACE inibitori producono risultati migliori, se paragonati agli ARB. Gli ARB migliorano le funzioni cardiovascolari nel sottogruppo di pazienti con ipertensione, diabete e danni organici45. L’effetto molto evidente degli ACE inibitori o degli ARB nei pazienti con albuminuria o insufficienza renale fornisce un ulteriore motivo per l’uso di queste sostanze (vedere la sezione II che segue).

L’Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) ha accantonato la branca degli alfa-bloccanti dopo che un’analisi provvisoria ha dimostrato che gli alfa-bloccanti erano meno efficaci nel ridurre l’insufficienza cardiaca congestiva della terapia con diuretici46. È da notare però che i diuretici non erano stati ammessi in questa parte della sperimentazione.

Prima di iniziare la terapia, ai pazienti ipertesi si dovrebbe ricontrollare la pressione del sangue entro un mese per confermare la presenza di ipertensione a meno che la pressione sistolica sia ³160 mmHg o quella diastolica ³100 mmHg, nel qual caso si dovrebbe iniziare immediatamente una terapia. I pazienti ipertesi dovrebbero essere visitati spesso fino a che si sia ottenuto un controllo adeguato della pressione e poi quando sia necessario. In tali pazienti dovrebbero essere valutati con attenzione e curati gli altri fattori di rischio cardiovascolare come l’iperlipidemia, il fumo, la presenza di albumina nelle urine (valutata prima dell’inizio della terapia) e il controllo glicemico. Molti pazienti avranno bisogno di tre o più farmaci per raggiungere gli obiettivi ottimali.

Raccomandazioni

Screening e diagnosi

Obiettivi

Terapia

B. Gestione dei lipidi

Fra i pazienti diabetici di tipo 2 vi è una maggiore diffusione di anormalità lipidiche, che contribuiscono ad indici più alti di CVD. Una gestione dei lipidi mirata ad abbassare il colesterolo LDL, aumentando il colesterolo HDL e ad abbassare i trigliceridi ha dimostrato di ridurre la malattia macrovascolare e la mortalità nei pazienti diabetici di tipo 2, specialmente in coloro che avevano già avuto problemi cardiovascolari.

In tre studi di prevenzione secondaria usando inibitori (statine) della reduttasi CoA HMG (hydroxymethylglutaryl), i pazienti diabetici avevano ottenuto riduzioni significative nel numero degli ebenti coronarici e cerebrovascolari47-49. Uno studio di prevenzione primaria con uso di statine ha mostrato una tendenza analoga di riduzione dei casi in un numero minore di pazienti diabetici50. In due studi, usando un derivato dell’acido fibrico, il gemfibrozil, si sono pure ottenute riduzioni degli esiti cardiovascolari51,52.
Nell’Helsinki Heart Study, una sperimentazione di prevenzione primaria, si è osservata in un piccolo gruppo di individui con diabete una tendenza verso una riduzione significativa di casi di CHD51. Nel Veteran Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT), una sperimentazione secondaria, si è verificata una riduzione significativa dei casi con miglioramento dell’HDL e dei trigliceridi e senza cambiamenti del colesterolo LDL52.
I livelli ottimali dei lipidi sono elencati nella Tabella 6. La MNT, una maggiore attività fisica e la perdita di peso dovrebbero permettere ad alcuni pazienti di raggiungere tali livelli lipidici. L’intervento nutrizionale dovrebbe essere studiato per ogni paziente, adattandolo all’età, al tipo di diabete, alla terapia farmacologica, ai livelli di lipidi e agli altri problemi medici e dovrebbe concentrarsi sulla riduzione dei grassi saturi, del colesterolo e l’immissione di grassi trans-insaturi. Anche il controllo glicemico può modificare vantaggiosamente i livelli lipidici nel plasma. In particolare, una diminuzione ottimale del glucosio può ridurre in modo significativo i trigliceridi.

Una terapia farmacologica è indicata nel caso vi sia una risposta insufficiente ai cambiamenti di stile di vita e ad un migliore controllo glicemico. La priorità di tale terapia è di abbassare il colesterolo LDL fino all’obiettivo ottimale di <100 mg/dl (2.60 mmol/l). Per abbassare l’LDL, i farmaci di elezione sono le statine. Le statine non aumentano molto l’HDL, ma di solito si ottiene un maggior aumento di esso con i fibrati53.

Per i pazienti con un LDL fra 100 mg/dl (2.60 mmol/l) e 129 mg/dl (3.30 mmol/l) sono disponibili varie terapie, fra cui un intervento più incisivo riguardo alla dieta e una terapia farmacologica con una statina. Inoltre, se l’HDL è <40 mg/dl e l’LDL è fra 100 e 129 mg/dl, si può usare un derivato dell’acido fibrico.

La niacina è il farmaco più efficace per aumentare l’HDL ma, soprattutto ad alte dosi, può far aumentare in modo significativo la glicemia54. Studi più recenti hanno dimostrato che a dosi moderate (750-2000 mg al giorno) un giovamento notevole per quanto riguarda i livelli di LDL, HDL e trigliceridi è accompagnato da leggeri cambiamenti nelle glicemie che si possono in genere equilibrare adeguando la terapia per il diabete55.

Una terapia combinata, con una statina e un fibrato o con una statina e niacina, può essere efficace per i pazienti che necessitano di una cura per tutti e tre i problemi lipidici, ma tali combinazioni sono associate con un maggior rischio di livelli anormali di transaminasi, di miosite o rabdomiolisi.

Secondo le raccomandazioni della relazione degli specialisti del National Cholesterol Education Program sui livelli di colesterolo nei bambini e adolescenti, il colesterolo LDL, nei bambini con fattori di rischio cardiovascolare oltre al diabete, dovrebbe essere abbassato a £110 mg/dl (2.80 mmol/l)56.

Raccomandazioni

Raccomandazioni generiche

Obiettivi

Screening

Terapia

C. Terapia anti-piastrine nel diabete

L’uso di aspirina nel diabete è riesaminato in dettaglio nella rassegna tecnica dell’ADA sulla terapia con aspirina34. L’aspirina blocca la sintesi del tromboxano acetilando la ciclo-ossigenasi delle piastrine ed è stata usata come terapia primaria e secondaria per prevenire eventi cardiovascolari nelle persone diabetiche e non diabetiche. Una vasta meta-analisi e varie sperimentazioni cliniche dimostrano l’efficacia dell’uso dell’aspirina come misura preventiva per gli incidenti cardiovascolari, compresi ictus e infarto miocardico. Molte sperimentazioni hanno dimostrato un 30% circa di diminuzione dell’infarto miocardico e un 20% dell’ictus in un’ampia gamma di pazienti: giovani e di età media, con e senza precedenti di CVD, maschi o femmine e ipertesi.

I dosaggi usati nella maggior parte delle sperimentazioni cliniche variavano fra 75 e 325 mg al giorno. Non si può raccomandare una dose precisa, ma gli effetti collaterali possono essere ridotti usando il dosaggio più basso possibile e dei preparati con rivestimento enterico. Non esistono risultati relativi all’età alla quale è opportuno iniziare la terapia con aspirina, ma non è provato un effetto benefico dell’aspirina come prevenzione primaria sotto i 30 anni di età, quando il rischio di CVD è basso.

È stato dimostrato che il Clopidogrel riduce gli indici di CVD nei diabetici57. Dovrebbe essere preso in considerazione come terapia aggiuntiva in pazienti a rischio molto elevato o come terapia alternativa nei pazienti con intolleranza all’aspirina.

Raccomandazioni

D. Interruzione del fumo

I problemi del fumo riguardo al diabete sono esaminati dettagliatamente nella rassegna tecnica dell’ADA sull’interruzione del fumo35. Una grande quantità di risultati da studi epidemiologici, casi di controllo e studi a coorte forniscono una documentazione convincente del legame causale fra il fumo di sigaretta e i rischi per la salute. Studi sulle persone diabetiche hanno trovato costantemente un rischio maggiore di morbilità e di morte prematura associato con lo sviluppo di complicanze macrovascolari fra i fumatori. Il fumare è anche collegato allo sviluppo precoce delle complicanze microvascolari del diabete e potrebbe avere un ruolo nello sviluppo del diabete di tipo 2.

Raccomandazioni

E. Screening e trattamento della malattia cardiaca delle coronarie (CHD)

Lo screening e il trattamento della CHD sono esaminati in dettaglio nella relazione dell’ADA sulla CHD nei diabetici36. Per identificare la presenza di CHD nei pazienti diabetici senza chiari sintomi di coronaropatia (CAD), si raccomanda un approccio basato sui fattori di rischio nella valutazione diagnostica iniziale e nel follow up successivo. I fattori di rischio cardiovascolare dovrebbero essere valutati almeno una volta l’anno. Tali fattori di rischio comprendono dislipidemia, ipertensione, l’abitudine di fumare, precedenti familiari di coronaropatia precoce e la presenza di micro- o macroalbuminuria. I candidati per lo screening attraverso un test sotto sforzo (elettrocardiogramma [EGC]) sono coloro con 1) sintomi cardiaci tipici o atipici; 2) un EGC anormale a riposo; 3) precedenti di una malattia occlusiva periferica o carotidea; 4) stile di vita sedentario, età > di 35 anni, con l’intenzione di cominciare un programma di esercizio fisico vigoroso; o 5) coloro con due o più dei fattori di rischio elencati sopra. Tuttavia, non vi sono risultati evidenti che il test sotto sforzo in pazienti asintomatici con fattori di rischio migliori la prognosi. I pazienti con un EGC sotto sforzo anormale o incapaci di eseguire un EGC sotto sforzo hanno bisogno di test aggiuntivi o alternativi. Attualmente, la perfusione nucleare e l’ecocardiografia sotto sforzo sono procedure diagnostiche preziose di secondo livello. È raccomandato un consulto con un cardiologo per prendere iniziative ulteriori.

Raccomandazioni

II. Screening e trattamento della nefropatia

La nefropatia diabetica si verifica nel 20-40% dei pazienti diabetici ed è la principale causa singola di malattia renale terminale (ESRD). Un’albuminuria persistente fra i 30 e i 299 mg/24 ore (microalbuminuria) è considerata la prima fase di una nefropatia diabetica nel diabete di tipo 1 e un segno di sviluppo della nefropatia nel diabete di tipo 2. La microalbuminuria è anche un segno ben dimostrato di maggior rischio di CVD60.
Lo screening per la microalbuminuria può essere effettuato con tre metodi:
misurando il rapporto albumina – creatinina in una raccolta di un momento casuale; 2) in una raccolta delle 24 ore con creatinina, facendo anche una misurazione simultanea della clearance della creatinina; 3) in una raccolta a tempo determinato (es. 4 ore o per tutta la notte). Tuttavia, è molto consigliabile l’analisi di un campione del momento per stabilire il rapporto albumina – creatinina72. Le altre due alternative (la raccolta di 24 ore e un campione a tempo determinato) sono necessarie in rari casi. Almeno due su tre test eseguiti in un periodo di sei mesi dovrebbero mostrare livelli elevati prima che ad un paziente sia diagnosticata una microalbuminuria. Le anormalità nell’escrezione di albumina sono definite nella Tabella 8.

Tabella 8: Definizioni di anormalità nell’escrezione di albumina

CategoriaRaccolta immediata
(mg/mg di creatinina)
Normale
Microalbuminuria
Macroalbuminuria (clinica)		<30
30 – 299
³300

A causa della variabilità dell’escrezione di albumina nelle urine, due su tre campioni raccolti in un periodo di 3 – 6 mesi devono risultare anormali prima di ritenere che un paziente abbia superato una di queste soglie diagnostiche. L’esercizio fisico nelle 24 ore precedenti, un’infezione, la febbre, un’insufficienza cardiaca congestiva, una forte iperglicemia o una forte ipertensione possono alzare l’escrezione di albumina sopra i valori normali.

I medici possono usare la modificazione di Levey dell’equazione di Cockcroft e Gault per calcolare l’indice previsto di filtrazione glomerulare (eGFR) dalla creatinina del siero e valutare la malattia renale del paziente72,73. L’eGFR può essere calcolato facilmente ricorrendo a www.kidney.org/professionals/doqi/gfr_calculator.cfm.

Il ruolo della valutazione annuale della microalbuminuria è meno chiaro dopo una diagnosi di microalbuminuria e l’inizio di una terapia con ACE inibitore o ARB e del controllo della pressione del sangue. Molti specialisti, tuttavia, raccomandano di continuare i controlli per stabilire sia la reazione alla terapia sia l’evoluzione della malattia.

Per un approfondimento completo della cura della nefropatia, vedere la relazione dell’ADA “Diabetic Nephropathy ”75.

Raccomandazioni

Raccomandazioni generali

Screening

Terapia

III.Screening e trattamento della retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è considerata la causa più frequente dei nuovi casi di cecità fra gli adulti fra i 20 e i 74 anni.

Per un’analisi dettagliata degli studi e una trattazione più approfondita, vedere la rassegna tecnica e la relazione ufficiale su questo argomento dell’ADA76,90.

Raccomandazioni

Raccomandazioni generali

Screening

Terapia

IV. Cura dei piedi

Le ulcerazioni e l’amputazione del piede sono fra le conseguenze più comuni della neuropatia diabetica e una causa grave di morbilità e disabilità nei diabetici. Il riconoscimento e il trattamento precoce dei fattori di rischio indipendenti possono prevenire o ritardare i risultati negativi.

Il rischio di ulcere o amputazioni è più forte nelle persone diabetiche da >10 anni, di sesso maschile, con scarso controllo glicemico o con complicanze cardiovascolari, retiniche o renali. Le seguenti condizioni dei piedi sono associate, inoltre, ad un maggior rischio di amputazione:

Per un’analisi dettagliata degli studi in proposito e una trattazione più approfondita, vedere la rassegna tecnica e la relazione ufficiale dell’ADA intitolata “Preventive Foot Care in Persons with Diabetes”91,92.

Raccomandazioni

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PROFILASSI

Assistenza pre-gravidanza

Vi sono numerosissime prove in appoggio del concetto che le malformazioni fetali possono essere ridotte o prevenute da un’attenta gestione del diabete prima della gravidanza.
Gli obiettivi dell’assistenza pre-gravidanza sono di 1) coinvolgere la paziente nella gestione del suo diabete, 2) raggiungere i più bassi valori possibili di A1c senza eccessive ipoglicemie, 3) assicurare un’efficace contraccezione finché non sia raggiunta una glicemia accettabile e stabilizzata e 4) identificare, valutare e curare le complicanze diabetiche a lungo termine come retinopatia, nefropatia, neuropatia, ipertensione e CAD.

Per una trattazione più approfondita, vedere la rassegna tecnica e la relazione ufficiale dell’ADA su questo argomento99,100.

Raccomandazioni

II. Immunizzazione

L’influenza e la polmonite sono malattie infettive comuni e prevenibili associate con un alto tasso di morbilità e mortalità negli anziani e nelle persone con malattie croniche. Il Centers for Disease Control’s Advisory Committee on Immunization Practices consiglia il vaccino pneumococcico e quello dell’influenza per tutte le persone oltre i 65 anni e per i diabetici di tutte le età.

Per una trattazione completa sulla prevenzione dell’influenza e nella malattia pneumococcica nei diabetici, consultare la rassegna tecnica e la relazione ufficiale su questo argomento104,105.

Raccomandazioni

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CONSIDERAZIONI PARTICOLARI

I. Assistenza ai diabetici anziani

Il diabete è un importante problema di salute per la popolazione che invecchia; almeno il 15% dei pazienti oltre i 65 anni ha il diabete. Ci si aspetta che nelle prossime decadi il numero di anziani diabetici cresca rapidamente. Sfortunatamente, non esistono studi a lungo termine che dimostrino i benefici di uno stretto controllo glicemico nelle persone sopra i 65 anni. Nella cura del paziente anziano, si dovrebbe usare un approccio individualizzato e attento, compatibile con l’eterogeneità del processo di invecchiamento. Tuttavia, i pazienti che ci si aspetta vivano abbastanza a lungo per usufruire dei benefici a lungo termine del controllo glicemico (10 – 20 anni) e che siano attivi, in buone condizioni cognitive e disposti a assumersi la responsabilità dell’autogestione dovrebbero essere incoraggiati a farlo.

I pazienti anziani possono essere curati con gli stessi farmaci di quelli giovani. Ma è necessaria attenzione speciale nel prescrivere e monitorare la terapia farmacologica.La metformina è spesso controindicata a causa di un’insufficienza renale o cardiaca. Le sulfoniluree e altri secretogoghi di insulina possono causare ipoglicemie. Anche l’insulina può causare ipoglicemia oltre a richiedere buone abilità visive, manuali e cognitive del paziente o di chi lo assiste. I tiazolidinedioni non dovrebbero essere usati nei pazienti con insufficienza cardiaca congestiva ( New York Heart Association Class III e IV). Gli inibitori dell’alfaglucosidase non sono pericolosi ma possono essere mal tollerati e non molto efficaci come terapia unica. Si dovrebbe iniziare l’assunzione dei farmaci alla dose minima aumentandola gradualmente finché si raggiungano gli obiettivi o appaiano effetti collaterali.
La riduzione dei rischi cardiovascolari è altrettanto importante quanto nei pazienti più giovani; vi è una buona dimostrazione dalla sperimentazione clinica dell’utilità di curare l’ipertensione negli anziani. Vi sono meno prove per quanto riguarda la diminuzione dei lipidi e la terapia con aspirina, sebbene i pazienti diabetici abbiano un rischio così elevato di CVD che una gestione energica dei lipidi e l’uso dell’aspirina, se non vi siano controindicazioni, si possono considerare probabilmente interventi ragionevoli.

II. Bambini e adolescenti

I tre quarti circa dei casi di nuova diagnosi di diabete di tipo 1 avvengono in persone di meno di 18 anni. L’assistenza a questo gruppo richiede che si integri la gestione del diabete con i complessi bisogni della crescita fisica ed emozionale dei bambini, degli adolescenti e delle loro famiglie.

Si è constatato che sta aumentando l’incidenza del diabete di tipo 2 in bambini e adolescenti. Sebbene i dati siano ancora insufficienti per fare raccomandazioni precise, una relazione recente dell’ADA stabilisce una guida per la prevenzione, lo screening e la cura del diabete di tipo 2 nei giovani. Per una trattazione più approfondita, vedere la relazione dell’ADA “Type 2 Diabetes in Children and Adolescents”11.

Si dovrebbero fornire informazioni alla scuola in modo che il personale scolastico sia al corrente della diagnosi di diabete nello studente e dei segni, sintomi e trattamento dell’ipoglicemia.

Per una trattazione più approfondita, vedere la relazione ufficiale dell’ADA “The Care of Children with Diabetes in the School and Day Care Setting”106

Note conclusive

The recommendations in this paper are based on the evidence reviewed in the following publication: Standards of care for diabetes (Technical Review). Diabetes Care 17:1514–1522, 1994. Originally approved 1988. Most recent review/revision, October 2002. Abbreviations: ARB, angiotensin receptor blocker; CAD, coronary artery disease; CHD, coronary heart disease; CSII, continuous subcutaneous insulin injection; CVD, cardiovascular disease; DCCB, dihydropyridine calcium channel blocker; DKA, diabetic ketoacidosis; DRS, Diabetic Retinopathy Study; ECG, electrocardiogram; eGFR, estimated GFR; ESRD, end-stage renal disease; ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; FPG, fasting plasma glucose; GCT, glucose challenge test; GDM, gestational diabetes mellitus; GFR, glomerular filtration rate; HRC, high-risk characteristic; IFG, impaired fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance; MNT, medical nutrition therapy; NPDR, nonproliferative diabetic retinopathy; OGTT, oral glucose tolerance test; PDR, proliferative diabetic retinopathy; PPG, postprandidial plasma glucose; SMBG, self-monitoring of blood glucose; UKPDS, U.K. Prospective Diabetes Study.

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Fonte: Diabetes Care 26:S33-S50, 2003
Traduzione e adattamento a cura di Anna Manetti

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 17 Aprile 2003 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_198.html

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