Domande e risposte su
Autoimmunità e Diabete di Tipo 1
di Marco Songini e Marco Liguori
Ospedale S. Michele - Azienda Ospedaliera G. Brotzu - CagliariIl Diabete di tipo 1, inquadrato in base all’ultima classificazione 1997 dell’ADA, è distinto in due categorie : A) autoimmune (caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi anti pancreas endocrino) e B) idiopatico, meno frequente, nel quale non è presente alcun segno di autoimmunità. Il tipo immunomediato risulta dalla distruzione autoimmune cronica selettiva delle cellule beta pancreatiche, in individui geneticamente predisposti ed innescata da fattori ambientali.
Una delle prime evidenze che l’autoimmunità era coinvolta nelle patogenesi del Diabete tipo 1 A fu presentata da Bottazzo e coll. nel 1974 con la scoperta degli ICA (poi estesa ad altre specificità autoantigeniche della betacellula pancreatica). Tali autoanticorpi, e con essi gli altri scoperti successivamente, non sono patogenetici (essendo il danno beta cellulare mediato dai T linfociti), ne rappresentano probabilmente un epifenomeno ma allo stesso tempo sono gli unici marcatori sierologici di autoimmunità disponbili.
L’importanza della determinazione degli anticorpi anti-insula è dovuta al fatto che nella maggior parte dei casi di Diabete di tipo 1 A essi appaiono in circolo già in fase prediabetica, ancora del tutto asintomatica. Utilizzandoli correttamente è pertanto possibile un inquadramento diagnostico più precoce e preciso nonché la realizzazione pratica ed efficace di eventuali interventi di tipo preventivo.
Sono stati individuati sino ad ora numerosi anticorpi rivolti verso varie strutture dell’insula; la diagnostica è attualmente orientata verso la ricerca degli ICA (Islet Cell Autoantibodies), GADA (Glutamic Acid Decarboxylases Autoantibodies), IAA (Insulin Autoantibodies), IA-2 (IA-2A Autoantibodies). Inoltre ha rappresentato un grosso progresso diagnostico il fatto che, a parte gli ICA, gli altri antigeni possono essere ottenuti con tecniche di DNA ricombinante, quindi altamente purificati, evitando reazioni aspecifiche. I GADA, IA-2 e IAA possono così essere determinati con metodiche radioimmunologiche altamente sensibili, specifiche (validate da Workshop internazionali come metodiche di riferimento) e sono inoltre evidenziabili su spot e su sangue capillare.
Secondo le linee guida elaborate dall’Immunology of Diabetes Society (IDS), i familiari di primo grado di soggetti con Diabete tipo 1 A dovrebbero eseguire un test di primo livello che prevede la determinazione dei GADA e IA-2 (o IAA a seconda della fascia d’età sia inferiore a 15 anni). I soggetti riscontrati positivi per almeno un marcatore dovrebbero essere testati successivamente per ICA più IA-2 o IAA.
Tenendo conto che non tutti i positivi sviluppano la malattia ma semplicemente hanno un rischio maggiore di svilupparla rispetto ai negativi, il calcolo del rischio è associato al titolo ed al numero di anticorpi presenti essendo di scarso significato in presenza di un solo marcatore ed ancor meno se a basso titolo (ad eccezione che nei bambini , in cui il rischio in tal caso merita una ponderata attenzione anche in monopresenza a basso titolo); è circa del 50% nei soggetti positivi per almeno due o tre anticorpi e dell’80% in caso di presenza contemporanea di tutti i 4 anticorpi (2). Tali percentuali sono state calcolate in familiari di primo grado non essendo attualmente possibile una stima precisa del rischio nei casi senza positività familiare in cui comunque, anche in tal caso, aumenta con l’aumentare del numero di anticorpi contemporaneamente presenti nello stesso individuo, specie in regioni ad elevato rischio di malattia come Finladia e Sardegna.
La loro utilità è stata inoltre dimostrata anche nel monitoraggio dei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas, la loro ricomparsa o aumento rappresenta infatti un indice prognostico sfavorevole di sopravvivenza dell’organo trapiantato.
ICA
Furono scoperti da Bottazzo e collaboratori nel 1974 in soggetti con poliendocrinopatia e/o diabete. Infatti mentre nel Diabete di tipo 1A i vari anticorpi possono essere presenti anche solo transitoriamente, nelle sindromi poliendocrinopatiche persistono nel tempo. La frequenza degli ICA risulta mediamente del 70% all’insorgenza della malattia, del 50% dopo 6 mesi, del 35% dopo 2 anni e del 15% oltre i 2 anni. Vengono rilevati in immunofluorescenza indiretta su pancreas umano di gruppo 0, evitando così l’espressione di antigeni gruppo specifici contro cui possono reagire isoanticorpi naturali presenti nel siero in esame rendendo difficile l’interpretazione del preparato.
Tali anticorpi vengono dosati in UI-JDF (Juvenile Diabetes Federation) sulla base di un Siero Standard Internazionale di riferimento di concentrazione pari a 80 JDF. Il problema principale consiste nel reperimento del pancreas adatto da cadavere donatore di organi.
Un’alternativa può essere rappresentata dall’uso del pancreas di primate ma con sensibilità e specificità nettamente inferiori. Gli ICA sono rivolti contro un’eterogeneità di antigeni bersaglio dell’insula non solo GADA, IA-2 e IAA ma anche altri antigeni non tutti ancora caratterizzati.IAA
Scoperti da Palmer nel 1983. L’insulina è stato il primo autoantigene ad essere caratterizzato da un punto di vista molecolare. Gli IAA sono rivolti contro l’insulina nativa, non vanno determinati dopo l’inizio della terapia insulinica (pochi giorni dopo l’inizio della terapia si ha la produzione di IAA indistinguibili da quelli contro l’insulina nativa). Riconoscono un epitopo conformazionale dell’insulina con leucina in posizione 13 della catena alfa (la sostituzione di questo aminoacido comporta la perdita del legame degli IAA all’insulina). Possono essere presenti in altre malattie autoimmuni (S. di Hashimoto, LES, Epatiti trattate con Interferon, Malattia di Hirata)
Gli IAA sono un marcatore precoce di autoimmunità, nella prima infanzia sono i più frequentemente trovati e spesso in tale età la loro comparsa precede quella degli ICA, GADA e IA-2. Sono inoltre caratterizzati dalla rapida scomparsa.
Determinabili con metodiche radioimmunologiche utilizzando Insulina marcata con I 125GADA
Sono caratterizzati da prolungata persistenza dopo l’esordio della malattia, sono quindi determinanti nella diagnostica del LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults).
Nel 1982 Baekeskov scoprì che sieri di Diabetici tipo 1A messi in contatto con lisati di cellule insulari precipitavano una proteina da 64 Kd. che invece non era precipitata da sieri di non diabetici.
Trattando con tripsina tale frammento si otteneva un frammento da 50 Kd. Nel 1990 B. scoprì che tale frammento corrispondeva al’enzima Glutammato Decarbossilasi (GAD). Infatti sieri di pazienti con Stiff Man Sindrome (SMS) precipitavano tale frammento. La S.M.S. è caratterizzata da aumento del tono muscolare e ridotta capacità di rilasciare i muscoli volontari per carenza di GABA (un neurotrasmettitore inibitorio) dovuto alla carenza di GAD, enzima che catalizza la trasformazione dell’acido glutammico a GABA (1/3 dei pz. con S.M.S. è anche diabetico). Era quindi ragionevole ipotizzare che il GAD è un autoantigene sia nella S.M.S. che nel Diabete tipo 1. Infatti mettendo in contatto sieri di Diabetici tipo 1 con GAD questo veniva precipitato per la presenza del GADA: a questo punto gli stessi sieri non erano più in grado di precipitare il frammento da 50 Kd.
Esistono due isoforme di GAD, da 65 e 67 Kd. . I GADA riconoscono prevalentemente la forma da 65. La GAD è espressa prevalentemente nel Sistema Nervoso ma è stata trovata anche nel rene e nelle insule pancreatiche.È ancora controversa la sua espressione nelle Gonadi, tube di fallopio e midollare del surrene.
È tutt’ora allo studio il possibile ruolo patogenetico svolto dai GADA sull’immunità cellulo-mediata .Determinabili con metodiche radioimmunologiche utlizzando S35 o I 125IA-2
Caratterizzerebbero il rapido evolvere della malattia verso l’insulino dipendenza e sono più frequenti nei giovani. L’antigene IA-2 è stato scoperto utilizzando librerie di DNA estratte da insulinoma umano: una delle proteine clonate è risultata reattiva con sieri di pazienti con Diabete tipo 1 ed è poi risultata una proteina formata da 979 aminoacidi costituita da 3 porzioni: intracellulare-transmembrana ed extracellulare localizzata nelle vescicole secretorie delle beta cellule. Trattasi di una tirosinfosfatasi che interviene nel trasporto dei segnali dal citoplasma alle vescicole secretorie delle cellule beta.
Determinabili con metodiche radioimmunologiche utlizzando S35 o I 125
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Songini M. Diabete di tipo 1 in Sardegna: “ il progetto Hot and Cold Spots”Aggiornamento medico,21,1,27-33.1997
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 23 Settembre 2002 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_182.html
