Il microinfusore 25 anni dopo la sua introduzione: è giustificata una sua maggiore diffusione?

Un’analisi di John Pickup e Harry Keen
del Dipartimento di Chimica Patologica e Unità Metabolica del Guy’s King’s and St Thomas’ Hospitals School of Medicine, Guy’s Hospital, Londra (UK).

Traduzione e adattamento dell'articolo originale di Silvia Demartini

L’infusione continua insulinica sottocutanea (CSII) è una tecnologia sviluppata a partire dal 1976 per migliorare il controllo metabolico in alcuni casi specifici e circoscritti di diabete di tipo 1. Si avvale di una “pompa” elettromeccanica indossabile dal paziente, il microinfusore, che cerca di imitare il rilascio fisiologico di insulina: infonde solo insulina ad azione ultra rapida, in parte come insulina basale, automaticamente e continuamente nelle 24 h., secondo dosaggi impostati dal paziente, e in parte come boli prima dei pasti, azionati all’occorrenza dal paziente. [1-3]

Sebbene il microinfusore sia stato inizialmente progettato e sviluppato per la ricerca[2,4], la sua efficacia risultò subito evidente [5-14] e, a partire dall’inizio degli anni ’80, si è rapidamente diffuso in molti Paesi come alternativa per alcuni casi di pazienti diabetici al moderno trattamento insulinico intensivo con le iniezioni multiple. [15]

Un quarto di secolo dopo la sua introduzione, si stima che la CSII sia utilizzata da più di 200.000 diabetici nel mondo, di cui oltre 130.000 negli USA. Anche in quei Paesi, come l’Inghilterra, dove sono pochi i microinfusori venduti, i pazienti stanno premendo sempre di più perché siano resi più facilmente accessibili.

Anche alla luce delle recenti esigenze di contenimento dei costi nel sistema sanitario, è importante analizzare l’efficacia della CSII, i casi in cui è opportuna,gli eventuali effetti collaterali, e confrontare tutti questi aspetti con i costi sociali ed economici di questa tecnologia dal prezzo relativamente elevato.

È necessario stendere delle linee guida per individuare i pazienti per cui è opportuno utilizzare la CSII?

Il controllo glicemico con la CSII e con le iniezioni multiple.

Gli autori di quest’analisi sottolineano come col termine “trattamento intensivo ad iniezioni multiple” si intendano gli schemi a più iniezioni, con adeguamento delle dosi di insulina alla dieta, alle glicemie registrate con un autocontrollo glicemico costante e frequente, all’esercizio fisico, supportato da un’adeguata educazione del paziente.

Almeno 13 studi hanno confrontato la CSII con la terapia intensiva ad iniezioni multiple [9-11, 17-26] e hanno evidenziato glicemie ed emoglobine glicosilate (HbA1c) medie simili nei due gruppi [9,18,20,21] o, in alcuni casi, lievemente inferiori nella CSII [10-11,19,22-26]. Ma la maggior parte di questi studi è stata condotta su un piccolo numero di pazienti. Analizzando complessivamente tutti i soggetti esaminati, si è evidenziata una diminuzione media dell’HbA1c significativa, pari allo 0,5%, nel gruppo della CSII, accompagnata da una riduzione media del dosaggio insulinico giornaliero del 14%.

Anche nel DCCT erano stati reclutati 124 soggetti che usavano il microinfusore: per loro la diminuzione dell’HbA1c rispetto al gruppo delle iniezioni multiple è stata dello 0,2-0,4%, in un periodo di osservazione medio di 6,5 anni. [27]

Ipoglicemia: un possibile effetto collaterale o un’indicazione clinica per la CSII?

Sebbene il DCCT avesse rilevato un maggior numero di ipoglicemie nella CSII, probabilmente dovute essenzialmente alla scarsa familiarità con la gestione dello strumento, uno dei vantaggi principali del microinfusore è la minore frequenza di ipoglicemie, sia gravi sia lievi, riscontrata in molti studi.

Chetoacidosi diabetica

Qualche studio iniziale [31,32] aveva evidenziato un maggiore rischio di chetoacidosi diabetica per i pazienti che utilizzavano il microinfusore. E’ anche vero che, con l’aumentare dell’esperienza dei pazienti e dei medici con questa tecnica, il numero di chetoacidosi si è notevolmente ridotto.

Soprattutto durante i primi anni di utilizzo della CSII, diversi fattori facilmente correggibili hanno aumentato la probabilità di incorrere in una chetoacidosi: l’inesperienza dei medici, l’uso di insuline che potevano causare dei blocchi nel catetere, guasti dei primi microinfusori in commercio, meno affidabili di quelli attuali e privi di sistemi di allarme in caso di malfunzionamento, dislocazione e fuoriuscita dalla sede del catetere e, infine, la selezione di pazienti non idonei per questa tecnologia (scarsa compliance, instabilità).

Inoltre, chi fa uso del microinfusore, ha un deposito sottocutaneo di insulina molto inferiore rispetto a quello che si forma dopo l’iniezione di un bolo; per questo, un’accidentale interruzione dell’infusione insulinica può causare una chetoacidosi abbastanza rapidamente. [33]

Molti studi hanno dimostrato che con un corretto uso del microinfusore ed una educazione adeguata del paziente e dei medici, la frequenza delle chetoacidosi nella CSII è la stessa di quella riscontrata nei regimi insulinici intensivi ad iniezioni multiple. [16,27,29,30]

Controllo dell’ “effetto alba”

Il microinfusore si è dimostrato efficace nel contrastare il rialzo delle glicemie al risveglio, fenomeno noto come “effetto alba”. E’ causato essenzialmente dalla combinazione di 2 fattori: una diminuzione verso le prime ore del mattino della concentrazione nel plasma dell’insulina ad azione lenta proveniente dall’iniezione della sera precedente e, contemporaneamente, un aumento dell’insulino-resistenza a causa del rialzo notturno dei livelli dell’ormone della crescita.

Il “segreto” dei moderni microinfusori è quello di poter impostare la programmazione giornaliera dell’infusione insulinica basale, con dei tassi di rilascio variabili anche a brevi intervalli di tempo, consentendo così una somministrazione insulinica maggiore durante la notte e al risveglio. [34]

Ci sono altri modi di contrastare l’effetto alba, tipico del diabete di tipo 1. Ad esempio, si può ritardare l’iniezione serale di insulina lenta fino all’ora di coricarsi. Tuttavia, il picco di azione di queste insuline, intorno alle 4 - 6 h. dopo l’iniezione, comporta un alto rischio di ipoglicemie notturne, soprattutto se si aumentano le dosi di insulina per controllare meglio il rialzo glicemico del mattino.

Ultimamente, la somministrazione della nuova insulina glargine (Aventis), in pratica senza picchi d’azione, ha portato spesso ad un miglioramento sensibile delle glicemie al risveglio. Non ci sono ancora studi che dimostrino se l’insulina gl’argine sia in questo efficace quanto il microinfusore.

Pazienti che potrebbero non essere idonei alla CSII

In 25 anni di studi sulla CSII, si è visto che pazienti con un diabete instabile (con uno stile di vita, per quanto concerne il diabete, disorganizzato, con molte assenze dal lavoro o dalla scuola e molti ricoveri ospedalieri), che soffrono di frequenti chetoacidosi e con insulino resistenza, sembrano non beneficiare del trattamento con il microinfusore [35-39]. Molti di questi pazienti sono donne giovani o adolescenti con problemi psicologici: a volte si è pensato anche che manomettessero volontariamente il corretto funzionamento dello strumento. [40]

Altri studi [41,42], però, hanno registrato dei miglioramenti anche nei parametri metabolici di questo tipo di pazienti, con conseguente riduzione dei ricoveri e delle assenze.

Non è ancora chiaro perché ci siano dei diabetici instabili che rispondono positivamente alla CSII ed altri no. La selezione per il microinfusore di questo tipo di pazienti dovrebbe essere fatta, pertanto, con cautela. [41]

Tutti i candidati alla CSII dovrebbero soddisfare alcuni pre-requisiti: dovrebbero dimostrare forti determinazione e motivazione; avere le capacità di imparare e di intraprendere la CSII; essere disposti a monitorare le glicemie con frequenti autocontrolli.

Inoltre, alcuni pazienti potrebbero presentare delle resistenze psicologiche ed emotive ad accettare di indossare per tutto il giorno uno strumento esterno che comunica agli altri la propria condizione di diabetici molto più di quanto non facciano le normali iniezioni di insulina.

Ci possono essere preoccupazioni circa la pratica di sport o i rapporti sessuali e, se queste preoccupazioni persistono anche dopo un’adeguata educazione, è meglio non insistere con la CSII.

Linee guida per l’utilizzo del microinfusore

Esaminati i principali aspetti della CSII, occorrerebbe stendere delle linee guida per un suo utilizzo più appropriato e selettivo, definendo quali sono i problemi medici che ci si aspetta che la CSII possa risolvere.

Non ci sono ancora dei criteri rigorosi sulle indicazioni terapeutiche del microinfusore. Si parla di scarso controllo metabolico (ma che significa “scarso”?); di desiderio di migliorare il controllo; di risultati insoddisfacenti con le iniezioni multiple (si considera anche l’ottimizzazione della dieta, dell’esercizio fisico, della compliance, ecc…?); di desiderio di una maggiore flessibilità nell’alimentazione e nell’attività; di gravidanza (ma vale per tutte le donne diabetiche?); di ipoglicemie asintomatiche e ricorrenti: di casi di estrema sensibilità all’insulina; di pazienti con un effetto alba pronunciato; di precoci complicanze e di ripetute ospedalizzazioni.

Alcuni Paesi come gli Stati Uniti hanno delle linee guida: l’ultima dichiarazione dell’American Diabetes Association [43] sulla CSII fornisce consigli per la selezione dei pazienti: motivazione, buona volontà, capacità di gestione dello strumento, ecc… Anche le modalità di rimborso delle compagnie assicurative sono già regolate sulla base di imparziali e rigidi criteri.

Gli autori di questa analisi retrospettiva suggeriscono alcune indicazioni, e controindicazioni, per l’utilizzo del microinfusore:

Quanto a quei pazienti efficacemente controllati con le iniezioni multiple che desiderano provare la CSII per migliorare il proprio controllo metabolico e la qualità della loro vita, gli autori sostengono che potrebbero provare il microinfusore grazie ai fondi di privati o delle compagnie assicurative, senza che questi costi ricadano sulla comunità. Usufruirebbero, comunque, dell’assistenza medica adeguata e dovrebbero soddisfare i pre-requisiti.

Gli autori sottolineano che si tratta solo di suggerimenti e di spunti di riflessione, anche per stimolare la discussione su un tema ancora in via di definizione.

Conclusioni

In conclusione, una maggiore diffusione del microinfusore è giustificata, sostengono gli autori.

Le resistenze di alcuni Paesi a finanziare la CSII deriva, in parte, dall’errata convinzione che essa sia indicata per tutti i diabetici di tipo 1. E questo comporterebbe una notevole crescita della spesa sanitaria. Se si riuscisse a raggiungere un accordo su alcune semplici e chiare linee guida cliniche per la CSII, secondo gli autori, si potrebbe aiutare, a dei costi sostenibili dalla comunità, quei pazienti che effettivamente beneficerebbero del microinfusore.

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Tratto da Medscape - Fonte: Diabetes Care 25(3):593-598,2002

Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 29 Maggio 2002 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_176.html

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