Prevenzione

Controllo glicemico o controllo pressorio: qual è più importante per la nefropatia?

di Rudy W. Bilous, MD
South Cleveland Hospital, Middlesbrough, United Kingdom

Questo problema si pone spesso fra diabetologi e nefrologi e le relative risposte sono diverse secondo lo stadio della nefropatia in questione. I trattamenti possono pensarsi in termini di prevenzione primaria della nefropatia, prevenzione secondaria (ad esempio, bloccando la progressione dalla microalbuminuria alla nefropatia clinica) e prevenzione terziaria (ad esempio, evitando la progressione dalla nefropatia clinica all’insufficienza renale terminale). È inoltre importante rendersi conto che la maggior parte degli studi sulla nefropatia ha cercato la riduzione dell’albuminuria. Alcuni hanno mirato a fermare il declino del tasso di filtrazione glomerulare (GFR), tramite la sua misurazione diretta o usando la misurazione della creatinina nel siero. In pochi hanno guardato allo sviluppo dell’insufficienza renale terminale e, per concludere, in pochissimi hanno guardato al risultato della regressione o prevenzione delle alterazioni patologiche renali.

Ci chiediamo, quindi, come il controllo glicemico e l'abbassamento della pressione sanguigna possano intervenire in tal senso?

Per la prevenzione primaria, il controllo glicemico è fondamentale. Sia il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) per il diabete tipo 1, sia il Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) per il diabete tipo 2, hanno indicato che la terapia intensiva contro quella convenzionale, riduce il numero di pazienti che sviluppano microalbuminuria de novo.

Dopo 9 anni, i valori di Hb1Ac erano pari al 9,1% contro il 7,2% nel DCCT e l’8,4% contro il 7,8% nell’UKPDS. L'incidenza cumulativa della microalbuminuria (definita come tasso di escrezione di albumina [AER] > 28 microgrammi (mcg)/min nel DCCT e concentrazione di albumina > di 50 mg/l nell’UKPDS) era pari rispettivamente al 34,5% contro il 21,4% nel DCCT e pari al 25,4% contro il 19,2% nell’UKPDS. Questi dati hanno rivelato i rischi relativi alla terapia intensiva contro quella convenzionale: 0,61 e 0,76, rispettivamente.
Al contrario, non ci sono dati significativi che le terapie antiipertensive possano impedire lo sviluppo di microalbuminuria. Gli studi EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin Dependent Diabetes) e MICROHOPE hanno mostrato entrambi una riduzione non significativa del rapporto albumina/creatinina e di AER.

In termini di prevenzione secondaria, per evitare l’aumento dell’albuminuria fino al range della proteinuria clinica (convenzionalmente definita come una concentrazione di albumina > 300 mg/l o AER > 200 mcg/min), i dati suggeriscono la terapia antiipertensiva, specificamente attraverso l’uso degli ACE-inibitori nel diabete tipo 1 e dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) nel tipo 2. Una meta-analisi di dati da 690 pazienti di tipo 1 con microalbuminuria e normotesi, trattati con ACE-inibitori e placebo, ha mostrato una riduzione del 75% di AER a 1 anno. Le probabilità di sviluppo per la nefropatia erano 0,38 per il gruppo trattato con ACE-inibitori, che inoltre ha avuto il 3,07 di regressione alla normoalbuminuria. Lo studio IRMA 2 condotto su 590 diabetici di tipo 2 con ipertensione e microalbuminuria, ha invece rivelato un rapporto di rischio di 0,32 per la nefropatia e di circa l’1,6 per la normoalbuminuria relativamente a quelli trattati con 300 mg/die di irbesartan.

Anche se studi scandinavi a breve termine suggeriscono che un miglior controllo glicemico impedisce un aumento dell’albuminuria nei pazienti microalbuminurici, questi risultati non sono confermati dal DCCT o da altri studi. L’UKPDS ha analizzato i dati attraverso la glicemia ottenuta e la pressione arteriosa, trovando che, benché, per ogni 1% di riduzione dell’emoglobina glicata (HbA1c), vi era una riduzione del 37% di complicanze microvascolari (soprattutto retinopatia), l’impatto dell’abbassamento di 10 mmHg di pressione arteriosa portava solo un 13% di riduzione.

Per la prevenzione terziaria, non ci sono dati che suggeriscono che il controllo glicemico intensivo di lunga durata conferisca beneficio. La Collaborative Study Group Trial del captopril nel tipo 1 ed irbesartan e losartan nella nefropatia del tipo 2, ha mostrato una riduzione nello sviluppo di insufficienza renale e questi benefici sono sembrati essere conseguenza del blocco specifico renina-angiotensina.

Che cosa dire circa il GFR? Il controllo glicemico intensivo può ridurre l'iperfiltrazione nel diabete di tipo 1 e nel tipo 2 recentemente diagnosticato. L'effetto di questo metodo sul rischio a lungo termine per lo sviluppo di nefropatia, è incerto. Nel DCCT, nella fase della microalbuminuria, il controllo glicemico ha avuto scarso effetto sul GFR. La terapia antiipertensiva con ACE-inibitori produce realmente una riduzione del GFR a breve termine nei pazienti microalbuminurici, ma sembra essere associato da allora in poi con una stabilizzazione. Nell’UKPDS, il numero di pazienti che hanno raddoppiato la concentrazione di creatininemia in 12 anni, è stato significativamente più basso nel gruppo in terapia intensiva. Tuttavia, i numeri reali influenzati erano soltanto 7 contro 10 (0,91% contro 3.52%). I precedentemente accennati studi con captopril, irbesartan e losartan hanno tutti mostrato percentuali significativamente più basse di pazienti nefropatici con creatininemia raddoppiata rispetto ai valori di partenza (riduzioni registrate di rischio 49%, 29% e 25%, rispettivamente).

Per concludere, i pochi studi supportati da biopsia della struttura renale, hanno indicato che il trapianto di pancreas può impedire lo sviluppo di glomerulopatia a seguito di trapianto renale nei diabetici di tipo 1 ed anche in un'inversione delle lesioni renali originarie dopo 10 anni. L'effetto delle terapie antiipertensive sulla struttura renale è stato studiato soltanto per un massimo di 3 anni e nessun effetto significativo è stato rilevato dopo questo tempo.

Che conclusioni possono essere tratte? Primo, il controllo glicemico è l'unica terapia indicata per impedire lo sviluppo di nefropatia ed è l'unico trattamento provato per invertire una patologia già in atto. Al momento in cui l’AER sia nel range di microalbumiria o di nefropatia conclamata, solo la terapia antiipertensiva, specificamente con gli ACE-inibitori o gli ARB, può ritardarne la progressione. Tuttavia, ci si deve ricordare che il buon controllo glicemico continua a combattere la nefropatia durante la vita del paziente diabetico e dovrebbe essere perseguito per sempre. Entrambe le terapie rimangono i pilastri per una buona cura. La sfida sta nell’ottimizzazione delle cure per tutti i nostri pazienti.

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Fonte: Medscape
Traduzione e adattamento a cura di Stefano Paolocci

Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 27 Gennaio 2003 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_192.html

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